耳鼻喉知識(shí)整理(Main)

1、鼻：外傷（鼻骨骨折：處理原則；腦脊液漏；擊出性&擊入性骨折概念+名解or選擇）炎癥（各種鼻竇炎的典型癥狀，頭痛的樣子，處理；過(guò)敏性鼻炎發(fā)病機(jī)理，治療）鼻出血：處理原則，易出血部位。腫瘤：惡性為主，好發(fā)部位，各自癥狀，治療鼻內(nèi)鏡：手術(shù)原理咽：炎癥（扁桃體炎，會(huì)厭炎，急性咽炎，喉炎鑒別診斷）病例題！不同處理方式膿腫（各自癥狀、處理特征性，不同之處）腫瘤（鼻咽癌：癥狀；鼻咽纖維血管瘤：臨床特點(diǎn)）睡眠呼吸暫停綜合征（名解即可）扁桃體切除術(shù)（適應(yīng)癥、禁忌癥）喉：腫瘤為主（分型、每型特點(diǎn)，處理不同之處）喉梗阻（癥狀、診斷、分度。病人應(yīng)作氣管切開(kāi)，適應(yīng)癥禁忌癥并發(fā)癥）炎癥性?。私饧纯桑┒褐卸祝ǜ黝惣安?/p>

2、發(fā)癥，分泌性中耳炎【全】 化膿性中耳炎【三型劃分，并發(fā)癥不需記，診斷】）耳聾：傳導(dǎo)性、神經(jīng)性等從病因上分眩暈：梅尼埃病病理改變，特征臨床表現(xiàn)耳硬化癥：聽(tīng)力測(cè)試中的Rinne試驗(yàn)，Gelle試驗(yàn)?zāi)[瘤不考食管氣管：異物，氣管支氣管異物作何檢查，如何診斷，縱隔擺動(dòng) 異物：臨床表現(xiàn)，腹腔異物（P74、157、214、454）名解：OMC 9喉梗阻217Hunt綜合征487OSAS 160擊出性骨折46聲門(mén)旁間隙183梅尼埃病506傳導(dǎo)性耳聾 耳毒性聾 感音神經(jīng)性聾 512眶尖綜合征84縱隔擺動(dòng) 323鼻閾壓縮式骨導(dǎo)咽鼓管扁桃體癔癥性失音眩暈鼻中隔彎曲67大題：扁桃體切除術(shù)適應(yīng)癥功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的理

3、論基礎(chǔ)氣管切開(kāi)術(shù)并發(fā)癥化膿性中耳炎分類及鑒別變態(tài)反應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)理解剖均在單選題：鼻竇開(kāi)口在？竇道復(fù)合體？嗅溝？嗅區(qū)？鼻生理：鼻周期、鼻肺反射咽部大的結(jié)構(gòu)知道即可：咽鼓管、扁桃體、淋巴環(huán)喉：軟骨、間隙、功能耳：主要在中耳、內(nèi)耳（骨迷路、膜迷路、Corti器）聽(tīng)覺(jué)生理（氣導(dǎo)、骨導(dǎo)、傳導(dǎo)性聾、感音性聾）頸：筋膜，層次食管、氣管異物，食管狹窄（為什么右側(cè)氣道易掉入異物）第一篇 鼻科學(xué)及顱面疾病第一章 鼻應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)1竇口鼻道復(fù)合體ostiomeatal complex, OMC：中鼻甲、中鼻道及其附近區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的先天異常及病理改變對(duì)于鼻和鼻竇炎疾病最為關(guān)鍵。2嗅溝olfactory sulc

4、us=嗅裂：以中鼻甲游離緣水平為界，其上方的鼻甲與鼻中隔之間的間隙。3嗅區(qū)olfactory region：范圍較小，主要分布在上鼻甲內(nèi)側(cè)面和與其相對(duì)應(yīng)的鼻中隔部分，小部分可延伸至中鼻甲內(nèi)側(cè)面和與其對(duì)應(yīng)的鼻中隔部分。4鼻竇nasal sinuses, accessory nasal sinuses, paranasal sinuses：是圍繞鼻腔、藏于某些面顱骨和腦顱骨內(nèi)的含氣骨腔。上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇。前組鼻竇包括上頜竇、前組篩竇、額竇，竇口位于中鼻道；后組鼻竇包括后組篩竇、蝶竇，前者開(kāi)于上鼻道，后者開(kāi)于上鼻道后上方蝶篩隱窩。5生理性鼻甲周期physiological turbinal

5、cycle=鼻周期nasal cycle：正常情況下，兩側(cè)下鼻甲充血狀態(tài)呈交替性變化，約間隔2-7h。其并改變鼻腔的總阻力。生理意義是促使睡眠時(shí)反復(fù)翻身，有助于解除疲勞。5鼻肺反射nasopulmonary reflex：鼻腔阻力增高和化學(xué)氣體對(duì)鼻黏膜刺激均可引起支氣管收縮，從而減少肺通氣量。反射?。簜魅肜w維是鼻粘膜內(nèi)的三叉神經(jīng)末梢，傳出纖維是支配支氣管平滑肌的迷走神經(jīng)，中樞是三叉神經(jīng)核和迷走神經(jīng)核。變應(yīng)性鼻炎所致支氣管哮喘即通過(guò)此反射引起。第六章 鼻及顱面外傷1鼻骨骨折：治療應(yīng)盡早治療，并預(yù)防感染，以免日后遺留面部畸形。2擊出性骨折blow-out fracture：是當(dāng)眼部被鈍器擊傷時(shí)，眼

6、球突然向后移位，眶內(nèi)壓力劇增，致使眶下壁或內(nèi)壁薄弱處發(fā)生爆裂性骨折，骨折片和眶內(nèi)容（脂肪、肌肉）陷入上頜竇或篩竇，并常有血腫發(fā)生。 擊入性骨折blow-in fracture：系暴力擊中眶外側(cè)壁，使額顴縫發(fā)生骨折，延續(xù)到眶下壁，一部分眶底向上旋轉(zhuǎn)進(jìn)入眶內(nèi)，導(dǎo)致眼球突出，顴部腫脹，局部壓痛，外眥向外下方移位，但眼球運(yùn)動(dòng)正常。觸診眶下壁有階梯樣感。3腦脊液鼻漏cerebrospinal rhinorrhea：腦脊液經(jīng)破裂或缺損的蛛網(wǎng)膜、硬腦膜和顱底骨板流入鼻腔或鼻竇，再經(jīng)前鼻孔或鼻咽流出。其潛在危險(xiǎn)是上呼吸道感染后可繼發(fā)嚴(yán)重的顱內(nèi)感染。確診依據(jù)：鼻漏出液的葡萄糖定量分析，其值在1.7mmol/L（

7、30mg%）以上。第九章 鼻黏膜高反應(yīng)性疾病1變態(tài)反應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制：發(fā)生于鼻黏膜速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。變應(yīng)原進(jìn)入鼻黏膜，經(jīng)抗原遞呈細(xì)胞處理，后者釋放的抗原肽信號(hào)激活T細(xì)胞向Th2細(xì)胞分化，合成并釋放多種Th2型細(xì)胞因子，其能促進(jìn)肥大細(xì)胞分化、成熟，增強(qiáng)B細(xì)胞IgE合成分泌的能力。IgE與肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞表面受體結(jié)核使該細(xì)胞處于致敏狀態(tài)。同時(shí)，對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞有較強(qiáng)趨化作用的細(xì)胞因子合成和分泌增加。當(dāng)過(guò)敏原再次進(jìn)入鼻黏膜后，過(guò)敏原與細(xì)胞表面的鄰近兩個(gè)IgE橋聯(lián)，使其釋放多種炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子和神經(jīng)多肽類。這些物質(zhì)作用于鼻粘膜血管，引起血管擴(kuò)張、血漿滲出增加、鼻粘膜水腫；作用于膽堿能神經(jīng)，使

8、腺體分泌旺盛；作用于感覺(jué)神經(jīng)使黏膜敏感性增高，噴嚏發(fā)作，產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀；有的作用肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等，使局部炎性反應(yīng)進(jìn)一步加重，使鼻粘膜敏感性增高，以致非變應(yīng)原刺激也可引起癥狀發(fā)作。治療：原則是盡量避免過(guò)敏原，正確使用抗組胺藥和腎上腺皮質(zhì)激素，如有條件可行變應(yīng)原減敏療法?？菇M胺藥（不能和酮康唑、伊曲康唑、紅霉素合用）、減充血?jiǎng)?、抗膽堿藥、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、腎上腺皮質(zhì)激素第十一章 鼻出血epistaxis, nose bleed1出血部位多在鼻中隔前下方的易出血區(qū)（利特爾動(dòng)脈從or克氏靜脈叢），兒童幾乎全部發(fā)生在此，青年患者也以此多見(jiàn)。2治療：首先予以安慰，使之鎮(zhèn)靜。問(wèn)清是哪一側(cè)鼻

9、腔出血或首先出血，仔細(xì)檢查鼻腔，選擇適宜的止血方法達(dá)到止血目的。一般處理：臥位or半臥位。盡量勿將血液咽下。常用止血方法：囑患者用手指捏緊兩側(cè)鼻翼10-15min。同時(shí)用冷水袋或濕毛巾覆前額和后頸，以促使血管收縮減少出血，或用浸以1%麻黃素生理鹽水或0.1%腎上腺素棉片置入鼻腔暫時(shí)止血，以便尋找出血部位。 燒灼法：適用于反復(fù)小量出血且能找到固定出血點(diǎn)者。填塞法：用于出血較劇、滲血面較大或出血部位不明者。 鼻腔可吸收性物填塞；鼻腔紗條填塞；后鼻孔填塞；鼻腔或鼻咽部氣囊或水囊壓迫血管結(jié)扎法：對(duì)嚴(yán)重出血者。血管栓塞法：對(duì)嚴(yán)重出血者。全身基本和特殊治療第十三章 鼻竇炎1急性化膿性鼻竇炎：各竇引起疼痛的

10、特點(diǎn)急性上頜竇炎：眶上額部同，可能伴有同側(cè)頜面部痛或上列磨牙痛。晨起輕、午后重。急性篩竇炎：一般頭痛較輕局限于內(nèi)眥或鼻根部，也可能放射至頭頂部。前組篩竇炎頭痛有時(shí)與急性額竇炎相似，后組篩竇炎則與急性蝶竇炎相似，疼痛位于枕部。急性額竇炎：前額部具有周期性，晨起即感頭痛，且逐漸加重，午后開(kāi)始減輕，晚間則完全消失，次日又重新發(fā)作。急性蝶竇炎：顱底或眼球深處鈍痛，可放射至頭頸和耳后，亦可引起枕部痛。晨輕，午后重。2慢性化膿性鼻竇炎：臨床表現(xiàn)：全身表現(xiàn)：輕重不等；局部癥狀：多膿涕【主要】，鼻塞【主要】，頭痛【不一定有】，嗅覺(jué)減退或消失，視覺(jué)障礙【本病的眶并發(fā)癥】頭痛特點(diǎn)：1伴隨鼻塞、流膿涕和嗅覺(jué)減退等癥

11、狀；2多有時(shí)間性或固定部位，多為晨重暮輕，且常為一側(cè)，如為雙側(cè)者必有一側(cè)較重，前組多在前額部痛，后組多在枕部痛；3休息、滴鼻藥、蒸汽吸入或引流改善、鼻腔通氣后頭痛減輕?？人?、低頭位或用力時(shí)因頭部靜脈壓升高而使頭痛加重。吸煙、飲酒和情緒激動(dòng)時(shí)亦加重。治療：1鼻腔局部用血管收縮劑和糖皮質(zhì)激素，改善鼻腔通氣和引流；2上額竇穿刺沖洗：每周1-2次。3置換法：用負(fù)壓吸引法使藥液進(jìn)入鼻竇。最宜用于慢性化膿性全鼻竇炎者。4鼻腔手術(shù)：解除中鼻道及其附近區(qū)域的阻塞。5鼻竇手術(shù)：正規(guī)治療后無(wú)效者使用。解除鼻腔和鼻竇口的引流和通氣障礙為關(guān)鍵，盡可能保留鼻腔和鼻竇結(jié)構(gòu)如中鼻甲及鼻竇正常黏膜和可良性轉(zhuǎn)歸的病變黏膜。目的

12、是保持和恢復(fù)鼻腔和鼻竇的生理功能功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)FESS functional endoscopic sinus surgery：以切除篩漏斗為中心點(diǎn)的附近區(qū)域（OMC）病變，特別是前組篩竇的病變，恢復(fù)鼻竇口的引流和通氣為關(guān)鍵，無(wú)須行廣泛的鼻竇黏膜切除。第十四章 鼻源性并發(fā)癥眶尖綜合征orbital apex syndrome：因蝶竇炎引起者可波及視神經(jīng)孔和眶上裂，此時(shí)可出現(xiàn)眶周皮膚感覺(jué)障礙、上瞼下垂、眼球固定（眼肌麻痹所致）、復(fù)視甚至失明等癥狀，稱之眶尖綜合征。第十八章 鼻-前顱底腫瘤1鼻竇惡性腫瘤以上額竇惡性腫瘤最為多見(jiàn)。篩竇其次。 鱗癌最多見(jiàn)，好發(fā)上頜竇。腺癌次之，多見(jiàn)篩竇。2臨床表

13、現(xiàn)：1）鼻腔惡性腫瘤：一側(cè)鼻腔，從間歇性到持續(xù)性鼻塞。粘膿鼻涕帶血或經(jīng)常鼻出血。晚期侵入鼻竇、眼眶，表現(xiàn)為鼻竇惡性腫瘤的癥狀。2）鼻竇惡性腫瘤：主要介紹上頜竇：早期：膿血鼻涕、面頰部疼痛和麻木、磨牙疼痛和松動(dòng)；晚期：侵入鄰近器官眼部癥狀、硬腭下塌，牙槽變形，侵入翼腭窩，顱底擴(kuò)展，頸淋巴結(jié)腫大。篩竇惡性腫瘤：?jiǎn)蝹?cè)鼻塞、血涕、頭痛、嗅覺(jué)障礙。額竇惡性腫瘤：局部腫痛、麻木感和鼻出血。蝶竇惡性腫瘤：少見(jiàn)。第十九章 鼻內(nèi)鏡手術(shù)1FESS原理：在徹底切除不可逆病變的基礎(chǔ)上，以重建鼻腔、鼻竇通氣和引流作為改善和恢復(fù)鼻腔、鼻竇黏膜形態(tài)和生理功能的基本條件為目的來(lái)治愈鼻竇炎，并依靠鼻腔、鼻竇自身生理功能的恢復(fù)抵

14、御外界致病因子的侵襲來(lái)防止病變的復(fù)發(fā)。即通過(guò)小范圍的或局限性的手術(shù)解決相對(duì)廣泛的鼻竇病變?！颈举|(zhì)是鼻腔外側(cè)壁手術(shù)】1）重建OMC通氣和引流功能2）恢復(fù)鼻竇黏膜的纖毛清除功能第二篇 咽科學(xué)及頜面疾病1腺樣體adenoid：=咽扁桃體。在鼻咽部頂部和后壁交界處黏膜內(nèi)有豐富的淋巴組織聚集。若其肥大，使鼻咽腔變小，可影響鼻呼吸，或阻塞咽鼓管口可引起聽(tīng)力減退。2咽鼓管咽口：其位于中鼻甲平面后端后房1-1.5cm處，略呈三角形，咽口上后方有一隆起部分成為咽鼓管圓枕，是尋找咽鼓管咽口的標(biāo)志。咽鼓管是鼻咽部通向中耳的一個(gè)通道。 咽鼓管扁桃體tubal tonsil：咽鼓管咽口周圍有散在淋巴組織。 咽隱窩pha

15、rygeal recess：咽鼓管圓枕后上方一凹陷區(qū)，是鼻咽癌好發(fā)部位，上方與顱底破裂孔接近。3咽峽faux：系由上方的懸雍垂和軟腭游離緣、下方舌背、兩側(cè)腭舌弓和腭咽弓所圍成的環(huán)形狹窄部分。4會(huì)厭谷vallecula epiglottica：在會(huì)厭前方，舌會(huì)厭外側(cè)翳和舌會(huì)厭正中翳之間，左右各有兩個(gè)淺凹陷稱為會(huì)厭谷，異物易嵌鈍停留于此。5咽淋巴環(huán)Waldeyer淋巴環(huán)：咽黏膜下淋巴組織豐富，較大淋巴組織團(tuán)塊呈環(huán)性排列，主要由咽扁桃體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成內(nèi)環(huán)。內(nèi)環(huán)淋巴流向頸部淋巴結(jié)，后者互相相通，自成外環(huán)，主要由咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋

16、巴結(jié)等組成。第六章 咽炎第七章 扁桃體炎：主要致病菌是乙型溶血性鏈球菌。1并發(fā)癥：慢性扁桃體炎在身體受涼受濕、全身衰弱、內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)功能失調(diào)或生活及勞動(dòng)環(huán)境不良的情況下，容易形成病灶，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎、長(zhǎng)期低熱等。2扁桃體切除術(shù)1）適應(yīng)癥：對(duì)于扁桃體炎癥已呈不可逆性者，適用I慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周膿腫；II扁桃體過(guò)度肥大，妨礙吞咽、呼吸功能及語(yǔ)言含糊不清者；III慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶；上呼吸道急性炎癥和急性中耳炎與扁桃體炎有明顯關(guān)聯(lián)；IV扁桃體角化癥及白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)；V各種扁桃體良性

17、腫瘤，可連扁桃體一并切除；對(duì)惡性腫瘤則應(yīng)慎重選擇適應(yīng)證和手術(shù)范圍。2）禁忌癥：I急性扁桃體炎發(fā)作時(shí)，一般不施行手術(shù)，宜在炎癥消退后2-3周切除；II造血系統(tǒng)疾病及有凝血障礙者，如再障、紫癜病，一般不手術(shù)。除有條件施行周密術(shù)前檢查和正確的術(shù)前、術(shù)后治療者除外；III全身性疾病。如肺結(jié)核、風(fēng)心、關(guān)節(jié)炎、腎炎等，病情尚未穩(wěn)定時(shí)暫緩手術(shù)；未經(jīng)控制的高血壓患者，不宜手術(shù)，以免出血；IV在脊髓灰質(zhì)炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行地區(qū)，以及其他急性傳染病流行時(shí)；V婦女月經(jīng)期間和月經(jīng)前期、妊娠期；VI病人家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的發(fā)病率高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)特別低。3）并發(fā)癥I出血：原發(fā)性，24h內(nèi)發(fā)生，

18、最常見(jiàn)為手術(shù)欠細(xì)致、止血不徹底、遺有殘?bào)w或腎上腺素的后作用所致；其次為術(shù)后咽部活動(dòng)過(guò)甚，如咳嗽等。 繼發(fā)性，術(shù)后5-6d，白膜開(kāi)始脫落，由于進(jìn)食不慎擦傷創(chuàng)面而出血。II傷口感染III肺部并發(fā)癥第九章 咽及頜面部膿腫1扁桃體周膿腫：扁桃體周圍間隙內(nèi)的化膿性炎癥。多繼發(fā)于急性扁桃體炎。臨床表現(xiàn)：急性扁桃體炎發(fā)病3-4d后，發(fā)熱持續(xù)或加重，一側(cè)咽痛加劇，吞咽時(shí)尤甚，甚至不敢吞咽。重癥者因翼內(nèi)肌受累而有張口困難。治療：膿腫形成前的處理：按急性扁桃體炎處理，給予足量的抗生素控制炎癥，并給予輸液及對(duì)癥處理。膿腫形成后的處理：穿刺抽膿，切開(kāi)排膿，扁桃體切除術(shù)。2咽后膿腫：咽后隙化膿性炎癥臨床表現(xiàn)：急性型【多

19、發(fā)生3歲以內(nèi)幼兒】：起病急，發(fā)熱、煩躁、咽痛拒食、吸奶時(shí)吐奶或奶汁返流入鼻腔。慢性型【多成人，由頸椎結(jié)核引起，在椎體與椎前筋膜之間形成寒性膿腫】：多有結(jié)核病全身癥狀，起病慢。治療：急性咽后膿腫：一經(jīng)確診，須切開(kāi)排膿。 結(jié)核性：抗結(jié)核治療?？稍诳趦?nèi)穿刺抽膿，膿腔內(nèi)注入0.25g鏈霉素液，但不可在咽部切開(kāi)。3咽旁膿腫：咽旁隙的化膿性的炎癥。臨床表現(xiàn)：全身癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)、出汗、頭痛及食欲不振。 局部癥狀咽旁及頸側(cè)劇烈疼痛、吞咽困難、語(yǔ)言不清。當(dāng)炎癥侵犯翼內(nèi)肌時(shí)，出現(xiàn)張口困難。治療：膿腫形成前，應(yīng)全身使用廣譜、足量的抗生素及適量的糖皮質(zhì)激素，防止感染蔓延和并發(fā)癥發(fā)生。 膿腫形成后，立即行膿腫切開(kāi)排膿，

20、一般經(jīng)頸外路切開(kāi)。4膿性頜下炎：舌下間隙內(nèi)彌漫性的蜂窩組織炎。臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、呼吸急促、衰竭等膿毒血癥癥狀治療應(yīng)早期應(yīng)用大劑量廣譜抗生素控制感染，同時(shí)適量的糖皮質(zhì)激素以減輕中毒癥狀，并行全身支持療法。第十二章 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 obstructive sleep apnea syndrome：一般是指成人于7h的夜間睡眠時(shí)間內(nèi)，至少有30次呼吸暫停，每次發(fā)作時(shí)，口、鼻氣流停止流通至少10s以上；或呼吸暫停指數(shù)（即每小時(shí)呼吸暫停的平均次數(shù)）大于5。第十三章 咽部及頜面部腫瘤1鼻咽纖維血管瘤：鼻咽部最常見(jiàn)良性腫瘤。臨床表現(xiàn)：出血、鼻塞、其他（壓迫咽鼓管，

21、可出現(xiàn)耳鳴、耳閉及聽(tīng)力下降）診斷：因腫瘤極易出血，禁忌采取活檢。2鼻咽癌：98%為低分化鱗癌。臨床表現(xiàn)：由于鼻咽部解剖隱蔽，早期癥狀不明顯。常見(jiàn)癥狀：鼻部癥狀（回縮涕中帶血，可阻塞鼻孔，引起鼻塞） 耳部癥狀（發(fā)生于咽隱窩者，阻塞咽鼓管掩口，引起耳鳴、耳閉及聽(tīng)力下降） 頸部淋巴結(jié)腫大（以頸淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀占60%） 腦神經(jīng)癥狀 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌好發(fā)：鼻咽頂前壁及咽隱窩。診斷：若病人出現(xiàn)不明原因的回吸性涕中帶血、單側(cè)鼻塞、耳鳴、耳閉、聽(tīng)力下降、頭痛、復(fù)視或頸上淋巴結(jié)腫大等癥狀要警惕鼻咽癌可能。對(duì)可以病人立即行鼻咽部活檢以確診。治療：放射治療為首選。放療后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是主要死亡原因。第三篇 喉科

22、學(xué)及頸部疾病第一章 喉及頸部的應(yīng)用解剖學(xué)和生理學(xué)1喉軟骨：共9塊。單個(gè)而較大的有甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及會(huì)厭軟骨；成對(duì)而較小的杓狀軟骨、小角軟骨、楔狀軟骨。此外，尚有數(shù)目不定的籽狀軟骨及麥粒軟骨。喉軟骨有兩對(duì)關(guān)節(jié)，一對(duì)環(huán)甲關(guān)節(jié)、環(huán)杓關(guān)節(jié)。2喉的間隙：會(huì)厭前間隙；聲門(mén)旁間隙；Reink間隙；頸筋膜及其間隙問(wèn)題 氣管切開(kāi)的層次是什么氣管頸段表面由淺而深：為皮膚、皮下脂肪、頸淺筋膜、頸深筋膜覆蓋。在頸淺筋膜深面有頸深筋膜包繞胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌，而兩側(cè)包繞肌肉的筋膜在頸部正中互相銜接形成白色頸筋膜線。頸筋膜為位于頸闊肌深面，圍繞頸項(xiàng)部肌肉和器官的結(jié)構(gòu)，并在血管、神經(jīng)周圍形成筋膜鞘及筋膜間隙。頸筋膜淺層

23、即氣管前筋膜，與舌下肌組成的筋膜相貼，包繞甲狀腺及氣管。頸筋膜深層即椎前筋膜，覆被椎前肌、前中斜角肌、肩胛提肌、臂叢及鎖骨下血管等。頸動(dòng)脈鞘為頸筋膜在大血管周圍增厚所形成，內(nèi)有頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈及迷走神經(jīng)。筋膜間隙包括胸骨上間隙、鎖骨上間隙、氣管前間隙、咽后間隙、咽旁間隙及椎前間隙。第七章 喉的急性炎癥性疾病1急性會(huì)厭炎acute epiglottitis1）急性感染性會(huì)厭炎：B型嗜血流感桿菌最多。臨床表現(xiàn)：發(fā)病急驟，常在夜間；畏寒、發(fā)熱；咽喉疼痛：主要癥狀；吞咽困難、呼吸困難（吸氣性呼吸困難）、昏厥&休克、頸淋巴結(jié)腫大其中：咽痛和吞咽困難是成人急性會(huì)厭炎最常見(jiàn)的癥狀。治療：成人急性

24、會(huì)厭炎較危險(xiǎn)，可迅速發(fā)生致命呼吸道梗阻。治療以抗感染及保持呼吸道通暢為原則。2）急性變態(tài)反應(yīng)性會(huì)厭炎屬于I型變態(tài)反應(yīng)。藥物中以青霉素為多見(jiàn)，阿司匹林、碘等次之。臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，常在用藥半小時(shí)或進(jìn)食2-3h內(nèi)發(fā)病，進(jìn)展快。主要癥狀是咽喉部堵塞感和說(shuō)話不清，但聲音無(wú)改變。治療：首先抗過(guò)敏治療。成人皮下注射0.1%腎上腺素0.1-0.2ml，同時(shí)肌肉注射或靜脈滴注氫化可的松100mg或地塞米松10mg，或氟美松5mg。2急性單純性喉炎：臨床表現(xiàn)：聲嘶最主要癥狀；喉痛；喉分泌物增多；全身癥狀；鼻部、咽部的炎性癥狀。第十章 喉腫瘤1喉癌：是頭頸腫瘤中高發(fā)病。鱗癌占到主要。高危型人乳頭狀瘤病毒（HPV1

25、6/18型）被認(rèn)為是腫瘤病毒，可能與之相關(guān)。臨床表現(xiàn)：聲嘶、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。有時(shí)可有咽異物感、口臭及少量咳血。腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移：1）直接轉(zhuǎn)移；2）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；3）血行轉(zhuǎn)移治療：多主張手術(shù)+放療綜合治療。喉部分切除術(shù)逐漸成為主流。第十四章 喉阻塞laryngeal obstruction=喉梗阻1定義：因喉部或其鄰近組織的病變，使喉部通道（特別是聲門(mén)處）發(fā)生狹窄或阻塞，引起呼吸困難者。是一個(gè)由各種不同病因引起的癥狀。2臨床表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難【主要表現(xiàn)】；吸氣性喘鳴（inspiratory stridor）；吸氣性軟組織凹陷；聲音嘶啞；缺氧癥狀。3呼吸困難分度：I度：安

26、靜時(shí)無(wú)呼吸困難表現(xiàn)。活動(dòng)或哭鬧時(shí)，有輕度吸氣或呼吸困難，稍有吸氣性后喘鳴和輕度吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。II度：安靜時(shí)也有輕度吸氣性呼吸困難，吸氣性喉鳴和吸氣期胸廓周圍軟組織凹陷，活動(dòng)時(shí)加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，亦無(wú)煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏尚正常。III度：吸氣期呼吸困難明顯，喉喘鳴聲甚響，三凹征或四凹征顯著。并因缺氧而出現(xiàn)煩躁不安，不易入睡，不愿進(jìn)食，脈搏加快等癥狀。IV度：呼吸極度困難，由于嚴(yán)重缺氧和二氧化碳增多，患者坐臥不安，手足亂動(dòng)，出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細(xì)弱，血壓下降，大小便失禁等。如不及時(shí)搶救，可因窒息、昏迷及心力衰竭而死亡。4診斷P279吸氣期呼吸困難

27、、呼氣期呼吸困難、混合性呼吸困難鑒別診斷5治療：原則呼吸困難程度是選擇治療方法的主要依據(jù)。一度：明確病因后，一般通過(guò)對(duì)病因積極治療可解除梗阻，不必做急診氣管切開(kāi)術(shù)。二度：對(duì)癥、全身治療的同時(shí)積極治療病因。急性要做好氣管切開(kāi)術(shù)準(zhǔn)備。慢性則大多通過(guò)病因治療可解除喉阻塞。三度：在嚴(yán)密觀察呼吸變化并做好氣管切開(kāi)術(shù)準(zhǔn)備時(shí)，試用對(duì)癥治療和病因治療。若保守不行，應(yīng)盡早手術(shù)。因惡性腫瘤所引起的，應(yīng)行氣管切開(kāi)術(shù)。四度：立即行氣管切開(kāi)術(shù)，若病情十分緊急時(shí)，可先行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。第十五章 氣管插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)tracheotomy 適應(yīng)癥：1上呼吸道機(jī)械性阻塞：喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等各種原因引起喉阻

28、塞或呼吸道狹窄，喉旁組織病變，使咽腔、喉腔變窄致發(fā)生呼吸困難者，視具體情況可考慮施行氣管切開(kāi)術(shù)。2下呼吸道分泌物阻塞：常見(jiàn)原因如顱腦病變，神經(jīng)癱瘓，嚴(yán)重的胸、腹部外傷、昏迷、吞咽和咳嗽反射消失等，只是分泌物潴留于下呼吸道。為了吸出潴留液，保持下呼吸道通暢，可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。3凡需用全身麻醉的手術(shù)，而又不能經(jīng)鼻腔或口腔做氣管內(nèi)插管者。4頸部外傷，為了減少感染，促進(jìn)傷口愈合；有些頭頸部大手術(shù)，為防止血液流入下呼吸道，保持下呼吸道通暢，需做預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥1皮下氣腫：最常見(jiàn)并發(fā)癥，常與軟組織分離過(guò)多，氣管切口過(guò)長(zhǎng)或皮膚切口縫合過(guò)緊有關(guān)。大多數(shù)數(shù)日后可自行吸收，不需做特殊處理。2縱隔氣腫：

29、過(guò)多分離氣管前筋膜，氣體自氣管切口沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔。輕者可吸收，多者，可于胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上溢出。3出血：少量，壓迫；多量，結(jié)扎出血點(diǎn)。4拔管困難：多次氣管切開(kāi)，原發(fā)疾病未治愈，以及氣管切口處肉芽增生或氣管軟骨環(huán)切除過(guò)多，造成術(shù)后氣管狹窄，均為拔管困難的原因。第四篇 氣管食管科學(xué)第一章 氣管、支氣管、食管的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)1成人氣管在第5胸椎上緣水平分為左右兩主支氣管。右側(cè)主支氣管較粗短，且氣管隆嵴偏于左側(cè)，呼吸道異物易落進(jìn)右主支氣管。2食管有4個(gè)生理性狹窄食管解剖：食管的走向：食管分頸段與胸段，胸段又分為胸上段、胸中段、胸下斷。 三個(gè)彎曲：上頸部與上胸部食管稍向左偏

30、，離氣管邊緣約4-6mm，然后再向右，相當(dāng)于第五胸椎移行至正中線，第七胸椎處食管又再度向左前方彎曲，繞過(guò)降主動(dòng)脈，穿過(guò)橫隔肌裂孔而達(dá)賁門(mén)。四個(gè)生理性狹窄：第1狹窄食管入口，由環(huán)咽肌收縮所致，距上切牙16cm，為食管最狹窄部位，異物最易嵌鈍于此。第2狹窄主動(dòng)脈弓狹窄，由主動(dòng)脈弓壓迫食管所致，距上切牙約23cm，相當(dāng)于第4胸椎。第3狹窄支氣管處狹窄，由左主支氣管橫越食管前壁壓迫所致。距上切牙27cm。常合稱為第2狹窄。第4狹窄橫膈處狹窄，距上切牙40cm，食管經(jīng)過(guò)橫膈裂孔時(shí)因收到橫膈肌與橫膈角收縮。一個(gè)生理薄弱區(qū)：食管入口后壁處，咽下縮肌與環(huán)咽肌之間，有一肌肉薄弱區(qū)，若食管鏡檢查用力不當(dāng)，可致食管

31、穿孔。第四章 氣管、支氣管異物診斷與鑒別診斷阻塞性肺氣腫：在胸部X線透視時(shí)，呼吸時(shí)支氣管變窄，空氣不能排出，患側(cè)肺內(nèi)壓大于健側(cè)，心臟及縱隔被推向健側(cè)；吸氣時(shí)健側(cè)肺內(nèi)壓力增加，心臟及縱隔又移向患側(cè)，出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)現(xiàn)象。第六章 食管異物1診斷異物史；異物在食管上段，頸部常有輕微壓痛。間接喉鏡可發(fā)現(xiàn)梨狀窩有積液。X線：多不透射線的具有決定性診斷意義。對(duì)X線不顯影的應(yīng)做食管鋇餐檢查。凡疑有食管穿孔時(shí)，禁做鋇餐食管造影，改用碘油食管造影。食管鏡檢查：最后的診斷依據(jù)。2并發(fā)癥：頸部皮下氣腫或縱隔氣腫；食管周圍炎【最常見(jiàn)】；縱隔炎與膿腫【最常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥】；潰破大血管【穿破主動(dòng)脈弓最多】；氣管食管瘺及食管狹窄

32、；下呼吸道感染。第五篇 耳科學(xué)及側(cè)顱底疾病1外耳道external acoustic meatus：由軟骨部和骨部組成。軟骨部約占外側(cè)1/3，骨部?jī)?nèi)側(cè)2/3。骨部皮膚缺乏毛囊等結(jié)構(gòu)，故耳癤常發(fā)生于外耳道1/3。2中耳：包括鼓室、咽鼓管、鼓竇、乳突。 鼓室聽(tīng)骨auditory ossicles錘骨malleus、砧骨incus、鐙骨stapes連接而成聽(tīng)骨鏈Ossicular chain 乳突4種類型氣化型【主要】、板障型、硬化型、混合型3內(nèi)耳：分為骨迷路osseous labyrinth和膜迷路membranous labyrinth 骨迷路前內(nèi)側(cè)的耳蝸、后外側(cè)的骨半規(guī)管及兩者之間的前庭。 耳

33、蝸：骨蝸管內(nèi)共有三個(gè)管腔，上方為前庭階，自前庭開(kāi)始；中間為膜蝸管，屬膜迷路；下方為鼓階，起自蝸窗，為蝸窗膜（第二鼓膜）所封閉。前庭階和鼓階的外淋巴經(jīng)蝸孔相通。 膜迷路：由膜性管和膜性囊組成，借纖維束固定于骨迷路內(nèi)，可分為橢圓囊、球囊、膜半規(guī)管及膜蝸管。 三個(gè)半規(guī)管壺腹嵴&二個(gè)囊斑統(tǒng)稱前庭終器。 位于基底膜上的螺旋器，又稱Corti器，是由內(nèi)、外毛細(xì)胞、支持細(xì)胞和蓋膜等組成，是聽(tīng)覺(jué)感受器的主要部分。4聽(tīng)覺(jué)生理學(xué)空氣傳導(dǎo)：聲波振動(dòng)被耳廓收集，通過(guò)外耳道達(dá)鼓膜，引起鼓膜-聽(tīng)骨鏈機(jī)械振動(dòng)，后者的鐙骨足板振動(dòng)通過(guò)前庭窗而傳入內(nèi)耳外淋巴。 液波振動(dòng)后，后者引起基底膜振動(dòng)，位于基底膜上的螺旋器毛細(xì)胞靜纖毛彎

34、曲，引起毛細(xì)胞電活動(dòng)，毛細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)激動(dòng)螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突末梢，產(chǎn)生軸突動(dòng)作電位。神經(jīng)沖動(dòng)沿腦干聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)徑路達(dá)大腦顳葉聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)中樞而產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)。骨傳導(dǎo)：聲波通過(guò)顱骨傳導(dǎo)到內(nèi)耳使內(nèi)耳淋巴液發(fā)生相應(yīng)的振動(dòng)而引起基底膜振動(dòng)，耳蝸毛細(xì)胞之后的聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)過(guò)程與氣導(dǎo)相同。分為移動(dòng)式、壓縮式、骨鼓徑路5平衡生理學(xué)前庭、視覺(jué)、本體感覺(jué)這3個(gè)系統(tǒng)共同維持平衡。前庭感受器：3個(gè)半規(guī)管、橢圓囊和球囊。半規(guī)管壺腹嵴感受頭部角加速度運(yùn)動(dòng)，二囊則感受線加速度運(yùn)動(dòng)。第三章 耳的檢查1聽(tīng)功能檢查音叉試驗(yàn)tuning fork test1）Rinne試驗(yàn)：比較受試耳氣導(dǎo)&骨導(dǎo)的長(zhǎng)短。氣導(dǎo)骨導(dǎo)，為RT陽(yáng)性。2）Weber試驗(yàn)：比

35、較受試雙耳骨導(dǎo)聽(tīng)力。3）Schwabach試驗(yàn)：比較受試者與正常人的骨導(dǎo)聽(tīng)力。4）Gelle試驗(yàn)：鼓膜完整者，Gelle試驗(yàn)檢查其鐙骨是否活動(dòng)。若鐙骨活動(dòng)正常，患者所聽(tīng)之音叉聲在由強(qiáng)變?nèi)踹^(guò)程中尚有忽強(qiáng)忽弱的不斷波動(dòng)變化，為陽(yáng)性，無(wú)強(qiáng)弱波動(dòng)感者為陰性。耳硬化或聽(tīng)骨鏈固定時(shí)，Gelle是陰性。第十一章 分泌性中耳炎1定義：分泌性中耳炎是以中耳積液（包括漿液、粘液、漿-粘液）及聽(tīng)力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。2病因：咽鼓管功能障礙【最常見(jiàn)】：咽鼓管阻塞、咽鼓管清潔和防御功能障礙；感染、免疫反應(yīng)病理：咽鼓管功能障礙時(shí)，外界空氣不能進(jìn)入中耳，中耳內(nèi)原有的氣體逐漸被黏膜吸收，腔內(nèi)形成相對(duì)負(fù)壓，引

36、起中耳黏膜靜脈擴(kuò)張、淤血、血管壁通透性增強(qiáng)，鼓室內(nèi)出現(xiàn)漏出液。3臨床表現(xiàn)：聽(tīng)力下降，耳痛，耳內(nèi)閉塞感，耳鳴。4 Rinne試驗(yàn)（-），Weber試驗(yàn)偏向患側(cè)。 純音聽(tīng)閾測(cè)試：傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失。5診斷：必要時(shí)可在無(wú)菌操作下做鼓膜穿刺術(shù)而確診。如積液甚為粘稠，也可能抽不出。6治療原則：清除中耳積液，改善中耳通氣、引流，以及病因治療。第十三章 慢性化膿性中耳炎chronic suppurative otitis media1定義：是中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。分為單純型、骨瘍型、膽脂瘤型膽脂瘤是一種位于中耳內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)，而非真性腫瘤。三種慢性化膿性中耳炎的鑒別要點(diǎn)。單純型骨瘍型膽脂瘤型耳

37、內(nèi)流膿多為間歇性持續(xù)性持續(xù)性，如穿孔被痂皮所堵則表現(xiàn)為間歇性分泌物性質(zhì)粘液膿，不臭膿性或粘液膿性，間混血絲，或出血，臭膿性或粘液膿性，可含“豆渣樣物”，奇臭聽(tīng)力一般為輕度傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失聽(tīng)力損失較重，為傳導(dǎo)性，或?yàn)榛旌闲月?tīng)力損失可輕可重，為傳導(dǎo)性或混合性鼓膜及鼓室緊張部中央性穿孔緊張部大穿孔或邊緣性穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽或息肉松弛部穿孔或緊張部后上邊緣性穿孔，鼓室內(nèi)有灰白色鱗片狀或無(wú)定形物質(zhì)顳骨CT正常鼓室鼓竇和乳突內(nèi)有軟組織影骨質(zhì)破壞，邊緣濃密，整齊并發(fā)癥一般無(wú)可有常有治療原則：通暢引流，控制感染，清理病灶，恢復(fù)聽(tīng)力，消除病因。對(duì)于膽脂瘤型，應(yīng)盡早手術(shù)。目的徹底清除病變組織；重建傳音結(jié)構(gòu)；求得一干耳；預(yù)防并發(fā)癥手術(shù)方式以清理中耳病灶為目的的乳突根治術(shù)和以重建中耳傳音結(jié)構(gòu)為目的的鼓室成形術(shù)。第十四章 化膿性中耳乳突炎并發(fā)癥1主要致病菌是G-桿菌。 膽脂瘤型中耳炎最常出現(xiàn)顱內(nèi)外并發(fā)