湖北省衛(wèi)生計(jì)生委科研項(xiàng)目 申請(qǐng)書附件5.doc

附件5申請(qǐng)編號(hào)所屬學(xué)科申報(bào)類別湖北省衛(wèi)生計(jì)生委科研項(xiàng)目申 請(qǐng) 書（上冊(cè)）項(xiàng)目名稱： 項(xiàng)目類型：重點(diǎn)項(xiàng)目（創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目 重點(diǎn)支撐項(xiàng)目）面上項(xiàng)目 青年人才項(xiàng)目 血防專項(xiàng) 指定性項(xiàng)目 指導(dǎo)性項(xiàng)目（非資助）申報(bào)單位：申 請(qǐng) 人：聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話： 起止年限：2017年1月至20 年 月湖北省衛(wèi)生計(jì)生委 制2016年8月填 報(bào) 說(shuō) 明一、填寫申請(qǐng)書前，請(qǐng)先查閱湖北省衛(wèi)生計(jì)生委科研項(xiàng)目管理辦法和省衛(wèi)計(jì)委當(dāng)年下發(fā)的申報(bào)通知。對(duì)申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容，要求實(shí)事求是，逐條認(rèn)真填寫。二、申請(qǐng)書為A4紙，請(qǐng)按此規(guī)格打印裝訂。三、申請(qǐng)書欄目中有多項(xiàng)選擇時(shí)，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選擇項(xiàng)前打勾。四、封面“項(xiàng)目編號(hào)”欄請(qǐng)勿填寫，項(xiàng)目“所屬學(xué)科”分類按中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T13745-92學(xué)科分類版本填寫到三級(jí)學(xué)科，“申報(bào)類別”按“1.重點(diǎn) 2.一般 3.青年人才4.血防專項(xiàng)5護(hù)理專項(xiàng)6.采供血專項(xiàng)7.指定性項(xiàng)目8.指導(dǎo)性項(xiàng)目（非資助）”選擇填寫。一、基本信息項(xiàng)目信息項(xiàng)目名稱所屬學(xué)科(三級(jí)分類)請(qǐng)嚴(yán)格按照通知附件8中的學(xué)科分類與代碼填寫預(yù)計(jì)研究年限項(xiàng)目申報(bào)單位名 稱通訊地址郵 編單位類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)部屬 省屬軍隊(duì)所屬 市縣所屬其他組織機(jī)構(gòu)代碼衛(wèi)生機(jī)構(gòu)省屬衛(wèi)生機(jī)構(gòu)市縣所屬衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼高校駐漢部省屬高校市州所轄區(qū)省屬高校組織機(jī)構(gòu)代碼科研機(jī)構(gòu)部省屬市屬組織機(jī)構(gòu)代碼單位上級(jí)主管部門合作單位序號(hào)單 位 名 稱123項(xiàng)目申請(qǐng)人姓 名性別男 女出生年月年 月學(xué) 歷主要研究領(lǐng)域職 稱身份證號(hào)手機(jī)E-mail近三年承擔(dān)或參加課題情況承擔(dān)課題國(guó)家級(jí)（ ）項(xiàng) 省部級(jí)（ ）項(xiàng)參加課題國(guó)家級(jí)（ ）項(xiàng) 省部級(jí)（ ）項(xiàng)近五年來(lái)有何科研獲獎(jiǎng)情況項(xiàng)目活動(dòng)類型應(yīng)用基礎(chǔ)研究 應(yīng)用研究 技術(shù)開發(fā)與推廣研究 其它 預(yù)期成果新技術(shù) 新產(chǎn)品 新方法 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 專利 論文專著包 計(jì)算機(jī)軟件 其他 經(jīng)費(fèi)預(yù)算萬(wàn)元項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)萬(wàn)元匹配經(jīng)費(fèi)萬(wàn)元其他經(jīng)費(fèi)萬(wàn)元項(xiàng)目摘要(400字以內(nèi))課題組信息（不含項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）參加單位數(shù)總?cè)藬?shù)高級(jí)中級(jí)初級(jí)輔助人員其中在讀博士后博士生碩士生本單位成員姓 名性別出生年月職 稱學(xué)位工 作 單 位每年參加月數(shù)項(xiàng) 目分 工外單位成員二、承諾書 1.申請(qǐng)人承諾：我保證申請(qǐng)書內(nèi)容的真實(shí)性。如果獲得資助，我將履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職責(zé)，嚴(yán)格遵守湖北省衛(wèi)生計(jì)生委科研項(xiàng)目管理辦法（試行）及其配套文件的規(guī)定，切實(shí)保證研究工作時(shí)間，認(rèn)真組織項(xiàng)目實(shí)施，完成研究任務(wù)目標(biāo)，并配合做好全程監(jiān)督檢查。若填報(bào)失實(shí)、項(xiàng)目執(zhí)行中出現(xiàn)違約行為，本人將承擔(dān)違約責(zé)任。申請(qǐng)者（簽字）：年 月 日2.申報(bào)單位承諾：我單位已按此次申報(bào)通知的要求，對(duì)本申報(bào)書的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了認(rèn)真審核，情況屬實(shí)并同意申報(bào)。申請(qǐng)項(xiàng)目如獲資助，我單位將根據(jù)湖北省衛(wèi)生計(jì)生委科研項(xiàng)目管理辦法（試行）及其配套文件的規(guī)定，按照本申報(bào)書和正式立項(xiàng)通知簽署項(xiàng)目合同書，并嚴(yán)格履行相應(yīng)義務(wù)。如果信息失實(shí)、項(xiàng)目執(zhí)行中出現(xiàn)違約行為，我單位將承擔(dān)違約責(zé)任。申報(bào)單位法人（簽章）： 申報(bào)單位（公章） 年 月 日三、簽署意見1.申報(bào)單位學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)項(xiàng)目的科學(xué)性、創(chuàng)新性及可行性意見（至少200字） 科研主管部門蓋章： 年 月 日2.申報(bào)單位倫理委員會(huì)意見（涉及倫理問題須單位倫理委員會(huì)討論并出據(jù)審查意見復(fù)印件） 倫理主管部門蓋章： 年 月 日3.推薦單位審核意見主管部門負(fù)責(zé)人(簽字)： 單位公章： 年 月 日四、回避專家申請(qǐng)表1姓名專業(yè)工作單位回避理由（必須填寫）2姓名專業(yè)工作單位回避理由（必須填寫）五、需提供的附件（一）課題檢索證明（僅限創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目和重點(diǎn)支撐項(xiàng)目）（二）青年人才項(xiàng)目申請(qǐng)人應(yīng)提交附件材料1、代表性論文的復(fù)印件2、論文引用檢索報(bào)告3、論文被國(guó)際權(quán)威學(xué)者和期刊評(píng)價(jià)情況4、主要學(xué)術(shù)兼職證明復(fù)印件5、碩士、博士畢業(yè)證明復(fù)印件，職稱證明復(fù)印件（三）合作單位分工及資金分配（如無(wú)合作單位，可不填寫，如有合作單位，還需提供合作意向書作為附件）（四）指導(dǎo)性（非資助）項(xiàng)目應(yīng)提供本單位經(jīng)費(fèi)資助證明指導(dǎo)性（非資助）項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助證明經(jīng)審核，我單位 同志申報(bào)的 項(xiàng)目在獲得省衛(wèi)生計(jì)生委項(xiàng)目立項(xiàng)后，我單位將給予一定的經(jīng)費(fèi)資助，以便完成項(xiàng)目研究任務(wù)。單位財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人簽字：（蓋單位財(cái)務(wù)用章）年月日單位負(fù)責(zé)人簽字：（蓋單位公章）年月日（五）組織推薦單位開戶銀行及帳號(hào)申請(qǐng)編號(hào)所屬學(xué)科申報(bào)類別湖北省衛(wèi)生計(jì)生科研項(xiàng)目申 請(qǐng) 書(下冊(cè))項(xiàng)目名稱 填報(bào)說(shuō)明：請(qǐng)勿在申請(qǐng)書下冊(cè)部分出現(xiàn)申請(qǐng)者姓名、工作單位名稱，需要提及時(shí)，請(qǐng)用“申請(qǐng)者、申請(qǐng)者單位”等方式代替。請(qǐng)勿在此頁(yè)加蓋單位公章。如有違反，將取消評(píng)審資格。內(nèi)容真實(shí)性由申請(qǐng)者工作單位科研主管部門負(fù)責(zé)審核。一、立題依據(jù)及研究基礎(chǔ)（包括國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀分析及技術(shù)積累、設(shè)備條件、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物條件等）、（創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目填寫交叉研究背景及基礎(chǔ)二、研究?jī)?nèi)容、預(yù)期目標(biāo)和創(chuàng)新點(diǎn)（創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目填寫交叉研究特點(diǎn)和創(chuàng)新點(diǎn)）三、 研究方法和技術(shù)路線及可行性分析（創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目填寫團(tuán)隊(duì)研究目標(biāo)和研究計(jì)劃（包括項(xiàng)目課