急危重癥護(hù)理學(xué)—ICU-3VIP

重癥監(jiān)護(hù)（IntensiveCareUnit）,急危重癥護(hù)理學(xué),主講：崔波,主要教學(xué)內(nèi)容,ICU發(fā)展史及概念,監(jiān)測(cè)技術(shù),學(xué)習(xí)目標(biāo),1、掌握ICU的概念、危重病人的監(jiān)護(hù)、常用監(jiān)測(cè)技術(shù)2、熟悉ICU感染控制3、了解ICU的設(shè)置、管理,ICU發(fā)展史,ICU的雛形可追溯到19世紀(jì)50年代。1863年護(hù)理學(xué)南丁格爾在小的鄉(xiāng)村醫(yī)院里，把病人安置在一間由手術(shù)室通出的小房間內(nèi)，直至病人恢復(fù)。這種專門為術(shù)后病人開(kāi)辟的“小房間”即被認(rèn)定為ICU的雛形。,1952年哥本哈根發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎大流行，呼吸衰竭患者大量死亡，人工氣道持續(xù)的手法通氣應(yīng)用，使病死率由87%下降至40%以下，隨后多家醫(yī)院相繼開(kāi)設(shè)了ICU，并激發(fā)了危重病醫(yī)學(xué)的崛起。,1975年，上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院心臟手術(shù)后的監(jiān)護(hù)病房1982年北京協(xié)和醫(yī)院建立了國(guó)內(nèi)第一張現(xiàn)代意義的ICU病床1984年北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強(qiáng)醫(yī)療科（危重病醫(yī)學(xué)科）2005年3月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)成立目前醫(yī)院等級(jí)評(píng)定條件之一：急診科、ICU,ICU的概念,（IntensiveCareUnit）重癥監(jiān)護(hù)集中有高素質(zhì)及專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和治療護(hù)理手段，對(duì)危重病患者進(jìn)行集中監(jiān)測(cè)、生命支持，促進(jìn)和加快康復(fù)的特殊救治單位。集中了各種病情多變、危象叢生的危重患者集中先進(jìn)監(jiān)護(hù)儀器、急救設(shè)備及生命支持裝置集中了掌握最新的理論、知識(shí)、技術(shù)與方法的醫(yī)務(wù)人員。,ICU設(shè)置分類,ICU模式：1、綜合性ICU：水平高、業(yè)務(wù)廣、設(shè)備利用高2、?？艻CUCCU冠心病ICURCU呼吸系統(tǒng)疾病ICUNSICU神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房3、部分綜合性ICUECU急診ICUPICU兒科ICUSICU外科ICU,ICU的設(shè)置與要求,三級(jí)綜合醫(yī)院ICU床位占總床位的2%-8%每張床占地不小于20平米單間病房面積大于18平米床位間隔大于1m溫度20-22，相對(duì)濕度50-60醫(yī)生：床位比例不小于1.5-2:1護(hù)士：床位比例不小于3-4:1-中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南(2006)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),床邊監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、呼吸機(jī)、除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、輸液泵、急救車、血?dú)鈨x、床邊B超、床邊X線機(jī)、IABP(主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏)、血液凈化等。,ICU裝備,ICU組織領(lǐng)導(dǎo),醫(yī)院感染重大事件回顧：1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，切口感染率為56.85%。2005年12月安徽省宿州市立醫(yī)院眼科10名白內(nèi)障患者手術(shù)后由于感染嚴(yán)重，其中9名患者應(yīng)施行眼球摘除手術(shù)2008年9月3日起，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒中8名新生兒發(fā)生DIC相繼死亡,ICU感染控制,ICU容易產(chǎn)生感染的原因機(jī)體抵抗力低下、高齡病人和嬰兒、侵入性診療操作、抗菌藥物的不合理使用、空氣、醫(yī)護(hù)人員手及物體表面被污染、血制品、藥品污染、醫(yī)用器材被污染等。在ICU的危重癥患者最易感染的部位是呼吸道、泌尿道、血管內(nèi)、血液內(nèi)、創(chuàng)口及創(chuàng)內(nèi)引流、腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)、其它（眼、耳、口腔、皮膚、會(huì)陰部）等。,控制內(nèi)源性感染1.避免擾亂和破壞正常防御機(jī)制。2.合理使用抗菌藥。3.治療潛伏病灶?？刂仆庠葱愿腥?.布局設(shè)計(jì)合理。2.加強(qiáng)手衛(wèi)生管理（學(xué)習(xí)六部洗手法）。3.強(qiáng)化消毒隔離措施。4.嚴(yán)格人員管理：禁止和限制進(jìn)入。5.加強(qiáng)感染監(jiān)測(cè)?？諝?00cfu/m3,物體表面5cfu/m2,危重病人監(jiān)護(hù),收治對(duì)象各?？莆Ｖ夭∪耍l(fā)生呼吸、循環(huán)等重要器官急性功能障礙或功能衰竭，隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)或存在潛在生命危險(xiǎn)，需要給予生命支持，經(jīng)搶救有望好轉(zhuǎn)或治愈者。治療原則以ICU大夫?yàn)橹鳎瑢？拼蠓騾f(xié)助。ICU大夫救人?？拼蠓蛑尾?。,監(jiān)護(hù)內(nèi)容及分級(jí)P、ECG、BP、T、SPO2、CVP、血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、PCWP.級(jí)監(jiān)測(cè)：病危，MOF，支持治療及監(jiān)護(hù)項(xiàng)目累及2個(gè)器官及其以上者。級(jí)監(jiān)測(cè)：病重，支持治療和監(jiān)護(hù)項(xiàng)目累及1個(gè)器官者。級(jí)監(jiān)測(cè)：病重，保留無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)，仍需在ICU觀察治療者。,監(jiān)測(cè)技術(shù),一、血液動(dòng)力學(xué)1、心率HR60-100次/分用于判斷心輸出量（50-160）；休克指數(shù)=HR/SBP（正常值0.5和0.02）MVO2（心肌耗氧）=HRSBP（12000）2、動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：間接，間斷測(cè)壓有創(chuàng)動(dòng)脈置管（實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)、常用）,橈動(dòng)脈為首選，穿刺前需行Allen試驗(yàn)、肱動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈,床邊監(jiān)護(hù)儀（接收電子信號(hào)并將壓力波形和數(shù)值顯示在示波屏上）壓力傳感器（將壓力信號(hào)轉(zhuǎn)化成電子信號(hào)）,高大、跳躍波形：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或殘留動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。,矮小波形：見(jiàn)于術(shù)后低心排心衰或主動(dòng)脈瓣狹窄。,交替變化波形：提示有左心衰竭的跡象。,不規(guī)則波形：見(jiàn)于心律失常病人，如房顫、三聯(lián)律等。,臨床意義：SBP不能小于臟器臨界關(guān)閉壓DBP維持臟器灌注壓MAPMAP（平均動(dòng)脈壓）=（2DBP+SBP）1/3正常為60-100mmHg，反應(yīng)灌注情況3、CVP代表右心房或上、下腔靜脈近右心房處的壓力。正常值為512cmH2O,CVP反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓或右心功能的變化。如果小于5cm水柱，說(shuō)明右心充盈不佳，也說(shuō)明血容量不足。如果大于15到20cm水柱，則說(shuō)明右心功能不良，其負(fù)荷過(guò)大，尤其是前負(fù)荷過(guò)大。適用于重要臟器大中手術(shù)；各種休克；脫水失血血容量不足；右心功能不全；大量靜脈輸血補(bǔ)液。,補(bǔ)液試驗(yàn)：在510分鐘內(nèi)快速輸液100200ml，如CVP不升高，血壓升高，提示血容量不足，如CVP立即上升0.30.5kpa，提示心功能不全。,并發(fā)癥：感染、出血血腫、氣胸血胸?fù)p傷等,4、肺動(dòng)脈壓用于左心功能判斷。應(yīng)用Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)血流漂浮并楔嵌到肺小動(dòng)脈部位，阻斷該處的前向血流，此時(shí)導(dǎo)管頭端所測(cè)得的壓力即是肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）。6-12mmHg插管操作方法類似CVP測(cè)壓。適合于：ARDS、循環(huán)功能不穩(wěn)定者、心源性肺水腫,主要包括：急性心肌梗死伴休克；原因不明的嚴(yán)重低血壓；多器官功能障礙；肺動(dòng)脈高壓；低心排綜合征；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定須用強(qiáng)心藥或IABP維持的病人,并發(fā)癥心律失常：適量充氣、不可用力、利多可以氣囊破裂：充氣1.5ml血栓形成和栓塞：肝素沖洗肺栓塞：少充氣導(dǎo)管扭曲打結(jié)、折管、損傷心內(nèi)膜：勿過(guò)深肺出血、肺動(dòng)脈破裂感染：無(wú)菌原則,5、CO監(jiān)測(cè)一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，又稱每分心輸出量，簡(jiǎn)稱心輸出量。通過(guò)CO測(cè)定可判斷心臟功能,診斷心力衰竭和低排綜合征,估計(jì)預(yù)后,指導(dǎo)治療。常用方法：溫度熱稀釋法、改良有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)定CO、心阻抗心電圖、多普勒超聲CO測(cè)定。,正常值：4-8L/分CO=HRSV（每搏輸出量）意義：取決于心臟前負(fù)荷，后負(fù)荷，心肌收縮力，判斷心臟泵功能。步驟：從中心靜脈導(dǎo)管注入冰水溫度探針感知冰水的溫度并開(kāi)始測(cè)量,冰水使血溫降低.股動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)的特殊裝置感知溫度變化曲線并分析。,經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)量CO數(shù)值校準(zhǔn)經(jīng)股動(dòng)脈所得的脈搏輪廓CO值,二、ECG（一）應(yīng)用范圍律、梗、導(dǎo)、藥、電、包、肥、供、肌（二）臨床意義1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)識(shí)別心律失常2、心肌缺血和心梗3、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)4、觀察起搏器功能,（三）監(jiān)測(cè)方法1、心電監(jiān)測(cè)儀種類（1）心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)多參數(shù)、多功能、儲(chǔ)存與回放、簡(jiǎn)單分析、組網(wǎng),（2）Holter24小時(shí)不間斷動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)突發(fā)、偶發(fā)心臟疾病尤佳。（3）遙控心電圖監(jiān)測(cè)機(jī),監(jiān)測(cè)心電圖時(shí)主要觀察指標(biāo)（1）定時(shí)觀察并記錄心率和心律。（2）觀察是否有P波，P波的形態(tài)、高度和寬度如何。（3）測(cè)量P-R間期、Q-T間期。（4）觀察QRS波形是否正常，有無(wú)“漏搏”。（5）觀察T波是否正常。（6）注意有無(wú)異常波形出現(xiàn)。,三、呼吸功能監(jiān)測(cè)（一）呼吸運(yùn)動(dòng)觀察1、呼吸頻率（RR）10-18次/分觀察頻率、節(jié)律、幅度2、常見(jiàn)的異常呼吸端坐呼吸、急促深大呼吸、不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸、潮式呼吸、間停呼吸、鼾音呼吸.,（二）呼吸功能測(cè)定1、肺容量測(cè)定（1）潮氣量（VT）（2）肺活量（VC）（3）肺泡通氣量（VA）（4）功能殘氣量（FRC）,2、肺功能測(cè)定（1）每分鐘通氣量(VE)男性：6.6L/min；女性：4.2L/min（2）每分鐘肺泡通氣量（VA）70ml/s(潮氣量-生理無(wú)效腔)RR(3)最大通氣量（MVV）男性：104L/min女性82.5L/min(4)時(shí)間肺活量（TVC）,1S:88%2S:96%3S:99%(5)生理無(wú)效腔（VD）VD/VT=0.3（三）SpO21、原理：通過(guò)紅外光傳感器來(lái)測(cè)量毛細(xì)血管內(nèi)氧合血紅蛋白的含量,評(píng)估氧合情況。正常值：96%-100%。2、用于氧療及氧療撤離期間病人氧合的趨勢(shì)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可以減少抽血?dú)獾念l率。優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)性、無(wú)創(chuàng)性,一定范圍內(nèi)與SpO2有顯著相關(guān)性。,監(jiān)測(cè)SpO2的臨床意義Spo295，Pa0280mmHg，輕度缺氧Spo290，Pa0260mmHg，中度缺氧Spo250%時(shí)，開(kāi)始有排泄率的下降。,七、血?dú)夥治觯ㄒ唬┱Ｖ蹬c臨床意義1、PH：代表體液的氫離子濃度，是酸堿平衡測(cè)定中的重要指標(biāo)。正常值7.357.45正常;代償?shù)乃釅A紊亂;互相抵消的酸堿紊亂PH大于7.45為堿血癥或失代償性堿中毒PH小于7.35為酸血癥或失代償性酸中毒,2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）在血液中呈物理狀態(tài)下溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力。主要反映肺泡通氣效果，是判斷呼吸性酸堿平衡失常的重要參數(shù)。正常值：35-45mmHgPaCO2大于50mmHg是判斷呼吸衰竭的指標(biāo)。,臨床意義：判斷肺泡通氣量；判斷呼吸性酸堿失衡；判斷代謝性酸堿失衡；診斷型呼吸衰竭（缺氧并CO2貯留）；70mmHg,引起二氧化碳麻醉。還有擴(kuò)張腦血管的作用致顱內(nèi)壓增高腦水腫。,3.動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）以物理狀態(tài)溶解于動(dòng)脈血中的氧分子所產(chǎn)生的張力。反映血氧合狀態(tài)，是判斷缺氧及缺氧程度的重要指標(biāo)。正常值:90-100mmHgPaO2低于60mmHg是診斷低氧血癥的指標(biāo)。,臨床意義：輕度：90-60mmHg缺氧分度：中度：60-40mmHg重度：40-20mmHg診斷呼衰：16考慮代酸存在。,11、二氧化碳總量（TCO2）28-35mmol/L增高見(jiàn)于代堿、呼酸、呼酸代償減低見(jiàn)于代酸、呼堿、呼堿代償(二)酸堿失衡判斷1、以pH判斷酸中毒或堿中毒；2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；3、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡。,呼吸性酸中毒(PH,PaCO2)常見(jiàn)于:休克,藥物過(guò)量,誤吸,肺炎,ARDS,心肺驟停,COPD,通氣不足,神經(jīng)肌肉疾病。治療:改善通氣,增加呼吸頻率,增加潮氣量。呼吸性堿中毒(PH,PaCO2)常見(jiàn)于:焦慮,恐懼,發(fā)熱,過(guò)度機(jī)械通氣。治療:鎮(zhèn)靜,減少呼