《妊娠合并甲亢》PPT課件

1、妊娠合并甲亢,甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，系甲狀腺激素分泌過(guò)多所致。甲亢婦女常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、減少或閉經(jīng)，生育力低。但在治療后或未經(jīng)治療的甲亢婦女中，懷孕者亦不少，其發(fā)生率約為110002500次妊娠。妊娠期甲亢大多數(shù)是Graves（彌漫性甲狀腺腫）病，這是一種主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有彌漫性甲狀腺腫和突眼。,病因,妊娠期間甲亢的病因與非妊娠期間甲亢的病因基本相同，其中以Graves病最為常見(jiàn)。其次是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主性高功能腺瘤等。另外，妊娠劇吐、葡萄胎、惡性葡萄胎和絨毛膜上皮癌均可出現(xiàn)甲亢。 妊娠期的病理性甲亢極為少見(jiàn)，發(fā)病率極低，即便是孕前就患有甲

2、亢，也往往在懷孕后因免疫活性降低而自行緩解或減輕。因此，大多數(shù)妊娠合并甲亢屬于一過(guò)性甲亢，發(fā)病原因是由于妊娠后雌激素水平增高，刺激肝臟合成甲狀腺素結(jié)合蛋白增加一倍之多，從而使得血清甲狀腺素（T4）和三碘甲腺氨酸（T3）水平均升高。此外，絨毛膜促性腺激素的刺激也可使得血清甲狀腺素水平增高。,表現(xiàn),妊娠合并甲亢的臨床表現(xiàn)，主要是在妊娠早期出現(xiàn)怕熱、心動(dòng)過(guò)速、易激動(dòng)等高代謝癥狀，以及有失眠、煩躁、乏力等植物神經(jīng)癥狀，診斷的重要依據(jù)是血清甲狀腺素測(cè)定，若T4、T3慢性增高，若既往無(wú)甲亢，甲狀腺無(wú)腫大，就可診斷為生理性或一過(guò)性的妊娠合并甲亢。一過(guò)性甲亢屬于生理性，多于妊娠早期發(fā)生，至妊娠中期逐漸恢復(fù)正常

3、。 明確診斷后，若患者癥狀不突出，無(wú)需給予藥物治療，加強(qiáng)觀察即可；若癥狀明顯，可考慮小劑量服用抗甲狀腺素藥物，不會(huì)對(duì)胎兒構(gòu)成不利影響。專家建議首選他巴唑，每次10mg，每日只服1次；也可用丙硫氧嘧啶，每次服50mg，每日23次。大多數(shù)患者只需用藥12個(gè)月，至妊娠中期就可停藥，極個(gè)別患者需要用藥至分娩前。,預(yù)防：一、孕前咨詢及與產(chǎn)科處理,1、孕前及孕期咨詢 建議確診為甲亢的婦女，先行甲亢治療，盡量等待痊愈后，過(guò)一段時(shí)間再妊娠。 甲亢病情穩(wěn)定，已經(jīng)妊娠、又不準(zhǔn)備行人流的孕婦，建議用無(wú)致畸危險(xiǎn)、通過(guò)胎盤(pán)少的藥物，如PTU。不宜行131碘診斷及治療。如孕前應(yīng)用131碘治療，要避孕半年后，方可妊娠。 孕

4、婦目前處于甲減狀況、正在進(jìn)行甲狀腺激素的補(bǔ)充治療中，甲狀腺激素對(duì)嬰兒沒(méi)有影響，妊娠后不能停藥，停藥會(huì)致流產(chǎn)。,二、孕期胎兒監(jiān)護(hù)及產(chǎn)前保健,甲亢孕婦因代謝亢進(jìn)、不能為胎兒提供足夠營(yíng)養(yǎng)，影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，易發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)、新生兒出生體重偏低。檢查：注意母親體重、宮高、腹圍增長(zhǎng)情況，每12月進(jìn)行胎兒B超檢查、估算胎兒體重。平時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意休息，取左側(cè)臥位。發(fā)現(xiàn)FGR時(shí)，及時(shí)住院。 甲亢孕婦服用ATD有可能致胎兒甲減：胎兒甲狀腺腫大、體重增加緩慢，胎心慢110120次/分，胎動(dòng)次數(shù)減少，羊水偏少。先天甲減胎兒，可能預(yù)后不良。如何診斷，有人提出可行臍帶穿刺，取臍帶血檢查甲功以便確診，如何治

5、療胎兒，經(jīng)驗(yàn)不多。,甲亢孕婦易發(fā)生早產(chǎn)。如有先兆早產(chǎn)，應(yīng)積極保胎，治療時(shí)避免用受體興奮劑，盡量臥床休息，采用硫酸鎂、多力媽(Turinal)、普魯卡因等保胎藥物。 甲亢孕婦晚期易致并發(fā)妊高征。注意早期補(bǔ)鈣，低鹽飲食、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。產(chǎn)檢注意：體重變化、水腫、尿蛋白和血壓升高。妊娠晚期3738周應(yīng)入院觀察，每周行胎心監(jiān)護(hù)，注意胎兒窘迫，孕婦作心電圖，了解是否有心臟損害，必要時(shí)作超聲心動(dòng)圖。,三、臨產(chǎn)和分娩,B超觀察胎兒甲狀腺大小、是否有甲狀腺腫大，致使胎頭過(guò)伸。如有異常，可能造成難產(chǎn)，考慮剖宮產(chǎn)。分娩方式選擇，除產(chǎn)科因素外，一般可以陰道分娩，多數(shù)順利。 甲亢孕婦一般宮縮較強(qiáng)，胎兒偏小，產(chǎn)程相對(duì)較短。有

6、報(bào)道新生兒窒息率高。產(chǎn)程中應(yīng)補(bǔ)充能量，鼓勵(lì)進(jìn)食，適當(dāng)輸液，全程吸氧及胎心監(jiān)護(hù)，q24h測(cè)血壓、脈搏、體溫1次，注意產(chǎn)程中的心理護(hù)理。 如產(chǎn)婦心功能不全，產(chǎn)程進(jìn)展不順利，有胎位不正、胎頭仰伸、胎頭不能入盤(pán)等情況，可放寬剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)后予抗生素預(yù)防感染。 新生兒出生時(shí)兒科醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，留臍帶血檢查甲功。,4、新生兒及母親的產(chǎn)后觀察,新生兒出生后，特別注意有否甲減或甲亢的體征和癥狀。 新生兒甲減：舌頭大，蛙腹，皮膚發(fā)花，體溫不升，反應(yīng)差、張力低，進(jìn)食少，排便延遲，體重不長(zhǎng);個(gè)別有肺不成熟、肺透明膜病。 新生兒甲亢(少見(jiàn))：發(fā)生在產(chǎn)后數(shù)日(510天)，表現(xiàn)有：小頭，甲狀腺腫大，雙眼球

7、突出或睜大、炯炯有神，皮溫高，嚴(yán)重甲亢時(shí)伴有高熱、心率呼吸加速等甲亢危象表現(xiàn)。尚有愛(ài)哭鬧、吃奶量大、大便次數(shù)多、體重不長(zhǎng)等甲亢癥狀。 故建議適當(dāng)延長(zhǎng)新生兒住院時(shí)間，以便觀察，出院后囑家屬如有異常及時(shí)來(lái)院檢查并隨診。,五、產(chǎn)后哺乳,患Graves病產(chǎn)婦產(chǎn)后病情加重，要繼續(xù)服藥，多數(shù)要增加藥量。PTU較MMI好，如母親服PTU200mg，tid，新生兒每日得到PTU99g。所以母親服PTU嬰兒是安全的。,妊娠合并甲亢有哪些表現(xiàn)及如何診斷？,臨床表現(xiàn) 正常妊娠由于母體甲狀腺形態(tài)和功能的變化，在許多方面類似于甲亢的臨床表現(xiàn)，例如心動(dòng)過(guò)速、心輸出量增加、甲狀腺增大、皮膚溫暖、多汗、畏熱、食欲亢進(jìn)等，在妊

8、娠和甲亢中都常見(jiàn)。 輕度甲亢對(duì)妊娠無(wú)明顯影響，但中、重度甲亢以及癥狀未控制者的流產(chǎn)率、妊高征發(fā)生率、早產(chǎn)率、足月小樣兒發(fā)生率以及圍生兒死亡率增高。甲亢對(duì)妊娠的影響原因尚不清楚，可能因甲亢使?fàn)I養(yǎng)要素消耗過(guò)多，以及妊高征發(fā)生率高，而影響胎盤(pán)功能所致。 妊娠期因胎盤(pán)屏障，僅有少量T3、T4能透過(guò)胎盤(pán)，故不致引起新生兒甲亢。妊娠對(duì)甲亢影響不大，相反妊娠時(shí)往往會(huì)使甲狀腺功能亢進(jìn)的病情有不同程度的緩解。但妊娠合并重度甲亢，由于妊娠可加重心臟的負(fù)擔(dān)，而加重了甲亢患者原有的心臟病變。個(gè)別患者因分娩、產(chǎn)后流血、感染可誘發(fā)甲亢危象。,診斷,正常妊娠由于母體甲狀腺形態(tài)和功能的變化，在許多方面類似于甲亢的臨床表現(xiàn)，故

9、使妊娠合并甲亢診斷有一定困難。在產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有甲亢的癥狀和體征時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步做甲狀腺的功能測(cè)定以明確診斷。妊娠期甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有高代謝癥群，血清總甲狀腺素(TT4)180.6nmol/L(14g/dl)，總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)3.54nmol/L(230ng/dl)，游離甲狀腺素指數(shù)(FT4I)12.8。甲亢的病情以TT4最高水平1.4倍正常值上限為中度甲亢;有危象、甲亢性心臟病以及心力衰竭、肌病等為重度甲亢。,治療,孕前：因甲亢對(duì)胎兒有一系列不良影響，如確診甲亢，應(yīng)待病情穩(wěn)定13年后懷孕為妥，用藥（抗甲狀腺藥物或放射性碘）期間，不應(yīng)懷孕，應(yīng)采取避孕措施。,孕期處理,1）甲亢孕婦應(yīng)在

10、高危門(mén)診檢查與隨訪，注意胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)速度，積極控制妊高征。 2）妊娠期可以耐受輕度甲亢，故病情輕者，一般不用抗甲狀腺藥物治療，因抗甲狀腺藥物能透過(guò)胎盤(pán)影響胎兒甲狀腺功能。但病情重者，仍應(yīng)繼續(xù)用抗甲狀腺藥物治療。在妊娠中、后期抗甲狀腺藥物劑量不宜過(guò)大，一般以維持母血TT4水平不超過(guò)正常上限的1.4倍為度，也即可有輕度甲亢。1.4倍正常上限時(shí)才用抗甲狀腺藥物。抗甲狀腺藥物中，丙基硫氧嘧啶不但可阻斷甲狀腺激素合成，且阻斷T4在周圍組織中轉(zhuǎn)化成發(fā)揮效能的T3，使血清T3水平迅速下降。常用劑量丙基硫氧嘧啶150300mg/d，或他巴唑1530mg/d，甲亢控制后可逐漸減量。在預(yù)產(chǎn)期前23周不用藥，或使用

11、控制甲亢的最小有效量。丙基硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，他巴唑在20mg以下，胎兒發(fā)生甲狀腺腫的可能性極小。對(duì)于在應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療中是否加用甲狀腺激素的問(wèn)題有爭(zhēng)論，因甲狀腺激素不易通過(guò)胎盤(pán)，使用后反而加大抗甲狀腺藥物的劑量，但聯(lián)合應(yīng)用能消除由于抗甲狀腺藥物引起的甲狀腺功能減退和預(yù)防胎兒由于抗甲狀腺藥物的影響發(fā)生甲狀腺功能減退或甲狀腺腫大。,3）由于抗甲狀腺藥物能迅速通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒甲狀腺功能，有人主張?jiān)诳辜谞钕偎幬镏委熀笮屑谞钕俅稳谐g(shù)，并取得良好效果，但目前一般意見(jiàn)認(rèn)為妊娠期應(yīng)避免甲狀腺切除術(shù)，因妊娠期甲亢手術(shù)難度較大，術(shù)后母體易合并甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損

12、傷，并且手術(shù)易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)。,4）實(shí)際上，根據(jù)黃家駟外科學(xué)第七版或是大學(xué)五年教材人衛(wèi)版第七版 談及妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)候都是主張手術(shù)治療的。因?yàn)榧卓簩?duì)妊娠的影響會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)死胎等等，而妊娠又會(huì)加重甲亢的發(fā)展，導(dǎo)致一個(gè)惡心循環(huán)，故在妊娠早期或中期（即前4-6個(gè)月）都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除治療。而妊娠晚期 甲亢與妊娠的相互影響關(guān)系已經(jīng)不大，就不急于手術(shù)，可在分娩之后再行手術(shù)才是穩(wěn)妥方法。故這里的第四點(diǎn)是對(duì)上面第三點(diǎn)的補(bǔ)充,受體阻滯劑普萘洛,（心得安）的應(yīng)用，劑量1020mg，每日3次。普萘洛爾對(duì)甲亢孕婦是一種有效的治療藥物，能緩解由于過(guò)多的甲狀腺激素引起的全身性癥狀。普萘洛爾作用較快，效果較好，適用于

13、甲亢危象和施行緊急甲狀腺手術(shù)的快速準(zhǔn)備。但受體阻滯劑在早期心力衰竭或代謝性酸中毒病人中會(huì)促使急性心力衰竭，在全身麻醉下會(huì)引起嚴(yán)重低血壓，長(zhǎng)期應(yīng)用普萘洛爾可使子宮肌肉張力增高，導(dǎo)致胎盤(pán)發(fā)育不良，以及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，故在妊娠期甲亢中不宜作為首選藥物。,產(chǎn)科處理,妊娠合并甲亢，治療得當(dāng)，妊娠能達(dá)足月，經(jīng)陰道分娩和得到活嬰。甲亢不是剖宮產(chǎn)的指征，妊娠合并重度甲亢，早產(chǎn)和圍生兒的死亡率較高，并有胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩可能，故孕期要加強(qiáng)對(duì)甲亢的觀察和控制，定期隨訪胎兒胎盤(pán)功能和防止早產(chǎn)。,產(chǎn)褥期處理,產(chǎn)后甲亢有復(fù)發(fā)傾向，產(chǎn)后宜加大抗甲狀腺藥物劑量。關(guān)于產(chǎn)后哺乳問(wèn)題，雖抗甲狀腺藥物會(huì)通過(guò)乳汁影響嬰兒甲狀腺功能，

14、但我們認(rèn)為應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦病情的嚴(yán)重程度以及服用抗甲狀腺藥物的劑量來(lái)考慮是否哺乳,甲亢危象的處理,妊娠期甲亢未控制而停止抗甲狀腺藥物治療、行產(chǎn)科手術(shù)以及產(chǎn)后感染和產(chǎn)后流血會(huì)誘發(fā)甲亢危象，如不及時(shí)治療可發(fā)生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。治療應(yīng)給以大量抗甲狀腺藥物，如丙基或甲基硫氧嘧啶，每次100200mg，每6小時(shí)一次口服；他巴唑或甲亢平1020mg，每6小時(shí)一次口服。神志不清不能口服者，可經(jīng)鼻飼管注入?？诜?fù)方碘溶液，每日30滴左右。普萘洛爾2040mg，每46小時(shí)一次口服，或0.51mg靜脈注射，應(yīng)用時(shí)注意心臟功能。利血平12mg，肌內(nèi)注射，每6小時(shí)一次。氫化可的松每日200400mg，靜脈滴

15、注；并予以廣譜抗生素、吸氧、冷敷及鎮(zhèn)靜解熱劑，糾正水和電解質(zhì)紊亂以及心力衰竭。,新生兒管理,對(duì)甲亢孕婦分娩的新生兒，需注意檢查有無(wú)甲狀腺功能減退、甲狀腺腫或甲亢，并作甲狀腺功能檢查。 母體TSH、T4與T3很難通過(guò)胎盤(pán)屏障，但長(zhǎng)效甲狀腺刺激素（LATS）很容易通過(guò)胎盤(pán)屏障，因此患甲亢母親的嬰兒有可能發(fā)生新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)，這些新生兒可以出現(xiàn)明顯的眼球突出和甲狀腺功能亢進(jìn)的體征，臍血測(cè)定T4和TSH濃度可估價(jià)新生兒甲狀腺功能。新生兒甲亢可在出生后立即出現(xiàn)，或1周后才出現(xiàn)。新生兒甲亢的治療，包括他巴唑每日0.51mg/kg，或丙基硫氧嘧啶每日510mg/kg，分次服用，并加用復(fù)方碘溶液，每次1滴

16、，每日3次；有心力衰竭者應(yīng)用洋地黃，激動(dòng)者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 妊娠期母親服用過(guò)抗甲狀腺藥物者，新生兒有可能出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀腺功能減退，應(yīng)加以注意。,妊娠合并甲亢注意哪此事項(xiàng),（1）保證足夠休息，精神保持愉快、舒暢，膳食注意營(yíng)養(yǎng)的合理搭配，注意食用含高熱量、高蛋白與高維生素的食物。由于妊娠期胎兒從母體攝取大量的鈣質(zhì)，而甲亢身可引起孕婦體內(nèi)鈣不足，所以，應(yīng)多吃些含鈣、磷、維生素D的食品，如乳、乳制品、含草酸少的蔬菜、豆類、海味、骨頭湯、動(dòng)物肝臟、蛋類等。精神緊張者可適服鎮(zhèn)靜劑，如安定、利眠寧。輕癥者若入睡時(shí)脈搏低于80次/分鐘，可以不服甲狀腺藥物,（2）禁忌用放射性同位素診斷、治療，以防對(duì)胎兒的影響。因抗

17、甲狀腺藥物可自由進(jìn)行胎兒體內(nèi)，藥劑宜小，若劑量過(guò)大，早孕期可引起流產(chǎn)，并影響胎兒甲狀腺及腦與骨的發(fā)育。 （3）妊娠期治療甲亢的藥物，目前一般選用丙基硫氧嘧啶（PTR）、他巴唑，如藥物劑量恰當(dāng)，對(duì)母體、胎兒不致有害。（PTU：每日100毫克以下最安全）,（4）服藥期間出現(xiàn)皮疹、發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、惡嘔、腹瀉、瘙癢等，是藥物副反應(yīng)?？赏Ｋ幓驈尼t(yī)生指導(dǎo)。 （5）妊娠期或產(chǎn)后，病人原有癥狀加重，并有躁動(dòng)不安、嗜睡、昏邊、高熱（39度以上）、心率每分鐘140次以上，稱為“甲亢危象”，其病勢(shì)兇險(xiǎn)，應(yīng)立即住院治療，切不可耽誤時(shí)間,（6）妊娠合并甲亢，孕婦和胎兒均有一定的危險(xiǎn)，故除注意上述事項(xiàng)外，還應(yīng)按時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行

18、產(chǎn)科檢查，以使及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。妊娠晚期尤其應(yīng)注意避免精神刺激和感染疾病，在預(yù)產(chǎn)期前入院，做好思想和治療準(zhǔn)備，謹(jǐn)防甲亢。,護(hù)理,甲亢是一種慢性疾病，早期沒(méi)有癥狀或癥狀不典型，如得不到及時(shí)治療，病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)甲亢危象和甲亢性心臟病等危及生命的險(xiǎn)癥。即使得到正規(guī)治療仍有部分病人經(jīng)過(guò)短期治療達(dá)不到較好的療效，由于疾病纏綿難愈，療程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，精神壓力大，對(duì)生活和工作都有很大的影響。因此，在積極正規(guī)治療的同時(shí)，對(duì)病人作好護(hù)理工作顯得格外重要。護(hù)理的重點(diǎn)是：1.減輕病人精神上和身體上的痛苦。2.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。3.為病人提供生活上的幫助。,1、一般護(hù)理,1、適當(dāng)休息與活動(dòng)。 臨床癥狀顯著時(shí)應(yīng)及時(shí)臥床休息為主，尤其是食后1到2個(gè)小時(shí)應(yīng)限制活動(dòng)；臨床癥狀明顯改善時(shí)在注意休息的同時(shí)適當(dāng)活動(dòng)或進(jìn)行體育鍛煉，切忌過(guò)度勞累；無(wú)臨床癥狀，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查均正?？梢圆幌拗苹顒?dòng)。 2、情志護(hù)理中醫(yī)認(rèn)為人的精神狀態(tài)與機(jī)體的臟腑氣血密切相關(guān)，人的情志活動(dòng)與心藏神的功能密切相關(guān)，凡是精神飽滿.心胸開(kāi)朗的病人，療效一般較好，