三篇二心力衰竭學(xué)時(shí)PPT課件

1、.,1,第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第二章,心力衰竭 （Heart Failure）,同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科 唐家榮,學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí),.,2,1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)理和病理生理 2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 3、掌握心功能不全的臨床類型治療原則、藥物的 合理應(yīng)用 4、掌握急性心功能不全的搶救方法,講授目的和要求,.,3,講授主要內(nèi)容,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,.,4,定 義,心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)

2、淤血的表現(xiàn) 分類： 按發(fā)生過程分急性和慢性 按癥狀和體征分左、右、全心功能不全 按機(jī)理分收縮性和舒張性,.,5,.,6,中國心力衰竭流行病學(xué),患病率0.9%，推算我國目前成年人中約400萬心衰患者 男0.7%、女1.0%；女性高于男性（p0.05），可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān) 隨著年齡增加，心力衰竭患病率顯著上升 城市農(nóng)村，北方南方，與我國冠心病和高血壓的地區(qū)分布一致 冠心病和高血壓是心力衰竭的主要病因,1. 中華心血管病雜志 2007; 35(12): 1076-95. 2. 顧東風(fēng)等. 中華心血管病雜志 2003; 31(1): 3-6.,.,7,Population attributabl

3、e risk for heart failure incidence,Population attributable risk for heart failure incidence,.,8,心動(dòng)周期與血液循環(huán),.,9,.,10,病因和發(fā)病機(jī)制,各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全（CHF） 1. 心肌病變 心肌收縮功能障礙：心臟結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙 心肌舒張功能障礙: 心肌肥厚 2. 負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷） 容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）,.,11,誘因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房顫最多見 水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快 過度勞累 環(huán)境、氣候急劇變化 治療

4、不當(dāng)：洋地黃用量不足 高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢 肺栓塞 原有心臟病加重,.,12,病理生理,（一）代償機(jī)制 1. Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加） 2. 心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加） 3. 神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)） （1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) （2）腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活 可引起心肌重塑(remodeling),.,13,（二）心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化 1. 心鈉肽和腦鈉肽（atrial natriuretic peptide, ANP and brain natriuretic peptide, BNP） 評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)

5、后的指標(biāo) 2. 精氨酸加壓素（arginine vasopression, AVP） 3. 內(nèi)皮素（endothelin） （三）舒張功能不全 （四）心肌損害和心肌重塑（構(gòu)）,.,14,Pathophysiology,1. Frank-starling mechanism,.,15,.,16,.,17,心力衰竭發(fā)生發(fā)展機(jī)制在認(rèn)識(shí)上的轉(zhuǎn)變,20世紀(jì)50年代80年代： 初始的心肌損傷以后所引起的血液動(dòng)力學(xué)應(yīng)力促發(fā)了對(duì)循環(huán)的不良作用 血液動(dòng)力學(xué)異常與癥狀相關(guān)，與心力衰竭進(jìn)展、長期預(yù)后、死亡率無關(guān),.,.,18,心力衰竭發(fā)生發(fā)展機(jī)制在認(rèn)識(shí)上的轉(zhuǎn)變,20世紀(jì)90年代至今: 初始的心肌損傷以后，神經(jīng)內(nèi)分泌

6、、細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，引起心室結(jié)構(gòu)、功能的變化 導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下,.,19,RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性 神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活 （NE、Ang、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素、TNF）,長期、慢性激活,所以，治療心力衰竭的關(guān)鍵就是早期阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重塑，預(yù)防心衰發(fā)生或者降低心衰死亡率,促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化,惡性循環(huán),短期,維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對(duì)心功能起一定的代償作用,初始的心肌損傷,心力衰竭的發(fā)生發(fā)展機(jī)制,心功能失代償，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 4

7、6(6): e1-82. 中華心血管病雜志, 2007; 35(12):1076-1095,.,20,心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重塑,心肌重塑特征： 病理性心肌細(xì)胞肥大伴胚胎基因再表達(dá) 心肌細(xì)胞的凋亡與壞死 心肌細(xì)胞外基質(zhì)的過度纖維化或降解增加 臨床表現(xiàn)為： 心肌肌重、心室容量的增加 心室形狀的改變（橫徑增加呈球狀）,心肌重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 中華心血管病雜志, 2007; 35(12):1076-1095,.,21,Jessup, B

8、rozena. New Engl J Med 2003;348:200718,心肌梗死后重塑與心功能降低有關(guān),初發(fā)梗死,梗死段擴(kuò)大 （數(shù)小時(shí)至數(shù)天）,心肌重構(gòu) （數(shù)天至數(shù)月）,SV 100ml EF 60%,SV 100ml EF 40%,SV 100ml EF 25%,.,22,Levels,Cohn JN. Cardiology. 1997;88:26.,去甲腎上腺素 (pg/mL),NL,HF,血漿腎素 (ng/mL/h),NL,HF,加壓素 (pg/mL),NL,HF,心利鈉肽 (pg/mL),NL,HF,內(nèi)皮素-1 (pg/mL),NL,HF,心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌激活,.,23,BNP

9、 (pg/ml),41,4197,98238,238,腦利鈉肽（BNP）,隨訪時(shí)間 (月),生存率,9.7,14.3,20.7,32.4,死亡率 （%）,去甲腎上腺素（NE）,572,274,274394,395572,NE (pg/mL),24.2,13.8,16.5,23.0,Val-HeFT研究表明 基線時(shí)BNP和NE水平越高，預(yù)后越差,20,10,30,0,40,Anand IS. Circulation. 2003;107:12781283.,隨訪時(shí)間 (月),死亡率 （%）,.,24,臨床表現(xiàn),1. 癥狀 肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫 咳嗽、咳痰

10、、咯血 CO: 疲勞、乏力、神志異常 少尿、腎功能損害,左心功能不全,.,25,2. 體征： 原心臟病體征 HR 奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音,.,26,右心功能不全,1. 癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多 2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性,.,27,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血 UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A1.2(正常人), E/A比值 血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg 右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H2O,.,2

11、8,診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷 慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全 心功能不全的程度：心功能不全分期、分級(jí) 分級(jí)：、級(jí)（NYHA） 分期：A、B、C、D期 病因診斷,.,29,心功能分級(jí)（NYHA）,.,30,心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變 強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)危險(xiǎn)因素預(yù)防心衰發(fā)生,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82（ ACC/AHA慢性心力衰竭診治指南）.,根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，可分成ABCD四期，從而提供了從AB期的“防”到CD期的“治”的全面概念，并強(qiáng)調(diào)從危險(xiǎn)因素開始早

12、期預(yù)防心衰發(fā)生,.,31,ACC/AHA心衰診治指南心衰分期與NYHA心功能分級(jí)的區(qū)別,Shocken DD, et al., Circulation, 2008; 117: 000-000 JAMA 2002;287(7):890-897,.,32,鑒別診斷,急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別 右心衰須與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別,.,33,治 療,治療目的 緩解癥狀-糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長壽命-防止心肌損害加重 治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管 治療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、-B、醛

13、固酮受體拮抗劑、三腔起搏器、心臟移植,.,34,已被以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑，有時(shí)加用地高辛,心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變 以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的治療,傳統(tǒng)的心力衰竭常規(guī)治療： 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 中華心血管病雜志, 2007; 35(12):1076-1095,.,35,心力衰竭A期治療控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防心力衰竭發(fā)生,心力衰竭A期治療在于控制危險(xiǎn)因素： 控制高血壓 預(yù)防糖尿病 改善糖代謝 改善血脂,Hunt SA,

14、et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.,心力衰竭危險(xiǎn)因素： 高血壓 糖尿病 血脂代謝異常,心力衰竭A期：有心衰危險(xiǎn)但無結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀,.,36,Stage A Therapy,Recommended Therapies to Reduce Risk Include: Treating known risk factors (hypertension, diabetes, etc.) with therapy consistent with contemporary guidelines Avoiding behaviors incre

15、asing risk (i.e., smoking excessive consumption of alcohol, illicit drug use) Periodic evaluation for signs and symptoms of HF Ventricular rate control or sinus rhythm restoration Noninvasive evaluation of LV function Drug therapy Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) Angiotensin Receptor

16、Blockers (ARBs),.,37,心力衰竭B期治療的目的改善心臟結(jié)構(gòu)，預(yù)防心力衰竭發(fā)生,心力衰竭B期治療： 減輕左室肥厚 改善左室重構(gòu) 預(yù)防心力衰竭發(fā)生 改善心梗后轉(zhuǎn)歸,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.,心力衰竭B期： 左室肥厚 左室重構(gòu) 心肌梗死,心力衰竭B期（前臨床心衰階段）：有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀,.,38,Stage B Therapy,Recommended Therapies: General Measures as advised for Stage A Drug therapy for al

17、l patients ACEI or ARBs Beta-Blockers ICDs in appropriate patients Coronary revascularization in appropriate patients Valve replacement or repair in appropriate patients,.,39,心力衰竭C期治療改善心力衰竭轉(zhuǎn)歸,心力衰竭C期治療： 改善心臟功能和心衰癥狀 降低因心衰再住院率 降低心衰死亡率,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.,臨床心力衰竭階段： 結(jié)構(gòu)性心

18、臟病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀,心力衰竭C期：有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀,.,40,Recommended Therapies: General measures as advised for Stages A and B Drug therapy for all patients Diuretics for fluid retention ACEI Beta-blockers Drug therapy for selected patients Aldosterone Antagonists ARBs Digitalis Hydralazine/nitrates ICDs in ap

19、propriate patients Cardiac resynchronization in appropriate patients Exercise Testing and Training,Stage C Therapy (Reduced LVEF with Symptoms),.,41,心力衰竭D期治療的目的改善心衰轉(zhuǎn)歸,心衰D期治療 包括所有ABC期的措施以及： 心臟移植 左室輔助裝置 靜脈滴注正性肌力藥 超濾法或血液透析,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.,難治性終末期心衰 進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病,心力衰竭D期：

20、頑固性心力衰竭需特殊治療,心力衰竭D期患者預(yù)后極差，平均生存時(shí)間僅3.4個(gè)月,.,42,Stage D Therapy,Recommended Therapies Include: Control of fluid retention Referral to a HF program for appropriate pts Discussion of options for end-of-life care Device use in appropriate patients Surgical therapy Cardiac transplantation Mitral valve repai

21、r or replacement Other Drug Therapy Positive inotrope infusion as palliation in appropriate patients,.,43,ACEI,ARB blockers,Treat risk factors Avoid toxics ACE-i in selected p.,In selected patients,Palliative therapy Mech. Assist device Heart Transplant,ACEI,ARB, B,Ald antagolist Diuretics / Digital

22、is,Stages in the Evolution of Heart Failure Treatment,A,B,C,D,AHA / ACC HF guidelines 2005,.,44,利尿劑,機(jī)制-降低心臟前負(fù)荷 分類-排鉀類和保鉀類 速尿：排鉀類，快速、強(qiáng)效；靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低鉀、低血壓 DHCT：排鉀類，口服，較緩和；注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢；注意高鉀 排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量間斷用 注意：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）,.,45,常用制劑： 排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，雙氫克尿塞

23、），口服2550mg，23次/d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，23次/d，亦可靜脈注射，屬于強(qiáng)效利尿劑 保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服20mg，3次/d,.,46,擴(kuò)管劑,機(jī)制-擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷 類型-擴(kuò)張動(dòng)脈、擴(kuò)張靜脈、擴(kuò)張動(dòng)靜脈 擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類-肺淤血，各型均可 擴(kuò)張動(dòng)脈：CCB 、酚妥拉明、ACEI, 嚴(yán)重二尖瓣狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪，嚴(yán)重二尖瓣狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用 注意：低血壓，特別是體位性低血壓,.,47,適應(yīng)證： 1）中、重度慢性左心衰

24、竭者，如無禁忌證均可應(yīng)用 2）瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損 禁忌證： 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭,.,48,常用藥物,硝普鈉（sodium nitroprusside）動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，初始量10g/min，按每510min增加510g/min，直至產(chǎn)生療效或不良反應(yīng) 硝酸甘油（nitroglycerin）靜脈擴(kuò)張劑為主，外周小動(dòng)脈擴(kuò)張作用弱，含服0.3mg/次，靜滴10g/min，可增至50100g/min 酚妥拉明(phentolamine)動(dòng)脈擴(kuò)張為主，也擴(kuò)張靜脈，靜滴0.1mg/min開始，0.3mg/min維持 ACEI類,.,49,強(qiáng)心劑,洋地黃類 非洋地黃類 多巴胺：興奮和受體，

25、療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于1受體 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰,.,50,正性肌力藥物-洋地黃,機(jī)制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交換增加，強(qiáng)心；興奮迷走神經(jīng)減慢心率；負(fù)性傳導(dǎo) 適應(yīng)證-心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大。心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳 禁忌證-預(yù)激合并房顫，緩慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥 肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒,.,51,種類： 速效：毒K、西地蘭，靜脈應(yīng)用 中效：地高辛，口服 給藥方法：維持量法 應(yīng)用注意

26、事項(xiàng)：個(gè)體化原則，以下情況減量 腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；藥物合用,.,52,常用制劑和用法,1） 快速作用類制劑 西地蘭，緩慢靜注0.20.4mg/次，24h總量可達(dá)11.6mg; 毒毛旋花子甙K，緩慢靜注0.250.5mg/次, 24h總量可達(dá)o.50.75mg 2）中速作用類制劑 地高辛，常用維持量法給藥，即口服0.25mg，1次/d,.,53,洋地黃效應(yīng)ECG(digitalis effect),S-T段下垂型壓低;T波低平、雙向或倒置, ST-T呈“魚鉤型”;QT間期縮短。,.,54,毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：

27、頻發(fā)室早二聯(lián)律（最常見）、快速性房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯（特征性）、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等 毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵,.,55,室早二聯(lián)律,.,56,ACEI,作用機(jī)制： 擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷 預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu) 抑制醛固酮分泌 使用中注意： 慢性心功能不全首選 CRF、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用 一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 常見副作用：咳嗽、高鉀、BUN、血管神經(jīng)性水腫 ARB阻斷血管緊張素AT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI,.,57,CONSENSUS* NYHA IV 級(jí),SOLVD 治療 NYH

28、A II-III 級(jí),ACEI對(duì)CHF患者的保護(hù)作用,安慰劑 (n=126),依那普利 (n=127),*危險(xiǎn)率下降 40% (p=0.003). 危險(xiǎn)率下降 16% (p=0.0036). CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-1435. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325:293-302.,依那普利 (n=1285),安慰劑 (n=1284),病死率 (%),月,CONSENSUS 與 SOLVD,.,58,Mortality Reduction with ACE

29、-i,StudyACE-iClinical Seting CONSENSUSEnalaprilCHF SOLVD treatment EnalaprilCHF AIRERamiprilCHF Vheft-IIEnalaprilCHF TRACETrandolaprilCHF / LVD SAVECaptoprilLVD SMILEZofenoprilHigh risk HOPERamiprilHigh risk,.,59,ACE-i. Dose (mg) InitialMaximum Captopril 6.25 / 8h 50 / 8h Enalapril 2.5 / 12 h 10 to

30、20 / 12h Fosinopril 5 to 10 / day 40 / day Lisinopril 2.5 to 5.0 / day 20 to 40 / day Quinapril 10 / 12 h40 / 12 h Ramipril 1.25 to 2.5 / day 10 / day,AHA / ACC HF guidelines 2001,.,60,0,65,70,75,80,85,90,95,纈沙坦,安慰劑,100,* p=0.009,月,無事件概率 (%),Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,纈沙坦降低全因死亡率與發(fā)病

31、率聯(lián)合終點(diǎn)13.2%,.,61,Valsartan 、Candesartan、Losartan Efficacy not equal / superior to ACE-I Indicated in patients intolerant to ACE-I,Angiotensin II Receptor Blockers (ARB),AHA / ACC HF guidelines 2001 ESC HF guidelines 2001,.,62,-Block,機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮 使用中注意： 由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證 適用于慢性心功能不全，心功能、級(jí) 由小劑量開始，逐漸加量，適量維持 使用初

32、期癥狀可能會(huì)加重，較長時(shí)間見效 副作用：心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化 常用藥：美托洛爾，比索洛爾（1選擇性）；卡維地洛（、受體阻滯劑）,.,63,CIBIS II (1998),比索洛爾用于2647例心功III、IV級(jí)的慢性心衰患者 1.25mg 10mg qd 各種原因死亡率 34(P=0.000055) 猝死率 44(P=0.0011) 所有原因住院率 20%(0.0001) 因心衰惡化住院率 36%(P=0.01) 因觀察到總死亡率下降的顯著性差異而提前結(jié)束試驗(yàn),.,64,.,65,.,66,MERIT-HF試驗(yàn)(1998),14個(gè)國家,3991例,LVEF0.40，標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用倍

33、他樂克緩釋劑治療(12.5mg qd 200mg qd) 結(jié)果顯示：總死亡率 34% 猝死發(fā)生率41% 心衰惡化死亡49% 由于良好的結(jié)果提前終止試驗(yàn),.,67,CORPERNICUS(2000年)研究 入選的2289名均為NYHA IV級(jí)的患者，隨訪29月，因卡維地洛顯著降低死亡率35(p0.0002)而提前結(jié)束,.,68,.,69,阻滯劑治療CHFESC 2004 專家共識(shí),.,70,1. 所有的慢性收縮性心衰，NYHA II、III級(jí)患者，LVEF40，病情穩(wěn)定，均需盡早應(yīng)用 阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受 2. 癥狀改善常在治療23個(gè)月后出現(xiàn)；即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；副作用

34、常發(fā)生在治療的早期，一般不妨礙長期用藥，應(yīng)避免突然撤藥,.,71,3 . 必須小量開始，如能耐受，可每隔24周將劑 量加倍。治療宜個(gè)體化，以達(dá)最大耐受量 4. 阻滯劑不能應(yīng)用于“ 搶救”急性心衰患者 5. NYHA IV級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未 靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定），在嚴(yán) 密監(jiān)護(hù)用藥 6. 應(yīng)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用阻滯劑， 地高辛也可合用,.,72,劑量:以小劑量開始,緩慢增加劑量，劑量加倍間期不少于2周。必須 緩慢遞增，逐漸達(dá)目標(biāo)劑量(大型臨床試驗(yàn)的劑 量)或能耐受的最大耐受量（個(gè)體化）,.,73,阻滯劑改善心衰預(yù)后的主要機(jī)制,1. 上調(diào)1受體密度，改善左室功能

35、2. 抑制心室重塑，減少胚胎型心肌纖維形成 3. 增加肌漿網(wǎng)鈣ATP酶mRNA和 MHC mRNA，降低MHC mRNA 4. 降低細(xì)胞因子水平：IL-6，TNF 5. 抗心律失常作用和提高室顫閾值,.,74,觀察與處理要點(diǎn),阻滯劑的短期和長期作用不同，在用藥早期必須嚴(yán)密觀察，包括心衰的癥狀、水潴留、低血壓和心動(dòng)過緩的臨床表現(xiàn) 指導(dǎo)病人每天自測(cè)體重；如體重增加，則增加利尿劑的劑量 出現(xiàn)癥狀性低血壓時(shí)（頭暈、輕度頭痛等），重新考慮是否需要應(yīng)用硝酸酯類、鈣拮抗劑或其他血管擴(kuò)張劑；如果沒有心衰的體征或癥狀，可考慮減少利尿劑的劑量 癥狀與體征的惡化（呼吸困難、疲乏、水腫、體重增加）,.,75,觀察與處理要點(diǎn),利尿劑劑量加倍或同時(shí)加用洋地黃 如果利尿劑加倍后無改善，暫時(shí)減少阻滯劑劑量 如果出現(xiàn)嚴(yán)重惡化，則改為半量阻滯劑 遵循專家意見，必要時(shí)停用阻滯劑,.,76,出現(xiàn)心動(dòng)過緩 做心電圖，排除傳導(dǎo)阻滯 如果是嚴(yán)重的心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯或原有病態(tài)竇房結(jié)綜合征者，應(yīng)用阻滯劑后出現(xiàn)心動(dòng)過緩可考慮起搏器治療 如果必要減少或停用其他減慢心率的藥物，如地高辛、胺碘酮、苯妥英鈉 減少阻滯劑的劑量，必要時(shí)停用,.,77,出現(xiàn)嚴(yán)重的心衰失代償、肺水腫、休克,將病人送至醫(yī)院 出現(xiàn)癥狀性低血壓/心動(dòng)過緩時(shí)，停用阻滯劑 必要時(shí)使用正性肌力