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文檔簡介

腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會 2006按照循征醫(yī)學(xué)原則 ,以當(dāng)前最佳證據(jù)為依據(jù) ,按照系統(tǒng)和規(guī)范方法 ,在多學(xué)科專家、臨床醫(yī)師和護(hù)理人員合作下制定的共識。 推薦意見分級 推薦意見 證據(jù)級別 描述 A 1a 基于 R(有同質(zhì)性 ) 1b 單個多中心 1c 全或無 證據(jù) (有治療以前所有患者全都死亡、 治療后有患者能存活 ,或者有治療前一些患者 死亡、治療以后無患者死亡證據(jù) B 2a 基于隊列研究的 同質(zhì)性) 2b 單個隊列研究(包括低質(zhì)量 80%隨訪) 3a 基于病例對照研究的 b 單個病例對照研究 C 4 病例報道 D 5 專家意見或評論 住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查指南 1 002采用評分的方法的優(yōu)點在于簡便易行、醫(yī)患有溝通,有臨床 A) 2 在臨床上,醫(yī)生 /營養(yǎng)師 /護(hù)士都可以進(jìn)行操作,目前是有關(guān)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具。( A) 成人營養(yǎng)素需要量 1 確定營養(yǎng)素需要量應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進(jìn)行個體化評估,制定合理化配方。( B) 2 大部分住院病人實際能量消耗通常低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來的值。( D) 3 在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期,不主張采用高熱卡營養(yǎng)支持獲得正氮平衡或氮平衡。( C) 4 允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局。( A) 成人營養(yǎng)素需要量 5 水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需。( A) 6 無論腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持患者,都需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等,并及時調(diào)整補(bǔ)充劑量,根據(jù)病情,選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。( A) 7 重癥疾病狀態(tài)下是否需要增加維生素與微量元素的供給量,目前無確定性結(jié)論。 在合理用藥的前提下,可依據(jù) 據(jù)醫(yī)生的判斷,結(jié)合患者需求,調(diào)整部分維生素的應(yīng)用劑量。( D) 腸外營養(yǎng)素 一、氨基酸 1 對于有重度營養(yǎng)風(fēng)險,需要腸外營養(yǎng)支持的患者,如果沒有特殊代謝限制的話,推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液( C)。 2 對于需要 薦在 A)。接受 A)。 一、氨基酸 1 對于有重度營養(yǎng)風(fēng)險,需要腸外營養(yǎng)支持的患者,如果沒有特殊代謝限制的話,推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液( C)。 2 對于需要 薦在 A)。接受 A)。 二、脂肪乳 1 應(yīng)用腸外營養(yǎng)的成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。( A)。 但對于有嚴(yán)重高脂血癥或脂代謝障礙的患者,應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳,使用時應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險與獲益( D) 2 脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定,一般為 20%50%。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者應(yīng)適當(dāng)提高脂肪比例,其脂肪構(gòu)成應(yīng)使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長鏈脂肪乳( D) 3 對于外科及危重癥患者,推薦使用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成( 可能對臨床結(jié)局有促進(jìn)( D)。 4 魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后緩和,對臨床結(jié)局有改善( A)。危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外營養(yǎng)脂肪乳配方的一部分加以考慮。( B) 5 目前缺乏結(jié)構(gòu)脂肪乳對成人患者臨床結(jié)局影響的大樣本隨機(jī)對照研究,應(yīng)用可能有益( D)。 *營養(yǎng)支持輸注系統(tǒng) 一、腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑 1 鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于 2w3飼時,頭部抬高 30 45 可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。( C) 2 接受腹部手術(shù),并且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者,建議術(shù)中放置空腸造瘺管。( C) 3 當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后,通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。( B) 4 非腹部手術(shù)患者,若需要接受大于 2w3嚴(yán)重的頭部外傷患者,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺( 首選的管飼途徑。( C) 二、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵 1 對危重癥患者(如短腸綜合征、 分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等)、重大手術(shù)后患者在剛開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時,推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。( C) 2 對接受 23周及以上腸內(nèi)營養(yǎng)支持、或長期( 6個月或更長)采用 A) 3 血糖波動較大的患者(高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥)推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。( A) 4 對老年臥床患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時,推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。( D) 5 對輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液的 “ 速度 ” 較為敏感的患者。( D) 6 下述情況均推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵:腸內(nèi)營養(yǎng)液粘度較高(如高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)液),進(jìn)行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時,需要嚴(yán)格控制輸注速度時,輸注大劑量、高滲透壓的營養(yǎng)液時,家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持。( D) 三、腸外營養(yǎng)輸注途徑 1 經(jīng)周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液,但不建議連續(xù)輸注時間超過1014天。( C) 2 如果經(jīng)周圍靜脈輸入出現(xiàn)三次以上靜脈炎,考慮系藥物所致,應(yīng)采用 D) 3 1014天,建議采用 B) 4 成人患者中,需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度,謹(jǐn)慎決定置管方式。( C) 5 兒科患者長期輸液推薦選用 A) 6 若單純以腸外營養(yǎng)輸注為目的,通常不采用 輸液港 輸注。( D) 7 成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。( C) 8 接受乳房切除術(shù)和 /或掖窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢,應(yīng)盡可能避免。( C) 9 B) 10 超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表標(biāo)志法,而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。( A) 11 中心靜脈置管后(包括 常規(guī)行影象學(xué)檢查,確定導(dǎo)管尖端部位,并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外。( A) 12 A) 13 中心靜脈置管須嚴(yán)格按無菌操作規(guī)范進(jìn)行。( B) 14 穿刺局部消毒 2%洗必泰優(yōu)于 10%聚維酮碘。( A) 15 紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。( A) 16 如果穿刺部位有出血或滲出,紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。( C) 17 敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫,需要及時更換。( C) 18 不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏,這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生,并可能破壞亞聚氨酯敷料。( B) 19 小劑量肝素可能有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。( A) 20 頭端剪口與側(cè)向瓣膜 預(yù)防血栓發(fā)生無影響。( A) 21 有資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行。( B) 22 長期 聚氨酯材料。( C) 23 應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對穿刺部位進(jìn)行檢測,懷疑導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時,應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。( C) *疾病營養(yǎng)支持 一、術(shù)后糖電解質(zhì)輸液 1 根據(jù) 002方法對住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,積分 10%15%; 體重指數(shù) (0%)營養(yǎng)。( D) 在術(shù)后 24小時內(nèi)對需要的患者進(jìn)行管飼營養(yǎng)。( A) 由于腸道耐受力有限,管飼腸內(nèi)營養(yǎng)推薦采用輸注泵以較低的滴速( 1020ml/h)開始,可能需要 57天才能達(dá)到目標(biāo)攝入量。( D) 9 對圍手術(shù)期接受了營養(yǎng)支持的患者,在住院期間常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的再評估,如果需要的話,出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持。( D) 10 在所有接受腹部手術(shù)的患者的管飼營養(yǎng)裝置中,推薦放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻空腸管。( A)近端胃腸道吻合術(shù)后患者,可通過頂端位于吻合口遠(yuǎn)端的營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。( B)長期(大于 4周)管飼營養(yǎng)患者(如嚴(yán)重頭部外傷),可考慮放置經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(如 (D) 11 標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白配方適用于大部分患者。( D) 12 對以下患者可考慮在圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分(精氨酸, 腸內(nèi)營養(yǎng):( A) 因為腫瘤接受大型的頸部手術(shù)(喉切除術(shù),咽部分切除術(shù)); 接受大型的腹部腫瘤手術(shù)(食管切除術(shù),胃切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)) 13 不推薦將含有 精氨酸 的 “ 免疫腸內(nèi)營養(yǎng) ” 用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重癥患者。( A) 四、危重病 1 危重病患者,營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定(血流動力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定 吸機(jī)等治療措施控制下)的情況下才能進(jìn)行。( A) 2 危重病患者 I10存在重度營養(yǎng)不良風(fēng)險,需要營養(yǎng)支持。( A) 3 早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局。( A)危重病患者在入 472小時開始。( C) 4 只要胃腸道解剖與功能允許,應(yīng)首選 (A) 5 經(jīng)胃腸道不能到達(dá)營養(yǎng)需要量的危重病患者,應(yīng)考慮 腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。( A) 6 存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者,可嘗試應(yīng)用輔助胃動力藥物(胃復(fù)安等)改善胃腸道動力。( C) 7 危重病患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持原則( 20d25 d);在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量供給量需要適當(dāng)增加( 25 d30 d)。( D) 五、胰腺炎 1 輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用臨床營養(yǎng)支持(不常規(guī)使用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持)。( B) 2 在起病初 2d5 3d7給予一定量蛋白質(zhì)。( C) 3 但對于患病前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良 /營養(yǎng)風(fēng)險的患者,則上述意見尚缺乏足夠的證據(jù)支持。( D) 4 急性重癥胰腺炎患者,應(yīng)給以營養(yǎng)支持。( A) 5急性重癥胰腺炎患者,先考慮經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。( A) 推薦選用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)空腸置管行腸內(nèi)營養(yǎng)。( A) 只有在患者無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持時,才考慮給腸外營養(yǎng)支持。( C) 六、短腸綜合征與胃腸道瘺 1 急性期腸瘺及短腸綜合征患者(經(jīng)口或經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持無法達(dá)到營養(yǎng)需要量時),應(yīng)予腸外營養(yǎng)支持( B)。 2 有腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)該用家庭腸外營養(yǎng)。( A) *炎性腸病( 炎癥性腸病 1 炎性腸病患者存在營養(yǎng)方面的危險因素,需要進(jìn)行營養(yǎng)篩查以確定是否需要按照營養(yǎng)護(hù)理計劃來接受正規(guī)的營養(yǎng)評估。( B) 2 炎性腸病及生長延遲患兒應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng),以幫助患兒正常生長發(fā)育。( A) 3 需要 B) 4 不適合使用激素治療的急性期成年克羅恩病患者,應(yīng)采用 A) 5 對于長期臨床緩解( 1年)且無營養(yǎng)缺乏的克羅恩病,沒有證據(jù)顯示 服營養(yǎng)補(bǔ)充或管飼)或者維生素及微量元素等營養(yǎng)素補(bǔ)充劑有益。( B) 6 不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的炎性腸病患者,應(yīng)采用腸外營養(yǎng)支持。( B) 7 合并瘺的克羅恩病患者應(yīng)該嘗試短期腸道休息聯(lián)合胃腸外營養(yǎng)支持治療。( B) 8 嚴(yán)重營養(yǎng)不良炎性腸病患者是圍手術(shù)期 B) 9 殊營養(yǎng)支持)和腸道休息不應(yīng)該作為潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病的基礎(chǔ)治療。( A) 10 活動期克羅恩病患者不推薦常規(guī)使用氨基酸或者短肽型配方。( A) 11 活動期克羅恩病患者使用特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方( 氨酰胺、 普通配方腸內(nèi)營養(yǎng)相比,對結(jié)局無顯著影響。不推薦常規(guī)使用特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方。( A) 002年 質(zhì)指數(shù) 體重 ( 身高 (m) 身高 (m) 23正常 23 26為輕度肥胖 26 30為中度肥胖 30以上為重度肥胖 脈輸液港 靜脈輸液港是一種較新的輸液管路技術(shù),簡稱輸液港,是一種全植入的、埋植于人體內(nèi)的閉合輸液系統(tǒng)。 該系統(tǒng)包括一條中央靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管末端連接一種裝置稱為穿刺座。 利用小手術(shù)方法將導(dǎo)管經(jīng)皮下穿刺置于人體大靜脈中,如鎖骨下靜脈、上腔靜脈,部分導(dǎo)管埋藏在皮下組織,將另一端的穿刺座留置在胸壁皮下組織中并縫合固定,手術(shù)后皮膚外觀只看到一個小的縫合傷口,愈合拆線后病人體表可觸摸到一突出圓球。 治療時從此定位下針,將針經(jīng)皮穿刺垂直進(jìn)入到穿刺座的儲液槽,既可以方便地進(jìn)行注射,也可以長時間連續(xù)輸液和采血,而且適用于高濃度的化療藥物、完全胃腸外營養(yǎng)、血液制品的輸注。 因為導(dǎo)管末端在大靜脈中,能夠迅速稀釋藥物濃度,避免對血管壁的刺激和損傷,比一般靜脈輸液減少血管硬化的機(jī)會,也減少了因為找不到血管反復(fù)扎針之苦。 輸液港植入后病人的日常生活不受限制,接受藥物治療方便又輕松,大大提高生活質(zhì)量,這種專門為需要長期及重復(fù)輸液的病人設(shè)置的輸液港,可在人體內(nèi)存留使用 5年甚至更長的時間。 1 選擇性手術(shù)患者不存在能量代謝顯著增高,敗血癥患者的能量代謝僅輕度增高,只有重大創(chuàng)傷或非常嚴(yán)重敗血癥能量消耗(一定時間內(nèi))增加 20 2 即使腸瘺、燒傷等患者每天能量攝入通常不超過 2000 大量葡萄糖負(fù)荷可能導(dǎo)致過度喂養(yǎng),在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪,在肝臟堆積 郁膽、脂肪肝、肝功損害。 谷

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