56 例持續(xù)性植物狀態(tài)臨床治療體會(huì).doc

56例持續(xù)性植物狀態(tài)臨床治療體會(huì)馬東周翟風(fēng)利郗振東王紅斌李和平摘要目的總結(jié)持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）臨床治療體會(huì)。方法回顧性分析1988年10月至2001年3月間所收治的56例PVS病例資料。結(jié)果56例經(jīng)綜合治療，結(jié)果于發(fā)病后：3個(gè)月內(nèi)清醒15例(26.8%)，死亡3例(5.4%)；3-6個(gè)月內(nèi)清醒9例(16.1%)，死亡3例(5.4%)；6-9個(gè)月內(nèi)清醒3例(5.4%)，死亡8例(14.3%)；9-12個(gè)月內(nèi)清醒2例(3.6%)，死亡6例(10.7%)；仍處于植物狀態(tài)7例(12.5%)。一年內(nèi)，總意識(shí)轉(zhuǎn)清醒29例（51.8%），其中痊愈7例(12.5%)，輕殘9例(16.1%)，重殘13例(23.2%)；死亡20例(35.7%)，仍處于植物狀態(tài)7例(12.5%)。結(jié)論P(yáng)VS前期及時(shí)、有效地外科處理是PVS取得較好療效的基礎(chǔ)，高壓氧、激光血管內(nèi)治療、血磁療法、針灸、按摩、音樂療法、電視療法、親情療法等所組成的綜合療法是治療PVS行之有效的方法，并發(fā)癥的防治是PVS治療成功的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞持續(xù)性植物狀態(tài)治療預(yù)后Thetreatmentof56caseswithpersistentvegetativestateMaDongzhou,ZhaiFengli,XiZhendong，etal.Departmentofneurosurgery,AffiliatedHospitalofHandanMedicalCollege,Handan,Hebei,056002AbstractObjectiveTostudythetreatmentoftheoutcomeofpersistentvegetativestate(PVS).Methods56casesofPVS(October,1988throughMarch,2001)wereanalyzedretrospectively.ResultsInthefirstthreemonths,15cases(26.8%)hadarecoveryofconsciousness,and3cases（5.4%）dead；inthesecondthreemonths,9cases(16.1%)recoveryofconsciousness,and3cases(5.4%)dead；inthesecondthreemonths,3cases(5.4%)recoveryofconsciousness,and8cases(14.3%)dead；inthethirdthreemonths,2cases(3.6%)recoveryofconsciousness,6cases(10.7%)dead,and7cases(12.5%)stillinpersistentvegetativestate.In12months,29cases(51.8%)recoveryofconsciousness7caserecovery(12.5%),9cases(16.1%)moderatedisability,13cases(23.2%)severedeficits,20cases(35.7%)dead,7cases(12.5%)stillvegetativestate.ConclusionItisbasisofrecoveryofconsciousnessthatthepatientswerepromptlyoperatedon.Itiseffectivetherapythatallofthemethods(hyperbaricoxygentherapy,acupuncture,musictherapy,etc.)wereadministered.Thetreatmentofcomplicationsisveryimportant.KeywordsPersistentvegetativestateTreatmentOutcome持續(xù)性植物狀態(tài)(Persistentvegetativestate,PVS)是一種特殊類型的意識(shí)障礙，其特征為貌似清醒，無意識(shí)地睜眼活動(dòng)，有睡眠-覺醒周期，持續(xù)時(shí)間一周以上1。PVS目前尚無特效療法，預(yù)后較差，甚至國外在討論P(yáng)VS是否可實(shí)施安樂死問題。1988年10月至2001年3月我們共治療PVS56例，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下：1臨床資料1.1一般資料56例PVS中，男性45例，女性11例。年齡在1267歲之間，平均37.3歲。顱腦外傷35例(62.5%)，高血壓腦出血18例(32.1%)，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例(1.8%)，腦腫瘤1例(1.8%)，腦梗塞1例(1.8%)。入院時(shí)GCS評(píng)分3-5分45例，6-8分11例。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)56例均符合如下1996年4月南京會(huì)議制定的PVS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1：（1）認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令；（2）保持自主呼吸和血壓；（3）有睡眠-覺醒周期；（4）無理解和語言表達(dá)能力；（5）能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼；（6）可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；（7）丘腦下部及腦干功能基本保存。以上7項(xiàng)持續(xù)一個(gè)月以上。1.3治療方法我們主要采用綜合治療方法治療PVS，體會(huì)療效較好。（1）良好的護(hù)理；（2）最佳營養(yǎng)；（3）保持水電解質(zhì)平衡；（3）防止并發(fā)癥；（4）高壓氧治療；（5）血磁療法；（6）激光血管內(nèi)治療；（7）音樂、電視療法；（8）中醫(yī)中藥治療，包括針灸、按摩、口服中草藥等；（9）中樞神經(jīng)興奮藥，如腦活素、胞二磷膽堿、牛黃安宮丸、腦復(fù)康、牛黃醒腦、號(hào)等；（10）擴(kuò)容，改善腦微循環(huán)，如維腦路通、低分子右旋糖酐、尼莫地平等；（11）手術(shù)治療，腦積水和腦室明顯擴(kuò)大者行腦室-腹腔分流術(shù)；（12）親情療法，如讓患者親人擁抱、呼喚、撫摸、按摩等。2結(jié)果56例經(jīng)綜合治療，結(jié)果于發(fā)病后：3個(gè)月內(nèi)清醒15例(26.8%)，死亡3例(5.4%)；3-6個(gè)月內(nèi)清醒9例(16.1%)，死亡3例(5.4%)；6-9個(gè)月內(nèi)清醒3例(5.4%)，死亡8例(14.3%)；9-12個(gè)月內(nèi)清醒2例(3.6%)，死亡6例(10.7%)；仍處于植物狀態(tài)7例(12.5%)。一年內(nèi)，總意識(shí)轉(zhuǎn)清醒29例（51.8%），其中痊愈7例(12.5%)，輕殘9例(16.1%)，重殘13例(23.2%)；死亡20例(35.7%)，仍處于植物狀態(tài)7例(12.5%)。3討論P(yáng)VS是由于大腦半球嚴(yán)重廣泛損傷、皮質(zhì)功能喪失，但腦干功能相對(duì)完好，處于皮質(zhì)下生存的一種綜合癥。病人可有睜眼、眼球跟隨眼前物體移動(dòng)、有睡眠覺醒節(jié)律，但不說話，不遵囑運(yùn)動(dòng)，無具有心理意義的反應(yīng)，不能顯示任何與周圍環(huán)境有聯(lián)系的征象，俗稱“植物人”。另有其他較多稱謂，如遷延昏迷，去皮層死亡，醒狀昏迷，去皮層綜合征，假性昏迷，植物征等。1996年4月我國在南京制定我國持續(xù)性植物狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)專家討論會(huì)會(huì)議上，將其統(tǒng)一命名為持續(xù)性植物狀態(tài)，即PVS（Persistentvegetativestate）。長(zhǎng)期以來，由于PVS缺乏有效的治療方法，對(duì)其治療人們很多持消極的態(tài)度，甚至認(rèn)為與死亡無大區(qū)別。有報(bào)道，110例PVS的5年隨訪結(jié)果，其中73%死亡，10%出現(xiàn)部分恢復(fù)，3例稍能表達(dá)思想，僅有1例生活自理2。但也有人指出應(yīng)積極治療，尤其是外傷造成的PVS，療效較其他原因所致的PVS較好，對(duì)其治療應(yīng)充滿信心3。我們所收治的本組56例PVS中，一年內(nèi)，總意識(shí)轉(zhuǎn)清醒29例（51.8%），其中痊愈7例，輕殘9例，重殘13例；死亡20例(35.7%)，仍處于植物狀態(tài)7例(12.5%)。病死率基本接近周文科1999年所報(bào)道的（45.6%）4，療效滿意。3.1持續(xù)植物狀態(tài)前期治療的重要性在整個(gè)PVS的治療過程中，早期清除顱內(nèi)血腫，去骨瓣減壓,有效地防止腦水腫，防治腦損傷初期區(qū)域性或全腦性的缺血，和防止腦疝的發(fā)生是PVS治療取得較好預(yù)后的基礎(chǔ)和前提，并發(fā)癥的有效防治是PVS治療的關(guān)鍵。PVS病人，一般腦損傷較為復(fù)雜和嚴(yán)重，早期及時(shí)清除血腫、去骨瓣減壓和有效防止腦水腫，是預(yù)防持久性腦損傷的重要因素。本組56例PVS中，45例及時(shí)進(jìn)行了手術(shù)治療，有效地解除了腦受壓，這也是本組PVS療效好的主原因之一。有效的預(yù)防腦水腫，可切斷神經(jīng)細(xì)胞水腫損傷的惡性循環(huán)，使其受損過程停止，功能逐漸恢復(fù)。降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓（CPP）以及腦血流（CBF），是治療腦損傷的重要方面5，6。包括血容量的維持，防止血壓降低引起腦血液灌注量不足，腦血管解痙劑的應(yīng)用（如尼莫地平等）。神經(jīng)組織保護(hù)性藥物使用的目的，是對(duì)分子、生化、細(xì)胞、以及微血管損傷后的病理變化過程施加影響。但到目前對(duì)這些制劑療效評(píng)價(jià)結(jié)果表明，沒有一種有效，即使多年來人們一貫常規(guī)使用的皮質(zhì)類固醇激素地塞米松也如此5，7。盡管如此，目前國內(nèi)外人們?nèi)越o予此類藥物，其作用有待于進(jìn)一步評(píng)價(jià)。3.2持續(xù)植物狀態(tài)期的治療根據(jù)PVS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人發(fā)病1個(gè)月后一旦被診斷為PVS，醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行如上所說的PVS綜合治療。此時(shí)，病人腦損傷已度過急性期和亞急性期，進(jìn)入了慢性恢復(fù)期。實(shí)踐表明，上述綜合治療方法是有效的。其機(jī)理可能在于：（1）通過PVS的綜合治療，使軸突發(fā)生新的側(cè)枝聯(lián)系。長(zhǎng)期以來，人們認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞損傷后是不能再生的，近年來研究證明，任何原因引起的中樞神經(jīng)細(xì)胞損傷在一定條件下是可以通過軸索發(fā)生新的側(cè)枝，建立新的突觸聯(lián)系，使中樞神經(jīng)功能得到恢復(fù)8。(2)通過針灸、按摩、音樂、電視、互換等方法使處于抑制的神經(jīng)細(xì)胞解除抑制，使興奮性低的神經(jīng)細(xì)胞興奮性增強(qiáng)。使大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)解除抑制、恢復(fù)功能，從而使大腦半球與外界產(chǎn)生應(yīng)答。（3）通過綜合治療改善腦血液循環(huán)，使腦細(xì)胞供血和供氧恢復(fù)正常，從而恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的功能。本組56例PVS通過綜合治療，使其中29例(51.8%)意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，說明PVS不能消極等待，應(yīng)積極治療。PVS死亡幾乎均為并發(fā)癥所致，故在此期，良好的監(jiān)護(hù)、治療及并發(fā)癥的防治是PVS治療的關(guān)鍵。3.3意識(shí)清醒后的治療PVS意識(shí)轉(zhuǎn)清醒后，病人多數(shù)有偏癱、四肢癱、失語、二便功能障礙等，經(jīng)濟(jì)條件好的患者可繼續(xù)在醫(yī)院康復(fù)治療，這樣更有利于病人的康復(fù)；反之，病人可出院在家中進(jìn)行康復(fù)治療。包括神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，肢體功能鍛煉，定時(shí)翻身、拍背，練習(xí)坐立，語言訓(xùn)練，智力訓(xùn)練，音樂療法，室外活動(dòng)等。通過治療，有些人可以得到較好康復(fù)。3.4PVS治療展望隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，相信PVS的治療難題會(huì)逐步得到一定的解決，再不存在人們對(duì)PVS病人是否可以進(jìn)行安樂死的討論現(xiàn)象。1998年有人報(bào)告PVS病死率僅為0.9%，所報(bào)告的112例PVS中僅有1例死亡，病死率甚至低于腦神經(jīng)科常見病的病死率9。雖然其療效較好，但我們認(rèn)為并不至于如此，可能數(shù)據(jù)有問題。參考文獻(xiàn)1制定我國持續(xù)性植物狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)專家討論會(huì)會(huì)議紀(jì)要.急診醫(yī)學(xué)雜志,1996,5:952楊樹發(fā)，劉畹竹,王偉祥,等.持續(xù)性植物狀態(tài).中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1996,6:2782803HeindlUT,CaubMC.Outcomeofpersistentvegetativestatefollowinghypoxicortraumaticbraininjuryinchildrenandadolescents.Neuropediatrics,1996,27:94994周文科.腦外傷后持續(xù)植物狀態(tài)的康復(fù).中國康復(fù),1999,14:1031045JonathanW,Graham.Managementofsevereheadinjury.ContemporaryNeurosurgery,1996,18:156GabrielleFM,LawrenceFM.Recentadvancesinthemanagementofheadinjury.CritRevNeurosurg,1997,7:1561647MaryAnnLiebertInc.