有創(chuàng)動脈壓的監(jiān)測

1、,有創(chuàng)動脈血壓（ABP)監(jiān)測的探討,常用穿刺途徑,橈動脈 尺動脈 肱動脈 腋動脈 足背動脈 腓前動脈 股動脈,正常動脈壓的波形,正常動脈波形的構(gòu)成,收縮相(a)：心室收縮期左室快速射血，主動脈瓣開放，形成動脈壓波形的上升支、峰值和下降支的前部 ； 最高點為收縮壓 舒張相(b）：血流從主動脈到周圍動脈，壓力波下降，主動脈瓣關(guān)閉，直至下一次收縮開始，波形下降至基線為 舒張相； 最低點為舒張壓,正常動脈波形的構(gòu)成,主峰波：心室收縮時，血液射入主動脈傳至橈動脈，使其產(chǎn)生向外搏動； 重搏切跡反映了主動脈瓣關(guān)閉。 重搏波：在大動脈彈性作用下血液向前流動，遇到外周阻力產(chǎn)生重搏波,壓力數(shù)值比較,正常情況下有創(chuàng)

2、動脈血壓比無創(chuàng)袖帶血壓高5-20mmHg 股動脈壓力波通常只顯示一個壓力波峰,不同部位的動脈壓差,仰臥時，從主動脈到遠心端的周圍動脈，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低。 原因： 越是遠端的動脈 壓力脈沖到達越遲 上升支越陡 收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡變得滯后和平滑。 比如：足背動脈的收縮壓較橈動脈高而舒張壓相對較低,不同部位的動脈壓差,股動脈收縮壓較橈動脈壓高1020mmHg，而舒張壓低1520mmHg； 足背動脈收縮壓比橈動脈壓高10mmHg，而舒張壓低10mmHg；,通過動脈壓測量和計算dP/dmax，可粗略地反映心肌收縮性,異常的動脈壓波形,圓頓波：波幅中等度降低，上升和下降緩慢

3、，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯； 見于心肌收縮力降低、血容量不足、套管針堵塞等。,異常的動脈壓波形,低平波：波幅低平，上升和下降支緩慢，嚴重低壓； 見于低血壓休克和低心排綜合征,異常的動脈壓波形,高尖波：波幅高聳，上升支陡，重搏切跡不明顯，舒張壓低，脈壓寬； 見于高血壓、主動脈瓣關(guān)閉不全、貧血、甲亢等 。,異常的動脈壓波形,不規(guī)則波：波幅高低不等，形態(tài)不一 ，波形間距不等；見于心律失常,Allen試驗,將穿刺側(cè)的前臂抬高，用雙手拇指分別摸到橈、尺動脈后，讓病人作3次握拳和松拳動作，接著拇指壓迫阻斷橈、尺動脈的血流，待手部變白后將前臂放平，解除對尺動脈的壓迫，觀察手部的轉(zhuǎn)紅時間。,正常57s。815

4、s為可疑，15s系血供不足 一般認為7s為Allen試驗陽性，不宜作橈動脈穿刺 國內(nèi)王小文1認為：Allen 5s便應(yīng)該認為血供不好,1.王小文.改進后的Allens試驗在橈動脈壓監(jiān)測中的應(yīng)用.中華外科雜志.2001年第7期.,Allen試驗有效性存在爭議？,國外Barone 2通過分析Ovid數(shù)據(jù)庫里的文獻，認為Allen試驗陽性的標準尚未統(tǒng)一，不能很好地預(yù)測置管后的手部缺血； 而且對于神志不清、重癥等不合作患者，Allen試驗無法進行,2. Barone.Should an Allen Test Be Performed Before Radial Artery Cannulation?

5、The Journal of Trauma. 2006 , 61(8):468-470,不合作的病人怎么辦？,方法一： 1、用手指壓迫阻斷橈動脈后，在該動脈遠端看是否能捫及掌動脈弓逆行的動脈搏動； 2、如果不能捫及逆行的動脈搏動，則建議采用其它動脈或另一側(cè)手。 方法二：如用手指壓住橈動脈使其暫時閉合，然后用超聲探查手部的逆向血流。,不合作的病人怎么辦？,方法二： SpO2-Allens 試驗3 1.首先穿刺側(cè)手行SpO2監(jiān)測，記錄脈搏幅度及SpO2值； 2.同時壓閉尺動脈和橈動脈，脈波及SpO2消失； 3.單獨放開橈動脈，脈波及SpO2恢復(fù)，證明橈動脈通暢； 4.如果脈波及SpO2未恢復(fù)，或者

6、脈波低矮，證明橈動脈供血不良,3.甄根深.SpO2-Allens試驗在橈動脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)研究雜志.2009年第1期,并發(fā)癥,血栓形成 動脈栓塞 出血 感染 局部感染 全身感染,血栓形成和動脈栓塞,橈動脈血栓形成率約為20%50%，但手部缺血壞死小于1% 上海仁濟醫(yī)院對2000例橈動脈穿刺插管測壓，手部缺血壞死僅發(fā)生1例（該例低心排綜合征置管30d) 肱動脈栓塞發(fā)生率44%，足背動脈發(fā)生率較低,血栓形成和動脈栓塞血栓形成和動脈栓塞,引起動脈血栓形成發(fā)病率升高的因素： 1.留管時間大于20h； 2.聚乙烯導(dǎo)管血栓形成率可達90%，而非聚四氟 乙烯導(dǎo)管僅29%； 3.間歇沖洗，而非

7、持續(xù)沖洗； 4. 導(dǎo)管過粗；導(dǎo)管逐漸變細，而不是平直的； 5.女性患者； 6.Allen試驗異常。 7.手術(shù)切開置管可明顯增加動脈閉塞的危險。,沖洗,動脈置管后為保持導(dǎo)管通暢，防止動脈血栓形成，有必要應(yīng)用肝素化鹽水溶液沖洗。 有報導(dǎo)手部或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓栓塞與橈動脈導(dǎo)管的間歇性沖洗有關(guān)，而應(yīng)用連續(xù)沖洗裝置可降低這種栓塞和橈動脈血栓形成的發(fā)生率。,右臂及近心端部位(如肱動脈，腋動脈)留置導(dǎo)管造成逆行栓塞中樞 神經(jīng)系統(tǒng)的危險性最大4 。 原因：由于右側(cè)的空氣 栓子或血栓在到達胸主 動脈前必須通過頸動脈 和椎動脈的起始部位。,4.吳建萍.肢體急性動脈栓塞研究進展 .中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志.2006年

8、5期 .,尺動脈,Husum和Palm 5認為，只有12的手是以尺動脈供血為主，所以尺動脈閉塞引起手部缺血的可能性較小。但是尺動脈往往太細或太彎曲而不適于插管。 尺動脈在手腕部有尺神經(jīng)伴行，因此尺動脈插管就有增加直接損傷尺神經(jīng)或血腫壓迫尺神經(jīng)的危險。,5.Husum B,Palm T,Eiksen J.Percutaneous cannulation of the dorsalis pedis arterty. Br J Anesth 1979,51:1055.,肱動脈,肱動脈較粗，其插管測壓比其它外周動脈能更準確地反映收縮壓。 肘部側(cè)枝循環(huán)豐富，肱動脈閉塞很少引起末稍血管缺血。 但清醒病人難

9、以保持肘關(guān)節(jié)不動，因而肱動脈內(nèi)膜更易被導(dǎo)管損傷。,腋動脈,優(yōu)點：腋動脈相對更粗，報道的血栓形成發(fā)生率很低。 它接近主動脈弓，在低血壓時比外周動脈更容易插管。但要絕對避免將血凝塊或氣泡注入動脈內(nèi)，否則在沖洗導(dǎo)管時可引起腦循環(huán)的栓塞。 腋動脈插管引起血液從腋動脈中滲到周圍神經(jīng)血管鞘內(nèi)從而造成神經(jīng)血管的損傷比血栓形成更為常見。,足背動脈,Husum等6認為，有3%12%患者足背動脈缺如，且常是雙側(cè)性的，而且在老年組中，動脈硬化可進一步影響足部側(cè)枝循環(huán)，因此老年人不主張作足背動脈常規(guī)穿刺 。,6.Husum B,Palm T,Eiksen J.Percutaneous cannulation of the dorsalis pedis arterty. Br J Anesth 1979,51:1055.,評估足背動脈情況,用手指同時壓住足背動脈和脛后動脈，直到大拇趾顏色變白，然后放開脛后動脈 如果足趾顏色在5秒鐘 內(nèi)不能恢復(fù)，則說明 其側(cè)枝循環(huán)不良，應(yīng) 選用其它部位作動脈 插管。,股動脈,穿刺成功率高，不易滑出，血栓形成較少； 穿刺接近會陰部，潛在感染的機會較大； 除小兒或四肢嚴重?zé)齻猓壳皯?yīng)用已減少,動脈注射有害物質(zhì),動脈內(nèi)注射硫噴妥鈉可出現(xiàn)血管痙攣、血栓形成，重者肢端壞死； 足背動脈中注入氯胺酮可導(dǎo)致腿部與足部前側(cè)與外側(cè)皮膚嚴重壞死。,換能器的高度,仰臥時，通