腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸

1、 內(nèi) 容1、概述2、誤吸的影響因素3、如何有效預(yù)防概念定義：誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管的過程。 這些進(jìn)入呼吸道的物質(zhì)包括唾液、鼻咽部分泌物、細(xì)菌、液體、有毒物質(zhì)、食物、胃內(nèi)容物等。誤吸的判定標(biāo)準(zhǔn)嗆咳尤其是進(jìn)食時(shí)，出現(xiàn)明顯的氣促，肺部啰音增多患者有明顯的嘔吐癥狀，血氧飽和度突然下降，心率加快從患者的氣道中抽出胃內(nèi)容物影像學(xué)表現(xiàn)纖維支氣管鏡檢查誤吸的危害誤吸的危害JAGS 44:763-768, 1996 誤吸的危險(xiǎn)因素誤吸危險(xiǎn)因素 1) 年齡因素2) 疾病的因素3) 醫(yī)源性因素老年人誤吸的危險(xiǎn)因素疾病的危險(xiǎn)因素手術(shù)麻醉患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病重型顱腦損傷的病人，早

2、期因應(yīng)激反應(yīng)或損傷下丘腦、腦干等，易出現(xiàn)血糖升高 ，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)延緩意識(shí)障礙 易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、賁門括約肌作用下降，體位各種調(diào)節(jié)能力喪失，容易導(dǎo)致咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引起誤吸。醫(yī)源性因素氣管切開與機(jī)械通氣患者體位的因素鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用鼻飼喂養(yǎng)患者體位因素顱腦損傷昏迷病人多為仰臥位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃內(nèi)容物極易積聚在咽喉部，易將反流的胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道持續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過低均會(huì)增加誤吸的機(jī)會(huì)。床頭角度30-45的半臥位是減少反流的最佳體位藥物的應(yīng)用大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，容易引起胃腸道蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致胃內(nèi)殘留量增多，引起誤吸。這也是術(shù)前禁食禁飲 的原

3、因之一腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃排空延遲、吞咽困難、咳嗽、反射減退和昏迷者意識(shí)狀態(tài)改變持續(xù)輸注與間斷鼻飼喂養(yǎng)口腔衛(wèi)生不良留置胃管對(duì)生理環(huán)境的改變 建議對(duì)接受EN的患者，應(yīng)當(dāng)評(píng)估其誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并主動(dòng)采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)SCCMASPEN指南（2016版） 減少誤吸方法 1-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法 Any Two 試驗(yàn) 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表 多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn) 誤吸風(fēng)險(xiǎn)快速評(píng)判方法 臨床護(hù)理用吞咽功能評(píng)估工具 吞咽功能評(píng)估量表 影像學(xué)輔助檢查 誤吸分度評(píng)估級(jí)別 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)偶有誤吸,無并發(fā)癥 II級(jí)對(duì)液體有誤吸,但對(duì)自身的分泌物或進(jìn)食時(shí)能控制,臨床上無肺部炎癥和慢性缺氧癥狀I(lǐng)II級(jí)經(jīng)口

4、進(jìn)食流質(zhì)或固體食物時(shí)均有誤吸,間歇性發(fā)生肺炎或缺氧癥狀 IV級(jí)對(duì)液體、固體食物或口腔、咽腔分泌物有嚴(yán)重危及生命的誤吸,并有慢性肺炎或低氧血癥鼻胃管鼻腸管胃造瘺減少誤吸方法 2-營(yíng)養(yǎng)管選擇途徑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻胃管（4周）無創(chuàng) 簡(jiǎn)便 經(jīng)濟(jì)刺激鼻咽部、形成潰瘍、 出血、易脫出、堵塞、返流鼻腸管（4周）減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位，胃動(dòng)力差的進(jìn)入空腸的機(jī)率小，時(shí)間長(zhǎng)胃造口（4周）減少對(duì)鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量?jī)r(jià)格昂貴患者不易接受對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，使用幽門后營(yíng)養(yǎng)通路 （ 鼻空腸管、空腸造瘺）進(jìn)行喂養(yǎng)優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應(yīng)用 （C）美國(guó)SCCMASPEN指南（2016版）

5、臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南（2011版） 方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次注入營(yíng)養(yǎng)制劑置于注射器中每次150200ml46次/日簡(jiǎn)便、易操作、經(jīng)濟(jì)不易堵管符合進(jìn)食生理規(guī)律易污染，出現(xiàn)胃腸道不適，容易胃潴留、返流、嘔吐誤吸間斷輸注通過無菌管路與鼻胃管連接每次250400ml46次/日同上胃內(nèi)容物易潴留，引起返流誤吸 持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵輸注通過無菌管路直接與鼻胃管連接每日1次連續(xù)輸注持續(xù)812小時(shí) 使危重患者減少胃內(nèi)殘留和誤吸，有利于血糖水平的控制 消費(fèi)增加（營(yíng)養(yǎng)泵）減少誤吸方法 3-輸注方式的選擇推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼可有效降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。（ A） 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南（2011版）減少誤吸方法（4）-藥物EN病人,誤吸高危

6、人群胃腸道動(dòng)力藥物（胃復(fù)安，紅霉素等）胃腸道動(dòng)力藥物降低胃潴留減少誤吸方法（5）-體位及洗必泰口腔護(hù)理啟動(dòng)誤吸和VAP預(yù)防策略氣管插管ICU病人：床頭抬高30-45，使用洗必泰口腔護(hù)理 bid。Lancet 1999; 354:18511858 推薦鼻飼時(shí)若病情允許應(yīng)抬高床頭30或更高，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位。（ A）臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南（2011版）氣管插管ICU病人：床頭抬高30-45，使用洗必泰口腔護(hù)理 bid。美國(guó)SCCMASPEN指南（2016版）排痰 意識(shí)障礙患者，尤其是神志不清或GCS9分以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率。（ A）減少誤吸方法（6）-

7、規(guī)范操作確定鼻胃/腸管的位置給予合適的量、速度、溫度 從等滲型營(yíng)養(yǎng)液、30ml/h 開始, 逐漸增加量與濃度。 推薦通過加熱達(dá)到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫。（ D）減少誤吸方法（6）-規(guī)范操作評(píng)估與觀察：病情、意識(shí)、配合程度、吞咽功能SPO2、呼吸、心率的異常、面色、惡心、嘔吐聲門下吸引1次/2-4h 。（B）腹腔高壓的患者需定時(shí)測(cè)定患者的腹腔壓力。（C） 、咳嗽癥狀減少誤吸方法（6）-規(guī)范操作正確對(duì)待胃潴留停止測(cè)量GRV? Patients receiving 100% of calorie goal higher in intervention group (OR, 1.77; 90% CI, 1.25-2.51; P=.008). 干預(yù)組患者接受了100%的目標(biāo)熱卡452 medical patients 250 mL/6 hrs versus stop measuring GRV in French ICUsdifference, 0.9%; 90% CI, 4.8% to 6.7%no effect on ICU-acquired infections, mechanical ventilation ICU LOS, or mortality ratesNSReignier J JAMA. 2013;309(3):249-256.減少誤吸方法（7）-人工氣道管理定時(shí)