內科常見病急診處理課件

1、內科常見病、多發(fā)病的急診處理、診療規(guī)范及轉診要求,省級精品課件,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,2,一、發(fā)熱,1 定義：指致熱原直接作用于體溫調節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各 種原因引起的產熱過多、散熱減少，導致體溫升高超過正常范圍的情 形。 按體溫狀況，發(fā)熱分為：低熱：37.3-38，中等發(fā)熱：38.1- 39；高熱：39.1-41；超高熱：41以上。 熱型：稽留熱、弛張熱、雙峰熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī) 則熱,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,3,2 伴隨癥狀 起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見于輸液（血）反應、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、瘧疾、大葉性肺炎等 伴頭

2、痛、嘔吐者：常見于感染性腦病、蛛網膜下腔出血、腦出血者 伴咳嗽、胸痛者：常見于流感、肺炎、肺結核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染 伴肝（脾）腫大者：可見于傷寒、病毒性肝炎、肝膿腫、瘧疾、血吸蟲病、亞急性感染性心內膜炎。 伴出血傾向者：可見于血液病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、急性溶血、流行性腦膜炎、惡性組織細胞病、急性白血病等 伴腹痛者：應問清部位、性質、傳導及壓痛等 伴皮疹者：應了解出疹次序、皮疹特點、是否伴有脫屑、皮膚瘙癢等 伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙腦、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒等,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海

3、軍,4,3 相關檢查 （1）常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī) （2）器械檢查：可根據病情需要選擇B超、X線拍片等 4 急診處理 （1）一般處理 （2）降溫 （3）病因治療 （4）防止并發(fā)癥,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,5,注意： （1）必須詳細詢問病史（包括流行病史）、細致全面但有重點的體格檢 查、必要的實驗室檢查或其他檢查之盡可能明確診斷，作出恰當處理 （2）一時難以明確診斷時，應根據臨床特點、發(fā)病季節(jié)、常規(guī)檢查作出 “傾向”性處理 （3）合理選用退熱措施：以物理降溫為主，不要盲目使用激素退熱 （4）根據臨床特征進行處理，應嚴密并動態(tài)觀察 5 轉診要求 經初步處理后發(fā)熱反復或效差，仍

4、不能明確病因者，經降溫、抗炎 等對癥處理病人生命體征平穩(wěn)后再向上級醫(yī)院轉診,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,6,舉例1 肺炎,1 定義及分類： 肺炎指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因 素、免疫損傷、過敏及藥物所致。 解剖分類：大葉性、小葉性和間質性肺炎 病因分類：細菌性肺炎、非典型病原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性 肺炎、其它病原體所致肺炎、理化因素所致肺炎。其中細菌性肺炎是最 常見的肺炎。 患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。 重癥肺炎：1、意識障礙；2、呼吸頻率30次/分；3、Pa02 60mmHg, Pa02/Fi02300,需進行機械通氣治療；4、

5、血壓： 90/60mmHg；5、胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48小時內病變擴 大50%；6、少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎衰竭需要 透析治療,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,7,2 臨床表現 （1）癥狀：常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。大多有發(fā)熱，病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。 （2）體征：早期肺部無明顯異常，重癥患者呼吸頻率加快、鼻翼扇動、發(fā)紺。肺實變時有典型體征，如叩診濁音，觸覺語顫增強，支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者，患側胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱。 3 相關檢查 X線胸

6、片（常用且很重要），必要時行CT或MRI、纖維支氣管鏡和 痰脫落細胞檢查,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,8,肺炎,大葉性肺炎 lobar pneumonia 病理上分為： 充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期。 影像學表現 充血期：X線上可無異常表現，或僅表現為肺紋理增多，肺透明度下降 CT上表現為磨玻璃樣改變 肝變期：肺段或肺葉實變，其中可見支氣管充氣像（CT顯示更清楚） 消散期：不規(guī)則斑片狀，吸收遲于臨床,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,9,大葉性肺炎示意圖,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,10,右上肺大葉性肺炎,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部

7、龔海軍,11,右上肺：大葉性肺炎（實變期,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,12,右中大葉性肺炎,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,13,左下大葉性肺炎,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,14,4 診斷 （1）確定肺炎診斷 （2）評估嚴重程度 （3）確定病原體 5 治療 抗感染治療是肺炎的治療重要環(huán)節(jié)。 青壯年和無基礎疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常應用：大環(huán)內酯 類、青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,15,醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、-內酰胺類/-內酰胺 酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類。 重癥肺炎治療首選廣譜強

8、力抗生素，足量、聯合應用。 抗生素治療48-72小時后要對病情進行評估。如果患者體溫居高不下 或突然降低、癥狀無改善或加重、白細胞繼續(xù)升高或突然明顯下降、X線 胸片病灶面積增大或X線胸片無明顯變化而癥狀加重。應對病情進行詳細 分析，作進一步檢查，進行相應處理，或轉上級醫(yī)院治療,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,16,舉例2 肺膿腫,1 定義：肺組織壞死形成的膿腔，多有原發(fā)感染灶，或手術、醉酒、勞 累、受涼或腦血管病史。臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。 2 臨床表現 （1）癥狀：急性起病，畏寒、高熱，體溫達39-40，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰，可伴有胸痛。 （2）體征：初期肺

9、部可無陽性體征，或患側可聞及濕羅音；病變繼續(xù)發(fā)展，出現肺實變體征，可聞及支氣管呼吸音；可聞及胸膜摩擦音或呈現胸腔積液體征。慢性肺膿腫病人可有杵狀指,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,17,3 實驗室和其他檢查： （1）血常規(guī)：白細胞明顯身高，中性粒細胞在90%以上，核左移明顯。 （2） X線：早期表現為大片濃密模糊浸潤影，或為團片狀濃密影；在肺 組織壞死、肺膿腫形成后，膿液經支氣管排出，膿腔出現圓形透亮區(qū)及 氣液平面。 4 急診處理：抗生素治療，膿液引流。 5 轉診要求： 如患者治療后癥狀無改善需進行膿液引流治療、出現大咯血、支氣 管胸膜瘺或膿胸，建議轉上級醫(yī)院治療,2021/1/2

10、9,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,18,二、咯血,1 定義：喉部以下的肺組織（氣管、支氣管或肺）出血，伴隨咳嗽。經 口腔咳出者稱咯血，是一種臨床常見癥狀。 2 診斷 結合病史、癥狀和體征以及有關檢查盡可能明確咯血的原因 （1）病史 性質：經口腔吐出血液并非都是咯血，應與口腔、鼻腔出血及上消化道嘔血相鑒別。 年齡和性別：青壯年咯血伴有低熱盜汗等癥狀考慮肺結核，年齡大者首先考慮肺癌。 咯血量：如肺癌多為血痰或小量咯血，中大量咯血見于肺結核空洞、支擴、肺膿腫、風濕性心臟病二狹。 既往史：幼年患麻疹或百日咳后有長期反復咳嗽、咯血、咳膿痰的病人多為支氣管擴張；有生食螃蟹與喇蛄者應首先考慮肺吸蟲病,2021/1

11、/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,19,2）伴隨癥狀和體征 咯血伴有急性發(fā)熱、胸痛常為肺部炎癥引起，如細菌性肺炎、干酪性肺炎。 咯血伴發(fā)熱、咳嗽、咳大量膿痰者多見于肺膿腫。 反復咳嗽、咳膿痰不伴發(fā)熱者多見于支氣管擴張。 原有心房纖顫或靜脈炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者應考慮肺梗死。 有粘膜、皮下出血等全身出血傾向要考慮血液病。 肺部聽到局限性哮鳴音提示支氣管狹窄、阻塞現象，常由腫瘤引起。 慢性肺膿腫、支氣管擴張常伴有杵狀指（趾,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,20,3 相關檢查 （1）血液學檢查（血常規(guī)、肝功能、腎功能） （2）病原學檢查（痰液檢查） （3） X線胸片：多數肺疾病

12、常規(guī)胸片可見病變 （4） CT及MRI （5）支氣管鏡檢查： （6）肺血管造影 （7）其他（心電圖、肺核素掃描等,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,21,4 急診處理 （1）內科治療 藥物治療： 止血藥治療（抗纖溶及加強凝血） 非止血藥物治療（垂體后葉素、催產素等） 亞冬眠療法 經纖支鏡止血 基礎治療 對癥治療及原發(fā)病治療 （2）介入治療 支氣管動脈栓塞 （3）外科治療 肺段、肺葉或一側肺全肺切除術，肺動脈結扎術及萎陷療法 5 轉診要求 經初步處理后咯血不止或不能確診病因者，給予止血及對癥處理維 持病人生命體征平穩(wěn)，向上級醫(yī)院轉診,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,22,舉

13、例 支氣管擴張,1 定義：指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性 組織破壞引起的異常擴張。 2 臨床表現 主要癥狀為慢性咳嗽，咳大量膿性痰和（或）反復咯血并 反復肺部感染。 3 輔助檢查： （1）X線胸片：典型表現是軌道征，系增厚的支氣管壁影；囊狀擴張?zhí)卣餍愿淖優(yōu)榫戆l(fā)樣陰影，表現為粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影，感染時陰影內出現液平面。 （2）必要時行胸部CT檢查或支氣管造影 4 急診處理 （1）保持呼吸道引流通暢（祛痰藥、支氣管舒張藥及體位引流） （2）控制感染 （3）咯血等對癥處理,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,23,X線表現 無異常發(fā)現 肺紋理改

14、變：增多，增厚，紊亂，模糊，可呈網狀、杵狀、卷發(fā)狀 肺炎：呈小斑片狀，常不易治愈，或于同一地方反復發(fā)作 肺不張 支氣管造影：柱狀、囊狀、或混合型 HRCT：支氣管壁增厚呈雙軌狀，并粗細不均。軸位呈戒環(huán)狀，大于并行的血管。囊狀、葡萄狀，其中充滿粘液時呈杵狀或結節(jié)狀,支氣管擴張Bronchiectasis,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,24,左中下肺野肺紋理增粗，紊亂，模糊；有圓形透光區(qū)，壁薄，邊緣尚清楚,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,25,左中下肺野肺紋理增粗，紊亂，模糊；有圓形透光區(qū)，壁薄，邊緣尚清楚，周邊有條索狀陰影,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,2

15、6,右下肺支擴,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,27,同一患者 平片 造影片,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,28,囊狀支氣管擴張 左側支氣管增粗伴粗細不均勻遠端支氣管擴張呈囊狀，似葡萄,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,29,左肺下葉支氣管擴張,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,30,左肺下葉支氣管擴張,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,31,右下肺支擴,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,32,雙側支氣管呈囊狀，柱狀擴張，管壁增厚,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,33,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,34

16、,三、氣胸,1 定義及分類：是由于各種原因引起胸膜破裂，使氣體進入胸膜腔所 致。按裂口特點及胸內壓分為閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸三 類。 2 臨床表現： 氣胸的癥狀輕重取決于氣胸發(fā)生的速度，進氣量的多少，以及引起 氣胸的肺病的程度。 （1）胸痛 -突然發(fā)生，可放射到肩部、背部、腋側、前臂。胸痛發(fā)生 在發(fā)生氣胸的一側，咳嗽和深吸氣時加劇。 （2）呼吸困難- 與肺被壓縮的范圍有關。青壯年肺臟本身無明顯病 變，肺功能良好，一側肺部萎陷小于20%者，無任何表現；當一側肺部萎 陷90%才出現輕度呼吸困難。原有慢性肺病、體弱、年老，肺壓縮僅 10%，也可出現嚴重的呼吸困難。有的病人還會出現進行性呼

17、吸困難,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,35,3）咳嗽- 多為干咳，合并膿胸者咳出膿性痰。 （4）休克- 多發(fā)生于張力性氣胸(裂口呈活瓣狀，空氣只進不出)而未 及時推遲救的病人。病人除呼吸困難加重外，有紫紺、滿頭大汗、四肢 發(fā)涼、脈搏細弱、血壓下降，可很快昏迷、死亡。 3 相關檢查 （1）理學檢查: 患側的呼吸音減弱，心音偏向對側。有時頸部有捻發(fā) 音。 （2） X線胸片: 患側呈現高透光性，而且沒有支氣管的顯影。旁邊或甚 至對側的肺葉萎陷?？v隔及心臟向對側偏移。 （3）胸膜腔造影、CT、心電圖、B超等等,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,36,右側氣胸,2021/1/29

18、,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,37,4 急診處理 （1）一般處理：各型氣胸病人均應臥床休息，限制活動，肺壓縮20%的閉合性氣胸，尤其是肺功能差的肺氣腫病 人，抽氣是迅速解除呼吸困難的首要措施。 抽氣方法：簡易法：用注射器進行抽氣，此法適用于急救，也便于 病人運送。 閉式引流：適用于張力性氣胸，水封瓶中不再有氣泡逸出，且玻璃 管中液面不再波動，胸片證實肺已復張，等肺完全擴張后24-48小時 即 可拔管,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,38,持續(xù)負壓吸引：閉式引流一周以上仍有氣泡逸出，說明破口未愈合， 應加用負壓吸引，以利肺復張。 （3）外科治療：合適的外科治療不僅加快治愈氣胸，利于早日肺

19、復張， 而且可以確切了解原發(fā)性氣胸的基礎病變，以便采取可靠的根治性治療 措施，防止復發(fā)。 手術適應癥：開放性氣胸：手術切除破口周圍斑痕粘連、修復胸膜 瘺 慢性氣胸：經內科負壓吸引正規(guī)治療3個月以上，破口仍不愈合的氣 胸。 （4）胸膜粘連術：胸膜腔內注入硬化劑，產生無菌性炎癥，使胸膜產生 粘連，閉鎖胸膜腔防止氣胸復發(fā)。 5 轉診要求 氣胸經急診處理短暫好轉后癥狀出現反復，或胸腔閉式引流后肺復張 不明顯，在穩(wěn)定生命體征同時迅速轉入上級醫(yī)院接受進一步治療,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,39,四、急性呼吸困難,1 定義及分類：通常是指各種病因所致的突然發(fā)生的呼吸困難?；颊?主觀上感到呼吸

20、時空氣不足或呼吸費力，客觀上表現為呼吸頻率、節(jié)律 或深度的改變，嚴重時鼻翼扇動、端坐呼吸、張口聳肩，甚至出現紫 紺，伴有或不伴有因輔助呼吸肌參與活動加強而出現收腹動作，或“三凹 癥”。呼吸困難的發(fā)生主要是由于同期需要與通氣能力失調所致，應與呼 吸衰竭相區(qū)別。 按病因分為：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神經-精神性和心 因性。 按呼吸周期分為：吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸 苦難,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,40,2 臨床特征 （1） 低氧血癥 （2）高碳酸血癥 （3）其他伴隨癥狀 3相關檢查 （1）仔細體檢 （2）實驗室或輔助檢查：包括血、尿常規(guī)，血氣分析、二氧化

21、碳結合力、血電解質測定、血尿素氮、肌酐、血糖、血球壓積、尿酮等,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,41,4 急診處理 （1）基礎治療 （2）氧療 （3） 綜合治療 （4） 對癥處理 （5） 加強護理 5 轉診要求 經吸氧等一般處理及積極治療原發(fā)病、去除誘因，呼吸困難癥狀無 緩解，應在保持生命體征穩(wěn)定前提下及時轉入上級醫(yī)院診治,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,42,舉例1慢性阻塞性肺氣腫（COPD,1 定義：是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆， 呈進行性發(fā)展。 2 臨床表現 （1） 癥狀：起病緩慢，病程較長。主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和

22、胸悶。 （2）體征： 視診及觸診：桶狀胸，部分患者呼吸淺快，嚴重者可有縮唇呼吸等， 觸覺語顫減弱 叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。 聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性或濕性啰 音,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,43,3 輔助檢查 （1）肺功能檢查 （2）胸部X線檢查 （3）胸部CT檢查 （4）血氣檢查 （5）其他：痰培養(yǎng)、血常規(guī)等 4 急診處理 （1）確定急性加重期的原因及病情嚴重程度。最常見的急性加重原因 是細菌或病毒感染。 （2） 支氣管舒張藥 （3） 控制性吸氧 （4） 抗生素 （5） 糖皮質激素,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔

23、海軍,44,左上肺局限性肺氣腫,返回,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,45,彌漫性肺氣腫,返回,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,46,舉例2 支氣管哮喘,1 定義：是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢 性炎癥導致氣道反應性的增加，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限， 并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間或清晨 發(fā)作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。 2 臨床表現 （1）癥狀：為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳 嗽。 （2）體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長 或“寂寞胸”，嚴重時可出現心率增

24、快、奇脈、胸腹反復運動和發(fā)紺,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,47,3 輔助檢查 （1）痰液檢查：嗜酸性粒細胞 （2） 呼吸功能檢查 （3）動脈血氣分析 （4）胸部X線檢查 （5）特異性變應原的檢測 4 急診處理 （1） 脫離變應原 （2）藥物治療 緩解哮喘發(fā)作：茶堿類、抗膽堿藥等 控制哮喘發(fā)作：糖皮質激素等,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,48,五、快速心律失常,成人心率超過100次/分（兒童超過120次/分。嬰兒超過150次/分） 稱為心動過速。 1 常見類型：竇性心動過速、室上性心動過速、心房撲動于心房顫 動、預激癥候群、室性心動過速、心室撲動與顫動、期前收縮（早

25、 搏）。 2 臨床表現 （1）癥狀：常見癥狀有心悸（心慌）、胸悶、呼吸困難、頭暈、乏力、心情緊張感，甚至瀕死感。若有基礎疾病可有伴隨癥狀。 （2）體征：心率常在100次/分以上，節(jié)律齊或不齊，第一心音增強、減弱或消失，血壓下降10-20mmHg,甚至不能測到,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,49,3 相關檢查 （1）心電圖：非常重要， （2）實驗室檢查：血、尿常規(guī)，血糖（空腹定量），電解質，血尿素 氮，血肌酐值，尿糖、尿酮，酶學檢查（LDH、CPK、ALT、AST 等）。必要時做超聲心動圖。 4 急診處理 （1）盡早作出正確診斷 （2）正確選擇抗心律失常的藥物和治療方法，并進行心電

26、監(jiān)護 （3）對于重度或危險性心律失常應盡早糾正。注意抗心律失常藥的不 良反應及相互作用，防止并發(fā)癥。 （4）經緊急處理病情穩(wěn)定后，應加強原發(fā)病治療及適當的維持治療， 盡可能減少再發(fā),2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,50,5 轉診要求 經急診處理后癥狀持續(xù)不能緩解，在生命體征平穩(wěn)的情況下迅速轉 入上級醫(yī)院接收機進一步診治,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,51,六、急性心肌梗塞,1 定義： 指冠狀動脈支急性閉塞引起部分心肌因嚴重持久的缺血而發(fā) 生損傷及壞死。主要基礎是冠狀動脈硬化，臨床上表現為胸骨后持續(xù) 性劇烈疼痛，含服硝酸甘油難以緩解。此時血清酶譜及心電圖呈現特異 性變化

27、，常伴有心律失常，可并發(fā)休克、心力衰竭或心源性猝死。 2 臨床表現 與梗死的大小、部位、側支循環(huán)情況密切有關。 （1）前驅癥狀 50%-81.2%患者在發(fā)病前數日有乏力，胸部不適，活動時心悸、心 急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,52,2）癥狀 疼痛：最早出現 全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等 胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛。 心律失常：以室性心律失常最多 低血壓和休克 心力衰竭：主要是急性左心衰 （3）體征 心臟體征：心臟濁音界，心率，第一心音，奔馬律，心包摩擦音，收縮 期雜音，心率失常 血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有患

28、者都有血壓降低。 其他：可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,53,3 實驗室及相關檢查 （1）心電圖：很重要，具有特征性改變（ST 段抬高呈弓背向上型、寬而深的Q波及T波倒置）和動態(tài)性改變 （2）放射性核素掃描 （3）超聲心動圖 （4）實驗室檢查：酶學檢測（如CK-MB、CK、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白-I等） 4 急診處理 （1）加強監(jiān)測 （2）一般治療：吸氧、臥床休息、飲食及胃腸道處理、輸液等 （3）解除疼痛和精神恐懼 （4）溶栓療法 （5）介入療法,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,54,5 轉診要求 心電圖及心肌酶譜檢

29、查高度懷疑心梗者，應盡快給予吸氧、臥床休 息、緩解疼痛等一般治療，在生命體征平穩(wěn)的條件下迅速轉診到上級醫(yī) 院接受進一步診治,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,55,七、高血壓病,1 定義及分類：高血壓病指以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現的臨床綜 合征，要求至少3次非同日血壓值達到或超過140/90mmHg或僅舒張壓達 到標準，即可認為有高血壓。長期高血壓可以影響重要臟器尤其是心、 腦、腎的功能，最終導致臟器功能衰竭。 根據病因是否明確分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。 2 臨床表現 （1）癥狀：常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項強直、疲勞、心悸等 （2）體征：聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮

30、期雜音，少數患者可在頸部或腹部聽到血管雜音,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,56,3 相關檢查 （1） 常規(guī)檢查：尿常規(guī)、腎功能、血糖、電解質、血脂及心電 （2） 進一步檢查：眼底檢查，心臟X線，動脈、雙腎及腎上腺多普勒 超聲 4 急診處理 （1） 選用降壓藥物 （2） 使用抑制血小板藥阿司匹林 （3） 根據心、腎、腦等靶器官的情況調整用藥 （4） 健康教育：戒煙，調整生活方式，減肥，低鹽、低脂飲食，將血壓控制在理想水平，終身服藥治療,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,57,高血壓及動脈粥樣硬化性心臟病高冠心,流出道改變 主動脈增寬，主動脈結突出； 左心室增大，心尖向左向

31、下移； 心腰相對縮小； 靴形心 晚期可出現左心衰，表現肺瘀血,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,58,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,59,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,60,5 轉診處理 經降壓等對癥處理后癥狀不能緩解，在生命體征平穩(wěn)的前提下轉入 上級醫(yī)院進一步診治,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,61,八、上消化道出血,1 定義：指屈氏韌帶以上的消化道包括食道、胃、十二指腸、膽道、胰腺和胃空腸吻合口部的出血。 2 臨床表現 （1）嘔血與黑糞 （2）失血性周圍循環(huán)衰竭 （3）貧血和血象變化 （4）發(fā)熱 （5）氮質血癥 注意:胃潰瘍與十二指腸球部

32、潰瘍、門脈高壓、胃癌等,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,62,3 相關檢查 （1） 血、尿、糞常規(guī)，大便潛血試驗 （2） 病史和體檢： 注意“五史”（上腹疼痛、飲酒、肝炎、血吸蟲病、藥物）、“五征”（上腹壓痛、黃疸、脾大、腹水癥、貧血或紫癜），體檢時注意神志、血壓、心率、腸鳴音、腹部壓痛、皮膚狀況等 （3） 急診胃鏡檢查：確診病因的首選方法 4 急診處理 （1） 一般急救措施：臥位休息，保持呼吸道通暢，吸氧等 （2） 積極補充血容量、維持循環(huán) （3） 積極止血：藥物與器械 （4） 維持內環(huán)境 （5） 必要時外科手術治療：剖腹探查+急診手術,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍

33、,63,5 轉診要求 積極治療后癥狀不緩解，應通過繼續(xù)補液、止血等措施保證生命體 征平穩(wěn)的前提下迅速轉入上級醫(yī)院進一步診療,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,64,三）、胃十二指腸潰瘍 1、胃潰瘍 直接征象：龕影 （腔外龕影） 間接征象： 粘膜水腫造成的透明帶 粘膜線 項圈征 狹頸征 粘膜糾集 功能改變,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,65,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,66,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,67,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,68,九、急腹癥,1 定義：是一類以急性腹痛為突出表現，需要早期診斷和及時處理 的腹部疾病

34、。特點：發(fā)病急、進展快、變化多、病情重 2 病史資料的收集 （1） 腹痛的性質 （2） 腹痛的體位 （3） 腹痛的起病狀況 （4） 腹痛的過去史 3 仔細的體格檢查：視、觸、叩、聽及直腸、盆腔檢查,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,69,4 輔助檢查 （1） 血、尿、糞常規(guī) （2） B超檢查 （3） X線檢查 （4）診斷性腹穿或腹腔灌洗術 （5） CT、MRI及介入性診斷檢查 5定性診斷：炎癥性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹癥。 6 定位診斷： （1） 腹痛部位 （2） 典型壓痛點 （3） 腹痛部位可轉移、擴展、延及放射,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,70,7 全

35、面的、動態(tài)的、變化的和辯證的觀點 8 急診處理 先急后緩、先輕后重、先主要后次要、先救命后施治 9 轉診處理 經積極處理尚不能改善癥狀和明確病因，有惡化趨勢，應在盡量 保持生命體征穩(wěn)定的條件下迅速轉診上級醫(yī)院進一步診療,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,71,第十二章 急 腹 癥 （P199,腸梗阻：一般分為機械性、動力性和血運性3類。 X線表現 （一）單純性小腸梗阻：可見階梯狀排列液氣平面，腸腔擴大，環(huán)狀黏膜。 （二）結腸梗阻：袋形變淺消失。腸腔充氣，擴張,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,72,腹部平片：腸梗阻,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,73,胃腸道穿

36、孔,X線表現：立位腹部透視及立位腹部平片仍是診斷胃腸道穿孔的最簡單、最有效的方法，其主要線征象為膈下游離氣體，表現為雙側膈下線條狀或新月狀透光影，邊界清楚，其上緣為光滑整齊的膈肌，下緣分別為肝、脾上緣,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,74,胃穿孔 腹部立位平片：膈下游離氣體,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,75,十、急性有機磷農藥中毒,1 概述：有機磷農藥對人體的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引 起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經受到持續(xù)沖動，導致先興奮后衰竭的 一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)等癥狀。 2 臨床表現 （1）急性中毒：毒蕈堿樣表現、煙堿樣表現和中樞神經系

37、統(tǒng) （2） 遲發(fā)性多發(fā)性神經病 （3） 中間期綜合征 （4） 局部損害 3 實驗室檢查 （1） 全血膽堿酯酶活力測定：70%有診斷意義 （2） 尿中有機磷農藥分解產物測定：有助于確診,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,76,4 急診處理 （1）立即停止毒物接觸：如離開現場、洗澡、換衣服等 （2） 清楚體內尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、導瀉、灌腸等 （3） 促進已吸收毒物的排泄：利尿，供氧，血液凈化等 （4） 特殊解毒藥的應用：早期、足量、聯合、重復用藥 膽堿酯酶復活劑：氯磷定、碘解磷定等 抗膽堿藥：阿托品 （5）對癥處理 （6）支持治療 5 轉診要求 經積極搶救癥狀不能緩解，在繼續(xù)解毒

38、和對癥、支持治療維持生命體 征穩(wěn)定的同時迅速轉入上級醫(yī)院處理,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,77,十一、中暑,1 定義：指人體在高溫和濕度較大的環(huán)境下，機體失去對熱適應的能 力，使體溫調節(jié)發(fā)生障礙所引起的臨床綜合征。 2 臨床表現 （1） 熱痙攣 （2） 熱衰竭 （3） 熱射病 3 實驗室檢查 緊急血生化檢查及動脈血氣分析，肝、腎功能，尿液分析或凝血功能 等,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,78,4 急診處理 （1）降溫治療：迅速降溫，降溫速度決定患者預后。體外物理降溫，體內冰鹽水灌腸或灌胃。 （2）維持循環(huán) （3）防止并發(fā)癥：腦水腫、肝腎損害及凝血障礙 5 轉診處理

39、 必須在降溫和維持生命體征的同時迅速轉入上級醫(yī)院,2021/1/29,和諧醫(yī)療門診部 龔海軍,79,十二、腦血管意外（腦出血,1 定義：指原發(fā)性非外傷性腦實質內的出血并引起腦功能障礙。多發(fā)生 于50-60歲的中老年人，既往常有高血壓合并動脈硬化病史，大多數在白 天情緒激動或體力或腦力勞動緊張時發(fā)病，男略多于女。 2 臨床表現 發(fā)病時往往有血壓明顯升高，臨床表現主要取決于出血部位和出血 量，意識障礙程度是判斷病情的主要指標。 （1）基底節(jié)區(qū)出血：最常見，分為輕重兩型。輕型一般出血量少，患者 突然出現頭痛、頭暈、惡心嘔吐，意識清楚或輕度障礙及三偏癥。重型 多因出血量多侵入丘腦或破入腦室。發(fā)病突然，意識障礙較重，鼾聲明