第8章--水、電解質(zhì)代謝紊亂武大版

1、第八章第八章水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿失衡和酸堿失衡體液體液水水電解質(zhì)電解質(zhì)非電解質(zhì)：非電解質(zhì)：陽(yáng)離子：陽(yáng)離子：NaNa+ +、K K+ +、CaCa2+2+、MgMg2+2+等等陰離子：陰離子：ClCl- -、HCOHCO3 3- -、HPOHPO4 42-2-、SOSO4 42-2-等等蛋白質(zhì)、葡萄糖、尿素、蛋白質(zhì)、葡萄糖、尿素、有機(jī)化合物、有機(jī)化合物、O O2 2、COCO2 2等等概述概述分布于機(jī)體分布于機(jī)體細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外的的水、電解質(zhì)水、電解質(zhì)及及其一些有機(jī)物等，統(tǒng)稱為其一些有機(jī)物等，統(tǒng)稱為體液體液。體液中的水和電解質(zhì)對(duì)機(jī)體體液中的水和電解質(zhì)對(duì)機(jī)體的生命活動(dòng)具有的生

2、命活動(dòng)具有廣泛的意義廣泛的意義，其代謝的其代謝的紊亂紊亂可造成可造成機(jī)體功機(jī)體功能代謝的異常能代謝的異常，甚至可導(dǎo)致，甚至可導(dǎo)致死亡死亡。體液容量及其分布體液容量及其分布( (隨隨年齡增加年齡增加占體重占體重比例比例逐漸逐漸減少減少）40%40%5%5%15%15%血漿滲透壓血漿滲透壓晶體滲透壓：晶體滲透壓：膠體滲透壓：膠體滲透壓：80%80%來(lái)自來(lái)自NaNa+ +、ClCl- -主要取決于主要取決于白蛋白白蛋白280280310mmol/L310mmol/L，等滲等滲280mmol/L280mmol/L，低滲低滲310mmol/L310mmol/L，高滲高滲血漿滲透壓血漿滲透壓滲透壓滲透壓血

3、清鈉的血清鈉的濃度濃度（NaNa+ +/ /H H2 2O O) )對(duì)血漿滲透壓對(duì)血漿滲透壓的影響很大的影響很大( (正常值正常值130150mmol/L） 。 水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂水鈉平衡水鈉平衡正常人每天正常人每天攝入攝入和和排出排出水、電解質(zhì)的水、電解質(zhì)的量基本保持動(dòng)態(tài)的平衡量基本保持動(dòng)態(tài)的平衡 。攝入途徑：攝入途徑：v飲水飲水v 食物中水食物中水v 體內(nèi)生化代謝體內(nèi)生化代謝排出途徑：排出途徑：v腎臟（尿）腎臟（尿）v 皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)v 呼吸蒸發(fā)（肺）呼吸蒸發(fā)（肺）v消化道（糞便）消化道（糞便）降低降低增高增高減少減少低容量低容量性低鈉血癥性低鈉血癥( (低滲性低滲性脫水脫水)

4、 )正常正常 增多增多水、鈉代謝紊亂的分類水、鈉代謝紊亂的分類正常正常等滲性體液等滲性體液容量減少容量減少( (等滲性等滲性脫水脫水) )低容量性低容量性高鈉血癥高鈉血癥( (高滲性高滲性脫水脫水) )等容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥( (腎性失鈉等腎性失鈉等) )高容量高容量性低鈉血癥性低鈉血癥( (稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥水中毒水中毒) )正常正常等容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥( (原發(fā)性高鈉血癥等原發(fā)性高鈉血癥等) )等滲性體液等滲性體液容量增多容量增多( (高容量血癥、高容量血癥、水腫水腫) )高容量高容量性高鈉血癥性高鈉血癥( (高滲鹽水快速擴(kuò)容過(guò)量高滲鹽水快速擴(kuò)容過(guò)量鹽中毒鹽

5、中毒) )體液容量體液容量血鈉濃度（滲透壓）血鈉濃度（滲透壓）容量減少容量減少v脫水脫水 高滲性高滲性 低滲性低滲性 等滲性等滲性容量增加容量增加 水中毒水中毒 鹽中毒鹽中毒 水水 腫腫類類按體液容量分類的水鈉代謝紊亂按體液容量分類的水鈉代謝紊亂一、脫水一、脫水體液容量明顯減少體液容量明顯減少（水鈉均水鈉均減少減少）高滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水一、脫水一、脫水按滲透壓不同分類（按滲透壓不同分類（280280310mmol/L310mmol/L）高滲性脫水高滲性脫水即即高滲性體液容量不足高滲性體液容量不足特征：特征： 機(jī)體機(jī)體缺水、缺鈉缺水、缺鈉，而且，而且失水失

6、水失失鈉鈉 血鈉濃度：血鈉濃度：150mmol/L150mmol/L 滲透壓：滲透壓：310mmol/L310mmol/L（一）高滲性脫水（一）高滲性脫水1.1.原因原因（2 2）失水過(guò)多）失水過(guò)多腎外丟失腎外丟失：發(fā)熱、過(guò)度換氣等經(jīng)：發(fā)熱、過(guò)度換氣等經(jīng)呼吸道呼吸道（純水）（純水）、皮膚皮膚丟失，嚴(yán)重嘔吐、腹瀉經(jīng)丟失，嚴(yán)重嘔吐、腹瀉經(jīng)胃腸道胃腸道丟失大量低滲體液。丟失大量低滲體液。見于：水源斷絕、進(jìn)食或飲水困難（見于：水源斷絕、進(jìn)食或飲水困難（昏迷、昏迷、消化道腫瘤消化道腫瘤等）、渴感障礙等。等）、渴感障礙等。經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失：尿崩癥、滲透性利尿；：尿崩癥、滲透性利尿；（一）高滲性脫水（一）高

7、滲性脫水（1 1）飲水不足）飲水不足臨床上高滲性脫水的原因常是臨床上高滲性脫水的原因常是綜合性綜合性的的，如，如嬰幼兒腹瀉嬰幼兒腹瀉。2.2.對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響(1)(1)細(xì)胞外液細(xì)胞外液高滲高滲尿液改變尿液改變體液變動(dòng)（可導(dǎo)致體液變動(dòng)（可導(dǎo)致細(xì)胞脫水細(xì)胞脫水）尿尿量量、比重比重；尿鈉尿鈉含量可含量可增加增加也可也可減少減少細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)內(nèi)液的水液的水外移外移（一）高滲性脫水（一）高滲性脫水渴感（刺激了渴感（刺激了口渴中樞口渴中樞）（2 2）細(xì)胞脫水細(xì)胞脫水細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水肌肉抽搐、嗜睡、昏迷，甚至死亡肌肉抽搐、嗜睡、昏迷，甚至死亡

8、腦體積腦體積腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水顱骨與腦皮質(zhì)間血管張力顱骨與腦皮質(zhì)間血管張力靜脈破裂靜脈破裂局部腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血局部腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（一）高滲性脫水（一）高滲性脫水脫水熱脫水熱腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水3.3.防治原則防治原則（一）高滲性脫水（一）高滲性脫水v 及時(shí)補(bǔ)水及時(shí)補(bǔ)水(口服口服或或靜脈給予靜脈給予5%-10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液）v 適當(dāng)補(bǔ)鈉適當(dāng)補(bǔ)鈉v 積極防治原發(fā)病積極防治原發(fā)病低滲性脫水低滲性脫水即即低滲低滲性體液性體液容量不足容量不足特征：特征： 機(jī)體失水、失鈉，而且機(jī)體失水、失鈉，而且失鈉失鈉失失水水 血鈉濃度：血鈉濃度：130mmol/L130mmol/L 滲透壓：滲

9、透壓：280mmol/L280mmol/L（二）低滲性脫水（二）低滲性脫水1.1.原因原因（2 2）喪失大量消化液（如）喪失大量消化液（如嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉）（1 1）腎性失鈉（）腎性失鈉（長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用排鈉利尿劑排鈉利尿劑而又而又進(jìn)低鹽飲食者進(jìn)低鹽飲食者）（二）低滲性脫水（二）低滲性脫水（3 3）皮膚失水（大量）皮膚失水（大量出汗出汗、大面積、大面積燒傷燒傷） 通常隨體液丟失而發(fā)生，如此時(shí)通常隨體液丟失而發(fā)生，如此時(shí)只只補(bǔ)水沒補(bǔ)鈉補(bǔ)水沒補(bǔ)鈉則可發(fā)生。則可發(fā)生。低滲性缺水主要由醫(yī)源性的原因引起低滲性缺水主要由醫(yī)源性的原因引起! !2.2.對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響（1 1）細(xì)胞外液明顯減少）

10、細(xì)胞外液明顯減少細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的水內(nèi)移水內(nèi)移細(xì)胞外液容量細(xì)胞外液容量，細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫（二）低滲性脫水（二）低滲性脫水血容量減少血容量減少（外周循環(huán)衰竭外周循環(huán)衰竭）：）：靜脈塌陷、血壓降低、脈搏細(xì)數(shù)、四肢靜脈塌陷、血壓降低、脈搏細(xì)數(shù)、四肢厥冷、尿量減少、厥冷、尿量減少、休克傾向休克傾向等。等。（二）低滲性脫水（二）低滲性脫水對(duì)病人的主要威脅對(duì)病人的主要威脅 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭2.2.對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響（2 2）血漿膠體滲透壓降低；）血漿膠體滲透壓降低； （二）低滲性脫水（二）低滲性脫水體液體液低滲低滲狀態(tài)而使口渴中樞的狀態(tài)而使口渴中樞的興奮性興奮性下降下降

11、。無(wú)口渴無(wú)口渴2.2.對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響（3 3）尿變化）尿變化（二）低滲性脫水（二）低滲性脫水尿量（早期多尿，晚期尿尿量（早期多尿，晚期尿量量減少減少）尿鈉（可尿鈉（可減少減少）2.2.對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響（二）低滲性脫水（二）低滲性脫水（4 4）有明顯的失水體征）有明顯的失水體征 -組織脫水（脫水征）組織脫水（脫水征）皮膚彈性減退、眼窩和嬰兒囟門內(nèi)陷等皮膚彈性減退、眼窩和嬰兒囟門內(nèi)陷等表現(xiàn)表現(xiàn).3.3.防治原則防治原則（二）低滲性脫水（二）低滲性脫水v 積極防治原發(fā)病積極防治原發(fā)病v輕、中度補(bǔ)生理鹽水輕、中度補(bǔ)生理鹽水 ( (機(jī)體機(jī)體排水量排水量大于大于排排NaNa+ +量量)

12、)v重度補(bǔ)少量高滲鹽水重度補(bǔ)少量高滲鹽水 ( (減輕細(xì)胞水腫減輕細(xì)胞水腫) )等滲性脫水等滲性脫水（臨床上（臨床上最常見最常見）即即等滲性體液容量不足等滲性體液容量不足特征：特征： 水與鈉按其在正常血漿中的濃度水與鈉按其在正常血漿中的濃度比例丟失比例丟失. . 血鈉濃度：血鈉濃度：130130150mmol/L150mmol/L 滲透壓：滲透壓：280280310mmol/L310mmol/L（三）等滲性脫水（三）等滲性脫水1.1.原因原因（2 2）小腸液丟失）小腸液丟失（最常見）（最常見）劇烈的腹瀉等。劇烈的腹瀉等。（1 1）大面積燒傷、創(chuàng)傷等丟失血漿）大面積燒傷、創(chuàng)傷等丟失血漿（3 3）大

13、量胸水、腹水形成及抽放）大量胸水、腹水形成及抽放（三）等滲性脫水（三）等滲性脫水2.2.對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響（1 1）體液變動(dòng)）體液變動(dòng)（2 2）尿液改變）尿液改變 細(xì)胞外液容量細(xì)胞外液容量（血漿容量及組織液（血漿容量及組織液減少的表現(xiàn)）而減少的表現(xiàn)）而滲透壓正常滲透壓正常，細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)液容量無(wú)明顯變化液容量無(wú)明顯變化.血容量血容量醛固酮、醛固酮、ADHADH水、鈉重吸收水、鈉重吸收、尿量、尿量、尿鈉、尿鈉（三）等滲性脫水（三）等滲性脫水等滲性缺水在臨床上較常見，但一般不等滲性缺水在臨床上較常見，但一般不會(huì)持久存在會(huì)持久存在. .血容量血容量醛固酮醛固酮保鈉較多保鈉較多呼氣、不感蒸發(fā)呼氣

14、、不感蒸發(fā)繼續(xù)丟失水分繼續(xù)丟失水分高滲性高滲性脫水脫水治療不當(dāng)治療不當(dāng)?shù)蜐B性低滲性脫水脫水補(bǔ)液時(shí)只補(bǔ)充水而不補(bǔ)充鈉補(bǔ)液時(shí)只補(bǔ)充水而不補(bǔ)充鈉（三）等滲性脫水（三）等滲性脫水（3 3）不同處理后的轉(zhuǎn)化）不同處理后的轉(zhuǎn)化不予處理不予處理3.3.防治原則防治原則（三）等滲性脫水（三）等滲性脫水v 積極防治原發(fā)病積極防治原發(fā)病v輸注滲透壓偏低的氯化輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液鈉溶液1.首先首先恢復(fù)正常血容量恢復(fù)正常血容量，并處理可能并，并處理可能并發(fā)的酸堿或電解質(zhì)紊亂。發(fā)的酸堿或電解質(zhì)紊亂。2.同時(shí)必須積極控制脫水的基本原因。同時(shí)必須積極控制脫水的基本原因。 輕度脫水輕度脫水：增加鹽和水的：增加鹽和水的攝

15、入攝入。 脫水明顯脫水明顯：靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液的量補(bǔ)液的量可從可從病史、出入量、體重記錄等方面估算。病史、出入量、體重記錄等方面估算。補(bǔ)液中補(bǔ)液中水鹽的應(yīng)用水鹽的應(yīng)用因缺水類型不同而異。因缺水類型不同而異。脫水治療原則總結(jié)脫水治療原則總結(jié)脫水的治療原則脫水的治療原則高滲性脫水高滲性脫水靜脈靜脈5%葡萄糖溶液或口服水；葡萄糖溶液或口服水；低滲性脫水低滲性脫水等滲或高滲溶液；等滲或高滲溶液；等滲性脫水等滲性脫水等滲或偏低滲溶液。等滲或偏低滲溶液。脫水治療原則總結(jié)脫水治療原則總結(jié)第二節(jié)第二節(jié) 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂鉀的生理功能鉀的生理功能1.1.維持骨骼肌的興奮性維持骨骼肌的興奮性2.2.維持心肌

16、的正常節(jié)律維持心肌的正常節(jié)律3.3.調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓和酸堿平衡調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓和酸堿平衡鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂 鉀代謝紊亂是指鉀代謝紊亂是指細(xì)胞外液中細(xì)胞外液中K K濃度濃度的的異常變化，尤其是異常變化，尤其是血鉀濃度血鉀濃度的變化。通的變化。通常以血鉀濃度的高低分為常以血鉀濃度的高低分為低鉀血癥低鉀血癥和和高高鉀血癥鉀血癥. . 血清鉀血清鉀濃度：濃度：3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L。鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂 經(jīng)腎失鉀：經(jīng)腎失鉀： （三）治療原則（三）治療原則防治原發(fā)疾病防治原發(fā)疾病補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀糾正水和其他電解質(zhì)代謝紊亂糾正水和其他電解質(zhì)代謝紊亂原則原則見

17、尿補(bǔ)鉀，最宜口服，不能口服見尿補(bǔ)鉀，最宜口服，不能口服或情況緊急可考慮靜脈滴注，但或情況緊急可考慮靜脈滴注，但應(yīng)應(yīng)低濃度、慢滴速低濃度、慢滴速、在心電圖監(jiān)、在心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行（護(hù)下進(jìn)行（不能操之過(guò)急！不能操之過(guò)急?。?。）。一、低鉀血癥一、低鉀血癥(二二)高鉀血癥：血清鉀濃高鉀血癥：血清鉀濃5.5mmolL。 1 1、原因和機(jī)制、原因和機(jī)制： (1)(1)腎排鉀障礙腎排鉀障礙： 腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率 ( (急、慢性腎衰、休克急、慢性腎衰、休克) ) 遠(yuǎn)曲小管、集合管泌遠(yuǎn)曲小管、集合管泌K K+ +。 (2)(2)鉀跨細(xì)胞分布異常鉀跨細(xì)胞分布異常： 酸中毒酸中毒 高血糖合并胰島素不足高血糖合并

18、胰島素不足 血血K K+ + 細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外 K K+ +差差靜息電靜息電 位位與閾電位距離與閾電位距離 興奮性興奮性 低于閾電位低于閾電位 興奮性興奮性0 0期期NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流 0 0期除極化期除極化 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性膜對(duì)膜對(duì)K K+ +通通 透性透性 4 4期期K K+ +外流外流 自動(dòng)除極化自動(dòng)除極化 自律性自律性CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流收縮性收縮性 心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)： A.TA.T波高尖波高尖(3(3相鉀外向電流加速相鉀外向電流加速) ) B.P B.P波和波和QRSQRS波振幅降低，間期增寬，波振幅降低，間期增寬， S S波增深。波增深。( (傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性所致所致) ) C. C.多種類型心律失常多種類型心律失常( (自律性自律性所致所致) ) 竇性心動(dòng)過(guò)緩、停搏、傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、停搏、傳導(dǎo)阻滯、室顫等。室顫等。嚴(yán)重高血鉀時(shí)，心臟停跳于舒張期。嚴(yán)重高血鉀時(shí)，心臟停跳于舒張期。(2)對(duì)骨骼肌