（醫(yī)學(xué)課件）惡性心律失常心電圖的識別與處理

1、惡性心律失常心電圖的識別與處理,1,內(nèi)容提要,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成 正常心電圖的特點 惡性心律失常概述 惡性心律失常的識別與處理 心電圖實例,2,內(nèi)容提要,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成 正常心電圖的特點 惡性心律失常概述 惡性心律失常的識別與處理 心電圖實例,3,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成,4,簡易圖示,5,心電圖的概念,心臟機械活動前，先由竇房結(jié) 自動產(chǎn)生節(jié)律性的興奮，依次 傳向心房和心室，引起整個心 臟產(chǎn)生、傳導(dǎo)興奮。心臟各部 分興奮過程中出現(xiàn)的生物電變 化通過心臟周圍的導(dǎo)電組織和體液，反映到體表， 使身體各部位在每一心動周期中也發(fā)生有規(guī)律的電 變化 心電圖,6,內(nèi)容提要,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成 正常心電圖的特點

2、 惡性心律失常概述 惡性心律失常的識別與處理 心電圖實例,7,認識正常竇性心律,P波在I、II、AVF，aVR P-P間期互差0.120.16s P波頻率60100bpm PR間期固定于0.120.20s,8,正常心電圖,完整嗎？,9,心臟大體解剖,10,重視十八導(dǎo)聯(lián)心電圖,11,內(nèi)容提要,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成 正常心電圖的特點 惡性心律失常概述 惡性心律失常的識別與處理 心電圖實例,12,惡性心律失常,定義：在短時間內(nèi)引起血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。 包括兩層含義 心律失常伴有器質(zhì)性心臟病 心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)后果 一般指惡性室性心律失常,13,惡性心律失常,正確的處置!

3、,及時、準確的識別!,14,常見心律失常的分類,15,內(nèi)容提要,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成 正常心電圖的特點 惡性心律失常概述 惡性心律失常的識別與處理 心電圖實例,16,心房,17,竇性心動過緩,定義：竇性心律慢于每分鐘60次。,診斷： 1.竇性P波頻率60次/分鐘，一般不低于40次/分鐘。 2.P-R間期0.120.25s。 3.QRS波正常。,18,嚴重竇性心動過緩,治療： （1）竇性心動過緩如心率不低于每分鐘50次，無癥狀者，無需治療。 （2）如心率低于每分鐘50次，且出現(xiàn)癥狀者可用提高心率藥物（如阿托品、麻黃素或異丙腎上腺素），或可考慮安裝起搏器。 （3）顯著竇性心動過緩伴竇性停搏且出現(xiàn)暈厥

4、者應(yīng)安裝人工心臟起搏器。,19,竇性停搏：竇房結(jié)暫時性停止發(fā)放脈沖，表現(xiàn)無P波的長的停搏，停搏時間與P-P周期長度無倍數(shù)關(guān)系。,20,房顫,21,房撲,22,評價： 病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，是否WPW, 持續(xù)是否48小時 治療： 按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制心室率（如硫氮卓酮或-受體阻滯劑，當有肺部疾患或CHF時用-阻滯劑要小心），轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝,房撲、房顫治療,23,陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）,定義：起源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動過速。,24,陣發(fā)性室上性心動過速,25,PSVT治療：,嘗試迷走神經(jīng)手法 維拉帕米 0.150.2mg/k

5、g （一般可用5mg）稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無效者1530min后可再注射一次。室上速終止后即停止注射。(圖) 普羅帕酮 1.01.5mg/kg（一般可用70mg），稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無效者1015min后可重復(fù)一次，總量不宜超過210mg。室上速終止后即停止注射。 胺碘酮 上述方法無效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥物存在禁忌癥時可應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無效以后1015min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使用1 mg/min，維持6小時；隨后以0.5 mg/min 維持18小時。第一個24小時內(nèi)

6、用藥一般為1200mg。最高不超過2000 mg。終止后即停止用藥。,26,WPW,27,房 室結(jié),28,房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),一度房室傳導(dǎo)阻滯 二度房室傳導(dǎo)阻滯 二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz I型) 二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型) 三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯),29,二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型）,診斷： P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群脫漏 P-R間期固定 多為器質(zhì)性或阻滯部位在希氏束的遠端或束支，預(yù)后較差,30,III度房室阻滯,診斷： P-P及R-R間期都各自維持自身固有的規(guī)律性 P波與QRS波群之間無固定關(guān)系 P波的頻率較QRS

7、波群頻率快 可為交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm）,31,III度房室阻滯,32,病因治療 生命體征穩(wěn)定的單純竇性心動過緩、度型房室傳導(dǎo)阻滯不需作其他處理；病竇綜合征和度型房室傳導(dǎo)阻滯以上者可臨時應(yīng)用阿托品12mg或異丙腎上腺素0.51.0mg，有條件的可安裝臨時心臟起搏器，反復(fù)發(fā)作的應(yīng)盡早安裝永久性人工心臟起搏器。 準備經(jīng)皮起搏；對高度傳導(dǎo)阻滯者（II或III度）勿延擱使用 等待起搏時可考慮阿托品 0.5mg IV，可重復(fù)直至總量達3mg，如無效，考慮起搏 等待起搏或起搏無效時可考慮腎上腺素（2-10g/min）或多巴胺 （2-10g/kg/min）,高度房室阻滯的

8、治療,33,心室,34,室性早搏之RonT,35,室性早搏之多源性,36,單形性室速,診斷： 連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形QRS波群，頻率100250bpm 心房激動波（竇性P波、房性P波、F波或f波）與寬大畸形的室性QRS波群無關(guān)（室房分離），偶爾心房 激動波可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲或室性融會波。,37,多形性室性心動過速,38,VT的處理,病因治療 可首先進行藥物治療 靜脈應(yīng)用索他洛爾、胺碘酮和-阻滯劑 胺碘酮150mg 10分鐘內(nèi)用，可重復(fù)用直至總量達2.2g/24h） 準備擇期行同步復(fù)律 多形性室速： 一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌?血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理,39,尖端扭轉(zhuǎn)

9、型室速,（1）QRS波以基線為軸，波型尖端間斷性向相反方向扭轉(zhuǎn)。 （2）多由室性早搏誘發(fā)，聯(lián)律間期較長的。 （3）室性頻率在150250次/分，R-R間期不等。 （4）可引發(fā)心室顫動。 （5）發(fā)作呈自限性，非發(fā)作期多伴QT間期延長。,40,TDP的處理,1、已經(jīng)發(fā)生TdP的患者，首要措施是尋找并停用一切可以引起QT間期延長的藥物。應(yīng)反復(fù)詢問病史，并審視正在應(yīng)用的所有藥物。 2、硫酸鎂：發(fā)作不嚴重者可0.51g/h維持靜脈點滴，直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi)。發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者，可先予12g稀釋后緩慢靜脈注射。 3、補鉀：積極靜脈補鉀（靜脈及口服），將血鉀維持在4.5-5.0

10、mmol/L。 4、臨時起搏治療 5、對獲得性QT間期延長合并TdP不推薦使用任何抗心律失常藥。,41,心室撲動,（1）P波及QRS波完全消失。 （2）連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較規(guī)則的波型。 （3）頻率大約為250次/分。 （4）短時間不能消除，易發(fā)生室顫。,42,心室顫動,（1）P-QRS-T波群消失。 （2）出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型。 （3）頻率約為250500次/分。 （4）如不能及時消除，短時間內(nèi)心電活動消失。,43,室撲、室顫的處理,立即CPR 給予1次除顫 手動雙相波：按儀器選擇能量（常用120-200J，不明確機器類型時用200J） 單相波：360J AED：按機器類型選擇

11、立即繼續(xù)進行CPR,44,室性逸搏,診斷： 連續(xù)3個或3個以上的室性逸搏。 心室率多為3040次/分鐘：逸搏間期多數(shù)是規(guī)則的，但也有少數(shù)呈輕微不規(guī)則。 QRS波寬大畸形：時限0.12秒 。,45,室性逸搏的處理,1、病因治療。 2、可使用阿托品或用異丙腎上腺素加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注以提高心率。 3、藥物治療無效或出現(xiàn)暈厥、或阿-斯綜合征時應(yīng)安置體外臨時起搏器或安置永久性起搏器。,46,心電-機械分離,47,不明室性心律失常,一時識別不清的寬QRS波群心動過速處理： 首選直流電復(fù)律。 心律平70mg靜注或胺碘酮。 慎用異搏定或洋地黃類藥物。,48,49,惡性心律失?？傮w處理原則,對血流動力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無論何種類型都可能在短時間內(nèi)致命，因此，快速的心電圖判定是治療的關(guān)鍵，同時，對急性致命性心律失常應(yīng)給與果斷處理，積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止再發(fā)。,50,處理措施,盡快使用有效的抗心律失常藥物。 藥物治療無效可采取緊急直流電復(fù)律