帕金森病診斷陳生弟071115課件

帕金森病診療與研究中心帕金森病診斷與治療策略神經(jīng)變性疾病的定義以神經(jīng)元變性(Neurodegeneration)為主要病理改變的一大類疾病。是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一大類型，嚴(yán)重危害著人類的健康病理上主要表現(xiàn)為神經(jīng)元變性死亡以帕金森病（PD）、阿爾茨海默?。ˋD）、肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）為代表。神經(jīng)變性疾病生化病理

瑞典ArvidCarlsson因發(fā)現(xiàn)DA的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能及其在控制運(yùn)動(dòng)中的作用，成為2000年諾貝爾醫(yī)學(xué)-生理學(xué)獎(jiǎng)的三人得主之一。

他的研究使人們認(rèn)識(shí)到大腦特定部位DA缺乏可導(dǎo)致帕金森病，并推動(dòng)了該病治療藥物的研制基因突變炎性/免疫反應(yīng)環(huán)境毒素氧化應(yīng)激線粒體功能障礙蛋白降解功能障礙年齡老化興奮性氨基酸……發(fā)病機(jī)制尚未明確帕金森病帕金森病發(fā)病機(jī)制帕金森病的臨床特征運(yùn)動(dòng)癥狀:

靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)平衡障礙帕金森病的分類原發(fā)性

原發(fā)性帕金森病、少年型帕金森病繼發(fā)性帕金森病

感染性、藥物性、中毒性、血管源性、外傷性、腫瘤性和其他繼發(fā)病因遺傳變性性帕金森綜合征

亨廷頓病、肝豆?fàn)詈俗冃?、橄欖橋小腦萎縮和脊髓小腦變性等多系統(tǒng)變性（帕金森疊加綜合征）

進(jìn)行性核上性麻痹、Shy-Drager綜合征、紋狀體黑質(zhì)變性、皮質(zhì)基底節(jié)變性等帕金森病的癥狀學(xué)分類震顫型：

震顫為主，肌強(qiáng)直/運(yùn)動(dòng)遲緩較輕， 病程進(jìn)展相對(duì)較慢強(qiáng)直/少動(dòng)型：

肌強(qiáng)直/運(yùn)動(dòng)遲緩為主，震顫較輕或缺如姿勢(shì)不穩(wěn)和步態(tài)困難型(PIGD)：

年齡偏大，易并發(fā)認(rèn)知功能障礙， 病程進(jìn)展相對(duì)較快帕金森病的UK腦庫(kù)診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟Ⅱ：帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn)

反復(fù)的腦卒中發(fā)作史，后逐步出現(xiàn)帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運(yùn)動(dòng)障礙在癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用精神抑制藥物

1個(gè)以上的親屬患病病情持續(xù)性緩解步驟Ⅱ：帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn)(續(xù))

發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重癡呆，伴有記憶力，語(yǔ)言和行為障礙錐體束征陽(yáng)性（Babinski+）

CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無(wú)效（除外吸收障礙）接觸過(guò)MPTP，一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物，對(duì)黑質(zhì)細(xì)胞有特異性毒性步驟Ⅲ：帕金森病的支持性標(biāo)準(zhǔn)確診為帕金森病需要至少符合下列3項(xiàng)以上：

單側(cè)起病靜止性震顫疾病逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱性受累對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)良好（70-100％）應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重異動(dòng)癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）帕金森病的鑒別診斷1.2血管性帕金森綜合征：由紋狀體中微血管堵塞引起臨床上步態(tài)障礙明顯、震顫較少見常伴局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征（如錐體束征、假性球麻痹、情緒不穩(wěn)、癡呆等）起病突然，病程呈階梯樣進(jìn)展或者進(jìn)展不大。左旋多巴制劑一般無(wú)效帕金森病的鑒別診斷1.3腦炎后帕金森綜合征：可發(fā)生于任何年齡，常見于40歲前人群起病前有發(fā)熱、嗜睡、眼肌麻痹或流感病史震顫等癥狀的發(fā)展快于一般的帕金森病常見動(dòng)眼危象，流涎等1.4外傷性帕金森綜合征：

有無(wú)外傷等病史可加以鑒別帕金森病的鑒別診斷2.帕金森疊加綜合征較少或不出現(xiàn)震顫步態(tài)異常出現(xiàn)較早對(duì)左旋多巴治療不敏感帕金森病的鑒別診斷2.2Shy-Drager綜合征(原發(fā)性體位性低血壓)帕金森癥狀，但對(duì)L-dopa反應(yīng)不佳有體位性低血壓自主神經(jīng)癥狀，大小便失禁、無(wú)汗、肢體遠(yuǎn)端小肌肉萎縮小腦、錐體束癥狀5年內(nèi)發(fā)展迅速，發(fā)病癥狀對(duì)稱帕金森病的鑒別診斷2.3紋狀體黑質(zhì)變性臨床表現(xiàn)與帕金森病難以鑒別鑒別主要靠病理診斷左旋多巴療效差帕金森病的鑒別診斷2.4皮質(zhì)基底節(jié)變性不對(duì)稱(經(jīng)典)強(qiáng)直-運(yùn)動(dòng)不能，L-dopa無(wú)效肌張力障礙，jerk粗大震顫，肌陣攣肢體忽略，失用，皮層感覺(jué)障礙認(rèn)知障礙上視麻痹無(wú)自主神經(jīng)功能紊亂帕金森病的鑒別診斷3.遺傳變性性帕金森綜合征3.1橄欖橋小腦萎縮除帕金森癥狀外，多同時(shí)有共濟(jì)失調(diào)等小腦和腦橋癥狀影像學(xué)檢查多有特征性改變血谷氨酸脫氫酶活性降低3.2其他：

肝豆?fàn)詈俗冃浴⒑嗤㈩D病、蒼白球黑質(zhì)色素變性等，需詳細(xì)詢問(wèn)家族史以鑒別。

帕金森病診斷主要依據(jù)臨床臨床與病理診斷符合率為85%左右如何提高臨床診斷正確率？帕金森病的診斷正確性

99mTc-TRODAT-1SPECT顯像示隨H-Y分級(jí)增加DAT逐漸下降（A為正常對(duì)照，B-F為H-Y的1-5級(jí)）

Progressionoflossof18F-dopastorageinaninitiallyasymptomaticidenticaltwinofapatientwithPDwho5yearslaterbecameclinicallyaffected.(Credit:DavidBrooks,MD)

6-OHDA偏側(cè)損毀鼠模型中見損毀側(cè)突觸前膜內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體PET顯像濃度下降（左下圖），而該側(cè)突觸后膜的D2受體則上升（右下圖）。對(duì)SND、PD患者分別進(jìn)行18F-DGPET檢測(cè)，可見SND的雙側(cè)基底節(jié)區(qū)糖代謝下降，而PD患者則無(wú)變化。帕金森病的生物學(xué)標(biāo)志

——嗅覺(jué)功能測(cè)試

Muller等對(duì)Hoehn-Yahr分級(jí)Ⅰ-Ⅳ37名PD患者和13名MSA、PSP、皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）患者的研究發(fā)現(xiàn)，PD患者86%出現(xiàn)嚴(yán)重嗅覺(jué)下降，14%出現(xiàn)中度嗅覺(jué)減退，帕金森綜合征患者70%有輕到中度的嗅覺(jué)減退，30%無(wú)嗅覺(jué)改變。少動(dòng)-強(qiáng)直綜合征患者伴有重度嗅覺(jué)減退提示為原發(fā)性PD，相反，伴有正常嗅覺(jué)則提示為帕金森綜合征。帕金森病的生物學(xué)標(biāo)志

——嗅覺(jué)功能測(cè)試

嗅覺(jué)功能測(cè)試鑒別PD和正常人時(shí)的靈敏度是88%，特異性是83%。嗅覺(jué)障礙不僅在PD早期檢測(cè)到，而且在運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)前就已存在。與此一致，神經(jīng)病理研究發(fā)現(xiàn)Lewy小體出現(xiàn)在黑質(zhì)以前，就已出現(xiàn)在嗅覺(jué)系統(tǒng)和相關(guān)區(qū)。影響嗅覺(jué)的因素眾多，嗅覺(jué)功能測(cè)試僅能作為PD早期診斷的輔佐工具。帕金森病的生物學(xué)標(biāo)志

——系統(tǒng)生化指標(biāo)

PD患者黑質(zhì)線粒體復(fù)合物I活性選擇性下降，血小板中線粒體復(fù)合物I活性也明顯下降。這種線粒體復(fù)合物功能缺陷模式在帕金森綜合征如紋狀體黑質(zhì)變性（SND）或PSP中并未見到。血小板線粒體復(fù)合物I活性檢測(cè)是PD有潛力的鑒別方法。PD患者血小板線粒體復(fù)合物I活性下降與正常人有重疊。不能作為早期診斷的指標(biāo)。

LocusChromosomelocationGeneInheritancepatternTypicalphenotypeReferencePARK1&PARK44q21–q23α-synucleinADEarlieronset,featuresofDLBcommonPolymeropolousetal.1997PARK26q25.2–q27ParkinAREarlieronsetwithslowprogression,dementiaKitadaetal.1998PARK32p13unknownAD,IPClassicPDGasseretal.1998PARK54p14UCH-L1unclearClassicPDLeroyetal.1998PARK61p35–p36PINK1AREarlieronsetwithslowprogressionValenteetal.2004aPARK71p36DJ-1AREarlieronsetwithslowprogressionBonifatietal.2003PARK812p11.2–q13.1LRRK2ADClassicPDFunayamaetal.2002PARK91p36ATPaseARKufor-RakebsyndromeRamirezetal.2006PARK101p32unknownunclearClassicPDHicksetal.2002PARK112q36–q37unknownunclearClassicPDPankratzetal.2003NA5q23.1–q23.3Synphilin-1unclearClassicPDMarxetal.2003NA2q22–q23NR4A2unclearClassicPDLeetal.2003帕金森病的基因標(biāo)志

分段性自轉(zhuǎn)回波磁共振成像1、該成像術(shù)利用腦組織在磁場(chǎng)參數(shù)發(fā)生特定變化的情況下，使中腦黑質(zhì)從周圍腦組織中被區(qū)分顯示出。2、該成像術(shù)特異性不高，主要可用于PD和PSP

的鑒別。-上圖為正常對(duì)照-中圖PD患者可見中腦腹外側(cè)信號(hào)較弱-下圖PSP患者中腦中線區(qū)域信號(hào)較弱。（MichaelHutchinson，2003）分段性自轉(zhuǎn)