肘管綜合征手術(shù)治療進展

1、肘管綜合征手術(shù)治療進展【關(guān)鍵詞】肘管綜合征肘管綜合征是常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病之一，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征。手術(shù)治療為其主要治療方法。肘管綜合征手術(shù)治療方法較多，目前意見尚未統(tǒng)一。手術(shù)目的在于解除尺神經(jīng)所受的卡壓并預(yù)防術(shù)后產(chǎn)生新的卡壓。隨著人們對其認(rèn)識的不斷深化，形成多種手術(shù)方法。通過檢索近幾年有關(guān)肘管綜合征的文獻報道，本文就肘管綜合征相關(guān)應(yīng)用解剖、病因、手術(shù)治療及其進展做一綜述。1相關(guān)應(yīng)用解剖及病因肘管是骨纖維性鞘管，肘管內(nèi)壓力與年齡成正相關(guān)，與尺神經(jīng)病變嚴(yán)重程度、疾病持續(xù)時間、運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度有明顯關(guān)系，屈曲位壓力明顯高于伸直位壓力1。肘管內(nèi)有占位性病變，如增生的骨贅、異位骨化塊、游離體

2、、腫瘤、囊腫、血管瘤、尺神經(jīng)變異等，更易引發(fā)肘管綜合征。健身者肥大的肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭常壓迫尺神經(jīng)而引發(fā)尺神經(jīng)炎，因兒時肱骨外側(cè)髁骨骺損傷或髁上骨折而引發(fā)肘外翻易導(dǎo)致尺神經(jīng)受壓。尺神經(jīng)在上臂穿過struthers弓，此弓距肱骨內(nèi)上髁約8，由深筋膜增厚形成，其從肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭延伸至內(nèi)側(cè)肌間膈，可對尺神經(jīng)造成卡壓。臨床常指的struthers弓卡壓點位于此弓近端的肌間膈處2。尺神經(jīng)穿過尺側(cè)屈腕肌兩頭之間，繼而穿過前臂屈肌與旋前圓肌腱膜深層時可受到壓迫。2病理過程肘管綜合征早期導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)水腫，中晚期外膜增厚，束間結(jié)締組織增生。隨著神經(jīng)卡壓程度的進展性加重和時間的延長，有髓神經(jīng)纖維出現(xiàn)華勒變性，束間形成粘

3、連及永久性瘢痕3。3診斷及治療肘管綜合征的診斷依靠臨床病癥和電生理檢查相結(jié)合。常用delln的分級標(biāo)準(zhǔn)將其分為三級：a)輕度。感覺：間歇性感覺異常，振動感增加；運動：肌力減退，運動不協(xié)調(diào)；試驗：屈肘試驗和Tihel征可能陽性；b)中度。感覺：間歇性感覺異常，振動感正常或減弱；運動：捏力和抓握力減弱；試驗：屈肘試驗和Tinel征陽性，夾紙力可能異常；)重度。感覺：持續(xù)性感覺異常，振動感減弱，兩點區(qū)分覺異常(大于6)；運動：抓力和捏握力減弱，肌萎縮；試驗：屈肘試驗和Tinel征陽性，夾紙力異常。輕度病人可行保守治療，中、重度患者必須手術(shù)治療4。因肘管綜合征而引發(fā)的手內(nèi)在肌嚴(yán)重萎縮，電生理檢查無神經(jīng)

4、傳導(dǎo)功能的病人，通過手術(shù)治療可以獲得滿意效果，術(shù)后兩年內(nèi)手功能可以逐漸改善5。常用術(shù)式有如下幾種。原位松解術(shù)，即將尺神經(jīng)的肘管支持帶切開，徹底切除肘管內(nèi)所有粘連、壓迫性組織，向遠(yuǎn)端游離直到尺側(cè)屈腕肌的肌支，解除尺神經(jīng)壓迫。此術(shù)式創(chuàng)傷孝并發(fā)癥較少且療效可靠。對于以下病情最適用：病程短僅感覺異常而無肌肉萎縮，術(shù)中僅見粘連或筋膜壓迫且神經(jīng)本身正常，松解后屈肘時神經(jīng)既無張力又無滑脫，軟組織腫物壓迫而無肘部畸形。原位松解術(shù)不宜用于肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后周圍有瘢痕病例，神經(jīng)溝內(nèi)有占位性病變病例，以及尺神經(jīng)半脫位病例。Fillppi等6認(rèn)為，原位松解術(shù)是一種有效而損傷最小的手術(shù)方法。Nabhan等7通過66例手術(shù)比照

5、發(fā)現(xiàn)，采用原位松解術(shù)和皮下前置術(shù)治療肘管綜合征臨床療效沒有明顯差異，故建議沒有肘關(guān)節(jié)畸形的病例宜采用損傷較小的原位松解術(shù)。肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)，即將尺側(cè)腕屈肌起點向前后別離，從內(nèi)側(cè)副韌帶深處切除肱骨內(nèi)上髁，并可切除內(nèi)側(cè)肌間隔。rgan認(rèn)為，此術(shù)式防止了屈肌瘢痕的形成和肘關(guān)節(jié)運動對尺神經(jīng)的拉伸，具有不干擾尺神經(jīng)及其分支、疼痛少、恢復(fù)快等優(yōu)點；但易導(dǎo)致前臂屈肌力量減弱、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。Aak等提出，尺神經(jīng)原位松解同時行肱骨內(nèi)上髁微小切除，并發(fā)癥少，療效好，應(yīng)防止做大塊肱骨內(nèi)上髁切除8。uerans等9認(rèn)為，局部肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)對輕中度肘管綜合征病例療效可靠。Efstathpulg等10對80例

6、分析認(rèn)為，小局部肱骨內(nèi)上髁切除是一種平安可靠的方法，并減少了肘內(nèi)翻不穩(wěn)和易復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。近年有將上述兩術(shù)式結(jié)合起來治療肘管綜合征的報道。Erl等11對17例肘管綜合征研究后提出，原位松解術(shù)和肱骨內(nèi)上髁最小切除術(shù)相結(jié)合治療肘管綜合征平安有效且并發(fā)癥少，可以降低尺神經(jīng)麻木、尺神經(jīng)半脫位、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、前臂屈肌及旋前肌肌力降低等并發(fā)癥。Gbel等12提出，最低限度截骨術(shù)加原位松解術(shù)在降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面都優(yōu)于傳統(tǒng)的肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)。Dinh等13認(rèn)為，原位松解的同時行局部內(nèi)上髁切除術(shù)可以解除尺神經(jīng)在肘部的所有卡壓點，而不影響其血運，且能保證肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。stean等最近提出，原位

7、松解術(shù)和局部肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)相結(jié)合或單獨應(yīng)用其中一種術(shù)式，是治療所有級別肘管綜合征的有效方法14。應(yīng)用最多并獲得良好效果的還是將尺神經(jīng)前置并以某種適當(dāng)方式固定起來15。尺神經(jīng)前置術(shù)有皮下、深筋膜瓣下、肌間和肌下前置。urtis于1858年首次提出尺神經(jīng)皮下前置術(shù)，隨后關(guān)于如何固定前置后尺神經(jīng)的報道相繼出現(xiàn)。1980年Eatn等運用筋膜懸吊前置的尺神經(jīng)，支持者認(rèn)為此術(shù)式?jīng)]有損傷肌肉，可以盡早活動肘關(guān)節(jié)，以防止尺神經(jīng)粘連及其周圍組織瘢痕形成，反對者認(rèn)為尺神經(jīng)皮下前置后因位置表淺易反復(fù)受到損傷，尤其是皮下脂肪少的患者更易受損。有報道，將尺神經(jīng)前置于深筋膜瓣下治療術(shù)后復(fù)發(fā)的肘管綜合征能獲得良好效果16

8、。此術(shù)式具有以下特點：a)松解徹底。尺神經(jīng)前移時，在近端切除從喙肱肌止點至肱骨內(nèi)上髁間的內(nèi)側(cè)肌間隔，并切除struthers弓，在遠(yuǎn)端將尺側(cè)屈腕肌兩頭之間的弓狀韌帶完全切開。Hffann等強調(diào)術(shù)中徹底松解5個潛在卡壓點，即Struthers腱弓、內(nèi)側(cè)肌間隔、sbrne韌帶、尺側(cè)屈腕肌腱膜和屈肌總腱。b)運用顯微技術(shù)。在顯微鏡下充分游離尺神經(jīng)伴行的尺側(cè)上副動脈、尺側(cè)返動脈后支及尺側(cè)下副動脈，并將其和尺神經(jīng)一起前移。有研究證實帶血管尺神經(jīng)前置的可行性和有效性17。在顯微鏡下充分游離尺神經(jīng)干及其關(guān)節(jié)支和肌支，做到干支別離。鏡下尺神經(jīng)松解減壓，根據(jù)術(shù)中所見尺神經(jīng)病變程度，對增粗、變硬的尺神經(jīng)進展神經(jīng)外

9、膜松解和/或神經(jīng)束間松解，并清理增生瘢痕。虞聰?shù)?強調(diào)，對增粗變硬的神經(jīng)進展松解，并在其周圍注射激素。)重建柔軟寬松神經(jīng)床。將附著于肱骨內(nèi)上髁的旋前圓肌和屈肌外表筋膜由肘前向肘后弧形游離，形成深筋膜瓣備用，仔細(xì)止血后將尺神經(jīng)繞過內(nèi)上髁置于此筋膜瓣上，把前置的尺神經(jīng)用筋膜瓣包裹后將其末端與肘前皮下筋膜縫合。learnth于1942年描繪了尺神經(jīng)肌下前置術(shù)，把尺神經(jīng)從肘管內(nèi)游離后，將前臂屈肌總腱距起點1處切斷，尺神經(jīng)前置于此肌肉深面、正中神經(jīng)旁，之后縫合修復(fù)切斷的屈肌總腱。該術(shù)式既將尺神經(jīng)從肘管減壓，又把尺神經(jīng)安置在無瘢痕的組織床上，并有肌肉組織保護。術(shù)后需要固定肘關(guān)節(jié)于屈曲45至少23周，以利于

10、肌肉愈合。故在術(shù)后預(yù)防神經(jīng)粘連及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上不及皮下前置術(shù)。有些作者認(rèn)為肌下前置后會影響尺神經(jīng)血供18。Gervasi等19通過對70例嚴(yán)重肘管綜合征的手術(shù)比擬，得出肌下前置術(shù)與原位松解術(shù)在療效上沒有統(tǒng)計學(xué)差異。Dayis等20通過臨床分析認(rèn)為，經(jīng)歷豐富的手術(shù)醫(yī)師行尺神經(jīng)肌下前置術(shù)治療肘管綜合征平安有效20。Adsn于1918年報道尺神經(jīng)肌間前置術(shù)，于旋前圓肌上設(shè)計5深的淺溝，將尺神經(jīng)游離其內(nèi)并用淺筋膜覆蓋。有些作者認(rèn)為此術(shù)式對肌肉損傷小故優(yōu)于肌下前置術(shù)，前置后的尺神經(jīng)受到肌肉和筋膜的保護故優(yōu)于皮下前置術(shù)。另有些作者發(fā)現(xiàn)，前置后的尺神經(jīng)因肌肉內(nèi)瘢痕形成而導(dǎo)致神經(jīng)嚴(yán)重卡壓甚至纖維化。Glak

11、i等21認(rèn)為，肌間前置術(shù)操作簡單、療效可靠、并發(fā)癥少，尤其適用于經(jīng)保守治療無效的頑固肘管綜合征患者。Lene等22認(rèn)為，肌間前置術(shù)對于年齡小于50歲，神經(jīng)變性嚴(yán)重或皮下前置術(shù)后復(fù)發(fā)的患者療效欠佳。內(nèi)窺鏡下尺神經(jīng)松解術(shù)具有切口孝組織損傷少、術(shù)后活動早的優(yōu)點，既能到達徹底松解，又能防止瘢痕形成和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，是一種創(chuàng)傷孝療效可靠的治療手段23。Tsujin等24對由于尺神經(jīng)半脫位所致的肘管綜合征采用尺神經(jīng)溝成形術(shù)，認(rèn)為半脫位是由于尺神經(jīng)溝或肘管支持帶發(fā)育不良所致，用傳統(tǒng)的神經(jīng)前置或內(nèi)上髁切除術(shù)治療，術(shù)后尺神經(jīng)易被瘢痕卡壓而復(fù)發(fā)。4展望Yaat等認(rèn)為，患者年齡大孝病程長短、病癥輕重、臨床等級上下、運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度快慢是影響術(shù)后效果的重要因素25?；颊咧獠拷馄是闆r、患者的需求、手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧是決定選擇何種術(shù)式的重要因素26。故對于肘管綜合征患者，應(yīng)盡早明確病因，確定卡壓部位，采取有效治療方案。近年多采用創(chuàng)傷小的原位松解術(shù)、肱骨內(nèi)上髁局部切除術(shù)、或?qū)τ趯⒋藘煞N術(shù)式結(jié)合起來治療肘管