初級護(hù)師-外科護(hù)理學(xué)(2019)精品講義：1801

第十八章胸部損傷病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要胸腔分三部分：右肺間隙、左肺間隙和縱隔?？v隔：包括食管、氣管、大血管、心臟和心包?？v隔位置的恒定依賴于兩側(cè)胸膜腔壓力的平衡。胸膜:①臟胸膜一一包裹肺并深入葉間隙；②壁胸膜一一遮蓋胸壁、膈和縱隔。胸膜腔：保持—0.78?—0.98kPa （-8?—10cmH2O）的壓力，吸氣時負(fù)壓增大，呼氣時減小穩(wěn)定的負(fù)壓可維持正常呼吸，且能防止肺萎縮。第二節(jié)肋骨骨折（一） 病因：外來暴力。（二） 病理生理：導(dǎo)致氣胸、血胸多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，產(chǎn)生 反常呼吸運動:

（三）臨床表現(xiàn)和診斷癥狀局部癥狀疼痛，咳嗽、深呼吸加重多根、多處骨折氣促、呼困、發(fā)紺體征局部體征壓痛+骨摩擦感多根、多處骨折反常呼吸運動及皮下氣腫診斷胸部X線可確診，但不能顯示肋軟骨折2（四）治療原則2閉合性骨折單處肋骨骨折鎮(zhèn)痛+固定胸壁（自上而下疊瓦式固定）多根多處骨折鎮(zhèn)痛+包扎固定若反常呼吸運動一牽引固定開放性肋骨骨折 手術(shù)第三節(jié)損傷性氣胸因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。分為 3類:閉合性、開放性和張力性。三種氣胸臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療★閉合性氣胸張力性氣胸開放性氣胸病因肋骨骨折較大肺泡破裂、較大較深肺裂傷、支氣管破裂銳器火器彈片胸腔壓V大氣壓＞氣壓/持續(xù)高=大氣壓特點不繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口，肺萎陷30%以下者，多無明顯癥狀極度呼困，傷口形成活瓣，頸V怒張，皮下氣腫繼續(xù)漏氣；開放性傷口呼吸有氣體進(jìn)出傷口響聲視診胸廓飽滿胸廓飽滿胸廓飽滿觸診縱向健側(cè)移位向健側(cè)顯著移位縱膈向健側(cè)移位可致縱

膈氣管膈撲動（吸健呼患）叩診呈鼓音呈高度鼓音呈鼓音聽診呼吸音減弱呼吸音J/消失呼吸音J/消失傷肺萎縮嚴(yán)重萎縮完全萎縮胸片首選不同程度肺萎縮肺完全塌陷、嚴(yán)重胸腔積氣肺萎縮，大量胸腔積氣治療?小量氣胸1?2周內(nèi)自行吸收?大量氣胸行胸穿抽氣，必要時行閉式引流術(shù)?立即穿刺抽氣進(jìn)行減壓處理?立即將開放性變?yōu)殚]合性（凡士林紗布）?抽氣減壓?自覺癥狀重者行閉式引流?必要開胸（傷側(cè)第2肋間鎖骨中點）?自覺癥狀重者行閉式引流（漏氣停止24h可拔）?必要開胸第四節(jié)損傷性血胸

胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸?？膳c氣胸同時存在。血胸繼發(fā)感染一一膿胸。臨床表現(xiàn)癥狀小量血胸v0.5L可無明顯癥狀，胸片肋膈角消失中量（0.5?1L）和大量（＞1L）休克（脈速、四肢冷、血壓低、氣促等）體征視診肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，心界移向健側(cè)叩診濁音聽診呼吸音減弱或消失合并癥并發(fā)感染高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗輔檢胸穿抽出血性液治療原則非進(jìn)行性血胸小量可自行吸收。量較多者，早期即行 胸膜腔穿朿9,抽出積血，必要時閉式引流

進(jìn)行性血胸立即剖胸止血凝固性血胸出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸清除積血和血塊，對機(jī)化血塊可在傷情穩(wěn)定后早期進(jìn)行血塊和纖維組織剝除術(shù)第五節(jié)護(hù)理、胸部損傷病人的護(hù)理現(xiàn)場急救連枷胸（多根肋骨骨折）厚敷料加壓包扎開放性氣胸（凡士林紗布）封閉胸壁傷口，變開放為閉合張力性氣胸穿刺抽氣或閉式引流積氣多的閉合性氣胸院內(nèi)急救補(bǔ)充血容量維持正常心排血量維持呼吸保持呼吸道通暢，半坐臥位減輕疼痛與不適普通肋骨骨折一胸帶固定或1%普魯卡因做肋間神經(jīng)封閉連枷胸懸吊牽引或內(nèi)固疋預(yù)防感染測體溫4h—次，鼓勵深呼吸，有效咳嗽、排痰附：胸膜腔內(nèi)活動性出血的征象：脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降；血壓雖有短暫回升，又迅速下降；血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)降低；胸腔閉式引流血量》200ml/h，持續(xù)〉2?3小時；胸膜腔穿刺抽血很快凝固，或因血凝固抽不出，且胸部X線示胸膜腔陰影繼續(xù)增大者。、胸膜腔閉式引流病人的護(hù)理^目的與適應(yīng)證目的略適應(yīng)癥氣胸、血胸、膿胸、術(shù)后安置部位胸腔積液腋中線和腋后線之間第6?8肋間氣胸鎖骨中線第2肋間膿胸膿液積聚的最低位引流管排液質(zhì)硬、管徑為1.5?2cm的橡皮管（不易堵）排氣質(zhì)軟、管徑為1cm的塑膠管（減少刺激）裝置傳統(tǒng)單瓶、雙瓶、三瓶目前一次性引流裝置

護(hù)理措施保持管道的密閉水封瓶長玻璃管沒入水中3?4cm若引流管從胸腔滑脫， 立即用手捏閉傷口t消毒t凡士林紗布封閉傷口嚴(yán)格無菌操作引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60?100cm（防止逆行感染）保持引流通暢半坐臥位+鼓勵病人做咳嗽、深呼吸運動及 變換體位（促進(jìn)胸腔內(nèi)氣體、液體排出）觀察和記錄正常水柱上下波動約4?6cm過高肺不