氣道管理困難的定義

1、1 氣道管理困難的定義1993 年美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)氣道管理困難特別研究小組介定了氣道管理困難的定義，即：受過常規(guī)訓(xùn) 練的麻醉科醫(yī)師所經(jīng)歷的面罩給氧困難和/ 或氣管內(nèi)插管困難的臨床情況。氣道管理困難包括面罩通氣困難、喉鏡窺視困難和氣管內(nèi)插管困難三種情況。1.1 面罩通氣困難1.1.1 概念1.1.1.1 麻醉科醫(yī)師用 100% 氧對(duì)患者進(jìn)行面罩正壓通氣時(shí)，如果沒有其他人幫助，無法使麻 醉前 SpO2 大于 90% 患者的 SpO2 仍維持在 90% 以上。1.1.1.2 麻醉科醫(yī)師對(duì)患者行面罩正壓通氣過程中，如果沒有其他人幫助，無法防止和糾正患者 通氣不足。1.1.2 面罩通氣不足的征象 皮膚和粘膜

2、可出現(xiàn)紫紺、呼出氣中缺乏 CO2 、通氣量計(jì)無呼出氣流、聽診無呼吸音、胸廓無運(yùn) 動(dòng)、嚴(yán)重氣道梗阻的聽診征象、胃充氣擴(kuò)張、與低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變， 如高血壓、心動(dòng)過速、心律失常等。1.2 喉鏡窺視困難1.2.1 概念 用常規(guī)喉鏡無法窺視到聲帶的任何部分。1.2.2 主要原因 張口困難、高喉頭、短粗頸、頭頸后仰受限等情況下，口軸線、咽軸線和喉軸線無法接近重疊， 或巨舌和咽喉部腫物阻礙觀察視線。1.3 氣管內(nèi)插管困難1.3.1 概念因發(fā)育畸形或疾病、 創(chuàng)傷引起的解剖變異而不能完全顯露聲門的氣管內(nèi)插管過程。 不包括技術(shù)失 誤而導(dǎo)致的插管失敗。發(fā)生率約 1% 。1.3.2 主要原因

3、張口困難、小下頜、門齒外突、巨舌、高弓腭、高喉頭、短粗頸、頭頸后仰受限、咽喉部腫物等 情況下聲門無法顯露， 造成氣管插管困難； 因氣管內(nèi)腫物或氣管受壓造成氣道明顯狹窄， 或肺及 縱隔病理改變引起氣管上段移位時(shí)，盡管能顯露聲門，但仍造成導(dǎo)管置入困難。1.3.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1.3.3.1 用常規(guī)喉鏡試圖暴露聲門插管，試插3 次以上方獲成功者；1.3.3.2 用常規(guī)喉鏡試圖暴露聲門插管，超過10 min 才獲成功者。2 氣管插管條件的預(yù)測(cè)2.1 張口度成人最大張口時(shí)上下門齒間的距離正常為3.5 5.6 cm ，平均4.5 cm。1度張口困難者為 2.53.0cm,技術(shù)嫻熟的操作者仍可完成經(jīng)口氣管插管過

4、程；H度張口困難者為1.22.0 cm，難以窺見咽喉部結(jié)構(gòu)；皿度張口困難者小于1.0 cm，喉鏡片無法置入口內(nèi)。2.2 頸部后仰度 仰臥位下作最大限度仰頸，上門齒前端至枕骨粗隆連線與身體縱軸線相交的角度，正常大于 90，小于 80時(shí)頸部活動(dòng)受限，插管可能困難。2.3 甲頦間距成人頸部完全伸展時(shí)甲狀軟骨切跡至頦凸的距離。大于6.5 cm 時(shí)不會(huì)發(fā)生插管困難； 6.0 6.5cm 時(shí)插管會(huì)有困難，但仍可能成功；小于 6.0 cm 時(shí)不能經(jīng)喉鏡插管。2.4 下頜骨水平長(zhǎng)度指從下頜角至頦凸的長(zhǎng)度。大于 9.0 cm 時(shí)發(fā)生插管困難的機(jī)率很小，小于 9.0 cm 時(shí)插管困難 發(fā)生率很高，此為國(guó)外資料，國(guó)

5、人僅供參考。2.5 Mallampatis 試驗(yàn)病人用力張口和伸舌，窺視咽部結(jié)構(gòu)。i類：可見軟腭、咽門弓、懸雍垂；n類：可見軟腭、咽門弓，懸雍垂被舌根遮蓋；皿類：僅見軟腭；w類：未見軟腭。此試驗(yàn)僅能預(yù)測(cè)50%的插管困難，發(fā)生插管困難與軟腭被舌根擋住有關(guān)。w類和部分皿類者插管明顯困難，I類和n類者插管一般無嚴(yán)重困難，除非頭后仰受限。2.6 Cormack 分級(jí)用喉鏡觀察喉頭結(jié)構(gòu)。I級(jí)：聲門完全顯露。n級(jí)：聲門部分顯露，可見聲門后聯(lián)合。皿級(jí)：僅 顯露會(huì)厭或會(huì)厭頂端，不能窺見聲門。w級(jí)：聲門及會(huì)厭均不能顯露。這種分級(jí)與麻醉科醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有明顯關(guān)系。i級(jí)和n級(jí)者一般不會(huì)發(fā)生插管困難；皿級(jí)和w級(jí)者容

6、易發(fā)生插管困難，導(dǎo)管誤入食管的危險(xiǎn)性達(dá) 50% 。2.7 Samsoon 評(píng)估結(jié)合Mallampatis 試驗(yàn)和Cormack分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，其中W類皿級(jí)幾乎無法用常規(guī)喉鏡完成插管 過程。一組 210 例患者的 Samsoon 評(píng)估分析顯示， Mallampatis 試驗(yàn)和 Cormack 分級(jí)兩種評(píng)估 方法結(jié)果的趨向性較為一致（附表） 。附表 . 210 例患者的 Samsoon 評(píng)估分析Mallampatis 試驗(yàn) Cormack 分級(jí)1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 4 級(jí)1 級(jí) 155 例（ 73.8% ） 125（59.5% ） 30（14.3% ）2 級(jí) 40 例（ 19.0% ） 12（ 5.7%

7、 ） 14（ 6.7% ） 10 （4.7% ） 4（ 1.9% ）3 級(jí) 15 例（ 7.2% ） 1（ 0.5% ） 9（ 4.3% ） 5（2.4% ）2.8 Wilson 評(píng)分Wils on等分析五種因素與插管困難的關(guān)系，其中頸部后仰度小于90 、張口度小于 5.0 cm、下頜明顯退縮或上門齒明顯增長(zhǎng)是引起插管困難的危險(xiǎn)因素。3 氣管插管困難的處理對(duì)于無插管把握的病人， 原則上不應(yīng)采用全麻誘導(dǎo)， 特別在誘導(dǎo)期不能使用肌松藥。 給予輕度藥 物鎮(zhèn)靜， 并進(jìn)行咽喉部粘膜表面麻醉， 保持病人能正確應(yīng)答和自主呼吸狀態(tài)。 妥善完成氣管插管 后再進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，以策安全。但應(yīng)注意，對(duì)于小兒、情緒緊張及

8、神志不清又不合作的病人，不 宜采用清醒插管；飽胃病人應(yīng)避免胃內(nèi)容物返流引起誤吸。3.1 經(jīng)鼻盲探插管適用于張口度小、 無法置入喉鏡的病人。 必須保留明顯的自主呼吸， 依靠導(dǎo)管內(nèi)呼吸氣流的強(qiáng)弱， 調(diào)整管端位置，緩緩?fù)七M(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入聲門。亦可用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。3.2 經(jīng)口盲探插管適用于部分張口困難、頸部活動(dòng)障礙（頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸椎骨折脫位、頸前瘢痕攣縮、頸項(xiàng)短粗等）、喉結(jié)過高或下頜退縮的病人。首先需對(duì)咽喉部行完善的表面麻醉，盲探插管有兩種方法：3.2.1 導(dǎo)管芯塑形法插管前用導(dǎo)管芯將氣管導(dǎo)管前端彎曲成“魚鉤狀” ，導(dǎo)管插入口腔后，憑借導(dǎo)管內(nèi)呼吸氣流的強(qiáng) 弱調(diào)整管端位置，引導(dǎo)導(dǎo)管端進(jìn)入聲門。3.2.2

9、 指探引導(dǎo)法操作者站立在患者頭部右側(cè)， 左手示指沿患者右口角后臼齒間伸入口腔抵達(dá)舌根，探觸會(huì)厭上緣，并將會(huì)厭撥向舌側(cè)。右手持氣管導(dǎo)管插入口腔，在左手示指引導(dǎo)下，將管端對(duì)準(zhǔn)聲門，于患者深吸氣時(shí)將導(dǎo)管插入聲門。3.3 光索引導(dǎo)法光索實(shí)際上是前端裝有燈泡， 后端連接電池把柄的導(dǎo)管芯。 光索置入氣管導(dǎo)管， 燈泡剛突出導(dǎo)管 口。插管時(shí)光索經(jīng)口向上朝喉頭方向進(jìn)入， 麻醉者需觀察環(huán)甲膜區(qū)，當(dāng)看見局部清楚透光時(shí)， 光 索的前端正位于環(huán)甲膜后，推進(jìn)導(dǎo)管可通過聲門。如環(huán)甲膜區(qū)未見透光斑，管端位置偏離聲門， 甚至進(jìn)入食管。3.4 導(dǎo)引管引導(dǎo)法Sheridan 導(dǎo)引管為有一定硬度的中空硅膠管，長(zhǎng) 81cm ，有三種型

10、號(hào)，大號(hào)外徑 5.8 mm ，適合 引導(dǎo)內(nèi)徑 7.510.0 mm 的氣管導(dǎo)管，中號(hào)外徑 4.8 mm ，適合引導(dǎo)內(nèi)徑 6.08.5 mm 的氣管導(dǎo) 管，小號(hào)外徑 3.3 mm ，適合引導(dǎo)內(nèi)徑 4.06.0 mm 的氣管導(dǎo)管。另有一種長(zhǎng) 53 cm 的實(shí)心硅膠 管，適合引導(dǎo)內(nèi)徑 2.53.5 mm 的嬰兒氣管導(dǎo)管。用喉鏡暴露咽喉區(qū)時(shí)可能看當(dāng)有滑動(dòng)感時(shí)繼續(xù)插入導(dǎo)2040 cm ，不應(yīng)超過 45 cm用導(dǎo)引管引導(dǎo)插管時(shí)， 應(yīng)先對(duì)口鼻、 咽喉和氣管粘膜進(jìn)行表面麻醉 不見聲帶， 甚至不見會(huì)厭， 但用插管鉗仍可能在喉區(qū)盲探插入導(dǎo)引管， 引管至出現(xiàn)阻力， 管端可能已到達(dá)隆突， 此時(shí)置入深度成人一般在 將氣

11、管導(dǎo)管套于導(dǎo)引管外，沿導(dǎo)引管將氣管導(dǎo)管推過聲門，進(jìn)入氣管。手術(shù)期間必須更換氣管導(dǎo)管時(shí)也可以用導(dǎo)引管引導(dǎo)，因此導(dǎo)引管也稱為氣管導(dǎo)管更換器（ Tracheal Tube Exchanger ）。在適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群图∷蓷l件下，將導(dǎo)引管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，前 端應(yīng)超出氣管導(dǎo)管端口， 左手固定導(dǎo)引管， 右手將氣管導(dǎo)管徐緩?fù)顺觯?此時(shí)導(dǎo)引管前端應(yīng)仍保留 在氣管內(nèi)。將更換的氣管導(dǎo)管套在導(dǎo)引管外， 沿導(dǎo)引管將氣管導(dǎo)管推過聲門， 進(jìn)入氣管。此種方 法避免了重新暴露聲門的過程， 尤其適用于此前已發(fā)生明顯插管困難者、 或側(cè)臥位以及俯臥位手 術(shù)期間更換氣管導(dǎo)管。3.5 喉罩引導(dǎo)法 喉罩是介于面罩和氣管導(dǎo)管中間位置， 比面

12、罩通氣功能確實(shí)， 并有氣管導(dǎo)管作用的人工氣道。 既 可以進(jìn)行人工通氣，又可用以引導(dǎo)插管。在插管困難時(shí)，可先置入 3 號(hào)或 4 號(hào)喉罩，當(dāng)通氣罩 位置正確時(shí)，經(jīng)喉罩通氣管置入 ID 6.0 mm （Fr 26 ）的氣管導(dǎo)管。當(dāng)通氣罩遠(yuǎn)端騎跨在聲門裂 上，置入的氣管導(dǎo)管應(yīng)滑入氣管。首次盲插成功率 75% ，總成功率 90% 。3.6纖維支氣管鏡（FB）引導(dǎo)法3.6.1 經(jīng)鼻插管鼻甲粘膜常規(guī)使用血管收縮藥。先將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插到咽部，F(xiàn)B 插入氣管導(dǎo)管，直視下經(jīng)聲門進(jìn)入氣管，氣管導(dǎo)管沿 FB 推入氣管。3.6.2 經(jīng)口插管用喉鏡暴露咽喉區(qū)，氣管導(dǎo)管套在 FB 外。 FB 經(jīng)口咽部，直視下經(jīng)聲門進(jìn)入氣

13、管，氣管導(dǎo)管沿FB 推入氣管。3.7 逆行氣管插管以 Waters （ 1963 年）的方法為基礎(chǔ)，雖有許多變異，但穿刺點(diǎn)都在環(huán)甲膜。此處穿刺可減少出 血的危險(xiǎn)性， 但在牽拉導(dǎo)絲過程中可垂直裂開環(huán)甲膜， 穿刺點(diǎn)偏低時(shí)更明顯。 牽拉的導(dǎo)絲最后位 于甲狀軟骨下緣，可引起出血、皮下氣腫和聲音嘶啞。Shantha （ 1992 年）建議經(jīng)環(huán)氣管膜穿刺，導(dǎo)絲在環(huán)狀軟骨下緣，牽拉導(dǎo)管的力作用在環(huán)狀軟骨，可避免出血。穿刺點(diǎn)靠下一點(diǎn)，導(dǎo)絲 向頭側(cè)前進(jìn)的角度減小，引出口或鼻之前， 先觸及咽后壁， 有助于引導(dǎo)氣管導(dǎo)管時(shí)避開會(huì)厭， 減 少切斷導(dǎo)絲時(shí)氣管導(dǎo)管回彈滑入食管的機(jī)會(huì)，增加引導(dǎo)插管的成功率。 硬膜外穿刺針從環(huán)

14、狀軟骨正中處刺入皮膚和皮下， 觸及環(huán)狀軟骨時(shí)將針向下滑動(dòng)， 于環(huán)狀軟骨下 緣垂直刺破環(huán)氣管膜。 用注射器回吸有氣體時(shí)證實(shí)針端已進(jìn)入氣管。 將穿刺針向胸部?jī)A斜 45， 使穿刺針斜面正對(duì)喉。 置入導(dǎo)絲， 經(jīng)口或鼻拉出后再通過氣管導(dǎo)管前端側(cè)孔穿出氣管導(dǎo)管。用喉鏡使舌離開咽部， 兩端同時(shí)牽拉導(dǎo)絲時(shí)向下推進(jìn)氣管導(dǎo)管， 使其經(jīng)喉進(jìn)入氣管內(nèi)。 在皮膚處剪斷 導(dǎo)絲，將氣管導(dǎo)管再向下推送到指定位置。穿刺點(diǎn)皮膚局部壓迫35 min 防止出血。3.8 食管封閉法將食管封閉導(dǎo)管置入食管，充脹氣囊，以封閉食管。用口咽或鼻咽通氣道解除上呼吸道梗阻后， 行面罩正壓通氣，氣流自然進(jìn)入呼吸道。食管封閉導(dǎo)管亦可以用氣管導(dǎo)管代替，但需堵塞管口。3.9聯(lián)合導(dǎo)氣管具備食管封閉導(dǎo)管和氣管導(dǎo)管的雙重功能。該導(dǎo)管分長(zhǎng)管腔和短管腔兩部分。長(zhǎng)管腔前端有一個(gè)可充氣的小套囊， 短管腔前端開口在小套囊上7 cm處，其上方有可充氣的大套囊。緊急情況時(shí)，將兩個(gè)套囊的氣抽盡， 不用喉鏡，將聯(lián)合導(dǎo)氣管經(jīng)口插入并向下推進(jìn)到預(yù)定位置，向小套囊注氣1015 ml。如長(zhǎng)管腔前端