第七章麻醉.ppt

1、第七章 麻 醉,云南省第一人民醫(yī)院麻醉科 王 莉,什么威脅著醫(yī)生的健康？,不規(guī)律的 生活節(jié)奏,超負荷的 工作強度,過度緊張 焦 慮,手術(shù)室內(nèi) 環(huán)境污染,重點與難點,1、麻醉的概念和任務(wù) 2、麻醉前用藥的目的 3、全麻的概念，MAC的意義 4、全麻的并發(fā)癥及處理 5、幾中常用局麻藥的特點和用法 6、局麻藥中毒的原因及處理 7、椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥 8、影響硬膜外阻滯平面的因素 9、控制性降壓的基本原則,麻 醉 學(xué) 概 念,麻醉（anesthesia） 麻醉是用藥物或其它方法產(chǎn)生的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)和（或）周圍神經(jīng)系統(tǒng)的暫時的、可逆性功能抑制,麻 醉 學(xué) 內(nèi) 容,一、運用各種麻醉藥物及麻醉方法，以保證

2、病人手術(shù)無痛。二、利用各種監(jiān)測手段，掌握術(shù)中病情變化，以保證病人安全。三、維護病人正常生理機能，預(yù)防和處理術(shù)中可能發(fā)生的生理變化或突然 意外，像是大出血、心跳停止。四、在保證安全的前提下，提供手術(shù)操作所需的必要條件，如松弛肌肉、 控制血壓、控制體溫、控制呼吸、控制意識（避免術(shù)中蘇醒）等。五、運用麻醉科的知識和技術(shù)，發(fā)展疼痛治療、重癥監(jiān)測治療和急救復(fù)蘇。,麻 醉 學(xué) 概 念,因此麻醉醫(yī)師堪稱手術(shù)中的守護天使,麻 醉 歷 史,麻沸散華佗(公元200年),“以酒服麻沸散，既醉無所覺”,麻醉學(xué)簡史及現(xiàn)狀,1846年10月16日，Willian TG Morton醫(yī)生在美國麻省總醫(yī)院公開示范乙醚麻醉獲得

3、成功，從此開創(chuàng)了近代麻醉的新紀元 1846年，Morton展示 乙醚麻醉下拔牙手術(shù),1853年4月7日，John Snow為維多利亞女王使用了氯仿麻醉，使她順利生下小王子,第一節(jié) 緒 論,麻醉: 用藥物或其它方法，使病人整個機體或機體的一部分暫時失去感覺，以達到無痛的目的 麻醉學(xué)：研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的科學(xué),麻 醉 的 作 用,消除疼痛 保障安全 為外科手術(shù)創(chuàng)造良好條件 意外情況的防護和治療,現(xiàn)代麻醉學(xué)的任務(wù),臨床麻醉 重癥監(jiān)護與治療 急救復(fù)蘇 疼痛的治療,麻 醉 的 分 類,全身麻醉（靜脈全麻，吸入全麻） 局部麻醉（表麻，局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯，神經(jīng)阻滯） 椎

4、管內(nèi)麻醉（硬外阻滯，脊麻，骶管阻滯） 復(fù)合麻醉 基礎(chǔ)麻醉,第二節(jié) 麻醉前準備和麻醉用藥,麻醉前病情的評估 病史：本次疾病情況 既往手術(shù)麻醉史 伴隨疾病史其它疾病的用藥情況 吸煙 飲食歷史 體檢：重點檢查生命體征 心肺及呼吸道 脊 柱及神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器的狀態(tài) 實驗室檢查 胸片 心電圖 血常規(guī) 特殊 檢查,ASA病情分級和圍手術(shù)期死亡率,麻醉前的準備事項, 糾正或改善病理生理狀態(tài) 高血壓抗高血壓治療 酸堿失衡糾正水、鹽、電解質(zhì)紊亂 心衰-改善心功能 休克-抗休克、輸血、輸液 肺部感染停止吸煙，霧化吸入，翻身拍背，抗生素 糖尿病-控制血糖 心理方面的準備,麻醉前的準備事項, 胃腸道的準備 成人擇期

5、手術(shù)，麻醉前禁食時間8-12小時 禁飲4小時 小兒擇期手術(shù)，麻醉前禁食（奶）時間4-8小時， 禁飲2-3小時 麻醉設(shè)備、用具及藥品的準備 麻醉機、急救設(shè)備及藥品準備，并核對后方可使用,麻醉設(shè)備、用具及藥品的準備,麻醉設(shè)備、用具及藥品的準備,麻醉前用藥, 目的： 1、消除病人緊張、焦慮及恐懼心情，安定合作， 增強全身麻醉效果，減少全麻用藥及作用 2、提高病人痛閾，緩解或解除原有疾病或麻醉 前有創(chuàng)操作引起的疼痛 3、抑制腺體分泌 4、消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反應(yīng),麻醉前用藥,藥物的選擇及常用藥物 安定鎮(zhèn)靜藥: 安定,氯羥安定 催眠藥:巴比妥類 苯巴比妥 鎮(zhèn)痛藥:嗎啡, 哌替啶,芬太尼 抗膽堿藥:

6、阿托品,東莨菪堿,思 考 題？,麻醉前用藥的目的有哪些？ 麻醉前準備包括哪些內(nèi)容？,第三節(jié) 全身麻醉,定義：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的疼痛喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛的麻醉方法 特點 可控 可逆,全 身 麻 醉,全身麻醉的要素： 1、鎮(zhèn)靜 2、鎮(zhèn)痛 3、肌松 4、減少應(yīng)激 5、遺忘,全身麻醉藥,吸入麻醉藥 靜脈麻醉藥 肌肉松弛藥 麻醉輔助用藥,吸入麻醉藥,定義：經(jīng)呼吸道吸入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻 醉作用的藥物 常用藥物有氧化亞氮（笑氣，nitrous oxide），氟烷（fluothane），安氟醚（enflurane）

7、，異氟醚（isoflurane）,吸入麻醉藥,MAC（minimum alveolar concentration）指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%的病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度 MAC 是不同麻醉藥的等效價濃度，故能 反映麻醉藥的效能，越小效能越強 MAC 表示吸入麻醉藥的強度 MAC 可以作為衡量麻醉深度的指標,吸入麻醉藥inhalation anesthetics,吸入麻醉藥的代謝和毒性 代謝場所主要為肝臟 代謝率越低，毒性越大 大部分由呼吸道排出，小部分由腎臟排出,常用的吸入麻醉藥,氧化亞氮（笑氣）：MAC105%，血/氣分配系數(shù)低，

8、麻醉效能弱，臨床用于復(fù)合麻醉，吸入氧濃度不能低于0.3%，腸脹氣者不能應(yīng)用 安氟醚： MAC 1.7%，增加腦血流和顱內(nèi)壓，高濃度誘發(fā)癲癇波，對心肌有抑制，臨床用于麻醉誘導(dǎo)和維持,常用的吸入麻醉藥,異氟醚：MAC1.15%，血/氣分配系數(shù)低，麻醉效能強，低濃度不增加腦血流和顱內(nèi)壓，對心肌抑制較輕，臨床用于麻醉誘導(dǎo)和維持 七氟醚：MAC2%，麻醉效能較強，增加顱內(nèi)壓，對CNS有抑制作用，對心肌抑制輕，可冠脈竊血，臨床用于麻醉誘導(dǎo)和維持,靜脈麻醉藥,定義：經(jīng)靜脈注射進入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于CNS而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物 常用： 硫噴妥鈉 thiopental sodium 氯胺酮 ketami

9、ne 依托咪酯 etomidate 羥丁酸鈉 sodium hydroxybutyrate 異丙酚、丙泊酚、propofol) 優(yōu)點：誘導(dǎo)快、無呼吸道刺激、無污染,靜脈麻醉藥intravenous anesthetics,常用藥物 硫噴妥鈉 ： 超短效巴比妥類靜脈麻醉藥，濃度2.5%。透過血腦屏障，增強腦內(nèi)抑制性遞質(zhì) GABA的作用，從而抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)。有較強的呼吸和循環(huán)抑制?？扇檎T導(dǎo)、短小手術(shù)麻醉、小兒基礎(chǔ)麻醉、控制驚厥 氯胺酮：選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊沿系統(tǒng)，興奮交感神經(jīng)，對呼吸影響小，可用于全麻誘導(dǎo)、小兒基礎(chǔ)麻醉，有一過性呼吸暫停、幻覺、惡夢、眼壓升

10、高,靜脈麻醉藥,常用藥物 依托咪脂：對呼吸和循環(huán)影響較輕，臨床用于全麻誘導(dǎo)，反復(fù)用可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能 異丙酚：具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，起效快，蘇醒快，對呼吸和循環(huán)有明顯的抑制作用，臨床用于全麻靜脈誘導(dǎo)，全憑靜脈麻醉、門診手術(shù),丙泊酚臨床應(yīng)用,適用于全身麻醉的誘導(dǎo)與維持 特別適用于日間手術(shù)的麻醉 ICU病人的鎮(zhèn)靜 神經(jīng)阻滯病人的鎮(zhèn)靜 有監(jiān)測的麻醉看護（MAC）,兩類肌松藥,去極化類肌松藥 琥珀酰膽堿 非去極化類肌松藥 氨基甾類 羅庫溴銨 維庫溴銨 潘庫溴銨 哌庫溴銨 異喹啉類 箭毒 芐異喹啉類 阿曲庫銨 美維松,非去極化阻滯 非去極化肌松藥 Ach-R 直接阻滯傳導(dǎo), 肌肉松弛 可被膽堿酯酶抑制

11、藥所拮抗,去極化阻滯 去極化肌松藥 Ach-R 先興奮, 肌肉收縮; 后阻滯, 肌肉松弛,N-MB,Goudsouzian NG.ANESTH ANALG, 1986,65:1208.,五角形膽堿能受體-突觸后膜離子通道,肌肉松弛藥,應(yīng)用原則 1、必須氣管插管 2、不單獨使用 3、注意副作用 4、低溫延長作用時間 5、注意禁忌癥,麻醉鎮(zhèn)痛藥,嗎啡：麻醉性鎮(zhèn)痛藥，消除緊張和焦慮，有欣快感和成癮性 哌替啶（度冷丁）：鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣 芬太尼：和嗎啡相似，鎮(zhèn)痛作用更強，對呼吸循環(huán)影響輕,麻醉機的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用,麻醉機：供給病人氧氣、麻醉氣體和進行人工呼吸 結(jié)構(gòu) 氣源 蒸發(fā)器 呼吸環(huán)路系統(tǒng)

12、開放式、半開放式、緊閉式 麻醉呼吸器 定容型、定壓型，可設(shè)定呼吸參數(shù),麻 醉 機,氣管內(nèi)插管術(shù)endotracheal intubation,氣管內(nèi)插管術(shù)：將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi) 目的：1、保持呼吸道通暢 2、進行有效的人工或機械通氣 3、便于吸入性麻醉藥的應(yīng)用 分類 經(jīng)口腔明視插管 經(jīng)鼻腔盲探插管,氣 管 導(dǎo) 管,氣 管 導(dǎo) 管,氣 管 插 管 用 具,經(jīng)口腔明視氣管插管,經(jīng)口腔明視氣管插管,經(jīng)口腔明視氣管插管,經(jīng)口腔明視氣管插管,經(jīng)鼻氣管插管,壓迫胸部時導(dǎo)管口有氣流 人工通氣時雙胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到清晰的呼吸音 呼氣時管壁有白霧樣變化 手動呼吸時手感、順應(yīng)性

13、 呼氣末二氧化碳監(jiān)測,確認導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法,氣管內(nèi)插管術(shù),并發(fā)癥 1、口腔黏膜、牙齒損傷或脫落 2、淺麻醉易導(dǎo)致喉痙攣、支氣管痙攣， 循環(huán)不穩(wěn)而心肌缺血 3、呼吸道梗阻 4、導(dǎo)管插入太深，引起通氣不足、缺氧 或術(shù)后肺不張,全身麻醉的實施,全身麻醉的誘導(dǎo) 吸入誘導(dǎo)法 開放點滴法 面罩吸入誘導(dǎo)法 靜脈誘導(dǎo)法 全身麻醉維持 吸入麻醉維持 靜脈麻醉維持 復(fù)合全身麻醉維持 全靜脈麻醉 靜吸復(fù)合 麻醉,我們需要靜脈全麻！,靜 脈 麻 醉TIVA(total intravenous anesthesia),通用臨床麻醉深度判斷標準,麻醉分期 呼吸 循環(huán) 眼征 其他 淺麻醉期 不規(guī)則 血壓 睫毛反射(-)

14、吞咽反射(+) 嗆咳 心率 眼球運動(+) 出汗 氣道阻力 眼瞼反射(+) 分泌物 喉痙攣 流淚 刺激時體動 手術(shù)麻醉期 規(guī)律 血壓稍低但穩(wěn)定 眼瞼反射(-) 刺激時無體動 氣道阻力 手術(shù)刺激無改變 眼球固定中央 粘膜分泌物消失 深麻醉期 膈肌呼吸 血壓 對光反射(-) 呼吸 瞳孔散大,全身麻醉的并發(fā)癥及處理,返流與誤吸 措施：減少胃內(nèi)容物的滯留，促進胃排空，降低胃液的PH值，降低胃內(nèi)壓，保護呼吸道,全身麻醉的并發(fā)癥及處理,呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻 舌后墜-托起下頜 喉頭水腫-激素、氣管切開 喉痙攣-肌松藥氣管插管 下呼吸道梗阻 氣管導(dǎo)管扭折、分泌物或嘔吐物堵塞氣管或支氣管， 支氣管痙攣 措施

15、：加深麻醉、良好氧合，氨茶堿或激素,全身麻醉的并發(fā)癥及處理,通氣不足 給與對癥處理 低氧血癥 氧源和麻醉機故障 彌散性缺氧 肺不 張誤吸 肺水腫 診斷：吸空氣時，SPO2%90%，PaO2 60mmHg 或吸純氧時PaO290mmHg，即可診斷 原因和處理：麻醉機故障、氧濃度過低等及時糾 正，彌散性缺氧要吸純氧，肺不張 PEEP，誤吸者要機械通氣治療，肺 水腫要強心、利尿,全身麻醉的并發(fā)癥及處理,低血壓 麻醉過深、失血、手術(shù)牽拉刺激 高血壓 并發(fā)疾病、手術(shù)牽拉刺激、藥物、麻醉深度 心律失常 原發(fā)病、應(yīng)激、循環(huán)不穩(wěn) 高熱、抽搐和驚厥 環(huán)境、藥物,思考題？,全麻的概念？ MAC的意義？ 判斷氣管導(dǎo)

16、管在氣管內(nèi)有哪些方法？ 全麻的并發(fā)癥及處理？,第四節(jié) 局部麻醉local anesthetic,定義 用局部麻藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖突傳遞，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉,局 部 麻 醉 藥,局麻藥 （local anesthetic） 是局部應(yīng)用于神經(jīng)末梢或神經(jīng)干，能可逆地阻斷神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，在意識清醒的條件下引起有關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)暫時性、可逆性感覺喪失的藥物。,酯類局麻藥 普魯卡因 丁卡因 氯普魯卡因 酰胺類局麻藥 利多卡因 布比卡因 甲哌卡因 羅哌卡因,局部麻醉藥,按臨床時效 短效局麻藥：普魯卡因 中效局麻藥：利多卡因 甲哌卡因 長效局麻藥：布比卡因、

17、丁卡因、羅哌卡因,局麻藥理化性質(zhì)和麻醉效能,1、離解常數(shù)（pKa） pKa愈大，起效時間愈長，彌散性能愈差 2、脂溶性 脂溶性愈高，局麻藥的麻醉效能愈強 3、蛋白結(jié)合率 蛋白結(jié)合率愈高，作用時間愈長,局麻藥的生物轉(zhuǎn)化,吸收 影響因素：藥物劑量 作用部位（血供） 局麻藥性質(zhì) 血管收縮藥 分布 肺高灌注器官低灌注器官 生物轉(zhuǎn)化和清除 在肝臟代謝，酯類主要被血漿假性膽堿酯酶水解，酰胺類在肝內(nèi)為酶系水解僅少量義原形由尿排出,局麻藥的不良反應(yīng),毒性反應(yīng) 高敏反應(yīng) 特異質(zhì)反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng) 局部組織損傷,毒性反應(yīng),臨床分型 興奮型 精神緊張、多言、譫妄、神志消失，呼吸、 循環(huán)先興奮表現(xiàn)，后轉(zhuǎn)變?yōu)橐种票憩F(xiàn) 抑制

18、性 嗜睡、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙，面部和 四肢震顫、抽搐或驚厥，呼吸循環(huán)衰竭而致死 處 理：重在預(yù)防。停止用藥，保持呼吸道通暢，吸 氧，控制驚厥狀態(tài)，保持循環(huán)穩(wěn)定。一旦發(fā) 生呼吸心跳停止，應(yīng)立即進行心肺腦復(fù)蘇,毒性反應(yīng)的原因？,毒性反應(yīng)的原因,1.單位時間內(nèi)用藥量、容積過大 2. 誤入血管 3. 注射部位血管豐富或有炎癥反應(yīng) 4. 病人體弱，病情嚴重 5. 其他：未用腎上腺素、pH影響、肝藥酶誘導(dǎo)藥影響等,毒性反應(yīng)的預(yù)防,關(guān)鍵在于 盡量減少局麻藥吸收入血 增強機體耐受性 使用安全劑量(濃度、容積) 加入血管收縮藥 注藥時回抽 ，避免血管內(nèi)意外給藥 警惕中毒先兆：突然入睡、多語、驚恐、抽搐 麻

19、醉前糾正病人病理狀態(tài)：高熱、心衰貧血、酸中毒。 術(shù)中避免缺氧和CO2蓄積,毒性反應(yīng)的治療,停藥、給氧、維持呼吸； 煩躁、驚厥iv. 地西泮；吸氧；人工呼吸；肌松藥+氣管插管+人工通氣 監(jiān)測循環(huán)、體溫（驚厥可致中樞性高熱）防止腦缺氧； 低血壓iv.麻黃堿10-30mg或DA20-40mg或間羥胺0.5-5mg； 抗心律失常 嚴重者進行心、肺、腦復(fù)蘇,2.高敏反應(yīng)：,病人接受小劑量（1/3、2/3）局麻藥，可突然出現(xiàn)暈厥、呼吸抑制甚至循環(huán)衰竭等毒性反應(yīng)先兆。是一種個體差異。同一病人不同病理狀態(tài)也有差異。 誘因：脫水、酸堿平衡失調(diào)、感染、室溫過高等。,過敏反應(yīng),定義 指患者第一次用局麻藥無反應(yīng)，但第

20、二次應(yīng)用時，可出現(xiàn)類過敏表現(xiàn) 罕見 酯類發(fā)生機會比酰胺類多 臨床表現(xiàn) 注射遠端出現(xiàn)皮疹，咽喉水 腫，低血壓，血管神經(jīng)性水腫 處理 靜脈注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、 抗組胺藥,普魯卡因（奴佛卡因,procain）,不穩(wěn)定，光、久貯、熱、高壓減效 酯類短效局麻藥，假性膽堿酯酶水解 無刺激，作用快、短、弱 局麻用于神經(jīng)阻滯、硬膜外、脊髓麻醉。穿透力弱，不適用于表面麻醉 較易過敏，皮試！ 成人一次限量為1 g,丁卡因 tetracaine,酯類長效局麻藥 耐高壓，久貯變混 作用慢、強、久，麻醉效價為普魯卡因10倍。穿透力強，表麻好。 用于表麻、神經(jīng)阻滯、硬膜外和脊髓麻醉。 毒性大！不單用于浸潤麻醉 成人

21、一次限量表面麻醉為40mg,神經(jīng)阻滯為80mg,利多卡因 (lidocaine),酰胺類，穩(wěn)定，肝酰胺酶水解 起效快，中效，穿透力強，彌散廣，毒性中等 局麻：最常用的局麻藥 可用于表麻、浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯、硬膜外。少用于脊麻。血中濃度5g.ml-1出現(xiàn)毒性，甚至驚厥 抗心律失常作用 成人局部麻醉和神經(jīng)阻滯的一次限量為400mg,布比卡因 bupivacaine,酰胺類長效、強效局麻藥 常用量對心血管功能無明顯影響。偏大時BP，脈搏 血藥濃度1.2-5.0 g.ml-1出現(xiàn)毒性反應(yīng)。毒性與丁卡因相當，比利多卡因大4倍。心臟毒性尤應(yīng)注意！ 用于硬膜外阻滯和脊髓麻醉；低濃度可用于局部浸潤和神經(jīng)阻滯麻

22、醉。 成人一次限量為150mg,羅哌卡因 ropivacaine,新型長效酰胺類 對感覺纖維的阻滯優(yōu)于運動纖維（分離明顯），術(shù)后運動障礙迅速消失 對CNS和心臟毒性均比布比卡因小，麻醉效果確切 低濃度用于急性疼痛；高濃度用于硬膜外和神經(jīng)阻滯 成人一次限量為150mg,局麻方法,表面麻醉 浸潤麻醉 神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯 硬膜外阻滯 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）,表 面 麻 醉,將穿透力強的局麻藥施于黏膜表面，阻滯黏膜下神經(jīng)末梢，使黏膜產(chǎn)生麻醉。 常用利多卡因或丁卡因,表面麻醉,局部浸潤麻醉,將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢 常用普魯卡因或利多卡因,局部浸潤麻醉,神 經(jīng) 阻 滯,在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍

23、注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使受它所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯。 實施原則：操作時必須熟悉局部解剖，了解穿刺針所要經(jīng)過的組織，以及附近的血管、臟器和體腔，以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥,神 經(jīng) 阻 滯,頸叢神經(jīng)阻滯 C1-4脊神經(jīng)組成 適應(yīng)癥：頸部外科手術(shù) 方法：深叢阻滯 淺叢阻滯 并發(fā)癥：毒性反應(yīng)，高位硬膜外麻醉，全脊髓麻醉，膈神經(jīng)麻痹，喉返神經(jīng)麻痹，霍納氏綜合征,頸叢神經(jīng)阻滯,神 經(jīng) 阻 滯,臂叢神經(jīng)阻滯 C5-8和T1脊神經(jīng)的前支組成 適應(yīng)癥：上肢手術(shù) 方法：肌間溝徑路 鎖骨上徑路 腋徑路 并發(fā)癥：毒性反應(yīng)，隔神經(jīng)麻痹，喉返神經(jīng)麻痹，霍納氏綜合征，高位硬膜外麻醉，全脊髓麻醉，氣胸,神經(jīng)阻滯（

24、臂叢肌間溝入路）,神經(jīng)阻滯（腋路入路）,思考題？,局麻藥的分類 各種常用局麻藥的特點和用法 局麻藥毒性反應(yīng)的原因 局麻藥毒性反應(yīng)的預(yù)防和治療 各種局部麻醉方法的特點,第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉combined Spinal-epidural block,脊柱和椎管的解剖 韌帶 皮膚皮下組織棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶 硬膜外腔硬脊膜和蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔,第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉,脊髓、脊膜與腔隙 脊髓下端成人L1，兒童L3 蛛網(wǎng)膜下腔：脊髓的軟膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙內(nèi)有腦脊液，上與腦蛛網(wǎng)膜下腔溝通，下止于S2 硬膜外外腔：黃韌帶與硬脊膜腔隙，內(nèi)有脂肪、結(jié)締組織、血管和淋巴管。上至枕骨大孔，與顱腔不相同，下止于骶裂孔

25、脊神經(jīng) C 8對 T12對 L5對 S5對 CO 1對 共31對,椎管內(nèi)解剖,椎管內(nèi)的麻醉生理,腦脊液 蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)液體。PH7.35，比重1.003-1.009， 成人總?cè)莘e120-150ml 藥物作用部位 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-脊神經(jīng)根 硬膜外腔-脊神經(jīng)根，脊神經(jīng),椎管內(nèi)的麻醉生理,阻滯作用和麻醉平面 阻滯作用：1、感覺神經(jīng)阻滯-阻滯皮膚和肌肉的 疼痛傳導(dǎo) 2、交感神經(jīng)阻滯-減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng) 3、運動神經(jīng)阻滯-產(chǎn)生肌肉松弛 順序：交感（高2-4節(jié)段） 感覺 運動（低1-4 節(jié)段） 麻醉平面：用針刺測定皮膚痛覺消失的范圍，此范圍 上下界限稱麻醉平面，上界為上平面，下 界為下平面,椎管內(nèi)的麻醉生理,

26、椎管內(nèi)麻醉對機體的影響 呼吸：取決于阻滯平面的高度，尤其運動神經(jīng)被阻 滯，膈神經(jīng)C35未阻滯，仍能保持基本肺通氣量 循環(huán)：交感神經(jīng)阻滯，可引起血壓下降，心率減慢， 程度取決于麻醉平面、范圍及病人全身情況 其他系統(tǒng)：迷走神經(jīng)功能亢進，出現(xiàn)胃腸蠕動增加， 易惡心嘔吐等,椎管內(nèi)麻醉方法,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 (spinal block) 將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用 硬膜外阻滯(epidural block) 將局麻藥注入硬脊膜外間隙，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,分類 按比重：重比重腰麻 等比重腰麻 輕比重腰麻 按麻

27、醉平面：低平面麻醉（T10） 中平面麻醉（T4-T10） 高平面麻醉（T4） 按操作方式：單次腰麻 連續(xù)腰麻,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,麻醉平面的調(diào)節(jié) 影響調(diào)節(jié)平面的因素 -穿刺間隙 -病人體位 5-10分鐘 -注藥速度 1ml/5s,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,并發(fā)癥 術(shù)中并發(fā)癥： 血壓下降 、呼吸抑制 惡心、嘔吐 術(shù)后并發(fā)癥：頭痛 、尿儲留 顱神經(jīng)麻痹 粘連性蛛網(wǎng)膜炎 馬尾綜合征 化膿性腦脊膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,適應(yīng)癥 適應(yīng)于2-3小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢、和肛門會陰部手術(shù) 禁忌癥 -中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 -休克 -穿刺部位或附近皮膚感染 -敗血癥 -脊柱外傷或結(jié)核 -急性心力衰竭或冠心病發(fā)作,硬膜外阻滯,有單

28、次法和連續(xù)法兩種 穿刺：直入法和測入法 常用藥物：1:2:1試驗量：35ml35分鐘,硬膜外阻滯,麻醉平面的調(diào)節(jié)：取決于下列因素 1、局麻藥容積 2、穿刺間隙 3、導(dǎo)管方向 4、注藥方式 5、病人情況,硬膜外麻醉,硬膜外穿刺術(shù) 穿刺經(jīng)過的組織：皮膚皮下組織棘上 韌帶棘間韌帶黃韌帶硬膜外腔 客觀的檢測方法： 阻力消失法 毛細管負壓法 穿刺間隙的選擇： 見表8-7,硬膜外阻滯常用局麻藥和注藥方法,常用藥物： 利多卡因、丁卡因、布比卡因、羅哌卡因 注藥方法： 試探劑量： 多用利多卡因，5-10分鐘后再給追加劑量，試探劑量與追加劑量之和為首次總量或初量 維持量：維持量為初量的1/2-2/3,感覺神經(jīng)被

29、阻滯后,可用針刺法測定,皮膚痛覺消失的范圍,其上下界稱麻醉平面,硬膜外穿刺,硬膜外麻醉,并發(fā)癥 術(shù)中并發(fā)癥： 全脊髓麻醉 局麻藥毒性反 應(yīng) 血壓下降 呼吸抑制 惡心嘔吐 術(shù)后并發(fā)癥： 神經(jīng)損傷 硬膜外血腫 硬膜 外膿腫 脊髓前動脈綜合征 硬膜外膿 腫 導(dǎo)管拔除困難或折斷,硬膜外麻醉,適應(yīng)癥： 腹部 腰部 下肢手術(shù) 禁忌癥： 穿刺點皮膚感染 凝血機制障礙 休克 脊柱結(jié)核 畸形 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患,硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉技術(shù),方法： 優(yōu)點： 起效迅速，效果確實，肌松滿意，阻滯時間不受限制，可完成長時間的手術(shù)。 局麻藥用量小，通常為硬膜外腔阻滯時局麻藥用量的1/3，血漿中局麻藥濃度較低，大大地減少了

30、局麻藥毒性反應(yīng)的發(fā)生率， 并且術(shù)后可進行硬膜外鎮(zhèn)痛。,思考題？,椎管的麻醉生理？ 椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及處理？ 影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素有哪些？ 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的禁忌癥？,第六節(jié) 麻醉期間和麻醉恢復(fù)期間的監(jiān)測和管理,循環(huán)功能 BP（1次/5分） ECG HR SPO2 呼吸功能 R 記錄手術(shù)的重要步驟 出血量 輸液量 輸血量 用藥 尿量 全身情況、體溫 必要時可行有創(chuàng)的動脈和深靜脈穿刺、測壓,麻醉恢復(fù)期間的監(jiān)測和管理,監(jiān)測： ECG、BP、R、SPO2 5-10分鐘一次 全麻后清醒延遲的處理 保持呼吸道通暢 維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定 惡心、嘔吐的處理,第七節(jié) 控制性降壓和全身低溫,定義 指利用藥物或麻醉技術(shù)使動脈血壓降低并控制在一定的水平，以利于手術(shù)操作、減少手術(shù)出血