[醫(yī)學(xué)]肺栓塞PE新版北醫(yī)三院八年制臨床醫(yī)學(xué)課件.ppt

1、肺 血 栓 栓 塞,Pulmonary Thromboembolism /PTE 呼吸內(nèi)科 楊薇,基 本 概 念 (一),肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱 肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。 PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù); 脂肪栓塞 羊水栓塞 空氣栓塞 . 肺梗死（pulmonary infarction，PI）肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血

2、流受阻或中斷而發(fā)生壞死。,基 本 概 念 (二),靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE） 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE) DVT與PTE總稱VTE, DVT和PTE是VTE的兩個(gè)不同階段 引起PTE的血栓主要來源于DVT, PTE常為DVT的并發(fā)癥,加運(yùn)動(dòng)圖,基 本 概 念 (二),靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE） 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 肺血栓栓塞(pulmona

3、ry thromboembolism PTE) DVT與PTE總稱VTE, DVT和PTE是VTE的兩個(gè)不同階段 引起PTE的血栓主要來源于DVT, PTE常為DVT的并發(fā)癥,流 行 病 學(xué),發(fā)病情況 普通人群VTE : 1-3 ，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬人 美國致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過90萬，其中約29.64萬例死亡，其余非致死性VTE包括37.64萬例DVT和23.71萬例PTE 美國：DVT 1，PTE 0.5，VTE年發(fā)病60萬人- PTE 0.4% 中國：流行病學(xué)資料十分匱乏 阜外醫(yī)院： 242例住院肺血管疾病,PTE占第一位 朝陽醫(yī)院： 2

4、00+例/年,PTE 基 本 特 點(diǎn),高發(fā)病率 高病死率:急性PE致死率為7%-11% “多發(fā)而少見” 根源 高漏診率 高誤診率 后果嚴(yán)重 及時(shí)準(zhǔn)確診斷 規(guī)范治療至關(guān)重要,病 因,Dr. Rudolf Virchow (1821-1902),Medicine 盆腔靜脈叢) 上腔靜脈徑路：有增多(頸內(nèi)靜脈;鎖骨下靜脈:穿刺,留置導(dǎo)管,靜脈內(nèi)化療) 右心腔 栓塞部位 多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè) 下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè) (根據(jù)Morpurgo臨床病理對(duì)照研究統(tǒng)計(jì)，PE發(fā)生部位分布如下：雙肺為26.77%，肺動(dòng)脈主干12.67%，多發(fā)性占57.4%，單發(fā)性占42.5%，單純右肺占29.1%，單純

5、左肺占9.4%。),病 理,病 理 生 理,DVT-PTE的病理生理學(xué)發(fā)展與演變,循環(huán)功能障礙,機(jī)械阻塞,神經(jīng)體液因素,低 氧,肺動(dòng)脈 收縮,肺循環(huán)阻力 肺動(dòng)脈高壓,右室后負(fù)荷,右室擴(kuò)大 右心功能不全,室間隔左移 左室功能受損,心輸出量,體循環(huán)低血壓 休克,肺血流減少， 肺泡死腔量增大 血流重新分布 通氣血流比例失調(diào) 右房壓升高 卵圓孔開放 心內(nèi)右向左分流 神經(jīng)體液因素 支氣管痙攣 肺泡表面活性物質(zhì)減少 毛細(xì)血管通透性增高,肺泡萎陷 肺水腫 肺出血 肺不張,呼吸功能障礙(PO2PCO2),少見,肺氧供,肺動(dòng)脈 支氣管動(dòng)脈 肺泡內(nèi)氣體,肺梗死,肺血供,肺動(dòng)脈 支氣管動(dòng)脈,臨 床 類 型,大面積P

6、TE/大塊PTE（massive PTE） 病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP90mmHg 或較平時(shí)下降40mmHg，持續(xù)時(shí)間15min。排除其它致血壓下降原因。 解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞2個(gè)肺葉 或 7個(gè)肺段 非大面積PTE（non-massive PTE） 次大面積PTE/次大塊PTE （submassive PTE） 超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度5mm，RV徑/LV徑0.6 出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓,個(gè)體化死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo),臨床指標(biāo)：休克或低血壓 右心功能不全指標(biāo)： 超聲心動(dòng)圖： 右室擴(kuò)大 右室運(yùn)動(dòng)減弱 右室壓力負(fù)荷過重 螺旋CT：右室擴(kuò)大 右心導(dǎo)管檢查：右心壓力升高 心肌損傷

7、標(biāo)記物： 肌鈣蛋白T或I陽性 BNP或NT-proBNP升高,危險(xiǎn)分層,常 見 臨 床 征 象,癥狀：表現(xiàn)多樣、輕重不一，缺乏特異性 呼吸困難及氣促（80%90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心絞痛樣疼痛（4%12%） 暈厥（11%20%）: 可以是唯一的首發(fā)癥狀 煩躁不安、驚恐、瀕死感（55） 咯血（11%30）: 常為少量咯血 咳嗽（20%37） 心悸（10%18） 呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征 30%,常 見 臨 床 征 象,體征: 缺乏特異性 呼吸急促（70）: 呼吸頻率20次/分 心動(dòng)過速（30%40）: 心率100次/分 血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克 發(fā)熱（43）:

8、多為中低熱 頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%） 哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%51%） 胸腔積液的相應(yīng)體征（24%30%） P2亢進(jìn)(23%),常 見 臨 床 征 象,疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征(50%) 患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛 注意測量雙側(cè)大小腿周徑、homans征、腓腸肌壓迫試驗(yàn) 淺靜脈擴(kuò)張 皮膚色素沉著 行走后患肢易疲勞或腫脹加重,輔 助 檢 查,動(dòng)脈血?dú)夥治?心電圖 胸部X線平片 血漿D - 二聚體（D-dimer） 必備的基本檢查手段 短時(shí)間內(nèi)完成并得到結(jié)果 初步疑診PTE或排除其他疾病,輔助檢查-動(dòng)脈血?dú)夥治?肺通氣/血流比例失調(diào) 肺血管床堵塞15%以上 低氧血癥

9、 低碳酸血癥 P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2 正常值為5-15mmHg 動(dòng)脈血?dú)夥治鰩椭袛嗉膊?yán)重程度,病例-血?dú)夥治?返回,輔助檢查-心電圖,SQT征 (10%) V1-4 T波改變和ST段異常 肺型P波 完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 電軸右偏 順鐘向轉(zhuǎn)位 動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化,非特異性改變，需與 病情相結(jié)合進(jìn)行分析,輔助檢查-心電圖,SQT征 (10%) V1-4 T波改變和ST段異常 肺型P波 完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 電軸右偏 順鐘向轉(zhuǎn)位 動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化,非特異性改變，需與 病情相結(jié)合進(jìn)行分析,病例-心電圖 1（ECG 1）,病

10、例-心電圖 2（ECG 2）,V1,V2,V4,V3,I,II,III,輔助檢查-胸部X線平片,肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失 以胸膜為基底的實(shí)變影-楔形陰影 患側(cè)膈肌抬高 胸腔積液 右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?肺動(dòng)脈段膨隆 右心室增大 肺不張或膨脹不全 臨床提示價(jià)值,排除其它疾病 不能明確診斷或排除PTE診斷,輔助檢查-胸部X線平片,肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失 以胸膜為基底的實(shí)變影-楔形陰影 患側(cè)膈肌抬高 胸腔積液 右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?肺動(dòng)脈段膨隆 右心室增大 肺不張或膨脹不全 臨床提示價(jià)值,排除其它疾病 不能明確診斷或排除PTE診斷,輔助檢查-胸部X線平片,肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失

11、以胸膜為基底的實(shí)變影-楔形陰影 患側(cè)膈肌抬高 胸腔積液 右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?肺動(dòng)脈段膨隆 右心室增大 肺不張或膨脹不全 臨床提示價(jià)值,排除其它疾病 不能明確診斷或排除PTE診斷,膈肌抬高,肋膈角鈍,楔形陰影,肺動(dòng)脈段 膨 隆,心界擴(kuò)大,病例-胸部X線平片1 (Chest X-ray 1),病例-胸部X線平片2 (Chest X-ray 2),區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加（肺血管阻塞征）,血漿D-二聚體（D-dimer) 是這樣產(chǎn)生的,輔助檢查-血漿D-二聚體,交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物,為特異性的纖溶過程標(biāo)記物。在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使

12、其血中濃度升高。 敏感性達(dá)92%-100% 酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）為可靠檢測方法，定量乳膠凝集法敏感性特異性均差 含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE 檢測陰性能避免不必要的影像學(xué)檢查 特異性低(僅40%-43%)-老年、孕婦，外周血管疾病，腫瘤和感染性疾病、手術(shù)、外傷、急性心肌梗塞 D-Dimer升高不能診斷PTE 陳舊血栓，不升高新舊血栓判斷,血漿D-二聚體聯(lián)合DUTCH臨床評(píng)分,輔 助 檢 查提 示,動(dòng)脈血?dú)夥治?心電圖 胸部X線平片 血漿D - 二聚體（D-dimer） 初步疑診PTE或排除其他疾病,影 像 學(xué) 檢 查,超聲心動(dòng)圖 核素肺通氣/灌注掃描 螺旋/電子束CTP

13、A 磁共振成像（MRPA） 肺動(dòng)脈造影（PAA） “每一個(gè)急救中心應(yīng)制定一個(gè)救治策略 為有生命危險(xiǎn)的PTE患者安排急診檢查”,影像學(xué)檢查-超聲心動(dòng)圖,肺A壓、右室負(fù)荷 右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度 右心室和右心房擴(kuò)大 室間隔左移、運(yùn)動(dòng)異常 近端肺A擴(kuò)張 三尖瓣反流速度 下腔V擴(kuò)張、吸氣時(shí)不萎陷 發(fā)現(xiàn)右房、右室中血栓 直接顯示肺動(dòng)脈主干及左右分支的栓塞,影像學(xué)檢查-超聲心動(dòng)圖,敏感性：60%-70%；特異性：90% 直接顯示肺動(dòng)脈主干及左右分支的栓塞 實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察左、右心室功能和估測肺動(dòng)脈壓力 危險(xiǎn)分層；高?；颊卟∏椴环€(wěn)定時(shí)的首選檢查 典型的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示急性心肌梗塞鑒別診斷意義,右心房內(nèi)附壁血

14、栓,病例-超聲心動(dòng)圖 1（UCG 1）,病例-超聲心動(dòng)圖 2（UCG 2）,病例-超聲心動(dòng)圖 3（UCG 3）,UCG 右房、右室增 大，三尖瓣關(guān)閉不 全（重度），PASP 58mmHg, LVEF70%,影像學(xué)檢查-CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）,敏感性72%,特異性95% 被廣泛應(yīng)用，操作快捷,可以安排急診檢查 帶來了一次在診斷方法上的革命,減少了肺動(dòng)脈造影的應(yīng)用，特異性明顯高于V/Q顯像，可替代其它影像檢查。 安全性好：幾乎所有患者都可耐受，特別是有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的患者、老年和兒童患者 不同醫(yī)師診斷PTE的一致性較好 當(dāng)排除PTE時(shí)可能做出其它的正確診斷 可以發(fā)現(xiàn)肺段水平的血管栓塞, 高質(zhì)量

15、CTPA檢查陰性不進(jìn)行抗凝治療是安全的 (CTPA正常不抗凝3個(gè)月內(nèi)發(fā)生PTE的幾率0.4%),影像學(xué)檢查-CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）,直接征象： 肺A內(nèi)：低密度充盈缺損 間接征象： 楔形密度影 中心肺A擴(kuò)張 遠(yuǎn)端分支減少、消失 急性右心室擴(kuò)張 盤狀肺不張,病例-CTPA 1,主肺動(dòng)脈內(nèi)騎跨血栓,病例-CTPA 2,病例-CTPA 3,影像學(xué)檢查-核素肺通氣/灌注顯像 （Ventilation-Perfusion Scanning ）,傳統(tǒng)一線PTE確定診斷方法，面臨CTPA的挑戰(zhàn) V/Q檢查是功能性檢查，敏感性高，特異性不高 優(yōu)點(diǎn)： 對(duì)周圍性PTE診斷有獨(dú)特價(jià)值； 適于CTPA禁忌患者 缺點(diǎn)

16、： 結(jié)合臨床判斷； 不適合作為急診診斷方法 典型征象呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配,影像學(xué)檢查-核素肺通氣/灌注顯像,肺通氣相, 灌注相 除外PTE-正常 正常 低度 V/Q匹配的缺損 不匹配的小的亞段的缺損 不能診斷 不匹配的單一肺段的缺損 中度 多發(fā)匹配和不匹配的缺損 確診PTE -高度 不匹配的多發(fā)段和葉的缺損,病例-核素肺通氣灌注掃描1,影像學(xué)檢查-肺動(dòng)脈造影,金標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 其他檢查不能確診 抗凝治療有相對(duì)禁忌,有外科手術(shù)指征 治療后復(fù)發(fā)的PE 無明顯易感因素的年輕患者,缺點(diǎn)：有創(chuàng)檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率分別 為0.1%和1.5%，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,如果

17、其他檢查手段能確診，而且臨床上擬僅采取內(nèi)科 治療時(shí)，不必進(jìn)行此檢查,肺動(dòng)脈造影,PTE診斷的經(jīng)典與參比方法,敏感性約 98%，特異性約 95-98%,直接征象：肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損 間接征象：造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注、靜脈回流延遲,如缺乏PTE的直接征象，不能診斷PTE,病例-肺動(dòng)脈造影1,病例-肺動(dòng)脈造影2,影像學(xué)檢查-磁共振顯像（MRPA）,適用于段以上肺動(dòng)脈栓塞 主要用于碘造影劑過敏的患者 敏感性為75-100%，特異性為95-100% 常見的征象類似肺動(dòng)脈造影,影 像 學(xué) 檢 查確 診,超聲心動(dòng)圖 核素肺通氣/灌注掃描 螺旋/電子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 肺動(dòng)脈造影（PA

18、A） “每一個(gè)急救中心應(yīng)制定一個(gè)救治策略 為有生命危險(xiǎn)的PTE患者安排急診檢查”,輔助檢查-深靜脈血栓的診斷方法,(1) 超聲技術(shù)：可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)血栓 DVT的特定征象和診斷依據(jù) 靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào) 對(duì)腓靜脈和無癥狀的DVT，陽性率較低,(2) MRI：對(duì)急性DVT的敏感性和特異性均達(dá)90- 100% 優(yōu)勢：上肢、盆腔、無癥狀下肢血栓,(3) 放射性核素靜脈造影：無創(chuàng)，與肺掃描聯(lián)合進(jìn)行,(4) 靜脈造影：金標(biāo)準(zhǔn),病例-下肢DVT檢查,靜脈充盈缺損DVT,下肢彩超 右側(cè)股總、股深、股淺靜脈，腘靜脈血栓形成,診斷流程非高?；颊?診斷流程高?；颊?鑒 別 診 斷,急

19、性心肌梗塞 慢性心功能不全急性加重 肺炎 COPD惡化 支氣管哮喘 心包炎 胸膜炎 氣胸 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 其他,急 性 PTE 的 治 療,一般處理 呼吸循環(huán)支持治療 溶栓治療 抗凝治療 介入治療 外科手術(shù),急 性 PTE 的 治 療,1、一般處理,確診或高度疑診患者 監(jiān)護(hù)：呼吸、心率、BP、EKG、ABG 高危肺栓塞收入ICU 絕對(duì)臥床 保持大便通暢、避免用力 安慰、適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑 胸痛：止痛劑,急 性 PTE 的 治 療,吸氧 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 呼吸支持 無創(chuàng)；勿做氣管切開 血管活性藥物 多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，腎上腺素 （內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5-抑制劑 ） 液體負(fù)荷療法：

20、血壓正常心臟指數(shù)低患者適當(dāng)擴(kuò)容 大量擴(kuò)容致右心室功能進(jìn)一步降低,2、呼吸循環(huán)支持治療,急 性 PTE 的 治 療,溶栓治療的目的： 迅速溶解部分或全部血栓 恢復(fù)肺組織再灌注 減小肺動(dòng)脈阻力,降低肺動(dòng)脈壓,改善右室功能 改善體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué) 改善機(jī)體氧合 度過危急期，減少病死率, 改善病程和復(fù)發(fā)率,3、溶栓治療,溶 栓 治 療,溶栓治療的適應(yīng)證： 高危PTE：一線治療方案 中危PTE：充分考慮出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下選擇性使用 低危PTE：不推薦進(jìn)行溶栓,溶 栓 治 療,溶栓治療的絕對(duì)禁忌證 活動(dòng)性內(nèi)出血 近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血 對(duì)于危及生命的PTE， 上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證,溶 栓

21、治 療,溶栓治療相對(duì)禁忌證（1） 二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢 不能以壓迫止血部位的血管穿刺 二個(gè)月內(nèi)的腦血管意外 10天內(nèi)的胃腸道出血 15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷 1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù),溶 栓 治 療,溶栓治療相對(duì)禁忌證（2） 難于控制的重度高血壓 （收縮壓200mmHg，舒張壓110mmHg） 近期曾行心肺復(fù)蘇 血小板計(jì)數(shù)低于100000/mm3 妊娠 感染性心內(nèi)膜炎 嚴(yán)重肝腎功能不全 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等,溶 栓 治 療,溶栓治療宜高度個(gè)體化 溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi) 溶栓治療48h內(nèi)效果最佳 溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行 對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓,溶 栓

22、 治 療,尿激酶 歐洲方案： 負(fù)荷量4400 IU/kg，靜注10分鐘；隨后以4400 IU/kg/h持續(xù)靜滴12-24h。 或300萬 IU持續(xù)靜滴2h 我國方案： 20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2h 鏈激酶 （歐洲） 負(fù)荷量250000 IU，靜注30分鐘，隨后以100000 IU/h持續(xù)靜滴12-24小時(shí)。 以1500000 IU持續(xù)靜滴2小時(shí)。 rt-PA 我國方案： 50-l00mg,持續(xù)靜脈滴注2小時(shí) 歐洲方案： l00mg,持續(xù)靜脈滴注2小時(shí) 或0.6mg/kg持續(xù)靜脈滴注15min,溶 栓 治 療,溶栓治療有效的主要指標(biāo)： 癥狀（呼吸困難）好轉(zhuǎn) 血流動(dòng)力學(xué)（心率，血壓，脈壓）

23、好轉(zhuǎn) 機(jī)體氧合（動(dòng)脈血?dú)夥治觯└纳?溶 栓 治 療,副反應(yīng) 出血，1.922%, 平均為5%7% 致死性出血約為1% 顱內(nèi)出血，為1.2%，約半數(shù)死亡 腹膜后出血隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克 肺動(dòng)脈造影股靜脈穿刺部位，多形成血腫 發(fā)熱、過敏反應(yīng) DVT脫落,急 性 PTE 的 治 療,抗凝藥物 普通肝素 低分子肝素 華法林 間接Xa因子拮抗劑（磺達(dá)肝奎鈉） 直接Xa因子拮抗劑 （利伐沙班）,4、抗凝治療,抗凝治療的適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥 不需要溶栓的急性PTE和深靜脈血栓 高度懷疑的PTE并且沒有抗凝禁忌癥 禁忌癥 活動(dòng)性出血 凝血功能障礙 血小板減少 未予控制的嚴(yán)重高血壓 .,抗 凝 治 療

24、 - 肝 素,肝素推薦用法：(5-10天) 靜脈：20005000IU或80IU/kg靜注， 繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴； 使用肝素的時(shí)機(jī) 疑診PTE時(shí)，即開始使用 UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)加用 rtPA溶栓者，同時(shí)使用肝素,肝 素 的 劑 量 調(diào) 整,抗 凝 治 療 - 肝 素,肝素的監(jiān)測指標(biāo)：APTT， 有效血漿肝素水平0.2 0.4IU/ml 肝素的副反應(yīng)：出血，血小板減少（HIT) 3-5d查PLT10萬停藥 T1/2 =1h 3-4h血凝恢復(fù)正常 魚精蛋白100mg中和肝素125U,抗 凝 治 療 - 低分子肝素,低分子肝素推薦用法： 根據(jù)體重給藥，100u/kg或1mg/kg,