超聲造影在肝臟疾病的應(yīng)用_14285

超聲造影在肝臟疾病的應(yīng)用 【摘要】 超聲造影使超聲醫(yī)學(xué)發(fā)生革命性的進(jìn)展，真正達(dá)到了非創(chuàng)性和高效性目的。文章從聲學(xué)造影劑的作用原理、發(fā)展過程、相關(guān)的新型造影技術(shù)及其在肝臟疾病的應(yīng)用臨床研究方面作了綜述。 【關(guān)鍵詞】 肝臟疾病 超聲造影 1 聲學(xué)造影劑的作用原理及其發(fā)展過程 1.1 聲學(xué)造影劑的作用原理 聲學(xué)造影劑 (contrast agents)，也稱為回聲增強(qiáng)劑 (echo-enhancing agents)，是由空氣或其它氣體微泡組成，外包裹不同的膜物質(zhì)作為外殼或吸附于微顆粒物質(zhì)，此外還含有溶液介質(zhì)的溶劑如注射用水、生理鹽水、磷酸緩沖液等及改進(jìn)造影劑物理化學(xué)性能的增稠劑、穩(wěn)泡劑、抗氧化劑等輔助成分。其作用原理為：這些微氣泡是超聲波的強(qiáng)的散射體，可以使背向散射信號(hào)提高 30dB，提高普通灰階超聲和多普勒超聲對(duì)富含微氣泡組織的探測(cè)。微氣泡在聲場(chǎng)交變電聲壓作用下的非線性運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生諧波信號(hào)，以諧波散射回聲成像， 能提高聲束的軸向分辨率及回聲的信躁比，改善圖像質(zhì)量 1， 2。 1.2 聲學(xué)造影劑的發(fā)展 聲學(xué)造影劑早在 1968年開始應(yīng)用于臨床，主要用于心血管造影3。 1989年聲振人體白蛋白造影劑 Albunex 的生產(chǎn)，開創(chuàng)了經(jīng)末梢靜脈注入造影劑到達(dá)肝臟的造影新途徑 2， 1994年首次應(yīng)用于肝臟臨床研究 4。 聲學(xué)造影劑按其發(fā)展階段分為兩代 2， 4：第一代為空氣微泡造影劑，主要為白蛋白、多糖等包裹的空氣微泡，以 Albunex和Levovist（ SHU 508A 利聲顯）為代表， 直徑一般為 2 m8 m，可通過肺循環(huán)，但在血液中存留時(shí)間仍較短。第二代聲學(xué)造影劑（即新型聲學(xué)造影劑）為含氟碳?xì)怏w的微泡造影劑，例如 Echogen、 Sonovue、 AF系列、 Nc 100100等，這些微泡中因含惰性氣體，在血液中溶解度較低，所以存留時(shí)間較長(zhǎng) ,可以產(chǎn)生更穩(wěn)定而持久的聲學(xué)效果。同時(shí)國內(nèi)的“全氟顯”與“脂氟顯”在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中并在小范圍內(nèi)進(jìn)行臨床試用也獲得較好的效果 5。 2 新興的超聲造影顯像技術(shù) 微氣泡聲學(xué)造影劑具有較強(qiáng)的散射作用，可以增強(qiáng)實(shí)質(zhì)性臟器的灰階顯像和多普勒信號(hào) 強(qiáng)度。但由于造影劑濃度偏低，在血液中的半衰期短，散射回聲強(qiáng)度低等原因，需要采用一些增強(qiáng)造影劑散射回聲的技術(shù)，目前已有的新技術(shù)主要有以下幾種 2， 4。 二次諧波灰階成像 (second harmonic gray imaging， SHGI): 由于造影劑的非線性運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生較強(qiáng)的諧波信號(hào)，可以敏感地檢測(cè)微小血管中微氣泡的存在，此外還減少了近場(chǎng)偽像及旁瓣偽像。 能量多普勒諧波成像 (power doppler harmonic imaging，PDHI)：造影劑的應(yīng)用，使血流信號(hào)得到增強(qiáng)，提高能量 多普勒顯像對(duì)微小血管內(nèi)低速血流的檢出能力，但常有偽像及由于血流信號(hào)過度增強(qiáng)引起的花怒放偽像（ blooming artifact） 6。 間歇式諧波成像 (intermittent harmonic imaging， IHI)：又稱間隔延遲諧波成像 (interval-delay harmonic imaging， IDHI)，這一技術(shù)將觸發(fā)顯像與諧波顯像相結(jié)合。基本原理是較高能量（通常以機(jī)械指數(shù) MI表示）的超聲波呈間歇式發(fā)射。此技術(shù)可敏感探測(cè)到毛細(xì)血管內(nèi)低速血流，反映微循環(huán)血流狀況，提供了組織血流灌注的 重要信息。 脈沖反向諧波成像（ pulse inversion harmonic imaging，PIHI）：也稱為編碼脈沖反向諧波成像（ coded pulse inversion harmonic imaging），即脈沖反向諧波成像與編碼技術(shù) 7， 8，又稱為編碼諧波血管顯像（ coded harmonic angio， CHA） 9。探頭連續(xù)發(fā)射兩組相位相反的聲波，返回后，基波由于時(shí)相相反而抵消，而非線性部分的諧波則得到加強(qiáng)，從而更敏感地檢測(cè)微細(xì)血管內(nèi)的低速血流。 3 正常肝臟的超 聲造影 造影劑經(jīng)末梢靜脈注入后，經(jīng)右心、肺循環(huán)、左心、主動(dòng)脈，而后由兩個(gè)途徑進(jìn)入肝臟：一是由腹腔動(dòng)脈到肝動(dòng)脈，二是經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝血竇。采用實(shí)時(shí)成像技術(shù)可以觀察肝組織增強(qiáng)的動(dòng)態(tài)過程。其大致可以分為三個(gè)時(shí)相： 肝動(dòng)脈相：表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈血管迅速顯影，呈亮線狀強(qiáng)回聲，血管分支形態(tài)規(guī)則，似“枯樹狀”，隨著造影劑進(jìn)入微小血管及肝竇（相當(dāng)于肝臟微循環(huán)），肝實(shí)質(zhì)回聲亦逐漸增強(qiáng)。門靜脈相：表現(xiàn)為門靜脈主干及其一、二級(jí)分支內(nèi)充盈造影劑，血管呈“條帶”狀較強(qiáng)回聲。由于門靜脈血流量占肝血供的 2/3，此時(shí)肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng) 較顯著。延遲相：表現(xiàn)為肝組織呈均勻強(qiáng)烈增強(qiáng)，在造影劑注入后 3分鐘左右達(dá)到高峰，此時(shí)血管結(jié)構(gòu)不顯影。關(guān)于延遲相肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)的原因，目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為可能是造影劑在循環(huán)過程中，被正常肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（ Kupffer 細(xì)胞）吞噬或滯留于竇狀間隙內(nèi)或黏附于血管壁，觸發(fā)成像時(shí)，這些微氣泡產(chǎn)生強(qiáng)烈的諧波信號(hào)，使肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。 超聲造影對(duì)肝臟疾病診斷的依據(jù)就是根據(jù)血管顯像期病變組織與正常肝組織動(dòng)態(tài)變化的差異及延遲相兩者不同的增強(qiáng)類型。 4 超聲造影在肝臟疾病中的應(yīng)用 4.1 肝占位性病變的鑒別診斷 資料表明 7， 10， 11，超聲造影在肝臟應(yīng)用最多是鑒別肝內(nèi)占位性病變，且有很大的應(yīng)用價(jià)值。不同的腫瘤具有不同的病理特征，從而在造影超聲中形成不同的增強(qiáng)類型。以下為肝內(nèi)幾種常見腫瘤性病變的造影增強(qiáng)方式。 筆者對(duì) 248 例肝占位性病變患者應(yīng)用新型超聲造影劑 Sonovue行實(shí)時(shí)雙模式灰階成像超聲造影檢查。其中原發(fā)性肝癌 122 例，轉(zhuǎn)移性肝癌 26例，肝血管瘤 68例，肝局灶性結(jié)節(jié)性增生 32例。病變均經(jīng)手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理證實(shí)。結(jié)果 248例病灶均表現(xiàn)不同程度的增強(qiáng) 。 90.2（ 110/122）原發(fā)性肝癌在動(dòng)脈相顯著增強(qiáng)，門脈相快速消退， 75.4（ 92/122）病灶在早期延遲相呈明顯低于肝實(shí)質(zhì)的低回聲結(jié)節(jié)或團(tuán)塊； 9.8（ 12/122）病灶在整個(gè)造影過程中始終表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊。 68例肝血管瘤平均 31.4s開始增強(qiáng)， 61.7（ 42/68）病灶早期呈典型的邊緣邊框樣和塊狀增強(qiáng)，隨后增強(qiáng)呈向心性逐漸充填，增強(qiáng)可持續(xù)整個(gè)門脈相和大部分延遲相，明顯長(zhǎng)于肝臟惡性病變。肝局灶性結(jié)節(jié)性增生平均 17.7s開始增強(qiáng)， 75.0（ 24/32）動(dòng)脈相可見自中心向外周增強(qiáng)的車輻狀血管影，增 強(qiáng)的持續(xù)時(shí)間也明顯長(zhǎng)于肝臟惡性病變。 73.1（ 19/26）轉(zhuǎn)移性肝癌早期動(dòng)脈相明顯增強(qiáng)，門脈相開始減退，至延遲相回聲明顯低于正常肝組織， 26.9（ 7/26）增強(qiáng)不顯著。資料顯示不同性質(zhì)肝占位性病變?cè)诔曉煊爸行纬刹煌脑鰪?qiáng)方式，見表 1，從而為肝腫瘤的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。超聲造影雙幅模式灰階成像技術(shù)能準(zhǔn)確定位，使病灶造影劑充盈的時(shí)相尤其是早期動(dòng)脈相顯示更清晰準(zhǔn)確，也使病灶的造影增強(qiáng)過程由于雙實(shí)時(shí)圖像對(duì)照而顯示更清晰，有較好的臨床應(yīng)用前景。有報(bào)道表明超聲造影對(duì)肝占位的診斷效果與螺旋 CT增強(qiáng)造影一致。 4.1.1 原發(fā)性肝癌 在動(dòng)態(tài)掃描中，動(dòng)脈相瘤體多顯著增強(qiáng)，并可見不規(guī)則、分支狀增強(qiáng)的血管伸入瘤體內(nèi)，敏感度為 82.9%，特異度為 93.8%8，增強(qiáng)可持續(xù)至門靜脈相，在延遲相，大多數(shù)腫瘤呈增強(qiáng)缺損區(qū)或部分性增強(qiáng)10， 11。 Jang HJ 等 13對(duì) 51個(gè)肝癌病灶行造影 CHA檢查，動(dòng)脈相69%（ 35/51）瘤內(nèi)可見不規(guī)則血管增強(qiáng)影，延遲相早期 71%（ 30/51）病灶呈不均勻增強(qiáng)，延遲相后期全部瘤體呈現(xiàn)造影缺損區(qū)。大多數(shù)肝癌的血供較豐富，且以動(dòng)脈供血為主，供血?jiǎng)用}擴(kuò)張、迂曲，腫瘤周 圍及中心有異常增生的血管及動(dòng)靜脈吻合支，故在顯像中呈“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)， Wang等 12， 13在研究中也發(fā)現(xiàn)肝惡性腫瘤增強(qiáng)的持續(xù)時(shí)間顯著短于其它良性病變。另外，腫瘤組織內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)已被破壞且腫瘤中心易發(fā)生缺血性壞死，所以延遲相造影劑在瘤內(nèi)分布很少，與周圍增強(qiáng)的正常肝組織相比容易形成造影增強(qiáng)的缺損區(qū) 14。 4.1.1.1 原發(fā)性肝癌超聲造影表現(xiàn)與生物學(xué)特性關(guān)系 現(xiàn)代的超聲造影通過動(dòng)態(tài)觀察造影劑對(duì)組織的強(qiáng)化過程，有效反映病變組織的血流動(dòng)力學(xué)變化 15，絕大多數(shù)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌（ HCC）超聲造影呈“快進(jìn)快退”的典型表現(xiàn) 16， 17，但臨床上常出現(xiàn)一些 HCC呈不典型的“快進(jìn)慢退”或“少進(jìn)”或呈造影劑充盈缺損等表現(xiàn)，甚至一些患者彩色多普勒超聲呈多血供情況，但造影仍呈不典型的“快進(jìn)慢退”表現(xiàn)，筆者設(shè)想與其生物學(xué)特性有關(guān)，而流式細(xì)胞儀（ FCM） DNA分析方法可反映腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性 18，為此筆者19通過對(duì)比觀察 HCC造影表現(xiàn)的典型組與不典型組以及肝內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)性增生（ focal nodular hyperplasia， FNH）等 34例的 FCM DNA 分析。結(jié)果顯示 26例 HCC超 聲造影后呈典型 “快進(jìn)快退”表現(xiàn)者 18例，呈不典型表現(xiàn) 8例； 8例 FNH造影均呈“快進(jìn)慢退”的非典型表現(xiàn)。結(jié)果顯示超聲造影呈典型表現(xiàn)組的 DNA 表現(xiàn)為高增值的 S期與G2/M期比值均顯著高于不典型組與 FNH組（均 P0.05），但值得強(qiáng)調(diào)的是 3例彩色多普勒超聲未檢出的瘤栓經(jīng)超聲造影檢查，有 2例被檢出。本研究結(jié)果表明實(shí)時(shí)超聲造影檢查可提高門靜脈瘤栓的檢出率。 4.1.1.4 實(shí)時(shí)雙幅灰階超聲造影在肝細(xì)胞癌與膽管細(xì)胞癌鑒別診斷中的價(jià)值 原發(fā)性肝癌病理分為肝細(xì)胞癌 (hepatocellular carcinoma，HCC)，膽管細(xì)胞癌 (cholangiocellular carcinoma， CCC)與混合細(xì)胞癌。近年來，膽管細(xì)胞癌有上升趨勢(shì)，由于臨床對(duì) HCC與膽管細(xì)胞癌的治療方法與預(yù)后均不相同，準(zhǔn) 確診斷膽管細(xì)胞癌對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要意義。常規(guī)二維灰階超聲與彩色多普勒超聲對(duì)膽管細(xì)胞癌的診斷價(jià)值已有報(bào)道 2628。筆者 29通過臨床與病理確診為原發(fā)性肝細(xì)胞癌 20 例與膽管細(xì)胞癌 12例在實(shí)時(shí)超聲造影中的對(duì)比觀察。結(jié)果顯示 HCC組 20例全部呈典型的“快進(jìn)快退” 型超聲造影表現(xiàn)。膽管細(xì)胞癌組 5例表現(xiàn)為早期動(dòng)脈相呈邊框樣或中間少許增強(qiáng)，并迅速消退，呈“少進(jìn)快退”型；另 7例在整個(gè)造影過程中病灶均未見強(qiáng)化，呈“造影劑充盈缺損”型。尤其值得提出的是， 1例肝左葉膽管細(xì)胞癌肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，普通灰階超聲僅見肝內(nèi)回聲不均或 境界模糊的斑點(diǎn)狀回聲，彩色多普勒超聲亦未能顯示異常血流信號(hào)，造影后見肝內(nèi)布滿境界清楚的圓形低回聲小結(jié)節(jié)，整個(gè)造影過程呈“造影劑充盈缺損”型。本研究表明實(shí)時(shí)雙幅灰階超聲造影能為肝膽管細(xì)胞癌提供更多的診斷信息，彌補(bǔ)普通灰階超聲與彩色多普勒超聲的不足，并且能更準(zhǔn)確地了解病變的范圍與轉(zhuǎn)移與否，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。 4.1.1.5 雙實(shí)時(shí)灰階超聲造影對(duì)復(fù)發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值 復(fù)發(fā)性肝癌多合并肝硬化以及手術(shù)或 (和 )反復(fù)的插管介入等治療造成肝內(nèi)解剖與病理的改變影響彩色血流的顯示，使彩色多普勒超聲的 診斷準(zhǔn)確性明顯下降。超聲造影技術(shù)的發(fā)展，能實(shí)時(shí)觀察組織的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化過程，有效反映病變的血流動(dòng)力學(xué)變化，使腫瘤的定性診斷成為可能 3032。筆者 33應(yīng)用超聲造影技術(shù)觀察復(fù)發(fā)性肝癌與肝血管瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生等 82例肝腫瘤的造影增強(qiáng)過程。結(jié)果顯示復(fù)發(fā)性肝癌多表現(xiàn)為快速消退型，如以快速消退型作為復(fù)發(fā)性肝癌的診斷指標(biāo)，則超聲造影診斷復(fù)發(fā)性肝癌的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性分別為93.5%(43/46)、 100%(36/36)和 96.3%（ 79/82），與肝血管瘤的自周圍向中心結(jié)節(jié)樣快速或緩慢充填，并呈持續(xù)增強(qiáng)型明 顯不同，同樣與肝局灶性結(jié)節(jié)性增生多表現(xiàn)為動(dòng)脈相快速自中心向外周放射狀的持續(xù)增強(qiáng)也明顯不同。 4.1.2 肝血管瘤 大多數(shù)以門靜脈供血為主，內(nèi)部多為血流緩慢的血竇。超聲造影，增強(qiáng)后，動(dòng)脈相瘤體邊緣可呈結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)，隨后增強(qiáng)呈向心性逐漸充填，敏感度為 83.3%, 特異度為 100%8，邊緣也可呈邊框狀增強(qiáng)或無增強(qiáng)，增強(qiáng)可持續(xù)至整個(gè)門靜脈相和延遲相，呈“慢進(jìn)慢出”的特點(diǎn)。 Bartolotta TV 等 34對(duì) 28例在普通超聲下呈非典型表現(xiàn)的血管瘤（ 79%為不均勻性高回聲， 18%為均勻低回聲 ， 3%為等回聲）行Levovist 造影增強(qiáng) PIHI成像，其中 57%病灶在動(dòng)脈相呈周邊結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)，在門靜脈相及延遲相呈進(jìn)行性向心性完全或不完全性增強(qiáng)； 14%病灶動(dòng)脈相呈快速完全性均勻增強(qiáng)，并持續(xù)整個(gè)門靜脈相和延遲相； 29%病灶動(dòng)脈相呈邊框樣增強(qiáng)，門靜脈相及延遲相進(jìn)行性充填。邊緣結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)為血管瘤的特異性征象，但敏感性較低。 4.1.3 肝內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)性增生（ FNH） 病理特征是由中央動(dòng)脈及其放射狀分支供血。大多數(shù) FNH在動(dòng)脈期呈彌漫增強(qiáng)，并可見迂曲的營養(yǎng)動(dòng)脈及車輻狀血管影，延遲相與肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)程度相近或強(qiáng)于肝實(shí)質(zhì)，敏感度為 83%，特異度為 98%35，增強(qiáng)類型呈“快進(jìn)慢出”型。 Marcus J等 35研究顯示，動(dòng)脈相60%(6/10) FNH為血供豐富的病灶，其中 3 個(gè)病灶 (50%)內(nèi)可見衛(wèi)星狀的血管影；在延遲相， 4個(gè)病灶與肝實(shí)質(zhì)回聲相當(dāng)， 6個(gè)病灶高于肝實(shí)質(zhì)回聲，其中 5個(gè)病灶內(nèi)可見未增強(qiáng)的疤痕樣條索影。 肝內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)性增生（ FNH）是較常見的肝內(nèi)良性腫瘤 36，常規(guī)二維與彩色多普勒超聲的診斷率均較低 37，臨床上多以增強(qiáng) CT或 /和 MRI作為重要診斷方法。新近的超聲造影技 術(shù)根據(jù)造影劑微泡于動(dòng)脈期呈輪輻狀快速增強(qiáng)與延遲期持續(xù)增強(qiáng)的特殊表現(xiàn)，使 FNH的診斷率高達(dá) 80%以上 16，但筆者發(fā)現(xiàn)脂肪肝背景可能對(duì) FNH超聲造影征象產(chǎn)生影響，因此對(duì)比觀察合并脂肪肝與正常肝臟計(jì) 23例 FNH的超聲造影。結(jié)果顯示有脂肪肝的 A組結(jié)節(jié)呈低回聲與偏低回聲占 84.6%（ 11/13），無明顯脂肪肝的 B組結(jié)節(jié)呈高回聲與偏高回聲占60%(6/10)， A、 B兩組的回聲呈明顯差異（ P0.05）。超聲造影檢查： A組結(jié)節(jié)內(nèi)于動(dòng)脈相早期呈中心輪輻狀增強(qiáng) 8例、偏心增強(qiáng) 5例，延遲期呈低回聲 3例，超聲造影診斷符合率為 76.9%(10/13)， B組結(jié)節(jié)呈動(dòng)脈早期中心輪輻狀快速增強(qiáng) 7例、偏心快速增強(qiáng) 3例，延遲期100%呈持續(xù)性增強(qiáng)，超聲造影診斷符合率為 100%。 資料表明 FNH 合并脂肪肝時(shí)二維超聲可呈低回聲改變，超聲造影于延遲期可呈低回聲的消退改變，如結(jié)節(jié)較小，尤其 2cm的結(jié)節(jié)，早期動(dòng)脈期多未能清晰呈典型的輪輻樣快速增強(qiáng)表現(xiàn)，此時(shí)超聲造影也難以診斷 FNH，則常需 行穿刺活檢加以鑒別。 4.1.4 轉(zhuǎn)移性肝癌 血供的多少取決于原發(fā)癌的病理特征。造影時(shí)，動(dòng)脈相外周可呈點(diǎn)狀、邊框狀增強(qiáng)，敏感度為 83.8%，特異度為 76.4%7，在門靜脈相及延遲相幾乎不增強(qiáng)。 Hohmann J等 11的研究顯示，動(dòng)脈相 91%（ 20/22）轉(zhuǎn)移瘤周邊呈點(diǎn)狀增強(qiáng)，延遲成像早期周邊可見邊框狀，條狀增強(qiáng)，在延遲相中全部為充盈缺損區(qū)。 4.2 提高對(duì)肝內(nèi)腫塊的探測(cè)率 與普通超聲相比，造影超聲在肝內(nèi)能檢出更多、更小腫塊，提高腫塊清晰度，尤其是對(duì)近膈面的病灶，造影諧波超聲明顯優(yōu)于普通超聲 38。 Quaia E等 13利用 Levovist及 PIHI成像方法，在造影延遲相檢測(cè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，并與普通超聲及螺旋 CT 相對(duì)照，評(píng)價(jià)指標(biāo)為腫塊的清晰度，檢出腫塊的數(shù)目及最小腫瘤的大小。結(jié)果顯示，用超聲造影PIHI成像技術(shù)檢出的腫塊數(shù)目最多，其清晰度明顯高于普通超聲，與螺旋 CT相比，能檢出更多可疑性病灶，經(jīng)術(shù)中超聲活檢或隨訪 36 個(gè)月，病灶均被確診，三種檢查方式所顯示的最小腫瘤平均直徑分別 為3mm、 7mm、 5mm。另外，對(duì)肝硬化病人的監(jiān)測(cè)中，超聲造影對(duì)小肝癌及隱匿性肝癌的發(fā)現(xiàn)早于 MR39。在與肝硬化結(jié)節(jié)的鑒別診斷中有潛在價(jià)值 40。 4.3 評(píng)價(jià)肝腫瘤介入治療效果 肝臟惡性腫瘤的介入治療療效，一方面依賴于瘤體的組織滅活，另一方面有賴于腫瘤血流的阻礙程度，后者則決定著肝癌介入的中遠(yuǎn)期療效，如果治療后瘤內(nèi)仍存在血流，意味著治療不徹底或復(fù)發(fā)。造影超聲能敏感地檢測(cè)出內(nèi)部殘存的血流信號(hào)，對(duì)肝癌的局部治療療效能較早做出正確的判斷，以便決定進(jìn)一步相關(guān)的治療。 Minami Y8在動(dòng)脈插管化療碘油栓塞治療肝癌的療效評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，治療 1周后，造影PIHI、動(dòng)態(tài) CT及動(dòng)態(tài) MR對(duì)病灶內(nèi)血流信號(hào)的發(fā)現(xiàn)率分別為 86%、43%、 50%，對(duì) 19例只行動(dòng)脈插管的患者行造影 PIHI檢查，其中 17 個(gè)病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)，在隨后的動(dòng)態(tài) CT隨訪中均顯示腫瘤復(fù)發(fā)。Morimoto M等 41應(yīng)用 CHI成像評(píng)價(jià)肝動(dòng)脈插管栓塞治療肝癌的療效，并與組織學(xué)檢查結(jié)果比較，治療后 7天， 55%(16/29)病灶中仍可見血流信號(hào)，經(jīng)組織學(xué)檢查 16個(gè)病灶中 13個(gè)仍可見殘留癌組織，超聲造影 CHI成像對(duì)其療效評(píng)價(jià)的靈敏度和特異 度分別為 100%和 80%。 目前，超聲引導(dǎo)下無水乙醇消融 (percutaneous ethanol injection， PEI)已成為治療肝細(xì)胞癌（ HCC）重要的非手術(shù)方法 42，43。筆者 42， 44根據(jù)肝癌生長(zhǎng)的時(shí)間和空間病理特點(diǎn)提出“量化”消融治療方法，使療效明顯提高，尤其使腫瘤直徑 3cm肝細(xì)胞癌的 5年生存率達(dá)到 60以上。消融后腫瘤結(jié)節(jié)呈不同聲像改變，彩色多普勒超聲檢查對(duì)療效評(píng)價(jià)尚有某些局限。以往多以增強(qiáng) CT作為療效判斷的主要依據(jù)，超聲造影能夠明確消融徹底與否以及消融范圍，可作為各種 消融治療療效判斷的可靠方法 45， 46。為此，筆者 47從二維超聲、彩色多普勒超聲及超聲造影 3個(gè)方面分析 54個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)乙醇消融治療后不同時(shí)間的聲像圖改變，探討超聲造影對(duì)乙醇消融量化治療肝細(xì)胞癌的療效判斷及其在隨訪中的價(jià)值。經(jīng)超聲引導(dǎo)無水乙醇消融量化治療肝癌 54例，分別于 1個(gè)月、 12個(gè)月、 24 個(gè)月超聲造影復(fù)查。結(jié)果顯示 54個(gè)消融結(jié)節(jié)中 2個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)于治療結(jié)束時(shí)可見小片區(qū)域輕微增強(qiáng)，病理活檢見殘留肝癌細(xì)胞， 1個(gè)結(jié)節(jié)于 1個(gè)月復(fù)查時(shí)周邊見局部輕微增強(qiáng)，病理活檢見肝癌細(xì)胞，其余 51個(gè)消融結(jié)節(jié)于 1個(gè)月、 12個(gè)月、 24個(gè)月超聲造影均未見增強(qiáng)表現(xiàn)，穿刺活檢亦未見癌細(xì)胞，其中高回聲結(jié)節(jié)病理表現(xiàn)以纖維瘢痕組織為主，低回聲結(jié)節(jié)以壞死組織為主。資料顯示，肝細(xì)胞癌在乙醇消融量化治療后可產(chǎn)生多種聲像圖改變，給傳統(tǒng)的超聲影像學(xué)診斷帶來困難，超聲造影與傳統(tǒng)影像學(xué)方法相結(jié)合可以更好地評(píng)價(jià)乙醇消融療效，判斷隨訪過程中是否復(fù)發(fā)，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。 4.4 超聲造影與流速剖面技術(shù)評(píng)價(jià)肝硬化程度 近年來隨著超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用超聲造影反映組織臟器血流灌注情況已成為可能，而肝硬化的病理改變使其血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化 。因此國內(nèi)外學(xué)者開始嘗試應(yīng)用超聲造影觀察肝血流動(dòng)力學(xué)變化以評(píng)價(jià)肝硬化的程度 48， 49。彩色多普勒流速剖面 (CDVP) 技術(shù)是最近開發(fā)成功的一項(xiàng)新的檢測(cè)技術(shù)，能直接測(cè)量血管截面瞬時(shí)的流速空間分布以及血流量 50。筆者應(yīng)用實(shí)時(shí)雙幅模式超聲造影對(duì)比觀察不同病程肝硬化患者 23例門靜脈右支開始顯影時(shí)間以及流速剖面技術(shù)檢測(cè)的門靜脈右支流速和血流量 , 并分析兩者之間的相關(guān)性，以探討其評(píng)價(jià)肝硬化程度的臨床意義。結(jié)果顯示肝硬化組門脈右支開始顯影時(shí)間25.7 1.61s較非肝硬化對(duì)照組的 21.38 0.59s明顯延長(zhǎng)（ P0.01），平均流速、最高流速以及血流量較非肝硬化對(duì)照組明顯降低（ P0.01）。肝硬化失代償組門脈右支開始顯影時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 29.583.44s較肝硬化代償組的 23.2 0.51s明顯延長(zhǎng)（ P0.05），其平均流速、最高流速以及血流量較肝硬化代償組明顯降低（均為 P0.01）。肝硬化患者門脈右支開始顯影時(shí)間與門脈右支平均流速、最高流速以及血流量之間均存在明顯負(fù)相關(guān)（ P0.01， P 0.05與 P0.05）。資料表明隨著肝硬化程度的加重，門脈右支開始顯影時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，流速和血流量逐漸下降，兩者之間呈明顯負(fù) 相關(guān)性，能較好地反映肝硬化代償期和失代償期門脈血流動(dòng)力學(xué)變化情況，對(duì)于評(píng)價(jià)肝硬化程度具有較高的臨床價(jià)值。 4.5 肝臟霉菌感染超聲造影表現(xiàn)的初步探討 筆者為探討肝臟霉菌感染的超聲特點(diǎn)，分析 5例肝臟霉菌感染的彩色多普勒超聲與超聲造影表現(xiàn)，并與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理相對(duì)照。 5例肝臟霉菌感染彩色多普勒超聲檢查顯示：結(jié)節(jié)內(nèi)部均未探及明顯血流信號(hào)。超聲造影示：動(dòng)脈相、門靜脈相、延遲相結(jié)節(jié)內(nèi)均未見增強(qiáng)，整個(gè)造影過程呈“充填缺損”表現(xiàn)，僅 2例在動(dòng)脈相早期可見結(jié)節(jié)周邊少許增強(qiáng)。資料表明肝臟霉菌感染多 表現(xiàn)為大小不等的低回聲結(jié)節(jié)，少數(shù)結(jié)節(jié)可呈類似轉(zhuǎn)移性肝癌特征性的“牛眼征”表現(xiàn)。“充填缺損” 的超聲造影表現(xiàn)對(duì)診斷有一定幫助。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢行病理檢查可確診肝臟霉菌感染。 5 超聲造影技術(shù)應(yīng)用新進(jìn)展 5.1 超聲造影技術(shù)在疾病靶向顯影方面的應(yīng)用 人們?cè)诔曉煊凹夹g(shù)研究的過程中發(fā)現(xiàn)，如果將造影劑與一些細(xì)胞特異性的配體結(jié)合，再利用配體與靶細(xì)胞的特異結(jié)合將造影劑募集至特定組織器官，就可實(shí)現(xiàn)器官或組織的特異性顯影。國外許多學(xué)者在這一方面進(jìn)行了有益的嘗試，也取得了可喜的成績(jī)。 Bian AN等 51將抗人肝癌細(xì)胞單克隆抗體 HAb18吸附于脂質(zhì)小體的表面，制成具有肝癌細(xì)胞特異性的靶向超聲造影劑。他們認(rèn)為細(xì)胞特異性超聲造影劑能夠特異性地提高肝癌診斷率，尤其是早期肝癌的診斷率，且較為安全。 5.2 超聲造影劑在疾病治療方面的應(yīng)用 Unger EC等 52曾報(bào)道，他們自制了一種可作為超聲造影劑的含有紫杉醇的磷脂微泡 -MRX-552，并且利用實(shí)驗(yàn)證明 MRX-552具有良好聲學(xué)特性，可用于超聲對(duì)比增強(qiáng)造影，并且在超聲波的作用之下可以崩解，從而釋放出紫杉醇。在小鼠體內(nèi)進(jìn)行的急性毒性實(shí)驗(yàn)也證明 MRX-552毒性遠(yuǎn)低于游離的紫杉醇。上述結(jié)果證明此種具有聲學(xué)特性的脂類微泡作為化療藥物的載體是一種可行的方法，其制備簡(jiǎn)單，使用方便。 Lawrie A等 53認(rèn)為在心血管疾病的基因治療發(fā)展的進(jìn)程中最大的障礙來自于病毒載體的安全性、實(shí)用性的懷疑，他們 結(jié)合自己以前的研究結(jié)果認(rèn)為，超聲造影劑在超聲波作用下可以明顯地提高血管內(nèi)皮細(xì)胞的 DNA質(zhì)粒轉(zhuǎn)染，并且明顯提高轉(zhuǎn)基因在內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)，因此可以作為一種安全、高效的基因載體，應(yīng)用在心血管疾病基因治療當(dāng)中。 5.3 超聲造影劑在基因工程中的應(yīng)用 Greenleaf WJ 等 54報(bào)道通過加入超聲造影劑 Albunex并在一定能量超聲作用下，可使人軟骨細(xì)胞的綠色熒光蛋白基因轉(zhuǎn)染率比以前的提高 34倍。 5.4 展 望 超聲造影技術(shù)以其簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，在短時(shí)間 內(nèi)就被廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域。但是，我們也應(yīng)該看到，現(xiàn)在的超聲造影除了在常規(guī)疾病診斷這一方面已在臨床大規(guī)模開展之外，其他的應(yīng)用多數(shù)還停留在實(shí)驗(yàn)室研究或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，對(duì)其應(yīng)用效果的估計(jì)只是基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果或是實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，因此其對(duì)于人類的適用性、安全性尚需進(jìn)一步的臨床實(shí)驗(yàn)來證實(shí)。因此，超聲造影技術(shù)的進(jìn)一步應(yīng)用，還需大量更加深入的研究工作。 【參考文獻(xiàn)】 1 Schuessler G, Ignee A, Hirche T, et al. Improved detection and characterization of liver tumors with echo-enhanced ultrasoundJ. Z Gastroenterol, 2003, 41(12):1167-1176. 2 袁光華 , 張武 , 簡(jiǎn)文豪 . 超聲診斷基礎(chǔ)與檢查規(guī)范 M. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社 , 2001. 86-90. 3 Gramiak R, Shah PM. Echocardiography of the aortic rootJ. J Invest Radiol, 1968, 3(5):356-365. 4 呂珂 , 姜玉新 . 超聲造影在肝臟的應(yīng)用 J. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào) , 2002, 24(5):519-522. 5 柳建華 , 羅阜鵬 , 查道剛 , 等 . 兩種國產(chǎn)氟碳類微氣泡聲學(xué)造影劑的特點(diǎn) J. 中華超聲影像學(xué)雜志 , 2001, 10(12):740-743. 6 Marcus J, Dill-Macky MD, Peter N, et al. Focal hepatic masses:enhancement patterns with SHU 508A and pulse-inversion USJ. Radiology, 2002, 222:95-102. 7 Furuse J, Nagase, Ishii H, et al. Contrast enhancement patterns of hepatic tumors during the vascular phase using coded:armonic imaging and Levovist to differentiate hepatocellular carcinoma from other focal lesionsJ. Br J Radiol, 2003, 76(906):385-392. 8 Minami Y, Kudo M, Kawasaki T, et al. Transcatheter arterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma: usefulness of coded-hase-inversion harmonic sonographyJ. AJR Am J Roentgenol, 2003, 180(3):703-708. 9 Jang HJ, Lim HK, Lee WJ, et al. Focal hepatic lesions: evaluation with contrast-enhanced gray-scale harmonic USJ. Korean J Radiol, 2003, 4(2):91-100. 10 Yamamoto K, Shiraki K, Nakanishi S, et al. The usefulness of digital subtraction imaging with Levovist in the diagnosis of focal hepatic tumorsJ. Int J Oncol, 2003, 22(2):353-358. 11 Hohmann J, Skrok J, Puls R, et al. Characterization of focal liver lesions with contrast-enhanced low MI real time ultrasound and SonoVueJ. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr, 2003, 175(6):835-843. 12 Wang WP, Ding H, Qi Q, et al. Characterization of focal hepatic lesions with contrast-enhanced C-cube gray scale ultrasonographyJ. World J Gastroenterol, 2003,9(8):1667-1674. 13 Quaia E, Bertolotto M, Forgacs B, et al. Detection of liver metastases by pulse inversion harmonic imaging during Levovist late phase: comparison with conventional ultrasound and helical CT in 160 patientsJ. Eur Radiol, 2003,13(3):475-483. 14 劉政 , 謝峰 , 李澎 , 等 . 肝臟 VX2腫瘤聲學(xué)造影的動(dòng)態(tài)變化時(shí)相J. 中華超聲影像學(xué)雜志 , 2000, 9（ 6） :367-369. 15 Jang HJ,Lim HK, Lee WJ, et al. Focal hepatic lesions: evaluation with contrast-enhanced gray-scale harmonic USJ. Korean J Radiol, 2003,4:91 100. 16 楊金燕 , 林禮務(wù) , 薛恩生 , 等 . 實(shí)時(shí)雙模式灰階超聲造影在肝臟占位性病變中的 應(yīng)用 J. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版） , 2005, 2:18-21. 17 王文平 , 魏瑞雪 , 丁紅 , 等 . 肝腫瘤實(shí)時(shí)超聲造影的血流動(dòng)力學(xué)分析 J. 中華超聲影像學(xué)雜志 , 2004,13:359 362. 18 林禮務(wù) , 何以敉 , 高上達(dá) , 等 . 超聲引導(dǎo)穿刺活檢 DNA分析對(duì)肝癌療效判斷的價(jià)值 J. 中華超聲影像學(xué)雜志 , 2001, 10:538-541. 19 林禮務(wù) , 林學(xué)英 , 薛恩生 , 等 . 原發(fā)性肝癌的超聲造影表現(xiàn)與生物學(xué)特性關(guān)系探討 J. 中華超聲影像學(xué)雜志 , 2006, 15(5):354-356. 20 張盈華 . 流式細(xì)胞儀在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的應(yīng)用 J. 中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志 , 1997, 20:203-204. 21 Chen MF,Hwang TL, Tsao KC, et al. Flow cytometric DNA analysis of hepatocellular carcinoma: preliminary reportJ. Surgery, 1991, 109（ 4） :455-458. 22 彭黎明 . 細(xì)胞凋亡檢測(cè)的研究進(jìn)展 J. 中 華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志 , 1996, 19： 336-338. 23 林禮務(wù) , 何以敉 , 高上達(dá) , 等 . 超聲介入無水酒精治療門靜脈癌栓的探討 J.中華超聲影像學(xué)雜志 ,2001,2： 81-83. 24 林禮務(wù) , 林學(xué)英 , 何以敉 , 等 . 彩色多普勒超聲對(duì)門靜脈瘤栓的血流動(dòng)力學(xué)研究及其診斷價(jià)值 J. 中華超聲影像學(xué)雜志 , 2004, 13:821-825. 25 林學(xué)英 , 林禮務(wù) , 薛恩生 , 等 . 灰階超聲造影在門靜脈瘤栓診斷中的應(yīng)用 J. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版） ,2006, 3(1):28-30. 26 高上達(dá) , 林禮務(wù) , 葉真 , 等 . 原發(fā)性肝細(xì)胞癌與膽管細(xì)胞癌的超聲鑒別診斷研究 J. 中華肝膽外科雜志 , 1999, 5:219-222. 27 Shoji K, Hiroake K, Kazuhiro H, et al. Hepatolithiasia associated with cholangiocarcinomaJ. World J Surg, 1995, 19:637-641. 28 高上達(dá) , 何以敉 , 林禮務(wù) , 等 . 彩色多普勒超聲在肝細(xì)胞癌與膽管細(xì)胞癌 鑒別診斷中的價(jià)值 J. 中華超聲影像學(xué)雜志 , 2005, 14:124-127. 29 林學(xué)英 , 林禮務(wù) , 高上達(dá) , 等 . 實(shí)時(shí)雙幅灰階超聲造影在肝細(xì)胞癌與肝膽管細(xì)胞癌鑒別診斷中的價(jià)值 J. 中華超聲影像學(xué)雜志 , 2006, 15(6):425-427. 30 丁紅 , 王文平 , 魏瑞雪 , 等 . 實(shí)時(shí)灰階超聲造影和螺旋 CT診斷肝腫瘤的比較研究 J. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù) ,2004, 20： 729. 31 Choi D, Lim HK, Kim SH, et al. Assesssment of therapeutic response in hepatocellular carcinoma treated with percutaneous radio frequency ablation:comparison of multiphase helical computed tomography and power Doppler ultrasonography with a microbubble contrast agentJ. J Ultrasound Med, 2002, 21：391-401. 32 Ding H, Kudo M, Onda H, et al. Contrast-enhanced subtraction harmonic sonography for evaluating treatment response in patients with hepatocellular carcinomaJ. AJR, 2001, 176： 661-666. 33 林禮務(wù) , 林學(xué)英 , 薛恩生 , 等 . 灰階超聲造影對(duì)復(fù)發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值 J.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志 ,2005,2(5):283-285. 34 Bartolotta TV, Midiri M, Galia M, et al. Atypical liver hemangiomas: contrast-enhancement. patterns with SH 508A and pulse-inversion USJ. Radiol Med (Torino), 2003, 106(4):320-328. 35 DU WH, Yang WX, Wang X, et al. Vascularity of hepatic VX2 tumor of rabbits: assessment with conventional power Doppler US and contrast enhanced harmonic power Doppler USJ. World J Gastroenterol, 2003, 9(2):258-61. 36 Beeker E, Fischer HP, Btrunk H, et al, Benign hepatic tumorsJ. Z Gastroenterol, 2003, 41:191-200. 37 Chol BY, Nguyen MH. The Diagnosis and management of benign hepatic tumorsJ. J Clin Gastroenterol, 2005,39:401-412. 38 Bernatik T, Becker D, Neureiter D, et al. Detection of liver metastases-comparison of contrast-enhanced ultrasound using first versus second generation contrast agentsJ. Ultraschall Med, 2003, 24(3):175-179. 39 Harvey CJ, Lim AK, Blomley MJ, et al. Detection of an occult hepatocellular carcinoma using ultrasound with liver-specific microbubblesJ. Eur Radiol, 2002, 12 (Suppl 3):S70-S73. 40 Gritzmann N. Small hepatocellular carcinomas in patients with liver cirrhosis: potentials and limitations of contrast-enhanced power Doppler sonographyJ. Eur J Gastroenterol Hepato, 2003, 15(8):893-900. 41 Morimoto M, Shirato K, Sugimori K, et al. Contrast-enhanced harmonic gray-scale sonographic-histologic correlation of the therapeutic effects of transcatheter arterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinomaJ. AJR Am J Roentgenol, 2003, 181(1):65-69. 42 林禮務(wù) , 高上達(dá) , 何以敉 , 等 . 超聲介入無水乙醇治療肝癌量化的實(shí)驗(yàn)研究 J. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù) , 2003,19（ 2） :219-222. 43 Ebara M