2015-癲癇持續(xù)狀態(tài)指南ppt課件.ppt

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與處理,1,癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE),SE的定義 SE的分類 SE患者的病因評估 驚厥性SE的治療 非驚厥性SE的處理,2,癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE),3,SE的定義 SE的分類 SE患者的病因評估 驚厥性SE的治療 非驚厥性SE的處理,傳統(tǒng)定義 1次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上，或反復(fù)多次發(fā)作持續(xù)30min，且發(fā)作間期意識不恢復(fù)至發(fā)作前的基線狀態(tài) ILAE 2001定義 一次癲癇發(fā)作持續(xù)時間大大超過了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識狀態(tài)不能恢復(fù)到基線狀態(tài) 時間界定 5min？（

2、從實際臨床操作角度） “癲癇持續(xù)狀態(tài)”實為“癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)”，并非僅限于 癲癇患者,4,癲癇持續(xù)狀態(tài)-定義,癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE),SE的定義 SE的分類 SE患者的病因評估 驚厥性SE的治療 非驚厥性SE的處理,5,根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時間及治療反應(yīng)分類 根據(jù)癲癇發(fā)作類型分類 根據(jù)癲癇發(fā)作病因分類,6,癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類,根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時間及治療反應(yīng) 早期SE ( Impending SE, Early SE) 5min 確定性SE (Established SE) 30min 難治性SE (Refractory SE,RSE) 對二線治療無效，需全身麻醉

3、治療, 通常60min 超難治性SE (Super RSE) 全身麻醉治療24h仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過程中復(fù)發(fā),7,超難治性SE,癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類,根據(jù)癲癇發(fā)作類型 驚厥性SE Convulsive SE (CSE) 全面性 Generalized CSE 局灶性 Focal CSE 非驚厥性SE Non-convulsive SE (NCSE) 需滿足 明確的和持久的(30min)行為、意識狀態(tài)或感知覺改變 通過臨床或神經(jīng)心理檢查證實上述改變 EEG持續(xù)或接近持續(xù)的陣發(fā)性放電 不伴持續(xù)性的驚厥癥狀如肌肉強(qiáng)直、陣攣等 分類 可以活動的患者 Ambulatory NCS (如:癲癇

4、患者不典型失神持續(xù)狀態(tài)) 危重患者 (如CSE治療后、腦炎等),8,癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類,根據(jù)癲癇發(fā)作的病因分類,9,癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類,癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE),SE的定義 SE的分類 SE患者的病因評估 驚厥性SE的治療 非驚厥性SE的處理,10,新發(fā)生的SE（既往無癲癇發(fā)作病史） 血電解質(zhì) V-EEG 頭顱影像學(xué) 如臨床懷疑相關(guān)疾病 血/尿毒物檢測 遺傳代謝相關(guān)檢查 如伴有發(fā)熱 血常規(guī)、CSF,11,癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評估,癲癇患者的SE 抗癲癇藥血濃度 血電解質(zhì) V-EEG 根據(jù)情況復(fù)查頭顱影像學(xué) 如伴有發(fā)熱 血常規(guī)、CSF,12,癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評估

5、,癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE),SE的定義 SE的分類 SE患者的病因評估 驚厥性SE的治療 非驚厥性SE的處理,13,治療原則 盡早治療，遵循SE處理流程，盡快終止發(fā)作 查找SE病因，如有可能進(jìn)行對因治療 支持治療，維持呼吸、循環(huán)及水電解質(zhì)平衡,14,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,15,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院前治療 Out-of-hospital managements 無靜脈通路 首選苯二氮卓類 地西泮 (DZP) 0.3-0.5mg/kg 直腸 咪達(dá)唑侖 (MDZ) 0.2mg/kg 肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜 目前國內(nèi)尚無鼻腔粘膜劑型,16,癲

6、癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,17,院內(nèi)治療 In-hospital managements,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,18,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療 In-hospital managements,院內(nèi)治療一線藥物 苯二氮卓類 IV通路未建立 地西泮 (DZP) 0.3-0.5mg/kg 直腸 咪達(dá)唑侖 (MDZ) 0.2mg/kg, 肌注、鼻腔、口腔 IV通路已建立 勞拉西泮 (LZP) 0.1mg/kg(最大5mg) iv 1min（國內(nèi)尚無） 地西泮(DZP) 0.2-0.3mg/kg (最大10mg) iv 給藥后觀察5min，如仍發(fā)作可重復(fù)一次 40%一線治療

7、可終止發(fā)作,19,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,20,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療 In-hospital managements,院內(nèi)治療二線藥物 苯妥英或磷苯妥英 苯妥英 (PHT) 15-20 mg/kg (1mg/kg/min) (max 50mg/min) 磷苯妥英(FosPHT) 15-18 mg /kg IV (3 mg /kg/min) (max 150 mg /min) 注意：心血管不良反應(yīng)、監(jiān)測血藥濃度,21,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療二線藥物 苯巴比妥 15-20mg/kg IV at 2 mg/kg/min (max 60mg-100/min

8、) 新生兒作為一線，兒童常用 注意：鎮(zhèn)靜、低血壓、呼吸抑制 丙戊酸 （臨床經(jīng)驗尚不足） 20-40 mg/kg at 5mg/kg/min (10min以上） 注意：懷疑遺傳代謝疾病患者慎用 左乙拉西坦 （臨床經(jīng)驗尚少，國內(nèi)暫無靜脈劑型） 40 mg/kg IV at 5mg/kg/min （15min) 小樣本前瞻性研究表明有效,22,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,23,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療 In-hospital managements,難治性SE,院內(nèi)治療三線藥物 主要藥物 咪達(dá)唑侖 戊巴比妥 硫噴妥 丙泊酚 發(fā)作終止后維持至少24小時（EEG達(dá)到暴發(fā)抑制狀態(tài)） 添

9、加口服抗癲癇藥物（如：TPM，VPA，LEV）,24,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療三線藥物 咪達(dá)唑侖 劑量 0.2mg/kg iv推注，繼之0.05-3mg/kg.h維持 優(yōu)點(diǎn) 抗癲癇效應(yīng)肯定，起效快 藥代動力學(xué)優(yōu)勢（適合持續(xù)靜點(diǎn)，無蓄積） 缺點(diǎn) 低血壓、心臟呼吸抑制 耐藥風(fēng)險,25,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療三線藥物 戊巴比妥 3-5mg/kg 負(fù)荷，繼之0.3-3 mg/kg/h 硫噴妥 2-3mg/kg負(fù)荷，繼之3-5 mg/kg.h 優(yōu)點(diǎn) 臨床實踐經(jīng)驗較長 可導(dǎo)致體溫降低 理論上可能具有腦保護(hù)作用 缺點(diǎn) 藥代動力學(xué)特點(diǎn)（0級動力學(xué)，蓄積，藥物相互作用） 低血壓

10、、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性,26,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療三線藥物 丙泊酚 1-2mg/kg負(fù)荷，5min可重復(fù)，最大累積10mg/kg，繼之4-10mg/kg.h (如48hr,48hr, 尤其兒童，合用激素及兒茶酚時） 注射部位疼痛 可誘發(fā)不自主動作（如肌陣攣）,27,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,28,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療 In-hospital managements,超難治性SE,院內(nèi)治療-其他治療（針對超難治性RSE) 目前尚缺乏公認(rèn)是有效手段 積極尋找病因 可以嘗試 免疫治療 如：甲潑尼龍、大劑量丙種球蛋白、血漿置換等 MgSO4 生酮飲食

11、治療 利多卡因 低溫治療 某些病例嘗試外科治療,29,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院外或無IV通道 咪達(dá)唑侖（肌注） OR 地西泮(直腸）,院內(nèi)（有IV通道） 地西泮 IV推注， 觀察5min, 仍發(fā)作可重復(fù)1次 給氧，呼吸道管理，血流動力學(xué)監(jiān)測，血液電解質(zhì)、血糖，心電圖,仍發(fā)作 苯巴比妥 IV OR 丙戊酸 IV 2歲，VitB6 IV,血生化，AEDs濃度，必要時毒物檢測，培養(yǎng)，頭顱影像學(xué),維持氣道，呼吸，血流動力學(xué)，體溫，血糖 病因?qū)W檢查,處理流程,30,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,仍發(fā)作 咪達(dá)唑侖 負(fù)荷量繼之ivgtt 如無效或不能耐受 戊巴比妥pentobarbital /丙

12、泊酚Propofol 考慮加用口服AEDs：如 TPM, VPA, LEV 維持至少24小時，達(dá)到腦電廣泛暴發(fā)抑制,如無臨床及EEG發(fā)作，麻醉藥緩慢減量（咪達(dá)唑侖每3小時減0.05mg/kg/hr，EEG持續(xù)監(jiān)測至減停后24小時）,如減量中復(fù)發(fā)或停藥后復(fù)發(fā)（Super RSE) 重新使用麻醉藥，再至少維持24小時 增加口服AEDs,維持氣道，呼吸，血流動力學(xué)，體溫，血糖 病因?qū)W檢查，腦電圖,31,處理流程,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,32,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,治療藥物用法及注意事項,33,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,治療藥物用法及注意事項（續(xù)）,癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE),SE的定義 SE的分類 SE患者的病因評估 驚厥性SE的治療 非驚厥性SE的處理,34,VEEG監(jiān)測對于NCSE患者的判斷及治療是必需的 病因治療至關(guān)重要 目前缺乏NCSE處理的統(tǒng)一流程，需個體化治療 主要處理原則 積極尋找病因，進(jìn)行病因治療 對于癲癇患者的NCSE可臨時應(yīng)用苯二氮卓類藥物，并進(jìn)行口服抗癲癇藥的調(diào)整 對于危重患者CSE后的NCSE，治療原則同