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文檔簡(jiǎn)介
1、辨少陽(yáng)病脈證并治,廣州中醫(yī)藥大學(xué) 傷寒論教研室 張橫柳教授,概說(shuō),一、少陽(yáng)生理功能 少陽(yáng)之氣:膽、三焦、胃及其相應(yīng)經(jīng)脈綜合體現(xiàn)。 其中膽三焦為少陽(yáng)之腑。,膽,主疏泄氣機(jī)通暢 藏精汁助胃消化以保胃氣正常,三焦,主持諸氣:宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣的運(yùn)行須三焦氣化 的樞轉(zhuǎn) 決瀆水道:水液由腎所主,脾陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)(制水)肺 氣肅降尚須三焦的決瀆乃可滲入膀胱, 故三焦有“中瀆之腑”之稱。,胃:為后天之本“胃氣壯,五臟六腑皆壯”,三焦,膽,胃,受膽氣制約,助胃消化,胃氣與三焦互相依存,少陽(yáng)功能樞轉(zhuǎn)氣液,疏泄胃腸,決瀆水道 二、少陽(yáng)病病機(jī) 風(fēng)寒直犯少陽(yáng)膽氣郁結(jié),三焦失樞(263)(本經(jīng)自感) 太陽(yáng)病等誤治傳入胃虛膽郁,三
2、焦失樞 (96)(傳經(jīng)而來(lái)) 注意上述所言非少陽(yáng)病有二個(gè)病機(jī),僅是病性上有點(diǎn)差異,前者實(shí)中不虛,后者實(shí)中有虛??傮w屬里實(shí)熱證必須明確。,樞機(jī)不利,三、臨床表現(xiàn):口苦咽干目眩,往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,心煩喜嘔,嘿嘿不欲食。 四、治則:唯一和解少陽(yáng),忌汗吐下。小柴胡湯為代表方,笫一節(jié)、少陽(yáng)病辨證綱要,一、少陽(yáng)提綱證 原文263:少陽(yáng)之為病,口苦,咽干,目眩也。 提要:述風(fēng)寒直犯的少陽(yáng)病基本脈證 分析: 口苦少陽(yáng)熱邪迫膽液上溢 咽干膽火灼津 目眩膽火上擾清竅,此三癥皆能揭示膽郁 化火的熱證故稱少陽(yáng) 提綱證意指風(fēng)寒直犯 少陽(yáng)的主證。,二、少陽(yáng)病治禁 原文264:少陽(yáng)中風(fēng),兩耳無(wú)所聞,目赤,胸中満而煩者,不
3、可吐下,吐下則悸而驚。 原文265:傷寒,脈弦細(xì),頭痛發(fā)熱者,屬少陽(yáng)。少陽(yáng)不可發(fā)汗,發(fā)汗則譫語(yǔ),此屬胃,胃和則愈;胃不和,煩而悸。,提要:補(bǔ)充少陽(yáng)脈證及其治禁 分析: 頭痛發(fā)熱,太陽(yáng)病 陽(yáng)明病 少陽(yáng)病,脈弦細(xì),兩耳無(wú)所聞 目赤 胸中滿而煩,少陽(yáng)邪氣郁于經(jīng)輸為經(jīng)輸證,治禁: 不可吐下悸而驚 不可發(fā)汗譫語(yǔ),少陽(yáng)病無(wú)疑故云“屬少陽(yáng)”,第二節(jié)、少陽(yáng)病本證,一、小柴胡湯證 原文96:傷寒五六日,中風(fēng),往來(lái)寒熱,胸脅苦満,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。 提要:述太陽(yáng)誤治轉(zhuǎn)屬少陽(yáng)的證治,分析:,往來(lái)寒熱,發(fā)熱惡
4、寒交替出現(xiàn) 正邪分爭(zhēng)(正勝則熱,邪勝則寒邪正相爭(zhēng) 少陽(yáng)熱型),胸脅苦滿,苦于滿,胸脅以脅滿為主 邪郁經(jīng)輸 (經(jīng)輸證) 少陽(yáng)受邪經(jīng)氣不利,嘿嘿膽氣郁結(jié) 膽郁 心煩膽火擾心 郁而化火,不欲食、喜嘔膽氣犯胃 木乘土,胸中煩而不嘔邪郁胸脅而未犯胃 渴膽火灼熱 腹中痛膽郁侮土 脅下痞硬胸脅苦滿之重證 心下悸水停心下 小便不利水停下焦 不渴里和,膽無(wú)化火灼津 身微熱 咳膽氣犯肺,少陽(yáng)邪氣致 表里內(nèi)外上 、中、下三 焦氣機(jī)不和,治法:和解少陽(yáng)小柴胡湯 方義:,柴胡疏泄膽氣 一疏一清 氣郁得達(dá) 黃芩清泄膽熱 和解少陽(yáng)主藥火郁得發(fā) 姜夏和胃降逆 止嘔圣藥 參棗草補(bǔ)中益氣 防患于未然,柴芩苦降寒 姜夏辛開(kāi)熱 參棗
5、草甘調(diào),藥物組成,配伍特點(diǎn),瀉,補(bǔ),集寒熱補(bǔ)瀉于一方,既各奏其 功:又相輔相成構(gòu)成一個(gè)有機(jī) 整體即本方之寒溫并用,攻補(bǔ) 兼施達(dá)到疏利三焦調(diào)達(dá)上下, 宣通內(nèi)外和暢氣機(jī),故稱之和 劑。,討論: 和解理由 為何或然證多?,從病位:半表半里 病 機(jī):樞機(jī)不利,居樞機(jī)之地即半表半里 少陽(yáng)受邪,樞機(jī)不利,半表半里之見(jiàn) 從素問(wèn)陰陽(yáng)離合論 從部位及功能膽在脅下,有疏泄作用,可通達(dá)表里內(nèi)外,外可從太陽(yáng)之開(kāi),內(nèi)可從陽(yáng)明之闔,開(kāi)則為陽(yáng),闔為陰,故為“樞” 從病理:少陽(yáng)受邪,邪正相爭(zhēng),進(jìn)退表里之間,勢(shì)必致開(kāi)闔樞機(jī)不利,故稱為半表半里證。邪勝于正,由外向里則惡寒,正勝于邪,能抗邪出外,則發(fā)熱,由于正邪相爭(zhēng),各有進(jìn)退從而
6、寒熱往來(lái),故寒熱往來(lái)是樞機(jī)不利,也是半表半里證之特征。,太陽(yáng)為“開(kāi)” 陽(yáng)明為“闔” 少陽(yáng)為“樞”,原文97:血弱氣盡,腠理開(kāi),邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下,正邪分爭(zhēng),往來(lái)寒熱,休作有時(shí),嘿嘿不欲飲食,藏腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渴者屬陽(yáng)明,以法治之。 提要:再述非外感轉(zhuǎn)屬的少陽(yáng)的病因、病機(jī) 分析: 血弱氣盡腠理開(kāi)氣血虛衰腠理不固 邪氣因入外邪乘虛而入 與正氣相搏結(jié)于脅下正邪分爭(zhēng),往來(lái)寒熱休作有時(shí) 嘿嘿不欲飲食 臟腑相連肝膽,與其他臟腑如脾胃,胃虛膽郁 樞機(jī)不利,其痛必下 邪高痛下,非指位置高下,而指少陽(yáng)膽氣 受邪所影響鄰近器官及病變趨勢(shì)以 “故使嘔也”可
7、據(jù)此即膽氣犯胃。,啟發(fā): 闡明少陽(yáng)病因有 97條很強(qiáng)調(diào)膽氣犯胃胃失通降有“故使嘔也”可據(jù),總之96、97仲景不厭其煩闡述胃失通降病理表現(xiàn),以揭示膽胃在生理、病理狀態(tài)下關(guān)系極密切。 96條提示少陽(yáng)柴胡證的來(lái)路是太陽(yáng),97條結(jié)尾二句話又指出轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明的去 路,從而說(shuō)明少陽(yáng)小柴胡證實(shí)屬表里之間,其意甚精。,263條 96條 97條,原文266:本太陽(yáng)病不解,轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者,脅下硬滿,干嘔不能食,往來(lái)寒熱,尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯。 提要:再述太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬少陽(yáng)的脈證 分析:此條屬太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬少陽(yáng),證見(jiàn)脅下硬滿(96條脅下痞硬之甚),干嘔不能食,往來(lái)寒熱,在96條己有闡述;本條脈沉緊與265條脈弦細(xì)皆屬少陽(yáng)之脈
8、。沉緊脈之緊為弦之甚。治同施小柴胡湯。,原文101:傷寒中風(fēng),由柴胡證,但見(jiàn)一證便是,不必悉具。凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復(fù)與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。 提要:指出小柴胡湯運(yùn)用原則及藥后機(jī)轉(zhuǎn) 分析:,指病機(jī) 指證候繼98、99、100條小柴胡湯運(yùn)用再 述其運(yùn)用原則,以99條三陽(yáng)合病只有“脅下滿” 一證便云;“小柴胡湯主之” “往來(lái)寒熱”或“往來(lái)寒熱,休作有時(shí)”一癥, 因前述過(guò)此癥是柴胡證最特征性癥狀。,但見(jiàn)一證便 是不必悉具,必蒸蒸而振,卻 復(fù)發(fā)汗出而解,服小柴胡湯后正邪相爭(zhēng)中 正能勝邪的反映 言小柴胡湯也能發(fā)汗,為 間接取汗與三焦有關(guān)。,原文99:傷寒四五日,身熱,惡風(fēng)
9、,頸項(xiàng)強(qiáng),脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。 提要:三陽(yáng)合病,病勢(shì)偏于少陽(yáng)證治 分析:,身熱惡風(fēng)項(xiàng)強(qiáng)太陽(yáng) 頸強(qiáng),脅下滿少陽(yáng) 手足溫而渴者陽(yáng)明,治從少陽(yáng)以“小柴 胡湯主之”可據(jù),原文100:傷寒,陽(yáng)脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯,不瘥者,小柴胡湯主之。 提要:少陽(yáng)兼里虛的證治 分析:,中虛脾絡(luò)不通,腹中急痛(木乘土)中虛脾絡(luò)不通 脈澀脾絡(luò)不通血行不暢 脈弦少陽(yáng)主脈,也與腹痛有關(guān),施治: 先予溫中補(bǔ)虛散邪緩?fù)葱〗ㄖ袦?腹痛止而少陽(yáng)之邪未解小柴胡湯 此即“不差者”之本意。 啟發(fā): 此條文以先建中后開(kāi)郁是和法的活法,絕非先與小建中不愈再施以小柴胡的思維。 腹痛,96系少陽(yáng)膽氣郁結(jié)為主,脾
10、虛為次先小柴胡湯 本條系中虛為主,少陽(yáng)膽郁為次,予小建中后開(kāi)郁。,原文229:陽(yáng)明病,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,與小柴胡湯。 提要:以“發(fā)潮熱”展開(kāi)陽(yáng)明病與少陽(yáng)病之辨 分析:,發(fā)潮熱,應(yīng)與不大便腹脹滿痛俱見(jiàn)為陽(yáng)明實(shí)證 今大便溏陽(yáng)明腑實(shí)未成無(wú)疑 與胸脅滿不去者少陽(yáng)病無(wú)疑故云 “與小柴胡湯”,大便溏是 辨證要點(diǎn),原文230:陽(yáng)明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。 提要:以“不大便”展開(kāi)陽(yáng)明病與少陽(yáng)病之辨 分析:,不大便,與舌上白胎者陽(yáng)明病可排除 與脅下硬滿、嘔 舌上白胎,少陽(yáng)病可辨故 云“可與小柴胡湯”,舌上白胎為 辨證要點(diǎn),上
11、焦得通,津液得下,胃氣因和,身戢然 與101條同義,啟發(fā): 原文229、230條內(nèi)容均符合“有柴胡證”,但見(jiàn)一證便是“不必悉具”之理,故條文中“大便溏”舌上白胎者,亦為使用小柴胡湯指征之一。 229、230條可視為陽(yáng)明兼少陽(yáng)而治從少陽(yáng),不僅因其有“胸脅滿不去,脅下硬滿,嘔舌上白苔”即所謂有柴胡證,更因小柴胡尚有內(nèi)和腸胃之功,乃一舉兩得之法。,原文148:傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細(xì)者,此為陽(yáng)微結(jié),必有表,復(fù)有里也。脈沉,亦在里也,汗出微陽(yáng)微。假令純陰結(jié),不得復(fù)有外證,悉入在里。此為半在里半在外也。脈雖沉緊,不得為少陰病,所以然者,陰不得有汗。今頭汗出,故知
12、非少陰也,可與小柴胡湯。設(shè)不了了者,得屎而解。 提要:述陽(yáng)微結(jié)證與陰結(jié)的鑒別,分析: 陽(yáng)微即陽(yáng)微結(jié)脈法笫一問(wèn)曰:脈有陽(yáng)結(jié),陰結(jié)何以別之?答曰:其脈浮而數(shù),能食,不大便,此為實(shí),名曰陽(yáng)結(jié)也。可視表證條解,里已成實(shí)而己。何以可選用小柴胡湯,取其循上焦而透在表之外邪,又能解在里的郁結(jié),和胃氣而通大便。 陽(yáng)結(jié)與陰結(jié)鑒別:在于陰結(jié)沒(méi)有表證,沒(méi)有頭汗出。,原文98:得病六七日,脈遲浮弱,惡風(fēng)寒,手足溫,醫(yī)二三下之,不能食而脅下滿痛,面目及身黃,頸項(xiàng)強(qiáng),小便難者,與柴胡湯,后必下重。本渴飲水而嘔者,柴胡湯不中與也,食谷者噦。 提要:太陰表證誤治后變證及小柴胡湯治禁 分析:,脈遲浮弱 惡風(fēng)寒, 手足溫,太陰表
13、證 誤下,不能食而脅下滿痛 面目及身黃 頸項(xiàng)強(qiáng)小便難,濕郁化熱,邪 仍在少陽(yáng)膽可 考慮小柴胡湯,與柴胡湯后必下重中虛更甚。 本渴飲水而嘔者胃虛水停, 誤用則嘔逆不止。,小柴胡治禁,鑒別: 96 胸脅苦滿少陽(yáng)邪郁經(jīng)輸 98 脅下滿痛中虛失運(yùn)水停脅下 96 不欲飲食膽氣犯胃 98 不能食脾胃虛寒不受納 96 小便不利三焦失樞水停于下 98 小便難中氣不足,笫三節(jié)、少陽(yáng)病兼變證,一、少陽(yáng)變證治則 原文267:若已吐下發(fā)汗溫針,譫語(yǔ),柴胡湯證罷,此為壞病,知犯何逆,以法治之。 提要:少陽(yáng)誤治后變證的治則 分析:知犯何逆以法治之與16條互參,二、柴胡桂枝湯證 原文146:傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩
14、疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之。 提要:太陽(yáng)少陽(yáng)并病證治 分析: 發(fā)熱微惡寒 支節(jié)煩痛 微嘔 心下支結(jié),太陽(yáng)表證,少陽(yáng)證,兩經(jīng)癥狀并存 ,明顯區(qū)分,和解少陽(yáng) 解肌祛風(fēng),治法: 柴胡桂枝湯(柴胡湯與桂枝湯各半量合方) 三、大柴胡湯 原文103:太陽(yáng)病,過(guò)經(jīng)十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯;嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。 提要:少陽(yáng)兼里實(shí)的證治,分析: 嘔不止 郁郁微煩 治法:和解少陽(yáng) 攻下里實(shí)大柴胡湯 方義:小柴胡湯和解少陽(yáng) 大黃枳實(shí)瀉陽(yáng)明里實(shí) 芍藥配大黃酸苦涌泄,少陽(yáng)膽郁失樞之證,心下急(胸脅苦滿之甚)熱結(jié)于腸,少陽(yáng)兼里實(shí),姜
15、棗,載藥和中,祛飲止嘔 制緩大黃速下之勢(shì),原文165:傷寒發(fā)熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。 提要:少陽(yáng)兼里實(shí)證治 分析: 發(fā)熱汗出不解 心中痞硬 嘔吐下利 鑒別與運(yùn)用: 大柴胡湯證條文有103、165、379三條應(yīng)互參,繼103條補(bǔ)充大柴胡證脈證 又可視少陽(yáng)兼里實(shí)另一種 臨床表現(xiàn),治同103條,大柴胡證 小柴胡證 96 往來(lái)寒熱 胸脅苦滿 喜嘔 163 發(fā)熱汗出不解 心中痞硬 嘔吐 大柴胡湯證亦有心下痞硬,故要以痞證鑒別,到此條(165)便告一段落,(即從149條165條) 大柴胡既能疏肝利膽又能攻下里實(shí),既可治氣分亦可調(diào)理血分,故對(duì)肝膽病變、膽胃不和,氣血凝結(jié)的病證。,
16、少陽(yáng)膽 郁失樞,兼里實(shí) 不兼里實(shí),原因在于少 陽(yáng)兼里實(shí),四、柴胡加芒硝證 原文104:傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發(fā)潮熱已而微利。此本柴胡證下之以不得利,今反利者,知醫(yī)以丸藥下之,此非其治也。潮熱者,實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外,后以柴胡加芒硝湯主之。 提要:少陽(yáng)兼里實(shí)誤下后的證治 分析:,此條與229、230條同屬 少陽(yáng)陽(yáng)明合病,偏于少陽(yáng),胸脅滿而嘔少陽(yáng)證 日哺所發(fā)潮熱陽(yáng)明證,誤用溫下之丸攻下,病仍不解 但見(jiàn)微利,少陽(yáng)兼里實(shí)證較輕 而正氣有虛,和解泄熱,柴胡加芒硝湯(小柴胡湯原1/3量 加芒硝為柴胡加芒硝湯),五、柴胡桂枝干姜湯證 原文147:傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié),小便
17、微利,咳而不嘔,但頭汗出,往來(lái)寒熱,心煩者,此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。 提要:少陽(yáng)兼水飲內(nèi)結(jié)的證治,分析: 往來(lái)寒熱 頭汗出 心煩 胸脅微結(jié) 小便不利 渴 啟發(fā):膽三焦為少陽(yáng)之腑以膽為主(“膽內(nèi)主三焦”)若云三焦功能失常的病變,首推本條文的柴桂姜湯證,少陽(yáng)證,水飲內(nèi)結(jié)證,和解化飲柴桂姜湯 柴芩和解少陽(yáng) 括萎根牡蠣桂枝化飲散結(jié) 干姜甘草振奮中陽(yáng)化飲,六、柴胡加龍骨牡蠣湯證 原文107:傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語(yǔ),一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。 提要:述太陽(yáng)誤下邪陷少陽(yáng)致寒熱虛實(shí)夾雜而又水停于內(nèi)的證治,分析: 胸滿煩驚少陽(yáng)樞機(jī)不利 小便不利三焦水道失調(diào) 譫 語(yǔ)邪熱擾心 一身盡重難以轉(zhuǎn)側(cè)陽(yáng)郁不宣 黃芩柴胡清膽熱 桂枝引內(nèi)陷之邪外解 大黃瀉下和胃 茯苓人參安神寧心 龍牡、鉛丹重鎮(zhèn)滌痰,膽郁失樞邪氣彌漫 寒熱虛實(shí)夾雜,清膽通陽(yáng)重鎮(zhèn)安神,七、熱入血室 原文143:婦人中風(fēng),發(fā)熱惡寒,經(jīng)水適來(lái),得之七八日,熱除而脈遲,身涼,胸脅下滿,如結(jié)胸狀,譫語(yǔ)者,此為熱入血室也。當(dāng)刺期門,隨其實(shí)而取之。 原文144:婦人中風(fēng),七八日續(xù)得寒熱,發(fā)作有時(shí),經(jīng)水適斷者,此為熱入血室。其血必結(jié),故使如瘧
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