克羅恩病的護理

關于克羅恩病的護理第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日概述

克羅恩?。–rohn’sdiseaseCD），是一種發(fā)生在消化道的慢性，反復性發(fā)作的非特異性透壁性炎癥疾病。病變是呈節(jié)段性分布的，可以累及到消化道的任何部位，其中主要以末端回腸為主，另外結腸和肛門病變也比較多?？肆_恩病的患病群眾主要是以年輕人為主。本病有終生復發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預后不良。即使手術治療也預后不佳。第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日Crohn’sdisease僅限于小腸

25–30%僅限于結腸20–25%直腸肛周病變

(肛瘺，膿腫)30–40%小腸和結腸

40–55%食管、胃、十二指腸

3–5%累及直腸11–26%第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日遺傳因素：種族間有差異；有家族發(fā)病史，且直系親屬發(fā)病率相對高免疫因素：促發(fā)因素→易感者→腸粘膜免疫反應亢進精神因素：緊張、勞累可誘發(fā)環(huán)境因素：病原微生物、食物抗原、吸煙、闌尾切除術、口服避孕藥等病因第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日

克羅恩病的發(fā)病機制，目前可概括為環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌叢的參與下，啟動腸道免疫及非免疫系統。在抗原的持續(xù)刺激和/或免疫調節(jié)紊亂持續(xù)存在的情況下，導致這種免疫反應和炎癥過程級聯放大，難于自限，進而引起局部炎癥介質對組織的損傷，促使CD的發(fā)生。但其各個環(huán)節(jié)的具體機制如何尚不明確，有待于深入研究。發(fā)病機制第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日纖維組織（后期）腸粘膜呈鋪路石樣改變替代肉芽縱行裂隙樣改變腫腸壁、系膜增厚漿膜炎癥與周圍粘連淋巴結腫大粘連腸腔狹窄、不全梗阻腹腔膿腫（內外）克羅恩病病理變化第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日

1.消化系統表現

(1)腹痛位于右下腹或臍周，呈痙攣性疼痛，間歇性發(fā)作，伴腸鳴，餐后加重，便后緩解。如果腹痛持續(xù)，壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或腹腔內，形成膿腫。全腹劇痛和腹肌緊張可能是病變腸段急性穿孔所致。

(2)腹瀉由病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良引起。開始為間歇發(fā)作，后期為持續(xù)性糊狀便，無膿血或黏液。病變涉及結腸下段或直腸者，可有黏液血便及里急后重感。臨床表現第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日

(3)腹部包塊以右下腹與臍周為多見，是由腸粘連、腸壁與腸系膜增厚、腸系膜淋巴結腫大、內瘺或局部膿腫形成所致

(4)瘺管形成是Crohn病臨床特征之一。由透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官，形成瘺管。內瘺可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道腹膜后等處。外瘺則通向腹壁或肛周皮膚。

(5)肛門直腸周圍病變少數病人有肛門、直腸周圍瘺管、膿腫形成，肛裂等病變。臨床表現第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日2.全身表現

(1)發(fā)熱發(fā)熱系由于腸道炎癥活動或繼發(fā)感染引起，常為間歇性低熱或中等度發(fā)熱，少數呈弛張熱，可伴毒血癥。

(2)營養(yǎng)障礙因食欲減退、慢性腹瀉及慢性消耗疾病所致消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、缺鈣、骨質疏松等癥。

(3)急性發(fā)作期有水、電解質、酸堿平衡紊亂。臨床表現第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日3.腸外表現部分病人有虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、杵狀指、關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、慢性肝炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎等，偶見淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病。臨床表現第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床表現4.并發(fā)癥腸梗阻、腹腔膿腫、吸收障礙、穿孔、出血、癌變等腸外：膽石癥、尿路結石、脂肪肝等第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日1.血液檢查貧血、WBC增高、血沉加快、C反應蛋白升高血清白蛋白降低2.糞便檢查便潛血陽性、糞脂含量增加（吸收不良）實驗室及其他檢查第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日3.X線檢查腸道炎性病變，黏膜皺壁粗亂、縱行潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉，多發(fā)性狹窄等征象。實驗室及其他檢查第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日4.結腸鏡檢查內鏡下可見病變呈節(jié)段性分布，見縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍粘膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間粘膜外觀正常。5.活檢有時可見非干酪壞死性肉芽腫。實驗室及其他檢查第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日

目前尚無統一診斷標準。只能根據病史、X線和結腸鏡檢查進行綜合分析作出臨床診斷。但必須排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤。診斷標準第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日WHO標準：①非連續(xù)性腸道病變；②腸黏膜呈鋪路卵石樣表現或有縱行潰瘍；③全層性腸道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄；④結節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫；⑤裂溝或瘺管；⑥肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂。①②③疑診；加上④⑤⑥之一者可確診；④加上①②③中的兩項，也可確診。診斷標準第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日項目結腸克羅恩病潰瘍性結腸炎癥狀有腹瀉,少膿血便膿血便多見病變分布呈節(jié)段性病變呈連續(xù)性分布直腸受累少見絕大多數受累末段回腸受累多見少見腸腔狹窄多見,偏心性少見,中心性瘺管形成多見少見內鏡表現縱行潰瘍,周圍粘膜正常或鵝卵石樣改變潰瘍淺,粘膜彌漫性充血水腫,顆粒狀,脆性增加病理改變節(jié)段性全壁炎,裂隙狀潰瘍,非干酪性肉芽腫,粘膜下層淋巴細胞聚集,局部炎癥病變主要在粘膜層,固有膜全層彌漫性炎癥,隱窩膿腫,隱窩結構明顯異常,杯狀細胞減少潰瘍性結腸炎與結腸克羅恩病的鑒別第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日

治療原則目的：控制活動、維持緩解、防止并發(fā)癥

一般治療：①飲食調理和營養(yǎng)補充，病變活動期應臥床休息，減少活動。

②高熱量、高營養(yǎng)、高蛋白、低脂、少渣飲食，補充VitB12、葉酸等多種維生素及微量元素。

③嚴重營養(yǎng)不良、腸瘺及短腸綜合癥者，可給予全胃腸外營養(yǎng)。病情重者則禁食，可輸液、白蛋白，控制腸道繼發(fā)感染，選用廣譜抗生素。腹痛、腹瀉者對癥治療。第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日

糖皮質激素：是目前控制病情活動最有效藥物，適用于活動期，特別是以小腸病變?yōu)橹?、有腸外表現者效果較好。但不能防止復發(fā)，長期大量用藥，副作用大，一般推薦強的松30-40mg/日，重者可達60mg/日分次口服，待病情緩解后遞減藥量，維持半年左右。

氨基水楊酸制劑：對控制輕、中度患者有一定療效。特別是對結腸克羅恩病人為首選藥物。

5-氨基水楊酸類（艾迪莎、莎爾福、頗得斯安、惠迪、暢美、貝樂司等）維持治療1年以上。

柳氮磺胺吡啶（SASP）維持1-2年。治療原則第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日

免疫抑制劑：適用于激素療效不佳或有依賴的慢性活動性病例，可減少激素用量乃至停用。硫唑嘌呤，2mg/kg/d，療程1-2年，可使病情改善或緩解，嚴重副反應是白細胞減少等骨髓抑制表現。（甲氨蝶呤、環(huán)孢素。）

抗菌素（甲硝唑、環(huán)丙沙星等）

其他：促炎細胞因子拮抗劑（TNF-α單克隆抗體，類克）臨床試驗證明對傳統治療無效的活動性克羅恩病有效，重復治療可取得長期緩解，但對其療效及安全性尚需大量臨床觀察。治療原則第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日手術治療：手術后復發(fā)率高，故主要針對并發(fā)癥，如完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成急性腸穿孔或不能控止的大量出血等。治療原則第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

克羅恩病在中醫(yī)學中屬于“泄瀉”、“腹痛”、“腸澼”等范疇。早在《黃帝內經》等古典醫(yī)籍中就有相關病癥的詳細記載。《素問·太陰陽明篇》“飲食不節(jié)，起居不時，陰受之……陰受之，則入五臟……入五臟，則瞋滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”；中醫(yī)概況第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日感受外邪：以濕為主。常夾寒、熱等邪飲食不節(jié)：飽食、肥甘、生冷、餿腐等情志不暢：肝失疏泄，木橫克土或脾虛木乘久病體虛：脾胃虛弱或脾腎陽虛，運化無權中醫(yī)病因病機第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日患者絕大多數屬“虛實夾雜”之證。虛—脾胃虛弱或脾腎陽虛等實—濕熱內蘊、肝氣郁結或氣滯血瘀等虛實兩者互為因果，既可因虛致實，也可因實致虛，但最終皆表現為虛實夾雜之證。中醫(yī)證型第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日

從正、邪兩方面著手，一方面扶正固本（溫補脾腎、健脾益氣等），另一方面祛除病邪（清熱利濕、理氣活血等），這樣邪去正復，陰陽平和，疾病才能促愈。正如《黃帝內經》中云：“正氣存內，邪不可干”、“陰平陽秘，精神乃治”，所以不斷地調和陰陽乃是我們的治療大法，也只有這樣，機體紊亂的免疫功能才能得以調整，各系統恢復平衡，才能恢復健康。中醫(yī)治療原則第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日

人體的經絡“內屬于臟腑，外絡于肢節(jié)”。針灸治病，就是根據經絡與臟腑在生理病理上相互影響的機理來調節(jié)陰陽的偏盛偏衰，在腧穴部位或針或灸，或針灸并用，或補或瀉，或補瀉兼施，以“通其經脈，調其血氣，調和臟腑”，從而平和陰陽，扶正祛邪，治療疾病。對輕、中型CD患者采用針灸治療，短期內不僅能輔助西藥控制其主要癥狀和并發(fā)癥，減輕激素及免疫抑制劑等藥物的副作用；并且隨著針灸療程的延長和療效的累積，可逐漸減少西藥用量，甚至可替代西藥治療，從而從根本上提高患者生活質量。針灸治療原理第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日

在臨床上選取附子、肉桂、木香、黃連、丹參、紅花等中藥研末制餅，針對克羅恩病“本虛標實”病機特點，根據不同證型選取某些特定穴位施以隔藥餅灸并配合針刺治療。對于以脾胃虛弱或脾腎陽虛為主證的輕、中度克羅恩病療效顯著，不僅能控制腹痛、腹瀉等主癥，而且對神疲乏力貧血、厭食、體重減輕等全身性表現也有明顯的改善作用。臨床經驗介紹第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日克羅恩病的辨證論治脾胃虛弱型：采用隔藥灸為主治療以健脾益氣，和胃化濕。脾腎陽虛型：采用隔藥灸為主治療以溫補脾腎，固腸止瀉。肝郁脾虛型：采用隔藥灸加針刺治療以疏肝健脾，和中止泄。濕熱內蘊型：采用隔藥灸配合針刺治療以清熱利濕，通腑導滯。第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日

無論是西醫(yī)還是中醫(yī)治療，都應根據患者病情輕重或程度不同采用合理的治療手段。對于處于緩解期或輕型CD患者，可單采用中醫(yī)針灸療法或服用水楊酸類等西藥穩(wěn)定病情；對于急性期或中、重型CD患者，宜采用中西醫(yī)結合（西醫(yī)為主）治療以盡快控制病情，尤其是對于急、重癥患者，應首選西醫(yī)以控制急性癥狀，待病情穩(wěn)定后再配合中醫(yī)針灸療法。臨床體會第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日一四時節(jié)氣更變的調護春季：除用食物藥物補陽之外，應注意防止風邪侵襲。初春需有防寒措施，春末氣候轉暖，多做戶外活動。夏季：不要食涼，夜露，或濕地濡衣，但要通風降溫；切勿恣食生冷瓜果，或誤食腐敗食物，前者可導致脾陽被遏，運化失常；后者傷食中毒，發(fā)生胃腸道疾病。秋季：可用石斛或荸薺代茶，食白木耳、百合、蘿卜等，達到生津潤肺止咳，少食辛辣之品，衣著不宜太厚，做好防蚊防蠅，以防泄瀉發(fā)生。冬季：多食胡桃肉、紅棗、阿膠之類補益精氣，平時防寒保暖，在室內活動為妥，預防風寒外感。在冬季風和日麗之際，背日而坐曬太陽以補體陽，因督脈為陽脈之海。生活調攝第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日冬季應早臥晚起，春夏季應晚臥早起，延長午休，秋季就早臥早起。適當散步，活動鍛煉，情志要開達，使機體處于蓬勃生機狀態(tài)。

CD患者多氣血不足，可進行太極拳、氣功等柔和的鍛煉形式。平時按摩四肢，用手心勞宮穴摩擦足底涌泉穴，每日2次，每次左右足各100下。睡前用熱水泡雙足10分鐘，可活絡氣血。生活調攝第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

二

在膳食調配時應注意以下幾點：①主食宜精細，用富強粉、上等好大米等。禁用粗制糧食，如玉米面、小米、全麥粉制成的食品，以免增加腸道負擔和損害。②副食可選用瘦肉、魚、雞、肝、蛋等作為提供蛋白質的主要來源，要限制牛乳、羊奶、大量蔗糖的攝入（體內發(fā)酵、缺乏乳糖酶）。不吃脹氣食物，如黃豆、蔥頭等，蔬菜可選用土豆、山藥、胡蘿卜、瓜類、根莖類蔬菜等含粗纖維少的塊根類食物。限制高纖維食物的攝入，如堅果、玉米、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、蒜臺、干豆類等一些蔬菜。高纖維食物促進腸道蠕動，如果在小腸沒有消化完全的話，還會導致腹瀉。所以，一般建議以低纖維、少渣飲食為妥。飲食調護第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日③為糾正體內缺鉀及貧血狀況，可供給各種菜汁、果汁、去油肉湯、棗湯、肝湯等，以補充維生素B、C及無機鹽鉀、鐵等。CD患者多缺乏葉酸，維生素A、B6、D、K、鈣、鐵等多種營養(yǎng)素，應進食富含以上營養(yǎng)素的食物。

④為了增加營養(yǎng)，又不增加腸道負擔，應盡可能壓縮食物體積，選擇單位量營養(yǎng)價值較高的食品。亦可用兩種以上原料合制一份飲食，如肝湯菜汁蒸雞蛋、煮雞湯掛面、果汁沖藕粉、雞蛋和面制成面條、餛鈍皮等。飲食調護第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日⑤食物要易于消化，各種食品均應切碎制軟，禁用肥肉、動物油、油煎炸食品，烹調多以燴、蒸、煮、燉為宜。禁用各種濃烈刺激的調味品，如辣椒、胡椒、芥末、大料、酒類等，避免對腸粘膜的刺激。蔬菜和水果急性發(fā)作期禁用。對于水果等生冷食物盡量用開水過一遍再食用，或炸成果汁溫熱后再飲用。

剛做完手術患者，建議吃流質的食物，爛面條、粥類少纖維的食品，肉、魚等可以弄成蓉或熬成湯煮面吃。⑥少食多餐

每3-4小時進食一次，每天進食約4-6餐，每次的量可以比平時的一日3餐少一點。

飲食調護第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日

三

心理護理

1.患者入院時熱情主動接待，為病人及家屬介紹病房環(huán)境及制度。2.病人腹痛、腹瀉時，應耐心傾聽病人主訴，安慰病人，穩(wěn)定病人情緒，幫助病人建立信心。3.向病人講解所需各項檢查的目的及手術前后注意事項。

4.了解患者恐懼憂慮的原因，給予針對性的疏導，協助患者適應實際的健康狀況：

5.講解疾病的發(fā)病特點，配合治療方法和注意事項，盡量提高患者認知和行為能力；利用社會支持系統的幫助，了解家屬想法，改變家屬的消極情緒，指導家屬在治療和護理上密切配合。心理護理第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日

四

治療配合

1.觀察腹痛的部位、性質、持續(xù)時間，腹部體征的變化，及時發(fā)現、避免腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。協助采取舒適體位；酌情采取分散注意力等非藥物疼痛護理。幫助患者減輕痛覺

2.觀察病人生命體征變化，尤其是體溫變化，遵從醫(yī)囑應用物理降溫及藥物降溫。3.準確記錄出入量，觀察病人大便的量、色、性狀及有無肉眼膿血和黏液，是否有里急后重等癥狀，及時通知醫(yī)生給予藥物治療。

治療護理第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日4.評估病人營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血電解質及血清蛋白變化，觀察病人有無皮膚黏膜干燥、彈性差、尿少等脫水表現。5.指導病人合理用藥，觀察用藥后效果及不良反應。治療護理第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日

皮膚護理

五

皮膚護理

克羅恩病患者常并發(fā)肛裂、肛瘺