主動脈瓣狹窄

關(guān)于主動脈瓣狹窄第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日正常主動脈瓣第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日主動脈瓣狹窄第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日主瓣病因風(fēng)心病幾乎無單純的風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄先天性畸形二葉瓣畸形是最常見的病因，為成人孤立性主動脈瓣狹窄的常見原因，且易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄為65歲以上老年人單純性主動脈瓣狹窄的常見原因，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化（無交界處融合）第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日先天性二葉瓣畸形第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日先天性二葉瓣畸形第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日主動脈瓣鈣化第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日主狹病理生理正常人主動脈瓣口面積≧3.0cm2瓣口面積≦1.0cm2時(shí)跨瓣壓差顯著＞1.0cm2：輕度狹窄0.75cm2~1.0cm2：中度狹窄瓣口≤0.75cm2：重度狹窄主要代償方式：

左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日主瓣病理生理

AS→LVH（向心性）→左心室順應(yīng)性降低→舒張末期壓↑→左心房后負(fù)荷↑→左心房肥厚→室壁應(yīng)力↑、心肌缺血、纖維化→左心室功能衰竭

引起心肌缺血的原因：1.舒張期心腔內(nèi)壓力增高，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈2.冠狀動脈灌注壓降低3.左心室壁增厚、心室收縮壓增高、射血時(shí)

間延長第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日主狹臨床癥狀癥狀“三聯(lián)征”

●呼吸困難(90%)：晚期肺淤血常見●心絞痛(60%)：運(yùn)動誘發(fā)

1.心肌缺血2.冠脈栓塞●暈厥(30%)：腦缺血引起第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日暈厥的機(jī)制：

①運(yùn)動時(shí)周圍血管擴(kuò)張，而狹窄的主動脈瓣口限制心排血量的相應(yīng)增加②運(yùn)動致心肌缺血↑→左心室收縮功能↓→心排血量↓③運(yùn)動時(shí)左心室收縮壓急劇↑→過度激活室內(nèi)壓力感受器→外周血管阻力↓④運(yùn)動后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤休息時(shí)暈厥由于心律失常（房顫、房室阻滯、室顫）→心排血量↓↓第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日主狹臨床體征心音:S1正常；主動脈瓣鈣化僵硬時(shí)第二心音的主動脈瓣成分減弱或消失，S2逆分裂；可聞及明顯的S4雜音:為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型,主要向頸部，也可以向胸骨左下緣傳導(dǎo)，伴震顫

老年人鈣化性主動脈瓣狹窄雜音在心底部，高調(diào)部分可以傳導(dǎo)到心尖部，呈樂音其他:收縮壓和脈壓均下降,細(xì)遲脈

LV擴(kuò)大，心界向左下移位第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日主狹輔助檢查

超聲心動圖第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日正常主動脈瓣開放主動脈瓣狹窄開放圖第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日主狹輔助檢查Ｘ線檢查

心影正常或左室增大，左房可輕度增大．升主動脈根部狹窄后擴(kuò)張，側(cè)位透視主動脈瓣鈣化．晚期有肺淤血征象．第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日主狹，左室增大，主動脈狹后擴(kuò)張第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日主狹輔助檢查心電圖

左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日心導(dǎo)管檢查：當(dāng)超聲不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時(shí)，應(yīng)行此檢查主狹輔助檢查第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日主狹診斷

典型雜音+超聲心動圖病因診斷主動脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風(fēng)心病單純主動脈瓣狹窄16-65歲：先天性二葉瓣單純主動脈瓣狹窄>65歲：退行性老年鈣化性病變單純主動脈瓣狹窄＜15歲：單葉瓣畸形多見第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日主狹并發(fā)癥心律失常

10%房顫、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常心臟性猝死感染性心內(nèi)膜炎不常見體循環(huán)栓塞少見心力衰竭胃腸道出血15-25%胃腸道血管發(fā)育不良，多見老年人。瓣膜置換術(shù)后出血停止。第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日主狹鑒別診斷鑒別診斷肥厚梗阻型心肌病先天性主動脈瓣上狹窄先天性主動脈瓣下狹窄第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日主狹治療目的：確定狹窄程度、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)措施（一）內(nèi)科治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱無癥狀定期復(fù)查癥頻發(fā)房早應(yīng)給予抗心律失常藥物預(yù)防房顫，房顫時(shí)盡可能復(fù)律心絞痛小劑量硝酸酯類藥心衰時(shí)限鹽+洋地黃、慎用利尿劑、禁用小動脈擴(kuò)張劑和受體阻滯劑第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日（二）、外科治療人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（瓣口面積<0.75cm2或平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征無癥狀的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日（三）、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)應(yīng)用范圍局限主要治療對象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊哌m應(yīng)證：①嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的心源性休克者②嚴(yán)重主動脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高手術(shù)危險(xiǎn)性，可作為過渡治療措施③嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的妊娠婦女④嚴(yán)重主動脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日預(yù)后可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右（暈厥3年，心絞痛5年，心衰小于2年）人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日思考題主動脈瓣狹窄與肥厚型梗阻性心肌病的臨床鑒別要點(diǎn)？主動脈瓣狹窄的并發(fā)癥有哪些？第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日課后練習(xí)題風(fēng)濕性心瓣膜病中，最易導(dǎo)致心絞痛的類型是A二尖瓣狹窄B二尖瓣關(guān)閉不全C三尖瓣狹窄D主動脈瓣狹窄E主動脈瓣關(guān)閉不全正確答案：D第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日風(fēng)濕性心臟病中最易發(fā)生猝死的是A二尖瓣狹窄B二尖瓣關(guān)閉不全C主動脈瓣狹窄D主動脈瓣關(guān)閉不全E二尖瓣狹窄兼主動脈瓣關(guān)閉不全正確答案：C第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜病最常侵犯的瓣膜是A二尖瓣及三尖瓣B三尖瓣及肺動脈瓣C主動脈瓣及肺動脈瓣D二尖瓣及主動脈瓣E二尖瓣及肺動脈瓣正確答案：D

第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日女性，25歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病主動脈瓣狹窄，近2周乏力不適，不發(fā)熱。體檢：皮膚有少數(shù)淤點(diǎn)，主動脈瓣區(qū)有收縮期與舒張期雜音，脾可觸及腫大。血紅蛋白80g／L，最符合下列哪項(xiàng)疾病A風(fēng)濕性心臟病心力衰竭B貧血性心臟病C風(fēng)濕性心肌炎D先天性心臟病主動脈瓣病變E風(fēng)濕性心臟病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎正確答案：E

第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日女性，40歲。心悸氣短8年，心前區(qū)疼痛，暈厥發(fā)作1年。查體：心尖部可及開瓣音及舒張期隆隆樣雜音，胸骨左緣3肋間3／6．收縮期雜音。X線片左2弓突出，右側(cè)雙弧影。心電Ptfv1異常，雙峰P，右室肥大。1．明確診斷需做下列哪項(xiàng)檢查A運(yùn)動試驗(yàn)B食管調(diào)搏C心肌活檢D24hHolterE超聲心動第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日2．若考慮行球囊擴(kuò)張術(shù)下列哪項(xiàng)方案是正確的A先擴(kuò)主動脈瓣其次擴(kuò)二尖瓣B先擴(kuò)二尖瓣再擴(kuò)主動脈瓣C先擴(kuò)二尖瓣擇期擴(kuò)主動脈瓣D先擴(kuò)主動脈瓣擇期擴(kuò)二尖瓣E主動脈瓣二尖瓣同時(shí)擴(kuò)第