三尿石癥PPT課件

1、. 1、第三節(jié)尿石癥是泌尿外科常見病，又稱尿路結(jié)石，包括腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石。 臨床特征以疼痛、血尿?yàn)橹?，好發(fā)年齡在2050歲之間，人群感染率為1%至5%，男女比例為31，我國長江以南為高發(fā)地區(qū)，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)40P%。 本病屬于中醫(yī)“石淋”范疇。 上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石的病因、發(fā)病年齡和性別及結(jié)石成分有較大差異，這兩種結(jié)石與社會(huì)生產(chǎn)發(fā)展及人民營養(yǎng)水平密切相關(guān)。2、尿石的理化性質(zhì)、尿石的化學(xué)組成尿石由結(jié)晶和基質(zhì)組成，其中結(jié)晶占絕大多數(shù)，基質(zhì)占2.5%，結(jié)晶含草酸鹽、磷酸鹽、尿酸鹽、胱氨酸、黃嘌呤等，基質(zhì)含多糖、蛋白等。 臨床上結(jié)石以其結(jié)晶成分命名，單一成分結(jié)石少，混合性結(jié)石多。 上尿路

2、結(jié)石以草酸鈣和磷酸鈣為主，下尿路結(jié)石以尿酸鹽和磷酸鹽成分多。 尿石的物理特性是外觀形狀多種多樣，根據(jù)形成的部位，呈.3、鹿角狀、星形、三角形、索條、圓形、橢圓形等。 尿石結(jié)構(gòu)分為粒晶結(jié)構(gòu)和球狀結(jié)構(gòu)2種結(jié)構(gòu)交替出現(xiàn)，被稱為混合結(jié)構(gòu)。 尿石的核心多位于尿石的中央，多為1個(gè)，也可為23個(gè)。 尿石硬度越硬結(jié)石越容易破碎，尿酸結(jié)石碎石效果最差。 從高到低：磷灰石二水草酸鈣一水草酸鈣尿酸胱氨酸磷酸鎂銨，碎石難度除磷酸鎂銨外恰好相反。 大多數(shù)結(jié)石為混合結(jié)石，x線平片可見密度不均勻致密陰影，密度低：草酸鈣磷酸鈣磷酸鎂銨、胱氨酸尿酸、尿酸結(jié)石吸收x線的程度接近軟組織，x線片稱陰性結(jié)石、5、病因、環(huán)境因素氣候尿石

3、癥的發(fā)病率有明顯的區(qū)域性，熱帶和亞熱帶的發(fā)病率較高。 水質(zhì)的軟硬與發(fā)病率無明顯關(guān)系。 溫度濕度大的出汗引起的水分喪失尿濃縮石物質(zhì)濃度的增加日照長度1，25雙羥基維生素D3使腸道鈣吸收增加，尿鈣排泄增加。 飲食a .水分：攝取不足尿濃縮，1000ml/日，結(jié)晶形成的機(jī)會(huì)增加，不足500ml/日，結(jié)石形成的概率增加。 b .蛋白質(zhì)：大量攝取會(huì)增加尿純酸負(fù)荷，減弱腎臟，6，遠(yuǎn)曲小管會(huì)引起鈣的重吸收，引起高鈣尿。 蛋白質(zhì)富含嘌呤，形成尿酸結(jié)石。 乳食不足可導(dǎo)致低磷尿、酸性尿，導(dǎo)致尿酸鹽和草酸鈣結(jié)晶沉淀，兒童膀胱結(jié)石c .鈣：攝影鈣過多，導(dǎo)致高鈣尿。 d .鈉：攝取鈉過多引起高鈣尿，全部由腎遠(yuǎn)曲小管排泄

4、。 e鎂：是直接延遲磷酸鈣結(jié)晶生長和凝聚的結(jié)晶抑制因子，與尿中游離草酸結(jié)合形成可溶性草酸鎂，間接降低尿中草酸鈣飽和度。 f .維生素： VitA缺乏可使尿路上皮角化和脫落， 7、結(jié)石基質(zhì)或易成為核心的VitB6缺乏廣泛堆積于生成高草酸尿和草酸鈣的腎小管。 大量攝取VitC可以增加尿中草酸鹽含量大量攝取VitD會(huì)引起高鈣尿癥。 藥物通過兩種方式引起結(jié)石形成，一是增加一部分成石物質(zhì)的排泄，二是藥物本身或其代謝物直接沉淀于尿路。 糖皮質(zhì)激素激素：長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療者可引起骨脫鈣、萎縮，引起高鈣尿。8，b .維生素：每天VitC攝入超過500mg，尿中草酸鹽含量可增加超2g，誘發(fā)草酸鈣結(jié)石的形

5、成。 大量攝取VitD和肝油會(huì)引起高鈣尿癥。 VitB6缺乏在產(chǎn)生高草酸尿和草酸鈣的腎小管中廣泛堆積。 c .磺胺類藥劑：一部分磺胺類藥劑在酸性尿中容易形成難溶性乙?；衔锏慕Y(jié)晶，或者其本身容易形成磺胺類結(jié)石。9、個(gè)體因素代謝異常尿路結(jié)石多由人體代謝產(chǎn)物組成，尿液內(nèi)常見的成石成分包括鈣、草酸、尿酸和胱氨酸等，任何生理障礙引起這些成石物質(zhì)，當(dāng)尿液高度過飽和或其結(jié)晶抑制因子不足時(shí)，可促進(jìn)結(jié)石的形成和結(jié)石的生長。 a .草酸鈣結(jié)石大多數(shù)草酸鈣結(jié)石可能是多基因性疾病。 基因通過調(diào)節(jié)鈣、草酸和檸檬酸的代謝影響結(jié)石的形成。 形成的直接原因是： a .高鈣尿癥原發(fā)性高鈣尿癥3型：吸收性高鈣尿癥(發(fā)現(xiàn)含鈣結(jié)石

6、癥中有3040%，患者中腸吸收鈣的能力強(qiáng))、腎、10、性高鈣尿癥和重吸收性高鈣有些代謝性疾病會(huì)引起高鈣尿癥和尿路含鈣結(jié)石的形成，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管鈣吸收障礙。 b .高草酸尿癥引起高草酸尿的原因有2個(gè)。 一個(gè)是腸道吸收過多，另一個(gè)是代謝性生成過多。 這是形成草酸鈣結(jié)石的重要因素。 c .高尿酸尿癥的約15%的草酸鈣結(jié)石是由高尿酸尿癥引起的。 機(jī)理是尿酸鈉晶體與草酸鈣晶體的晶核相似，草酸鈣晶體在尿酸鈉晶體上取向生長。 d .低檸檬酸尿癥檸檬酸不僅是尿中重要的結(jié)晶抑制因子，而且也是一種絡(luò)合劑，與尿鈣交織合成可溶性檸檬酸鈣，能間接降低尿中的草酸鈣飽和度。11，b .磷酸鈣結(jié)石臨床少見，主要發(fā)

7、生于腎小管性酸中毒。 成石的原因是腎的氧化機(jī)能變?nèi)?，尿的PH上升，磷酸鈣在堿性環(huán)境中容易使結(jié)晶沉淀析出。 c .尿酸結(jié)石是嘌呤的最終產(chǎn)物。 第一個(gè)原因是尿PH過低，尿酸的溶解度下降，結(jié)晶容易析出，其次尿酸從腎小球過濾，排出多，就會(huì)引起尿酸結(jié)石，臨床上攝取過多的高嘌呤食物(如動(dòng)物內(nèi)臟)和痛風(fēng)患者的情況多，再次尿量少，就會(huì)引起尿中尿酸濃度的上升。 d .胱氨酸結(jié)石胱氨酸尿癥是唯一的病因，占尿石癥的1%，呈反復(fù)排石，結(jié)石光滑，呈黃蠟樣。12、局部因子(泌尿系因子)結(jié)石形成前存在腎乳頭損害和腎鈣化，電鏡證實(shí)尿內(nèi)沉淀在此處。 堵塞的各種原因?qū)е履蛞簻簦鼓蛞褐械慕Y(jié)晶沉淀在石頭上。 尿液的滯留可以繼續(xù)感

8、染，尿液的酸堿度發(fā)生變化，加速了成石的過程。 感染尿路感染對(duì)尿石的形成起重要作用，感染性結(jié)石為特殊結(jié)石，主要成分為磷酸鎂銨和碳酸磷灰石，生長迅速，幾周內(nèi)可由小結(jié)石形成鑄型結(jié)石。 異物尿路中的異物可以作為核誘發(fā)尿液中的各種、13、成石物質(zhì)的沉淀和附著，繼而誘發(fā)結(jié)石的形成。 尿路梗阻、感染和尿路異物是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素，梗阻可導(dǎo)致感染和結(jié)石形成，而結(jié)石本身是尿路中的異物，梗阻和加重感染程度的梗阻、感染、結(jié)石三者互為因果，惡性循環(huán)、結(jié)石不除去不停止惡性循環(huán)。14、黏膜損傷、出血、息肉、癌化結(jié)石腎盂腎炎尿閉腎膿腫感染閉塞腎積水腎積膿腎功能障礙腎周炎、15、16、3預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)率高，在處理結(jié)石的

9、同時(shí)進(jìn)行病因治療，但排除了很多結(jié)石，目前約90%以上的結(jié)石患者不需要開放手術(shù)治療，體外粉碎病因治療如摘除甲狀旁腺瘤，解除梗阻，及時(shí)取出尿路異物和結(jié)石，控制尿路感染，長期臥床者加強(qiáng)功能訓(xùn)練，防止骨脫鈣，減少尿鈣排放。、17、飲食治療多飲水、稀釋尿液、增加尿量、日尿量保持在2000ml以上的合理飲食習(xí)慣，草酸鈣結(jié)石、菠菜、馬鈴薯、濃茶、不吃西紅柿，VitB6可減少草酸鹽排泄有尿酸結(jié)石不吃面粉者，不吃動(dòng)物內(nèi)臟高的布丁的食物，加入碳酸氫鈉使尿堿化，使尿的PH值達(dá)到77.5。 吃高蛋白、高糖、粗纖維多的食物。 上尿路結(jié)石，上尿路結(jié)石，上尿路結(jié)石，上尿路結(jié)石，上尿路結(jié)石，上尿路結(jié)石，上尿路結(jié)石，上尿路結(jié)石

10、，上尿路結(jié)石，上尿路結(jié)石，上尿路結(jié)石，上尿路結(jié)石，上尿路結(jié)石腎臟和輸尿管結(jié)石都會(huì)發(fā)生。 腰部膨脹痛呈腰部鈍痛，輕重不同，主要是由結(jié)石閉塞引起的腎積水，但重癥腎積水者不明。21、突然的腎絞痛、22、尿道痛輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石在排尿開始或末端引起尿道灼熱痛。 腎區(qū)打擊痛是腎絞痛、腰部脹痛的體征，脊肋角壓痛。 膀胱刺激癥在并發(fā)感染或膿腎時(shí)伴有尿頻、尿急、尿痛。 血尿結(jié)石的活動(dòng)如果損傷尿道粘膜或并發(fā)感染，可出現(xiàn).23、鏡下血尿或肉眼血尿，各部位的結(jié)石可出現(xiàn)不同程度的血尿。 絞痛發(fā)作后出現(xiàn)血尿，多為鏡下血尿，肉眼血尿稀少的活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石的唯一臨床表現(xiàn)腫瘤腎臟腫大結(jié)石閉塞引起的腎積水，囊性擴(kuò)張出現(xiàn)

11、后可觸及腰腹部。24、并發(fā)癥表現(xiàn)結(jié)石并發(fā)感染可出現(xiàn)膿尿、腎蓄膿。 無尿雙側(cè)腎結(jié)石可引起完全性閉塞腎病，孤腎合并輸尿管結(jié)石可引起完全閉塞。 尿毒癥雙側(cè)腎結(jié)石梗阻性腎積水可引起腎功能不全，最后發(fā)展為尿毒癥。25、診斷、病史和體征腎絞痛、血尿、排石史及相關(guān)疼痛部位有助于診斷。 檢查體腎區(qū)是否有腫大腎臟，輸尿管走行方向的腹壁是否有壓痛點(diǎn)。 尿檢可見紅細(xì)胞，也可見白細(xì)胞。 腎損害的有無，BUN Cr，26，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腎和輸尿管結(jié)石和x線片未顯現(xiàn)結(jié)石，并可知腎積水程度、尿潴留和殘馀佝尿的有無。 x線檢查腹平片多數(shù)結(jié)石可顯影，側(cè)片可鑒別膽囊結(jié)石、靜脈石和腸系膜鈣化。 靜脈尿路造影顯示腎盂、腎盞、輸尿管、

12、膀胱的形態(tài)，確認(rèn)結(jié)石的正確位置和梗阻情況是選擇治療的重要依據(jù)。 未顯影的結(jié)石造影可見充盈缺損。 27、CT掃描可見小結(jié)石(可識(shí)別0.5mm微小結(jié)石)，造影可見充盈缺損，結(jié)石不能完全確定者，CT掃描可見輸尿管內(nèi)高致密影，CT值100586Hu .膀胱鏡檢查可見結(jié)石及膀胱粘膜病變。 逆行造影可用于輔助檢查腎功能不全和結(jié)石堵塞引起的靜脈尿路造影不顯影者結(jié)石病因，尿細(xì)菌培養(yǎng)、血鈣、磷、肌酸酐、尿酸結(jié)石成分分析同位素腎圖，分別可用于診斷兩側(cè)尿路閉塞的程度，典型的是急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛，消化道癥狀、腹部有體征，尿常規(guī)多膽囊炎、膽石癥發(fā)生膽扭傷時(shí)，一般放射至右側(cè)肩背部，畏寒、發(fā)熱，血象上升，有時(shí)有黃疸，

13、膽囊區(qū)壓痛，墨菲氏陽性。 無腎結(jié)石，有血尿，經(jīng)超聲檢查可鑒別。腎結(jié)核血尿逐漸加重，末梢血尿多，伴尿頻、尿急、尿痛，尿中可見抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可見腎盞腎盂破壞，進(jìn)行CT檢查查更加明顯。39、泌尿系腫瘤：無痛性血尿，伴或不伴腎絞痛，可行超聲、靜脈尿路造影或CT檢查。 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：腹部疼痛，呈持續(xù)性，可放射至腰部，尿常規(guī)也有紅細(xì)胞，行b超檢查可明確診斷。40、治療原則上疼痛，消除防止感染，消除結(jié)石，找出病因，保護(hù)腎功能，防止復(fù)發(fā)。 腎絞痛的治療止痛藥很多，杜冷丁、黃體酮、654-2、阿托品、輸液也能緩解疼痛。 非手術(shù)治療適用于結(jié)石不足0.6cm者，下尿路無梗阻，對(duì)腎功能無損害者。 喝大量的水

14、，每天2000ml以上，協(xié)助運(yùn)動(dòng)。 輸液可以控制感染，調(diào)節(jié)尿的PH值，感染性結(jié)石可以口服氯化銨，氧化尿液尿酸和胱氨酸結(jié)石，堿化尿。41、中醫(yī)治療(通水排石)澤瀉10g、車前子10g、海金砂30g、金錢草60g、茯苓10g、瞿麥10g、通草10g、厚樸10g、枳殼10g、香附總攻擊療法： 7點(diǎn)口服給藥8點(diǎn)肌肉注射黃體酮，輸液1500ml、1000ml 輸液后運(yùn)動(dòng)，服藥。 根據(jù)需要補(bǔ)充鉀。42、體外沖擊波碎石(ESWL) ESWL原理將產(chǎn)生的沖擊波傳導(dǎo)到水中，聚焦結(jié)石，反復(fù)沖擊粉碎結(jié)石，碎石隨尿排出體外。 一般僅限于結(jié)石直徑為0.5-2cm的腎、輸尿管、膀胱結(jié)石孕婦，絕對(duì)禁忌癥結(jié)石下有梗阻的患者、

15、明顯的腎積水導(dǎo)致腎功能減退者及出血疾病的患者不宜進(jìn)行。 結(jié)石部位的急性炎癥不應(yīng)該碎石，首先要控制炎癥。 碎石治療后可配合輸液和中藥治療。43、禁忌證：結(jié)石以下有梗阻、妊娠、出血性疾病、重癥心肝腎疾病，尤其是起搏器、急性尿路感染。 并發(fā)癥：血尿、絞刑、發(fā)熱、輸尿管石街形成、腎實(shí)質(zhì)損害及腎周圍血腫、腎萎縮。 治療后處理：臥床(結(jié)石大，碎石多)，注意尿色和碎石沉渣，抗炎，多飲水，必要時(shí)肌肉注射黃體酮，心痛等體位排石(下降，馬蹄腎)，復(fù)查KUB。 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可治療直徑2.5cm的腎結(jié)石。 下極腎結(jié)石或下腎杯結(jié)石，特別是2.5cm的腎杯憩室內(nèi)結(jié)石輸尿管上段結(jié)石腎內(nèi)的鹿角和鑄型結(jié)石。 除了現(xiàn)代腔內(nèi)碎石

16、工具的發(fā)展，近年來出現(xiàn)超聲波與彈道結(jié)合的碎石系統(tǒng)的激光碎石也特別發(fā)展了鈥激光，損傷較小，透射組織只有0.20.4mm，帶有可彎曲的纖細(xì)光纖，適合軟鏡使用隨著功率調(diào)節(jié)，具有碎石、切割、凝固等效果，現(xiàn)已成為泌尿外科腔內(nèi)碎石的金標(biāo)準(zhǔn)。 禁忌證：出血性疾病。 并發(fā)癥：術(shù)中出血、術(shù)后出血、發(fā)熱和感染、毗鄰器官損傷(結(jié)腸、十二指腸)、液氣胸、殘佗結(jié)石。 術(shù)后處理：注意腎管通暢和小便顏色，抗炎，復(fù)查KUB，47， 48，b .輸尿管鏡下碎石或取石術(shù)可治療ESWL治療失敗上尿路結(jié)石PCNL治療失敗腎杯憩室內(nèi)結(jié)石(需要輸尿管軟鏡)輸尿管下段輸尿管內(nèi)嵌頓性結(jié)石閉塞性結(jié)石多發(fā)結(jié)石ESWL的定位和懷疑結(jié)石伴惡性腫瘤的妊娠或育齡婦女輸尿