帶蒂大網(wǎng)膜填塞囊腔術(shù)治療成人多囊腎.doc

帶蒂大網(wǎng)膜填塞囊腔術(shù)治療成人多囊腎作者：王鵬飛，侯紹瑜，夏永強，范先明，陳學(xué)剛，朱貞兵【關(guān)鍵詞】多囊腎；大網(wǎng)膜分型；,外科技術(shù)；,填塞摘要:目的提高成人多囊腎的手術(shù)療效。方法對21例多囊腎患者實施囊腫23級的“囊中囊”去頂減壓后，根據(jù)網(wǎng)膜解剖特點裁剪大網(wǎng)膜，分束填塞至囊腫底部。結(jié)果術(shù)后1個月，患者主觀癥狀均明顯改善，血壓下降，腎血流增加，腎功能改善。術(shù)后5年監(jiān)測:囊腎再次增大，超過術(shù)前水平者16.7%（2.12）；有75%（9.12）的患者癥狀較術(shù)后1個月無加重；腎功能較術(shù)前無明顯惡化者100%（12.12）；血壓有所升高，但無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論囊腫去頂減壓后用帶蒂大網(wǎng)膜填塞囊腔是治療成人多囊腎的一種較好的新方法。關(guān)鍵詞:多囊腎；大網(wǎng)膜分型；外科技術(shù)；填塞Abstract:ObjectiveToimprovetheoperativetreatmentofautosomaldominantpolycystickidneydisease（ADPKD）.MethodsDepressionpluspedicledomentaltampingwascarriedoutin21patientswithADPKD.ResultsSuccesswasachie-vedinallofthepatients.Five-yearfollow-upof12casesshowedrecurrenceoftherenalcystin2cases（16.7%），sus-tainedsymptomaticimprovement1monthafteroperationinmostofthem（75%），nodeteriorationofrenalfunction，andinsig-nificantelevationofbloodpressureinsomecases.ConclusionDepressionandpedicledomentaltampingisanewgoodtreat-mentforADPKD.Keywords:polycystickidney；omentalgraft；surgicaltechnique；tamping多囊腎囊腫去頂減壓術(shù)可以緩解癥狀，延緩病程發(fā)展，延長患者生命1。改良術(shù)式有內(nèi)引流聯(lián)合去頂減壓術(shù)2、囊腫去頂減壓加大網(wǎng)膜包裹術(shù)3，雖收到一定短期效果，但存在通道狹窄而引流不暢、大網(wǎng)膜包裹下的囊腫復(fù)發(fā)等。我院自1995年10月2004年10月，對21例成人多囊腎患者，在囊腫去頂減壓后，用帶蒂大網(wǎng)膜填塞至囊腫底部，以利于改善腎臟的血液供應(yīng)，吸收囊內(nèi)分泌液，有效地防止了囊腫進行性增大，療效滿意，報道如下。1資料和方法1.1一般資料本組21例，男10例，女11例。年齡3659歲，平均44歲。臨床表現(xiàn)為腰背和上腹酸脹痛16例（76.2%），高血壓11例（52.4%），血尿9例（42.9%），腹部觸及“腫塊”7例（33.3%）。尿路感染2例（9.5%），腎絞痛2例（9.5%）。合并多囊肝6例（28.6%），合并腎結(jié)石2例（9.5%）。根據(jù)腰腹疼痛不適、腹部“腫塊”等癥狀，結(jié)合B超和CT等檢查確診。根據(jù)成人多囊腎臨床分期方法4，本組均選擇臨床期和A期患者（BUN<；8.9mmol.L、Cr<；177mol.L、Ccr>；50ml.min）進行手術(shù)。1.2手術(shù)方法本組所有患者均采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，經(jīng)第11肋間或12肋緣下腰部切口徑路。沿腎下極、背側(cè)、腹側(cè)、上極，最后腎門的順序，游離腎臟，并測量腎臟大小。以針狀電刀尖部對直徑2.0mm以上囊腫依次去頂減壓。方法為:大囊腫以電刀切除大部囊腫頂，小囊腫則只需汽化透明囊壁。巨大囊腫去頂后，對“囊中囊”（即深部囊腫）亦進行去頂手術(shù)。減壓手術(shù)的同時，助手以04生理鹽水連續(xù)沖洗減壓部位的腎組織，并將沖洗液吸除，以減輕電灼熱對囊腫旁腎組織的損傷5。術(shù)中應(yīng)避免過度牽拉腎蒂和擠壓腎實質(zhì)。腎臟巨大者可邊游離邊減壓，直至較徹底的減壓。減壓后再次測量腎臟體積。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)對照術(shù)前CT和超聲檢查，徹底減壓腎門和皮質(zhì)區(qū)的大囊腫。本組有2例腎結(jié)石均位于大囊腫壓迫的鄰近腎盞內(nèi)，囊腫減壓后同時行腎盞切開取石，用4-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合，此大囊腫頂封閉而行內(nèi)引流術(shù)。徹底減壓的標(biāo)準(zhǔn)是腎臟體積明顯縮小，大囊腫組織區(qū)變軟。打開側(cè)腹膜，根據(jù)大網(wǎng)膜組織血管的解剖特點，將大網(wǎng)膜裁剪成帶蒂的束狀，共812束。將帶蒂大網(wǎng)膜拉至后腹膜，填塞至較大的深部囊腔中，并與腎被膜或囊側(cè)壁間斷縫合固定。縫合側(cè)腹膜及與網(wǎng)膜的間隙。2結(jié)果囊腫去頂減壓后，腎臟體積明顯縮小，長度、寬度和厚度的最長徑有不同程度的減小，囊腫間有較多正常腎實質(zhì)者外徑減小較少。本組所有患者術(shù)后1個月時均隨訪超聲檢查，除腎臟體積有明顯縮小外，彩超還顯示減壓側(cè)腎臟的血流明顯增強。放射核素腎圖檢查的血管段、分泌段和排泄段均有所改善。術(shù)后1年隨訪時，19例中僅1例（5.3%）腎體積較術(shù)前有增大。術(shù)后3年隨訪時，15例中有2例（13.3%）腎體積較術(shù)前有增大。術(shù)后5年隨訪時12例中有2例（16.7%）較術(shù)前有明顯增大。見表1。術(shù)后1個月，患者腰背酸脹痛癥狀立即減輕或消失，血尿停止。隨訪5年以上的12例中，有9例（75%）患者的臨床癥狀較術(shù)后1個月時無加重。對腎功能的持續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷對腎功能無明顯損害。手術(shù)1個月后，腎功能明顯改善，以后則穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。術(shù)前有高血壓的11例患者，術(shù)后血壓2例（18.2%）無變化，9例（81.8%）有明顯下降（P<；0.01）；術(shù)后5年較術(shù)后1個月血壓有所升高，但無統(tǒng)計學(xué)意義。表1帶蒂大網(wǎng)膜填塞囊腔術(shù)的術(shù)前及術(shù)后腎臟最長徑比較3討論3.1囊腫去頂減壓術(shù)治療成人多囊腎的療效囊腫去頂減壓術(shù)減除高壓囊腫對腎實質(zhì)的壓迫，以改善囊腫周圍腎組織的血供，可使患者臨床癥狀消失或緩解，血壓下降，血尿停止，尿路感染得以控制，腎功能改善，患者生活質(zhì)量提高，并明顯地延長壽命58。但王立明等9報告:囊腫去頂減壓術(shù)僅能在短期（約1年）內(nèi)緩解常染色顯性遺傳性多囊腎?。ˋDPKD）患者的腰痛癥狀，就長期而言，對改善和控制血壓發(fā)展、延緩囊腎增大和腎功能惡化似無確切的作用?？梢妴渭兡夷[去頂減壓術(shù)的遠(yuǎn)期療效仍不可靠。3.2大網(wǎng)膜在多囊腎去頂減壓術(shù)應(yīng)用中的理論依據(jù)大網(wǎng)膜具有完善的互相溝通的血管網(wǎng)，豐富的血液及淋巴循環(huán)，易與其他組織黏連而形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，有較強的抗感染能力。有人采用放射性同位素靜脈注射方法觀察大網(wǎng)膜植于體內(nèi)后血容量的變化，證實移植后2周即同移植部位建立了豐富的血管吻合網(wǎng)10。大網(wǎng)膜還含有較多的表皮生長因子（EGF），能促進腎小管上皮細(xì)胞的再生與修復(fù)，加速腎功能的恢復(fù)11。帶蒂大網(wǎng)膜和去頂減壓后的多囊腎建立側(cè)支循環(huán)，可以大大改善腎臟的血液供應(yīng)狀況，避免腎實質(zhì)的進一步受損，同時還可以有效地預(yù)防腎臟感染，可以使囊內(nèi)分泌液吸收，有效防止囊腫進行性增大3。3.3大網(wǎng)膜解剖分型和裁剪填塞技術(shù)大網(wǎng)膜分型并不以大網(wǎng)膜中動脈分叉位置的高低為依據(jù)，而是與裁剪方法相聯(lián)系，即某一類型適合某一種裁剪方法。3.3.1型解剖特點大網(wǎng)膜左右動脈與大網(wǎng)膜中動脈間有良好交通支，構(gòu)成完整的前弓，最細(xì)部位動脈管徑在1.2mm以上。裁剪方法:右側(cè)多囊腎去頂減壓后，選取大網(wǎng)膜右、中動脈之間切斷，沿大網(wǎng)膜右動脈血管分支裁剪大網(wǎng)膜成數(shù)束，帶血管蒂分束填塞入去頂減壓后的囊腔中；左側(cè)則選取大網(wǎng)膜左、中動脈之間切斷，余同上處理。3.3.2型解剖特點大網(wǎng)膜前弓不完整，但后弓良好，管徑在1.2mm以上且長度適合手術(shù)要求。裁剪方法:分離大網(wǎng)膜前層，沿后弓動脈血管分支裁剪大網(wǎng)膜成數(shù)束，再同上處理。雙側(cè)手術(shù)時，如長度不夠，按實際需要自胃壁分離部分胃網(wǎng)膜動脈弓。3.3.3型解剖特點大網(wǎng)膜前后弓不能單獨使用，但前后弓間具良好吻合血管。裁剪方法:以一側(cè)后弓為帶蒂血管，通過前后弓之間吻合支過渡到前弓血管，再沿血管分支裁剪大網(wǎng)膜成數(shù)束同上處理。3.3.4型解剖特點大網(wǎng)膜前后弓皆不完整，其間亦無良好吻合支。裁剪方法:僅能利用網(wǎng)膜遠(yuǎn)端毛細(xì)血管吻合支供血，因此必須保留較多大網(wǎng)膜組織，為使供血良好可盡量利用胃網(wǎng)膜動脈弓以增加長度同上處理。3.4帶蒂大網(wǎng)膜填塞治療成人多囊腎的特點實施囊腫23級的“囊中囊”去頂減壓，減壓徹底；術(shù)中避免過度牽拉腎蒂和擠壓腎實質(zhì)，同時持續(xù)以冷水降溫，減輕手術(shù)對腎組織的損傷。以解剖特點為裁剪大網(wǎng)膜的依據(jù)，避免網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙；即使是小的出血點也應(yīng)隨時結(jié)扎，防止血腫形成。大網(wǎng)膜填塞至囊腫底部，接觸面廣，利于改善腎臟的血液供應(yīng)，避免腎實質(zhì)的進一步受損，同時可以有效地預(yù)防腎臟感染；側(cè)支循環(huán)的建立，可以使囊內(nèi)分泌液吸收，有效防止囊腫進行性增大，可避免填塞處囊腫復(fù)發(fā)。將大網(wǎng)膜與腎囊壁或纖維膜固定，防止大網(wǎng)膜的受壓、扭曲；注意關(guān)閉大網(wǎng)膜與側(cè)腹膜的間隙，防止內(nèi)疝形成。術(shù)后患者平臥2周，防止腎下垂的發(fā)生。有感染灶存在時，應(yīng)控制感染后再手術(shù)。改良囊腫去頂減壓加帶蒂大網(wǎng)膜填塞與傳統(tǒng)囊腫去頂減壓加大網(wǎng)膜包裹治療多囊腎相比較，手術(shù)難度沒有增加很多，但近、遠(yuǎn)期療效滿意。術(shù)后未出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等“網(wǎng)膜綜合征”現(xiàn)象，無腸梗阻、血尿、腎下垂等并發(fā)癥發(fā)生。認(rèn)為在目前條件下，本組實施的囊腫去頂減壓加帶蒂大網(wǎng)膜填塞治療成人多囊腎不失為一種較好的新方法。參考文獻:1梁朝朝，王克孝.成人型多囊腎的診斷與治療J.臨床泌尿外科雜志，2000，15（11）:5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