WST393—2012醫(yī)療機構臨床路徑的制定與實施

1、WS/T 393 2012 醫(yī)療機構臨床路徑的制定與實施1 拼音2 英文參考3 前言4 1 范圍5 2 術語與定義6 3 臨床路徑制定與實施的指導思想o6.1 3.1標準化、規(guī)范化的原則o6.2 3.2持續(xù)改進的原則o6.3 3.3以數(shù)據(jù)分析為依據(jù)o6.4 3.4基于循證醫(yī)學的理念7 4 制定與實施的組織o7.1 4.1臨床路徑管理委員會7.1.1 4.1.1臨床路徑管理委員會的組成7.1.2 4.1.2臨床路徑管理委員會的職責o7.2 4.2臨床路徑指導評價小組7.2.1 4.2.1臨床路徑指導評價小組的組成7.2.2 4.2.2臨床路徑指導評價小組的職責o7.3 4.3臨床路徑實施小組7.

2、3.1 4.3.1臨床路徑實施小組的組成7.3.2 4.3.2臨床路徑實施小組的職責8 5 病種的選擇與臨床路徑文本的制定o 8.1 5.1病種的選擇o 8.2 5.2臨床路徑文本的制定8.2.1 5.2.1醫(yī)師版臨床路徑文本8.2.2 5.2.2護理版臨床路徑文本8.2.3 5.2.3患者版臨床路徑文本9 6 臨床路徑的實施o9.1 6.1實施的培訓o9.2 6.2實施流程o9.3 6.3實施的信息化管理o9.4 6.4實施的評價9.4.1 6.4.1評價的主要流程9.4.2 6.4.2評價的主要指標9.4.2.1 6.4.2.1概述9.4.2.2 6.4.2.2病種相關非特異性指標9.4.

3、2.3 6.4.2.3病種相關特異性指標10 附錄A（資料性附錄）臨床路徑制定與實施標準框架結構圖11 附錄B（規(guī)范性附錄）醫(yī)師版臨床路徑o11.1B.1標準住院流程o11.2B.2臨床路徑表單12 附錄C（資料性附錄）臨床路徑實施流程圖1 拼音WS/T 393 2012 y li á o j g?u l í n chuá ng l ù j ì ng de zh ì dì ng y shí sh 2 英文參考Development and implementation of clinical pathways fo

4、r medical institutions ICS 11.020 C 05中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準 WS/T3 93 2012 醫(yī)療機構 臨床路徑 的制定與實施 ( Development and implementation of clinical pathways for medical institutions )由 中華人民共和國衛(wèi)生部于 2012 年 09 月 04 日印發(fā)，自2013年 04 月 01 日起實施。3 前言本標準按照GB/T 1.1 2009給出的規(guī)則起草。本標準由衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會提出。本標準起草單位：衛(wèi)生部 醫(yī)院 管理研究所、華中科技大學同濟醫(yī)學 院

5、醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院、 山東省濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院、武漢亞洲 心臟 病醫(yī)院、 北京大學公共衛(wèi)生學 院。本標準主要起草人：陶紅兵、粱銘會、閻贏、馬謝民、武廣華、胡文杰、班博、靳峰、葉紅、沈群山、鄭萍、聶林、胡銀環(huán)。醫(yī)療機構臨床路徑的制定與實施4 1 范圍本標準 規(guī)定 了醫(yī)院臨床路徑工作的組織 管理、 臨床路徑文本的制定、臨床路徑實施過程以及臨床路徑的評價。本標準具體的臨床路徑制定與實施標準框架結構 圖參見附錄A。本標準適用于開展臨床路徑的醫(yī)療機構。5 2 術語與定義下列術語和定義適用于本文件。2.1臨床路徑clinical patbways醫(yī)師 、 護士及其他專業(yè)人員針 對某些病種或手術，以 循證醫(yī)學

6、 依據(jù)為基礎，以提高醫(yī)療質量、控制 醫(yī)療 風險 和提高醫(yī)療資源利用效率為目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序 化、 標準化 的診療計劃，以達到規(guī)范醫(yī)療服務行為 、減少資源浪費、使患者 獲得適宜的醫(yī)療護理服務的目的。2.2臨床路徑變異variation of clinical pathways患者在進入臨床路徑接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或診療計劃的情況。2.3循證醫(yī)學evidence-based medicine; EBM循證醫(yī)學是一門遵循科學 證據(jù)的醫(yī)學，通過慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好循證依據(jù)，同時結合醫(yī)師的個人專業(yè)技能 和臨床 經(jīng)驗 ， 考慮病人的病情

7、需要 ， 制定出病人的治療措施。其核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、 決策的確定都應遵循客觀的臨床科學研究 產生的最佳證據(jù)”， 從而制訂出科學的預防對策和措施，達到預防疾病、促進健康和提高生命 質量的目的。2.4臨床路徑實施中患者退出exit award of clinical pathways由于患者病情的變化或者診斷的改變，需要對原來的診斷或診療計劃進行大的調整時，退出原來的臨床路徑。2.5 3 臨床路徑制定與實施的指導思想1.1 3.1 標準化、規(guī)范化的原則為了達到提高醫(yī)療服務質量，降低醫(yī)療風險，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的目標，對醫(yī)療護理行為以及管理制定一定的標準，強調醫(yī)療服務管理的制度化，診療行

8、為的規(guī)范化，決策的程序化，醫(yī)療服務的流程優(yōu)化等原則。1.2 3.2 持續(xù)改進的原則持續(xù)質量改進是醫(yī)療質量管理 的一個永恒目標。也是制定臨床路徑標準最主要的理念。 通過計劃、實施、 檢查 和總結的 循環(huán) 過程不斷修訂和改進臨床路徑實施中的技術和管理環(huán)節(jié)，使臨床路徑逐步完善，最終達到科學、合理和實用的目標。臨床路徑文本的格式和具體內容需要不斷的完善以增加多樣性和可操作性。隨著臨床路徑管理工作的不斷深入以及我國醫(yī)療質量管理水平和醫(yī)療技術 水平的不斷提高，臨床路徑的標準也需要不斷修訂和完善。1.3 3.3 以數(shù)據(jù)分析為依據(jù)開展臨床路徑工作應以數(shù)據(jù)分析 為依據(jù)， 包括病種的選擇、文本的制定、過程的控制和

9、結果的評價均需要以臨床路徑管理的相關 數(shù)據(jù)為基礎。具備條件的醫(yī)療機構應該建立包括臨床路徑管理模塊的醫(yī)院信息系統(tǒng) ， 運用信息系統(tǒng)對病種數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為臨床路徑管理提供決策依據(jù)；尚不具備條件的醫(yī)療機構應該通過臨床路徑文本記錄、變異 分析以及相關指標的統(tǒng)計對臨床路徑的實施效果進行評價，并不斷改進實施方案。1.4 3.4 基于循證醫(yī)學的理念針對臨床路徑文本制定或實施中需要循證分析的具體臨床問題，全面高效地檢索有關研究證據(jù)，嚴格評價檢索證據(jù)的質量，根據(jù)實踐經(jīng)驗、臨床證據(jù)和病人需要做出合理的臨床決策并對臨床實踐進行追蹤和后期 效果評價。7 4 制定與實施的組織7.1 4.1 臨床路徑管理委員會7.1

10、.1 4.1.1 臨床路徑管理委員會的組成臨床路徑管理委員會由院長任主任，分管醫(yī)療和醫(yī)院信息的副院長任副主任，具體成員包括醫(yī)院醫(yī)務管理、質量控制 、護理管理、醫(yī)院感染 、藥事管理、信息統(tǒng)計、病案管理、經(jīng)濟管理以及臨床和醫(yī)技科室等部門的負責人。7.1.2 4.1.2 臨床路徑管理委員會的職責臨床路徑管理委員會的主要職責是制定臨床路徑的相關制度，協(xié)調 處理臨床路徑制定與實施中的重要問題，具體如下：制定本醫(yī)療機構臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度；協(xié)調臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；確定實施臨床路徑的病種；審批臨床路徑文本；組織臨床路徑相關的培訓工作；審核臨床路徑的評價結果與改進措施；協(xié)調解決臨

11、床路徑工作中出現(xiàn)的其他重要問題。7.2 4.2 臨床路徑指導評價小組7.2.1 4.2.1 臨床路徑指導評價小組的組成臨床路徑指導評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，醫(yī)院質量管理和醫(yī)院感染管理部門負責人、醫(yī)院相關專業(yè)委員會的醫(yī)療、護理、 藥學和醫(yī)院感染專家組成。7.2.2 4.2.2 臨床路徑指導評價小組的職責臨床路徑指導評價小組的主要職責是對臨床路徑的開發(fā)與實施進行指導與評價，具體包括：對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導；制定臨床路徑的評價指標和評價程序；對臨床路徑的實施過程和效果進行監(jiān)督、評價和分析；根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。7.3 4.3 臨床路徑實施小組7.3.1

12、4.3.1 臨床路徑實施小組的組成臨床路徑實施小組成員由實施臨床路徑科室的科主任、醫(yī)療和護理的業(yè)務骨干組成。 科室主任任組長，實施小組分別設醫(yī)療和護理個案管理員，并分別由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師和主管護士擔任。7.3.2 4.3.2 臨床路徑實施小組的職責臨床路徑實施小組的主要職責是臨床路徑的開發(fā)、具體實施以及自我評價 ， 具體包括：負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理，負責全科醫(yī)護人員的培訓；負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同護理、藥學、臨床 檢驗 、 影像 等專家制定臨床路徑文本；結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；主管醫(yī)師把握患者進入路徑標準和退出路徑標準，根據(jù)路徑文本

13、并結合患者的病情特點實施臨床路徑；個案管理員負責實施小組與臨床路徑管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；具體負責臨床路徑文本的起草工作；指導科室臨床路徑管理的實施。對效果評價指標進行分析，定期分析和總結科室臨床路徑管理情況，提出改進措施并向臨床路徑指導評價小組匯報。8 5 病種的選擇與臨床路徑文本的制定8.1 5.1 病種的選擇病種選擇的原則是診斷治療方案明確且患者人數(shù)較多的病種，主要包括：常見病、多發(fā)病；診療方案 比較 明確，有可供參考的規(guī)范診療標準；患者人數(shù)多；診療過程中的變異較少；診療技術相對 成熟 。8.2 5.2 臨床路徑文本的制定8.2.1 5.2.1 醫(yī)師版臨床路徑文本包括標準住院

14、流程和臨床路徑表單。隨著臨床路徑管理工作的不斷深入，醫(yī)師版臨床路徑文本的格式和具體內容需要不斷調整和完善以增加多樣性和可操作性。其中標準住院流程包括：臨床路徑的適用對象、診斷依據(jù)、選擇治療方案的依據(jù)、標準住院日、進入路徑標準、選擇用藥、出院標準、變異及原因分析，手術患者還包括術前準備、手術指標等，具體見附錄B 的 B.1 。醫(yī)師版臨床路徑表單格式是一個“任務（縱軸） - 時間（橫軸）”矩陣，以時間為主線，確定每日的診療內容，具體見附錄B 的 B.2。醫(yī)師版臨床路徑表單包括以下內容：適用對象； ICD-10 編碼 和 ICD-9-CM3編碼；患者一般情況： 患者姓名、性別、 年齡、 入院、 門診

15、號、 住院號、 住院日期、出院日期、標準住院日；主要診療工作、 重點醫(yī)囑 （護理、 飲食、 檢查、 處置、 藥療、 活動 等項日） 、護理工作；變異記錄及原因分析；退出的原因及分析；醫(yī)護人員簽名。8.2.2 5.2.2 護理版臨床路徑文本護理版臨床路徑文本包括護理處置、宣教、預期 目標、結果評價等內容。8.2.3 5.2.3 患者版臨床路徑文本具備條件的醫(yī)院需制定和實施患者版本的臨床路徑?；颊甙媾R床路徑文本盡量避免使用專業(yè)術語，用通俗的語言描述診療計劃，盡量采用文字描述與圖表相結合的形式表達，能體現(xiàn)患者參與診療的過程，按照疾病診療階段分別制定相關項目，包括住院期間每日的主要醫(yī)囑、醫(yī)師和護士的主

16、要工作及其患者需要配合的事情。9 6 臨床路徑的實施9.1 6.1 實施的培訓臨床路徑指導評價小組根據(jù)制定的臨床路徑培訓方案，組織對參與臨床路徑工作的相關成員進行針 對性的分階段培訓，提高臨床路徑管理實效。培訓內 容主 要包括以下幾個方面：對全院職工開展臨床路徑管理的基本知識、基本技能的培訓；對相關科室的負責人、 護士長等進行臨床路徑管理的相關文件、制度以及在組織、協(xié)調、實施過程中需要重點把握的關鍵環(huán)節(jié)的培訓；對科室醫(yī)護人員重點培訓臨床路徑的文本內容及實施流程；對參與評價人員重點進行評價目的、 評價內容、評價方式與方法 以及評價結果分析等培訓。9.2 6.2 實施流程臨床路徑的實施需要科室主任

17、的重視以及醫(yī)師之間、醫(yī)護之間和醫(yī)患之間的溝通與合作。臨床路徑實施的流程圖參見附錄C，臨床路徑實施的詳細內容如下：主管醫(yī)師 判斷 病情，確定符合路徑的患者進入臨床路徑管理；主管醫(yī)師根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑文本結合上級醫(yī)師查房意見開立醫(yī)囑并做好相應記錄；護理人員執(zhí)行醫(yī)囑并記錄；醫(yī)護人員對診療過程的變異進行分析和記錄；患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、 合并癥， 發(fā)現(xiàn)診斷有誤或患者要求出院、轉院或需要改變主要診療計劃時可以退出臨床路徑；個案管理員負責實施過程的指導， 包括患者的選擇、診療項目的確定、變異的分析以及相關的建議。9.3 6.3 實施的信息化管理建議達到信息化管理系統(tǒng)標準的醫(yī)療機構開展臨床路徑信息化管理。醫(yī)院

18、的信息系統(tǒng)應具備完善的住院醫(yī)師工作站系統(tǒng)、護士工作站系統(tǒng)和電子 病歷系統(tǒng)。臨床路徑信息系統(tǒng)主要是按路徑定義的診療流程對臨床路徑患者的選擇、重點醫(yī)囑和關鍵指標進行有效管理?；陔娮硬v系統(tǒng)的臨床路徑信息化管理可實現(xiàn)臨床路徑醫(yī)療處置與病人醫(yī)療文書數(shù)據(jù)的交互、關鍵點的控制，實現(xiàn)治療流程的持續(xù)優(yōu)化。信息管理的主要內容包括：臨床路徑維護：臨床路徑電子化表單的制定、臨床相關基礎數(shù)據(jù)的采集整理、建立流程變異常見原因標準庫等；路徑準入標準審核：可通過診斷編碼、病人年齡、病人性別、并發(fā)癥等路徑條件進行準入審核；診斷和路徑對應關系：支持主要診斷流程與次要診斷流程；支持分支路徑： 建立分支路徑管理流程，支持多級分支

19、，治療過程中可進行路徑的跳轉；醫(yī)囑管理：根據(jù)路徑標準選擇下達醫(yī)囑、增加或減少臨床路徑醫(yī)囑；流程 質量分析 ： 支持路徑質量比較和基于病案首頁的流程質量指標 比較 監(jiān)測 ，通過 基準 值比較，使診療流程持續(xù)優(yōu)化；實現(xiàn)實時的變異監(jiān)控、變異提醒、變異記錄、變異原因分析；統(tǒng)計報表： 臨床路徑執(zhí)行情況統(tǒng)計報表、變異情況報表、按多條件對臨床路徑變異信息進行統(tǒng)計、病人進入路徑和退出路徑情況統(tǒng)計等；收集循證醫(yī)學證據(jù)：路徑執(zhí)行過程 中注 重循證醫(yī)學證據(jù)的收集；關鍵 節(jié)點 管理： 通過對關鍵點的病例數(shù)據(jù)、醫(yī)囑數(shù)據(jù)及費用數(shù)據(jù)的抽取，控制關鍵環(huán)節(jié)的醫(yī)療質量。9.4 6.4 實施的評價9.4.1 6.4.1 評價的主要

20、流程主管醫(yī)師根據(jù)病情對臨床路徑實施中的診療過程及其變異進行記錄；患者出院時病案室對臨床路徑的記錄進行核查；科室每月對本科室臨床路徑實施的情況進行自我評價并提出改進措施；每季度醫(yī)院臨床路徑指導評價小組組織對各科室的臨床路徑實施情況進行評價并提出改進措施；結果上報醫(yī)院臨床路徑管理委員會并討論改進方案；反饋 到各個實施臨床路徑的科室以及相關醫(yī)師。9.4.2 6.4.2 評價的主要指標9.4.2.1 6.4.2.1 概述評價臨床路徑的主要指標是臨床路徑實施中關 鍵環(huán)節(jié)控制的依據(jù)。主要指標分為兩大類： 一類是病種相關非特異性 指標。 非特異性指標對所有病種的評價都適用，這些指標能夠反映臨床路徑實施的總體 成效與不足，為下一步提高臨床路徑的實施效果奠定基礎。另一類是病種相關特異性指標。病種相關特異性指標是反映病種特有的診療項目和效果的指標。9.4.2.2 6.4.2.2 病種相關非特異性指標平均住院日、死亡率、治愈 率、好轉率、醫(yī)院感染發(fā)生 率、 31 日非計劃再住院率、前三位常見并發(fā)癥的發(fā)生率、進入路徑的患者總人數(shù)、完成路徑的人次數(shù)、使用三線 抗菌藥物 的患者比例、病種次均費用、病種抗菌藥物費用比例、病種檢查費用比例、人徑率、變異率