上消化道出血診斷及處理策略

1、第9章上消化道出血、學(xué)習(xí)目的1概述上消化道出血的主要病因2上消化道出血的診斷要點3上消化道出血的主要防治措施4可完全診斷和正確處理上消化道出血，病例男，45歲，因間歇性乏力、食欲不振2年，嘔血黑便5天，昏迷2天入院， 吐出咖啡色液體體檢： t:38.2，p 110次/分，bp75/45mmhg，肝病面容，頸部蜘蛛痣，四肢濕冷，心率110次/分，腹壁靜脈怒張，脾肋下4cm，未檢出肝臟，腹水，1 .說診斷和診斷依據(jù)嗎？ 2 .鑒別診斷？ 3 .要進(jìn)一步檢查嗎？ 4 .治療原則？ 上消化道出血(uppergastrointestinalhemoyyhage )是指屈氏韌帶以上的消化道(食道胃十二指腸

2、胰膽胃空腸吻合術(shù)后的空腸)出血。 其主要臨床表現(xiàn)為吐血和黑便。 上消化道大出血是指在全部時間內(nèi)出血量超過1000或循環(huán)血液量的20%以上，常伴有周圍循環(huán)衰竭，救治往往危及不趕趟和生命，是臨床常見的急癥之一。 一、病因、上消化道出血病因多見消化道炎癥、機(jī)械損傷、血管病變、腫瘤等因素，鄰近臟器病變和全身性疾病累及胃腸，其中以消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂為多見。 無法確定約5左右的出血病灶，剖腹檢查也沒有發(fā)現(xiàn)出血原因。 (1)總結(jié)了食管疾病、食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、賁門粘膜撕裂綜合征。 (二)胃十二指腸疾?。簼冃詽?、急性胃黏膜糜牒、刺激

3、性潰瘍、胃腫瘤、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃黏膜下垂、術(shù)后吻合口潰瘍、胃肉芽腫病變、十二指腸憩室炎。 (三)門脈高壓引起食道胃底靜脈曲張破裂、肝硬化合并門脈高壓癥、肝癌合并門脈高壓癥、門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞綜合征、肝靜脈阻塞綜合征；(四)上消化道其他疾?。耗懙莱鲅?膽囊膽管結(jié)石、蛔蟲、癌腫或肝動脈瘤侵入膽道五 ) 全身性疾?。貉翰?再生障礙性貧血、白血病、變態(tài)反應(yīng)性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等)，血管性疾病(胃壁內(nèi)小動脈瘤、血管瘤胃黏膜下動靜脈粥樣硬化遺傳性二，臨床表現(xiàn)，上消化道出血的臨床表現(xiàn)與病變的性質(zhì)、部位、出血量和速度及患者的年齡、心腎功能等情況有關(guān)。

4、幽門以上出血多表現(xiàn)吐血，幽門以下出血多表現(xiàn)黑便。 食管病變吐血顏色常紅，食管胃底靜脈曲張破裂時出血量大，常呈噴射狀。 胃部或其他部位的出血進(jìn)入胃感到惡心者，其出血多為咖啡粕樣(血液在胃酸作用下形成呈現(xiàn)咖啡色的正鐵元素血色素)。 出血量大，速度快，血液在胃內(nèi)停留的時間短的話會吐出鮮紅色的血液，可以帶有血塊。 上消化道出血除吐血外，還表現(xiàn)為腸道排出血液，黑便(血色素在腸內(nèi)硫化物的作用下形成黑色硫化鐵元素)、瀝青膠樣黑便。 上消化道微量出血無黑便便只有大便隱血試驗陽性。 每天出血量超過50ml時出現(xiàn)黑便。 典型的是黑色像瀝青膠。 如果上消化道出血量大、速度快，血液在腸管內(nèi)滯留的時間短，可呈暗紅色或鮮

5、紅色便。 十二指腸球部出血以黑糞為主，可伴有吐血。 十二指腸下段出血只有黑糞，吐血者少。(二)失血性周圍循環(huán)衰竭，上消化道出血速度慢，量少，一般無明顯全身癥狀，大出血則多伴出血性周圍循環(huán)衰竭，患者有頭暈、乏力、心慌、口渴、出汗，可突然地站立暈厥。 常規(guī)體檢見皮膚、口唇、甲床蒼白、煩躁不安、四肢暈厥寒、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無尿，重癥病例出現(xiàn)休克或意識障礙。 (3)發(fā)熱，多數(shù)患者上消化道大出血后24內(nèi)發(fā)熱，體溫38.5以下，可持續(xù)35天，可持續(xù)35天。 發(fā)熱反應(yīng)歷程不詳，可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)不全及貧血等有關(guān)。 (四)氮質(zhì)血癥是上消化道大出血后血中尿素氮濃度升高的原因，大量血液進(jìn)入腸道

6、后，其蛋白質(zhì)產(chǎn)物被吸收引起氮質(zhì)血癥，被稱為腸源性氮質(zhì)血癥。 一般一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約2448小時達(dá)到高峰，34天后恢復(fù)正常。 三、實驗室及輔助檢查、(一)實驗室檢查1、血常規(guī)：急性出血早期無明顯變化，(由于周圍血管及脾臟收縮等血液濃縮和新分布的代價)約412后血紅細(xì)胞修訂數(shù)、血色素濃度下降到不同程度。 大出血后25白細(xì)胞計數(shù)增高，止血后23恢復(fù)正常肝硬化食道胃底靜脈瘤破裂出血，多伴脾機(jī)能亢進(jìn)，因此，白細(xì)胞增加不明顯，白細(xì)胞和血小板的修訂數(shù)也較低。 上消化道出血后有急性出血性貧血。 出血612后血紅細(xì)胞修訂數(shù)、血色素濃度及血細(xì)胞比容下降，上消化道出血后25，白細(xì)胞計數(shù)增高，止血后

7、23天恢復(fù)正常，2、大便隱血試驗呈強(qiáng)陽性。 3、肝功能試驗、肝硬化患者有肝功能異常。 血膽色素增高，多提示膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤等。 (二)內(nèi)窺鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因和部位的首選方法。 多主張在出血后2448小時內(nèi)進(jìn)行急診檢查，除明確出血部位和病因診斷外，還可以采用內(nèi)窺鏡止血治療。 (3)x線鋇餐、x線鋇餐有助于某些消化系統(tǒng)病變的診斷，尤其有助于消化性潰瘍的診斷，但在出血期間該檢查可加重出血，最好停止出血，病情基本穩(wěn)定，進(jìn)行幾天。 診斷價值雖不及胃通用相機(jī)，但無痛苦，易為患者所接受，胃通用相機(jī)檢查有禁忌證(4)選擇性動脈造影，在不能確診上述輔助診斷時選擇出血病因的情況下，可選擇

8、腹腔動脈或腸系膜上動脈造影，一般主張在出血活動期進(jìn)行，也就是造影劑溢出的部位(5)出現(xiàn)放射性核素，可檢測標(biāo)志物從血管溢出，發(fā)現(xiàn)活動性出血病灶。 (6)含絲膠囊試驗對十二指腸遠(yuǎn)端和近端空腸病變引起的出血定位有一定價值。 四、診斷，(一)上消化道大出血的建立，吐血、黑糞和出血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，血色素含量、血紅細(xì)胞修訂數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實驗室證據(jù)，可以診斷上消化道出血。 (二)在出血量的推定中，1、成人每天消化道出血510ml時糞便隱血試驗陽性。 2、每天出血量為50100ml時出現(xiàn)黑糞。 3 .胃內(nèi)積血量為250300ml，可引起吐血。 4、一次出血量在400ml以下時，一般不引起全身癥

9、狀的出血量超過400500ml，出現(xiàn)全身癥狀的短期內(nèi)出血量超過1000ml，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。 5、平臥位轉(zhuǎn)為坐位時出現(xiàn)血壓下降(下降幅度大于1520mmhg )、心率加速(上升幅度大于10次)，提示血容量不足，為緊急輸血的指標(biāo)。 6 .收縮壓低于80mmhg，心率超過120次，已進(jìn)入休克狀態(tài)，嚴(yán)重大量出血，需要積極救治。(3)出血是否停止的判斷，1、反復(fù)吐血，或者黑糞的次數(shù)增加，糞質(zhì)變薄，吐血變成鮮紅色，黑糞變成暗紅色，伴隨腸鳴音亢進(jìn)時應(yīng)該考慮。 2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)通過補液、輸血無明顯改善或暫時好轉(zhuǎn)惡化，而快速補液，使中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又下降。 3 .血色素含量、血紅細(xì)胞修訂數(shù)和

10、血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)狀血紅細(xì)胞修訂數(shù)持續(xù)上升。 4 .補液和尿量一盞茶時，血尿素氮持續(xù)或再次升高。 (4)判斷出血原因，根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合必要的實驗室檢查，約90多種疾病能查明出血原因和部位。 消化性潰瘍和出血常見慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，服用堿性藥物可緩解，出血前皮肉之苦加重，節(jié)律變化，出血后皮肉之苦減輕，常規(guī)體檢劍突下左或右有局限性壓痛。 急性胃黏膜病變者服用nsaid類藥物，具有飲酒史或昏睡、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)。 肝硬化食道胃底靜脈瘤破裂出血者多為細(xì)小病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有門脈高壓臨床表現(xiàn)。 中年以上，近期出現(xiàn)不規(guī)則上腹痛伴厭食消瘦者應(yīng)警惕胃腫瘤。 劇烈嘔吐后有嘔血、黑色

11、應(yīng)考慮賁門黏膜撕裂綜合征。 但是，確診出血的原因和部位多依靠輔助檢查：胃通用相機(jī)檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法，主張出血后2448小時內(nèi)進(jìn)行檢查的x線鋇餐檢查多主張出血停止和病情基本穩(wěn)定，希望數(shù)日后進(jìn)行， 一般用于代替胃通用相機(jī)檢查，主要用于患者有胃通用相機(jī)檢查禁忌癥，或不愿做胃通用相機(jī)檢查時，但經(jīng)胃通用相機(jī)檢查出血原因不明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段者有特殊的診斷價值，另外，選擇性動脈造影、放射性核素標(biāo)識牌血紅細(xì)胞掃描、棉線吞咽試驗及小腸鏡五、治療、上消化道大量出血病緊急變化快，重癥病例可能危及生命，應(yīng)采取積極措施搶救。 抗休克、快速補充血液容量是治療的關(guān)鍵。 (1)一般急救措

12、施，患者臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，保持氣道通暢，避免吐血時吸入血液引起窒息，必要時吸氧。 活動出血中斷進(jìn)食。 (二)對于必須積極補充血液容量，防止和治療失血性休克，盡快補充血液容量的云同步，積極糾正酸堿平衡失調(diào)的輸液應(yīng)及早開始，可以使用生理鹽溶液、右旋糖酸無水物或其他血漿代用品。 緊急輸血指征：患者改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加速的收縮壓低于90mmhg (或低于基礎(chǔ)壓25 )血色素70g/l或血球比容25。 輸血量取決于患者周圍的循環(huán)動力學(xué)和貧血改善，尿量是有價值的參考指標(biāo)。 (3)止血措施，1 )藥物止血： (1)血管升壓素：主要用于門脈高壓出血，靜脈給藥可使內(nèi)臟小血管收縮，降低門

13、靜脈血流量和壓力，以達(dá)到止血目的。 血管升壓素的推薦治療方法為靜脈持續(xù)點滴0.2umin，根據(jù)治療反應(yīng)，可逐漸將接觸劑量增加到0.4u/min。 有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者是禁忌的。 (2)生長激素：直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少30，特羅爾上消化道出血，特別是食道靜脈曲張出血的效果優(yōu)于血管升壓素，且副作用小。 用法為0.1mg加10%葡萄糖靜脈注射，隨后繼續(xù)靜脈滴注2550gh。 (3) h2受體拮抗劑及質(zhì)子泵阻化劑消化性潰瘍和急性胃黏膜損傷所致出血應(yīng)常規(guī)用藥，止血效果較好。 其反應(yīng)歷程是抑制胃酸分泌細(xì)胞，提高胃內(nèi)ph (ph6使百事達(dá)失去活性，血小板聚集止血)。 常用藥物

14、有西米替尼、雷尼紹、法莫替丁及奧美拉唑等。(4)其他止血藥可選擇卡巴絡(luò)(安絡(luò)血)、6氨基冰乙酸、對羧基苯偶酰阿摩尼亞等，2、球囊壓迫止血：主要用于食道胃底靜脈瘤破裂出血，具有暫時性的效果，能獲得時間是手術(shù)創(chuàng)造條件。 在操作時，要警惕留置管引起的血液向氣管或三腔管的逆流向外滑動，膨脹的氣球堵塞呼吸機(jī)導(dǎo)致窒息。 3、內(nèi)鏡治療： (1)內(nèi)鏡直視下將硬化劑賭注在怒張的靜脈上，或用皮圈結(jié)扎張靜脈，是目前治療食管胃底靜脈怒張破裂出血的重要手段。 不僅能達(dá)到止血目的，還能有效地防止早期再出血。 (2)內(nèi)窺鏡直視止血是消化性潰瘍出血的安全有效方法，包括激光、射頻波電凝等(圖391 )，4，局部給藥：常用于消化

15、性潰瘍和急性胃黏膜病變患者。 1 )去甲腎上腺素使局部血管強(qiáng)烈收縮止血。 口服或胃管注入去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽溶液100ml，重復(fù)q1/2-1h、無效34次者停止。 2 )凝血酶直接作用于凝固過程第三階段，使血液中的纖維蛋白原迅速生成膠體狀態(tài)的纖維蛋白原凝血塊，達(dá)到止血目的，療效好，副作用小。 用法、凝血酶催化劑200-2000u/次加生理鹽溶液溶解、口服或灌注，每隔16小時重復(fù)使用。 凝血酶催化劑在酸性環(huán)境下易喪失活性，而用h2接納體阻斷劑則能在藥液中獲得較好的治療效果。 3 )其他口服云南白藥、三七粉、孟氏液等或注入胃管止血。 4、外科手術(shù)治療：上消化道大量出血在內(nèi)科治療中持續(xù)出血，

16、可進(jìn)行緊急手術(shù)治療。 手術(shù)指征如下：出血量大，有短期出現(xiàn)休克多次出血史，近期又出現(xiàn)反復(fù)大出血者持續(xù)大出血，68內(nèi)輸血600800ml，血壓、脈搏尚不穩(wěn)定者年齡超過50歲或伴動脈硬化， 經(jīng)治療24出血者大出血伴幽門閉塞、急性穿孔或急性彌漫性腹膜炎的肝硬化食管胃底靜脈瘤破裂出血為三腔管壓迫止血、硬化劑注射等治療無效者。 六、預(yù)防、(一)積極治療出血病因。 (二)注意生活習(xí)慣、飲食、情志，避免刺激因素。網(wǎng)絡(luò)鏈接病例分析、診斷： 1、上消化道大出血2、失血性休克3、肝硬化失代償期和食管靜脈曲張破裂出血，鑒別診斷：1.十二指腸潰瘍2 .胃腫瘤3 .肝癌4 .膽道出血，診斷依據(jù)： 1、有乙型肝炎病史和肝硬

17、化體征3、吐血、瀝青膠便4、出血性周圍循環(huán)衰竭癥狀體征，應(yīng)進(jìn)一步檢查： 1 血常規(guī)、肝功能檢查、afp 2)腹部b超3 )內(nèi)窺鏡檢查、治療措施：1 )抗休克：中凹位，迅速建立靜脈，目標(biāo)檢查問題：個別選擇題、a1型問題，上消化道出血的最常見病因。 a .胃腫瘤b .潰瘍性結(jié)腸炎c .結(jié)腸癌d .消化性潰瘍2 .出現(xiàn)吐血，出血量在以上。 a . 5ml b . 60ml c . 250ml d. 8001000ml 3.上消化道出血的患者，出血后小時多發(fā)熱。 a . 24 b . 12 c . 48 d. 2448 4.診斷上消化道出血的優(yōu)先方法如下。 a . x射線檢查b .胃鏡檢查c .選擇性動脈攝影圖片d .病史5 .上消化道出血的特征性表現(xiàn)是。 a嘔血b .黑便c .嘔血黑便d .循環(huán)衰竭，a2型問題，6男，42歲，上腹部灼燒樣痛半年，最近1周排出柏油便，為確診，應(yīng)以下列哪種檢查方法a.x線胃腸鋇餐透視b.x線ba灌腸透視檢查c .