神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉

1、第二十章神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉 （Neurosurgical anesthesia）,神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉大綱要求,掌握顱腦外科手術(shù)麻醉的注意事項、顱內(nèi)高壓的預(yù)防和處理 熟悉顱內(nèi)高壓的常見原因、麻醉對顱內(nèi)壓、腦代謝、腦血流的影響 熟悉麻醉前估計、準備、麻醉方法的確定 了解常見神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉處理,神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的基本要求,控制顱內(nèi)壓 避免發(fā)生腦損害或加重腦損害 保持合適的腦血流量 預(yù)防腦水腫,“理想的”現(xiàn)代神經(jīng)外科麻醉,腦組織松弛 維持全身和腦血流動力穩(wěn)定 維持體溫、正常的血漿滲透壓和血糖值 盡快蘇醒,第一節(jié) 顱內(nèi)壓與顱內(nèi)順應(yīng)性 intracranial pressure （ICP） and i

2、ntracranial compliance,一正常顱內(nèi)壓的維持與調(diào)節(jié),（一）顱腦生理解剖 腦相對于顱腔可伸展空間：812% 正常顱內(nèi)壓：正常人于平臥位時側(cè)腦室內(nèi)液體的壓力 成人70200mmH2O(515mmHg) 兒童40100mmH2O(37.5mmHg) 顱高壓：平臥位顱內(nèi)壓保持15mmHg以上,（二）、顱內(nèi)壓的影響因素 顱骨不具彈性 顱腔固定 顱內(nèi)容積 腦組織：75-85% 腦血流：10-15% 腦脊液：5-10%,自動調(diào)節(jié)機制PaCO2 25100mmHg 增減1mmHg 100g腦組織血流量增減2ml/min PaO250mmHg MAP50150mmHg 其它 體溫 胸內(nèi)壓 C

3、VP 麻醉藥物 氟烷 甲氧氟烷 恩氟烷 異氟烷等,三腦血液循環(huán),大腦成人;占體重2。占心輸出量1215。腦灌注壓cpp;CPP=MAP-ICP顱內(nèi)壓ICP正常；4.513.5mmHg?？屡d氏反射調(diào)節(jié), 血壓，心跳?；瘜W(xué)調(diào)節(jié); Pa O2, Pa CO2,（四）腦代謝,腦組織代謝高，耗氧量占全身總耗氧量的20%。 腦血流量高，占全身血流量的1215%。 氧和能量儲備不足是腦組織主要特征。,二、顱內(nèi)順應(yīng)性,顱內(nèi)壓的決定因素 靜力作用：硬膜靜脈壓、腦脊液分泌與吸收速率 動力作用：顱內(nèi)容物、動脈壓和呼吸變化 順應(yīng)性 概念：單位體積顱內(nèi)容物變化引起的壓力變化,第二節(jié) 顱內(nèi)高壓的原因、癥狀及后果,一、顱高

4、壓的原因,（1）顱內(nèi)因素 顱內(nèi)占位病變；腫瘤、血腫、出血、膿腫 腦組織體積增加；創(chuàng)傷、炎癥、中毒以及腦組織缺血缺氧導(dǎo)致腦血管完整性破壞。 腦脊液循環(huán)障礙；,（2）顱外因素顱腔狹小；先天性狹顱癥、顱底陷入癥。 高血壓、惡性高熱、輸血輸液過量。 胸腹內(nèi)壓長時間升高；長時間正壓通氣，腹腔內(nèi)巨大腫瘤。 體位關(guān)系,（3）手術(shù)因素腦組織直接創(chuàng)傷：組織水腫 血管受損：局部缺血、缺氧(細胞毒性) 呼吸中樞影響：呼吸抑制,（4）麻醉因素 麻醉藥物：吸入、Ket、Scl、氟烷。 麻醉管理： a.誘導(dǎo)時屏氣、嗆咳 腹腔內(nèi)壓椎靜脈叢壓力(與腔靜脈交通) 胸腔內(nèi)壓腦內(nèi)壓b.維持時輸血、輸液逾量：CPP=MAPICP c

5、.術(shù)中缺氧、CO蓄積：腦毛細血管擴張 d.體位：頭低于水平位時csf自蛛網(wǎng)膜下腔入顱,二、顱高壓的癥狀,頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、瞳孔增大 昏迷：額葉、顳葉、丘腦下部、腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累，智能減退、嗜睡、躁動及昏迷 癲癇：腦挫裂傷、水腫、血腫、腦血管痙攣及腦積水等，反復(fù)發(fā)作加重腦缺氧 內(nèi)分泌和代謝紊亂：垂體內(nèi)分泌功能亢進或減退，血糖增高，尿崩癥，水電解質(zhì)平街失調(diào),三、顱高壓的后果,腦缺血：腦血流自動調(diào)節(jié)功能損害 庫欣(Cushing)反應(yīng)：顱內(nèi)壓高到接近舒張壓時，出現(xiàn) “兩慢一高”（血壓高，心動緩，呼吸慢） 腦水腫：顱高壓影響腦的代謝和血流產(chǎn)生腦水腫 腦疝：顱高壓危象，腦血管或硬腦膜受到牽拉和扭

6、曲甚至移位，常見小腦幕裂孔疝 、枕骨大孔疝,四 顱內(nèi)高壓的處理,1 藥物降顱內(nèi)壓（1）滲透性脫水劑：20甘露醇0.5g/kg,3040min輸入。（2）袢利尿藥應(yīng)用呋塞咪20mg靜脈注入。（3）腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松1030mg或氫考100300mg靜滴。（4）高張液體：7.5氯化鈉和6羥乙基淀粉合用。 2 生理性降顱壓（1）過度通氣（2）低溫療法（3）腦室外引流（4）體位,第三節(jié) 術(shù)前評估與麻醉前準備,一、手術(shù)麻醉的特點,顱高壓和意識變化 營養(yǎng)不良、消瘦 水、電介質(zhì)、酸堿失衡 手術(shù)精細、出血量大、時間長 氣道通暢情況和特殊體位要求 術(shù)前癲癇、精神癥狀 合并傷和并發(fā)癥,二、麻醉前評估及用藥,

7、1、一般評估與準備 了解病變部位及性質(zhì) 幕上腦膜瘤：供血豐富，出血較大 動脈瘤：瘤體破裂、出血、腦血管痙攣 額部腫瘤：煩躁、癲癇 垂體瘤：內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙 腦干手術(shù)：呼吸循環(huán)中樞障礙 全身檢查：脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、注意病人意識、肢體運動功能、瞳孔對光反射以及CT或MRI的結(jié)果，根據(jù)情況作出全面的判斷。,2、特殊評估和準備 明確診斷和病情嚴重程度 依據(jù)病情急緩、神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和ICP增高情況及昏迷深淺和昏迷持續(xù)時間 特殊情況的處理 腦疝危象：脫水，側(cè)腦室穿刺和置管引流 呼吸困難：分清病因，脫水或呼吸道梗阻 低血壓、快心率、休克或復(fù)合傷 惡液質(zhì)：輸血、血漿或白蛋白，糾正水電紊亂，改善3-5

8、日 癲癇：抗癲癇藥和鎮(zhèn)靜藥,昏迷深度判斷,昏迷深度評分 睜眼反應(yīng) 語言對答 運動反應(yīng) 自動睜眼 4 正常 5 能聽指揮 5 對呼吸有反應(yīng) 3 時有混淆 4 能覺出疼痛部位 4 對疼痛有反應(yīng) 2 不確切 3 對痛有收縮動作 3 無反應(yīng) 1 不理解 2 對痛有伸展動作 2 無反應(yīng) 1 無反應(yīng) 1 以上稱Glasgow評分法，評分越低、昏迷時間越長、死亡率越高。,3、術(shù)前用藥,原則：不抑制呼吸、小量用藥、不增加ICP 特殊治療用藥不必停用 一般情況好、精神癥狀不重，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 有顱高壓者，不用止痛劑，也不要過多鎮(zhèn)靜。 術(shù)前煩躁、焦慮和不合作的病人，可適當(dāng)加大鎮(zhèn)靜藥的劑量。,第四節(jié) 神經(jīng)外科手術(shù)麻

9、 醉,一、麻醉原則,調(diào)節(jié)好顱內(nèi)容積和ICP 麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、術(shù)中維持良好鎮(zhèn)痛 保持呼吸道通暢，保證充分氧合 避免腦缺氧發(fā)生 維持良好液體出入量 飽胃者嚴防反流、誤吸,二、麻 醉 選 擇,1 麻醉方法 局麻：清醒合作，短時，深昏迷病人 全麻：全憑吸入或靜脈，靜吸復(fù)合全麻 快：起效快、誘導(dǎo)時間短、插管反應(yīng)小、不利于需觀察呼吸的病人 慢：慢、長、大，利于觀察術(shù)中呼吸改變,麻醉藥物選擇原則 1 誘導(dǎo)快、蓄積少； 2 鎮(zhèn)靜止痛作用強，無術(shù)中知曉； 3 不增加顱內(nèi)壓和腦代謝； 4 不影響腦血流和腦代謝； 5 不破壞血腦屏障功能、無神經(jīng)毒性； 6 停藥后蘇醒快和無殘余作用的麻醉藥；,常用麻醉藥 吸入麻醉藥：可

10、控性好，Iso與Enf、七氟烷 靜脈麻醉藥：Sp、r-OH、丙泊酚不用ktemi 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥：瞇達唑侖，安定，芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼等。 肌松藥：用非去極化肌松劑，潘庫溴銨、維庫嗅銨、羅庫溴銨。不用琥珀膽堿。,三、麻 醉 管 理,(一)、維持正常ICP，避免顱高壓 1、加強液體管理：合適的液體治療促進術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、降低死亡率和病殘率 液體量的控制：限制入液量， 2/3生理需要量 液體種類的選擇：Starling定律，水移動方向 取決于血管兩側(cè)壓力階差和血管屏障性質(zhì) 壓力階差：靜水壓、膠滲壓、晶滲壓 血管屏障：毛細血管內(nèi)皮細胞,水、晶體、膠體,晶體液：血腦屏障破壞者嚴格限制 等張溶液

11、：會伴大量水分進入機體 高張溶液：理想，謹防高鈉血癥 膠體液：較晶體液無明顯優(yōu)勢,糖水,糖代謝后產(chǎn)生的水能降低血漿滲透濃度，要避免使用 高血糖癥使缺血后的神經(jīng)細胞預(yù)后更差，高血糖致缺血時乳酸中毒進一步加重，H+增加又加重神經(jīng)損傷，且損傷程度與腦組織糖水平成正比,甘露醇：腦專一性，血腦屏障相對完好部位的水分從間質(zhì)移出，反復(fù)應(yīng)用可間質(zhì)積聚，加重腦水腫。 a.降低血粘度， b.降低腦血容量，減少腦室csf容量 c.降低腦組織含水量，降低腦組織容量:呋塞咪：袢利尿劑，可減輕細胞腫脹，不改變細胞外液容量。 人體白蛋白20%2040ml,脫水劑應(yīng)用,2、皮質(zhì)激素應(yīng)用 穩(wěn)定細胞膜 恢復(fù)血腦屏障完整性 改善毛

12、細血管通透性 減輕腦水腫，降低ICP 3、維持恰當(dāng)?shù)暮粑δ?；a.PaCO2 2530mmHg，效果取決于腦血管對CO2敏感性。 b.保留自主呼吸，利于腦靜脈血回流,4、降溫及控制性降壓：以手術(shù)區(qū)血管張力降低和出血速度減慢為準 5、增加腦血管阻力藥物：Sp、安泰酮 6、體位：頭高30 7、減少csf：腦室穿刺引流、csf分流、腰穿、csf生成抑制劑 8、手術(shù)減壓：內(nèi)減壓、外減壓,(二)、加強呼吸循環(huán)管理 保持呼吸道通暢：避免缺氧、CO2蓄積和嗆咳 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定 控制性高血壓：避免腦缺血，適于慢性高血壓、顱內(nèi)動脈瘤。注意增加出血、形成水腫及使心肌氧供需失衡 控制性低血壓：減少出血和使手術(shù)野

13、更清晰，適于動脈瘤,(三)、注意并發(fā)癥防治 1維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?2保證呼吸通暢，避免缺O(jiān)2和CO2蓄積。 3維持有效血液循環(huán)，防止血壓波動太大。 (四)、加強監(jiān)測 ECG、BP、TV、CVP、ETCO2、ICP、T、尿量 、血氣、電解質(zhì)、血糖,(五)、術(shù)后蘇醒,從麻醉狀態(tài)到蘇醒是神經(jīng)、呼吸、心血 管、代謝和內(nèi)分泌進行重大調(diào)整的過程 早期氣管拔管：術(shù)前無意識障礙、手術(shù)過程平順、手術(shù)范圍未涉及重要功能區(qū)，利于術(shù)后盡早對神經(jīng)功能作出評估。 延遲氣管拔管：術(shù)后2h以上，意識障礙、后顱凹接近IX-XII、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定。,（六）顱腦手術(shù)麻醉注意事項,控制顱內(nèi)壓；避免缺O(jiān)2和CO2蓄積 脫水利尿劑應(yīng)用

14、。呼吸管理；保持呼吸道通暢，采取適當(dāng)?shù)耐夥绞??？刂菩缘脱獕汉偷蜏丶夹g(shù)應(yīng)用特殊體位的手術(shù)輸血輸液術(shù)中監(jiān)測,第五節(jié),特殊神經(jīng)外科手術(shù)麻醉,顱腦創(chuàng)傷的麻醉,特點 1 急診病人多，術(shù)前準備時間短 2 患者多為飽食酗酒者易發(fā)生嘔吐誤吸。 3 多數(shù)患者顱內(nèi)壓升高和意識障礙難以配合檢查和麻醉操作。 4 丘腦腦干邊緣系統(tǒng)損傷或腦疝形成常出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，可能發(fā)生呼吸心跳驟停。 5 可能伴隨全身多器官系統(tǒng)嚴重損傷。,麻醉要點 1 麻醉誘導(dǎo)前去除口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。 2 創(chuàng)傷輕微、意識障礙不嚴重者可按一般顱腦手術(shù)程序進行術(shù)前準備和常規(guī)麻醉誘導(dǎo)。 3 意識不清楚者要加強護理防止意外 4 單純硬膜外或硬

15、膜下血腫手術(shù)時間不長，麻醉誘導(dǎo)和維持應(yīng)注意選擇起效快、作用時間短、蘇醒完全的藥物，使病人盡快恢復(fù)意識，便于判斷傷情和預(yù)后。 5 嚴重病人應(yīng)注意術(shù)后監(jiān)護，注意病情發(fā)展，保持患者安靜，使病人蘇醒后方可拔除氣管導(dǎo)管。 6 注意返流、誤吸情況的病人，尤其要警惕肺部并發(fā)癥的發(fā)生。,顱內(nèi)動脈瘤,特點 動脈瘤破裂； 再出血：2-3周再出血高峰，把握手術(shù)時機 腦血管痙攣：5-10d，出血,麻醉要點 避免高血壓和低血壓 維持合適腦松弛：腦室放液、適度通氣、局部擴血管 閉瘤后“3H”療法：高血壓、高血容量、血液稀釋 糾治腦血管痙攣：Ca2+阻滯劑、心律失常、ECG異常：Q-T、ST、T波、早搏 適當(dāng)采用控制性降壓

16、：使MAP降至5070mmHg,高血壓腦出血,特點發(fā)病突然偏癱 意識障礙 昏迷,麻醉要點麻醉前清理呼吸道、確保呼吸暢通誘導(dǎo)力求平穩(wěn)術(shù)中維持血壓穩(wěn)定控制性降壓或降溫因情況采用,顱后窩手術(shù),特點 后組顱神經(jīng)損傷 腦干所在地 強迫頭位 麻醉要點 手術(shù)操作影響心血管、呼吸功能 謹防返流誤吸 坐位空氣栓塞,垂體瘤,特點 丘腦-垂體軸內(nèi)分泌紊亂：肢端肥大、溢乳 ICP變化輕微 出血少見、出血量大 麻醉要點 插管困難 保護視神經(jīng) 保證輸液通路 內(nèi)分泌紊亂調(diào)控,抗利尿激素分泌亢進綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH):尿鈉高20mmol/L，血鈉低120 mmol/L ，游離水多，精神錯亂、昏迷、共濟失調(diào)，血管內(nèi)容量增多，稀釋性低血