醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文

醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文 摘要 目的 通過對(duì)術(shù)后各種導(dǎo)管的護(hù)理，方便臨床治療和病情觀察。 方法 月至 月共收治心臟手術(shù)患者 1703例，術(shù)后均帶有各種管道送入 結(jié)果 術(shù)后早期死亡 24例，及 11例因多器官功能衰竭死亡外，其余均順利轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。 結(jié)論 心臟手術(shù)后的護(hù)理除嚴(yán)密對(duì)心肺腎功能的監(jiān)護(hù)，呼吸道管理外，患者所攜帶的各種導(dǎo)管的護(hù)理尤為重要。 關(guān)鍵詞 心臟外理科手術(shù) 管道 護(hù)理 心臟外科危重患者病情復(fù)雜多變，常需放置多種管道以方便臨床病情觀 察和治療。因此，管道護(hù)理在心臟外科護(hù)理工作中顯得尤其重要?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)對(duì)心臟外科各種管道的系統(tǒng)總結(jié)及研究尚顯欠缺，本文就以心臟外科危重患者各種管道的綜合護(hù)理方法及常見管道的具體護(hù)理措施進(jìn)行較全面的概括和闡述，以期能更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐，報(bào)告如下： 1 資料 本組患者 1703例，男 928例，女 775例，年齡 1個(gè)半月 前診斷：房間隔缺損、室間隔缺損、縮窄性心包炎、法洛四聯(lián)征、二尖瓣或三尖瓣狹窄及關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。 2方法 除 42例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉外，其余手術(shù)均在氣管插管加靜脈復(fù)合麻 醉并低溫體外循環(huán)下施行；術(shù)后患者送入 腔中心靜脈置管、心包縱隔引流管、有創(chuàng)動(dòng)脈置管、外周靜脈留置管、導(dǎo)尿管，有胃腸脹氣時(shí)留置胃管。 氣管插管的護(hù)理 患者入 者術(shù)后送入 即接上呼吸機(jī)，觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況以及患者的面色、口唇、四肢末梢的顏色，測(cè)量氣管的外露長(zhǎng)度，聽診肺呼吸音是否一致，查看指脈氧（ 否 量插管氣囊的壓力，立即作床旁胸部 解氣管插管確切的位置，每班測(cè)量氣管插管 距門齒或鼻尖的距離及插管氣囊的壓力并記錄，用寸帶妥善固定氣管插管，松緊度已伸進(jìn)一指為宜。約束帶妥善固定患者四肢。 氣管插管氣囊的管理 為防止因氣管導(dǎo)管太粗，或氣囊壓力過高，氣近黏膜受壓致局部組織缺血、壞死、出血。氣囊常規(guī)每 6次 1015 囊壓力保持在 2. 45 2. 94用機(jī)械通氣時(shí)，氣囊必須充氣，以保證潮氣量。 氣管插管的濕化 室內(nèi)保持清潔，空氣新鮮，室溫在 22度 70%氣道濕化的方法有兩種：一種是呼吸機(jī)上配備的加溫 和加濕的裝置，濕化裝置的溫度一般控制在 32一種是應(yīng)用人工的方法，定時(shí)或間斷地向氣道內(nèi)滴注 理鹽水 2般每隔 15法只能起氣道加濕的作用，不能起到加溫。呼吸機(jī)管道要定時(shí)清倒儲(chǔ)水杯內(nèi)的液體，以防液體過多進(jìn)入肺內(nèi)，造成感染。 拔氣管插管時(shí)的護(hù)理 病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)拔除氣管插管，避免帶管時(shí)間過長(zhǎng)而增加肺部感染的機(jī)會(huì)。拔管前消除患者的心里負(fù)擔(dān)，取得患者配合。徹底清除起道機(jī)口腔的分泌物，將無菌的吸痰管插入氣管插管內(nèi)，一邊抽吸一邊快速將氣囊放氣，拔出氣管插管后應(yīng)立即 給予氧療。為了防止喉頭水腫，避免拔管后出現(xiàn)喘鳴，在拔管前 30 100管后密切觀察患者呼吸、血氧飽和度情況、若出現(xiàn)心率加快、血壓升高、缺氧情況及時(shí)處理。必要時(shí)再次行氣管插管。拔管后加強(qiáng)體療，清潔口腔，協(xié)助排痰，加強(qiáng)霧化，小兒必要時(shí)經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)吸痰。 中心靜脈置管的護(hù)理 患者送入 靜脈置管有利于患者的給藥及中心靜脈壓的觀察。病人安置好后，立即把各種連接靜脈通路的管道理順，所輸入的各種藥物分別進(jìn)行標(biāo)識(shí)，各管道連 接處檢查是否連接穩(wěn)妥，并用無菌巾保護(hù)好。 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的通路不能泵入升壓藥、血管擴(kuò)張藥、高濃度的鉀等，以免測(cè)壓時(shí)藥物輸入中斷或輸入過快引起病情變化。輸入血管活性藥物的通道不能與其他藥物用同一個(gè)通路或推注任何藥物，必須單獨(dú)一個(gè)通路，避免血管活性藥物不能勻速進(jìn)入體內(nèi)，造成血壓、心率不穩(wěn)定，使心功能受影響，甚至可導(dǎo)致患者的死亡。注意各個(gè)連接處須連接緊密，在更換液體、病人翻身、躁動(dòng)時(shí)必須檢查各連接處，避免接頭松動(dòng)、脫落使藥物不能進(jìn)入體內(nèi)、血液外流，引起病情變化。 每 30 60根據(jù)病情隨時(shí) 測(cè)定，同時(shí)做好記錄，體位變換后均需測(cè)定零點(diǎn)。測(cè)量中心靜脈壓必須在吸痰后 30呼吸機(jī)時(shí)如加有 關(guān)閉 進(jìn)行測(cè)壓。因患者深呼吸、咳嗽、躁動(dòng)等因素，均對(duì) 測(cè)量時(shí)應(yīng)避免上述情況。 避免管道打折、扭曲，血栓阻塞。如有回血阻塞，不能強(qiáng)行用液體推注。用肝素液輕輕一邊推一邊回抽，如不通必須關(guān)閉，并注明堵塞停止使用。 留置導(dǎo)管是一種有創(chuàng)的侵入性操作，因此，在置管、換管、輸液、配液中要嚴(yán)格無菌操作。每日以碘伏消毒穿刺點(diǎn)及皮膚，選擇透氣效果好的棉質(zhì)紗布覆蓋。并測(cè)量留置導(dǎo)管的長(zhǎng) 度，以防導(dǎo)管脫出。 創(chuàng)動(dòng)脈置管的護(hù)理 患者送入 須把連接管固定、標(biāo)識(shí)好，穿刺側(cè)肢體妥善固定，觀察動(dòng)脈壓力的波形正常后，把測(cè)壓管固定在肢體上，避免因患者活動(dòng)導(dǎo)致置管脫出或接頭松動(dòng)而造成出血。穿刺處用透明敷貼役蓋，便于觀察穿刺處有無出血或脫出情況，及時(shí)給予處理。 嚴(yán)格保持測(cè)壓管的無菌，換能器上連接的加壓袋必須保持壓力在 保證每小時(shí)可進(jìn)入 6止堵管。如壓力過低，可引起置管內(nèi)回血凝固：采集動(dòng)脈血標(biāo)本后及時(shí)用肝素液沖洗管道，避免血栓阻塞管道，影響動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 結(jié)果。穿刺部位應(yīng)每日消毒后更換敷料，置管一般不超過 72h；血管活性藥物用量減少，血壓穩(wěn)定后可拔除置管，拔除時(shí)應(yīng)用厚無菌紗布按壓 10 15認(rèn)無出血后進(jìn)行加壓包扎，注意觀察肢端的溫度及有無青紫、腫脹、疼痛、麻木， 24管活性藥物時(shí)，必須先在另一道微泵上把加好的藥換上，調(diào)節(jié)好速度，確認(rèn)泵運(yùn)行正常情況下，再把延長(zhǎng)管接上，避免因更換藥液時(shí)間過長(zhǎng)而影響血管活性藥物進(jìn)入機(jī)體的濃度，引起血壓波動(dòng)，而導(dǎo)致心律失常。在更換液體或其他操作時(shí)注意嚴(yán)防空氣進(jìn)入，避免空氣栓塞。 周靜脈留置針的護(hù)理 外罔靜脈通常用于輸抗生素、血液、血漿制品，注意觀察留置針穿刺部位及靜脈走向有無紅腫等靜脈炎現(xiàn)象出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)拔出外周靜脈留置針。心臟手術(shù)病人需控制輸液速度，應(yīng)注意避免回血阻塞。每次使用后要用肝素液封管，以便下次使用。 包縱隔引流管的護(hù)理 必須保持引流系統(tǒng)的密閉性，胸腔引流管必須放置于低于引流處 60 100流管長(zhǎng)度適宜，以病人能夠翻身及活動(dòng)為宜。 病人清醒后可抬高床頭 15，循環(huán)穩(wěn)定后應(yīng)取半臥位，以利呼吸及引流。 胸腔引流管通常有兩根管，分別放在心包和縱隔處，通過一 瓣的便攜式引流瓶上。術(shù)后早期密切觀察胸腔引流液的量，每 30 60后 34 10歲以下的小兒血性引流液量 50ml/h，成人 100ml/h，引流液呈鮮紅色，有較多血凝塊，伴血壓下降、脈搏增快、躁動(dòng)、出冷汗等低血容量的表現(xiàn)，考慮活動(dòng)性出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。注意有無心包壓塞征象，一旦確定應(yīng)立即做好二次開胸止血的準(zhǔn)備 更換瓣膜的患者，出血量多時(shí)使用魚精蛋白劑量要偏小，避免胸引管里有較多的血凝塊及更換的瓣膜上有血凝塊附著。 病人術(shù)后 48 72h，胸腔或縱隔引流管引 流液逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色或黃色液體，每日 50有氣管插管應(yīng)在氣管插管拔除后）。拔管后 24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察患者有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等情況，觀察局部有無滲血、滲液，如有變化，要及時(shí)通知醫(yī)師。拔管后囑患者自行咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，使肺膨脹復(fù)張。 對(duì)有食物反流現(xiàn)象者，應(yīng)延長(zhǎng)置管深度（約 5556無食物反流者，可將胃管插至胃賁門處（約 4045避免胃管末端因長(zhǎng)時(shí)間胃酸浸泡而發(fā)生變 動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)時(shí)每班或改變了體位時(shí)必須調(diào)試換能器的零點(diǎn)，即將換能器 與動(dòng)脈連接處關(guān)閉，使換能器與大氣相通，同時(shí)按壓監(jiān)護(hù)儀上的零點(diǎn)按鈕，使監(jiān)護(hù)儀上監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓或中心靜脈壓的區(qū)域顯示出 “0”時(shí)，即可將與動(dòng)脈監(jiān)測(cè)的通道與換能器相通并進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，否則監(jiān)測(cè)出的數(shù)據(jù)有誤差。 需調(diào)整血管活性藥物時(shí)，必須嚴(yán)密觀察有創(chuàng)血壓的波形、數(shù)值。在更換泵有性。 更換胃管的時(shí)間以橡膠 1周為宜，硅膠 4周為宜，既可減輕患者痛苦，減少感染機(jī)會(huì)，又可避免因反復(fù)插管導(dǎo)致鼻腔、食管黏膜的機(jī)械性損傷。 每次鼻飼前先檢查胃管的深度是否在胃內(nèi)，有無阻塞及胃潴留；管飼中應(yīng)密切觀察患者有無嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況。鼻飼完 畢，用少量溫開水沖洗胃管，防止堵塞胃管。 留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理 插管時(shí)嚴(yán)格無菌操作、留管期間謹(jǐn)防逆行感染是預(yù)防尿路感染的關(guān)鍵。每日做好會(huì)陰護(hù)理，同時(shí)應(yīng)定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管以訓(xùn)練膀胱的舒縮功能。 告知患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，尿袋高度要低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。 拔管前應(yīng)先用呋喃西林沖洗膀胱 ,拔管后囑病人在第 1 次自行排尿后告知護(hù)士。尤其是年齡較小的患兒 ,極易因尿道黏膜損傷而致疼痛不敢排尿 ,引發(fā)急性尿潴留 ,此時(shí)可用熱毛巾擦洗會(huì)陰或輕揉下腹以助排 尿 3結(jié)果 術(shù)后早期死亡 24例，及 11例因多器官功能衰竭死亡外，其余均順利轉(zhuǎn)出 4討論 各種導(dǎo)管出現(xiàn)的問題，主要是留置時(shí)間過長(zhǎng)，無菌技術(shù)不嚴(yán)，細(xì)菌隨管入侵；患者自身差異大，存在著種種影響導(dǎo)管的因素。因此，在留置各種導(dǎo)管前，要向患者告知其目的、意義及注意事項(xiàng)，避免增加患者恐懼心理，使患者更好的配合護(hù)理工作。留置各種導(dǎo)管后，要觀察各種導(dǎo)管的連接、深度、位置是否正確及是否出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。針對(duì)不同患者的護(hù)理問題進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，認(rèn)真分析，積極主動(dòng)的采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，保證治療，提高護(hù)理質(zhì)量。 5小結(jié) 各 種導(dǎo)管在臨床應(yīng)用感染與堵塞，相當(dāng)一部分原因與護(hù)理操作不當(dāng)及患者配合不佳有關(guān)?？偨Y(jié)工作的重點(diǎn)為，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作，加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理，正確及時(shí)處理出現(xiàn)的護(hù)理問題。指導(dǎo)患者，消除心理因素，積極配合治療，使其更好的發(fā)揮治療作用。 參考文獻(xiàn) 1段惠玲，許寧蘭，揚(yáng)玉巖 寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) ,8（ 6） 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