機(jī)械通氣我們必須要用抗生素嗎

關(guān)于機(jī)械通氣我們必須要用抗生素嗎第1頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容概要定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制非抗生素治療策略

第2頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2005年ATS/IDSA有關(guān)VAP的定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：患者在氣管插管后48～72小時(shí)后發(fā)生的肺炎，包括在HAP中。

AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：機(jī)械通氣≥48h

后和停用MV，拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的新的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》（1999年草案）第3頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2005年ATS/IDSA有關(guān)VAP的分期早發(fā)性VAP晚發(fā)性VAP機(jī)械通氣4天內(nèi)發(fā)生的肺炎機(jī)械通氣5天或5天后發(fā)生的肺炎通常由敏感菌引起致病菌常是多重耐藥菌總體預(yù)后好病死率高AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.第4頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容概要定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制非抗生素治療策略

第5頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2005年ATS/IDSA指南關(guān)于VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)加上浸潤(rùn)為感染來(lái)源的臨床證據(jù)。必要條件：影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)同時(shí)滿足下列至少兩項(xiàng)：發(fā)熱﹥38℃白細(xì)胞增多或減少氣道膿性分泌物敏感性69%，特異性75%

AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.第6頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2005年ATS/IDSA指南關(guān)于VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)診斷采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)（氣管內(nèi)吸出物、使用或不使用支氣管鏡采集的BAL或PSB標(biāo)本）來(lái)確定是否患有肺炎或致病菌。氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)診斷閾值為≥106cfu/mL支氣管鏡BAL診斷閾值為104或105cfu/mLPSB診斷閾值為≥103cfu/mLAmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.第7頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容概要定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制非抗生素治療策略

第8頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VAP的流行病學(xué)數(shù)據(jù)ICU中VAP發(fā)病率5％～67％，病死率

24％～50%2007年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道VAP發(fā)病率高達(dá)44.58%，病死率24.32％VAP占ICU內(nèi)所有感染的25%，具有高發(fā)病率、高死亡率和高醫(yī)療花費(fèi)的特點(diǎn)。ICU內(nèi)超過(guò)50%的抗生素用于VAP，平均每例VAP患者需要花費(fèi)約4萬(wàn)美元KollefMHetal.Chest.2006May;129(5):1210-8.李瓊，孫樹(shù)梅等。中國(guó)感染控制雜志2007年7月，第6卷第4期。第9頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VAP對(duì)預(yù)后的影響增加MV患者病死率延長(zhǎng)住院時(shí)間加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903.CritCareMed2005,33:2184-2193.病死率(%)ICU住院時(shí)間(d)第10頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容概要定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制非抗生素治療策略

第11頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VAP發(fā)生機(jī)制誤吸入口咽部或胃腔內(nèi)定植細(xì)菌胃腸內(nèi)容物反流誤吸吸入含有細(xì)菌的微粒遠(yuǎn)處感染灶的血行感染周圍臟器感染擴(kuò)散氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜形成第12頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容概要定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制非抗生素治療策略

第13頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月減少口咽部或胃腔內(nèi)定植細(xì)菌選擇性腸道去污（SDD）：通過(guò)口服腸道不吸收的抗生素以清除腸道病原微生物。第14頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SDD降低VAP發(fā)生率多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲研究（n=213）VAP發(fā)生率(%)AmJRespirCritCareMedVol2001第15頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SDD促進(jìn)定植菌清除SDD促進(jìn)咽部定植細(xì)菌的清除SDD促進(jìn)氣管內(nèi)定植細(xì)菌的清除AmJRespirCritCareMedVol2001第16頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SDD降低MV患者死亡率死亡率(%)P=0.02Lancet2003;362:1011-1016.第17頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SDD增加耐藥菌感染SDD會(huì)引起耐藥G+細(xì)菌感染的增加，如MRSA近年來(lái)VAP病原學(xué)中G+球菌的感染率及其耐藥性也日趨增加

JHospInfect1998;39:195-206.不推薦常規(guī)應(yīng)用第18頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月益生菌減少致病菌定植益生菌：能夠?qū)λ拗鞯哪承┘膊顟B(tài)起治療或預(yù)防作用的單一或特定微生物的混合物。提高益生菌在口腔和胃的定植率可以減少其它致病菌定植，減少VAP發(fā)生率和死亡率第19頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月益生菌減少胃腸道病原菌在咽部的定植含有益生菌Lactobacillusplantarum299的漱口液能明顯減少機(jī)械通氣患者胃腸道病原菌在咽部的定植咽拭子標(biāo)本中腸菌的檢出率(%)

CriticalCare2008;12:R136第20頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月益生菌減少VRE在消化道定植選擇存在耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)在消化道定植的腎病患者口服含有活性益生菌LactobacillusrhamnosusGG的酸乳4周后消化道VRE的轉(zhuǎn)陰率(%)MedJAust2007;186:454-457.第21頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月益生菌對(duì)VAP發(fā)病率的影響

一項(xiàng)meta分析結(jié)果5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，益生菌干預(yù)研究對(duì)象：機(jī)械通氣﹥24或48h患者研究終點(diǎn)：VAP發(fā)病率，ICU死亡率第22頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5項(xiàng)RCT研究主要特征Synbiotics/合生元:益生菌和益生元的合稱。第23頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果：益生菌降低

VAP發(fā)病率第24頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月益生菌預(yù)防VAP的多中心研究

多中心、隨機(jī)平行、空白對(duì)照全國(guó)24家三級(jí)醫(yī)院ICU研究目的：探討益生菌對(duì)MV患者VAP的預(yù)防作用第25頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月研究終點(diǎn):主要指標(biāo)主要指標(biāo)1主要指標(biāo)2VAP發(fā)生率MV后VAP發(fā)生時(shí)間咽部、消化道G+細(xì)菌定植率及對(duì)抗生素耐受性的變化ThemulticenterstudyofprobioticsforpreventionofVAPinShandong第26頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1)阻止胃腸道病原菌的定植與繁殖

2)改變細(xì)胞表面糖基化模式3)促進(jìn)粘蛋白分泌4)分泌抗菌肽5)抑制炎癥反應(yīng)Currentgastroenterologyreport2007;9:393-400益生菌作用機(jī)制作用機(jī)制1、3、4使益生菌代替SDD用于預(yù)防VAP成為可能。第27頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月口腔護(hù)理洗必太漱口

牙菌斑上積聚的細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要原因。洗必太溶液可以控制牙菌斑上細(xì)菌的生長(zhǎng)。臨床研究表明用洗必太漱口，口咽部去污染可以顯著降低心臟手術(shù)患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，對(duì)抗生素耐藥致病菌的局部定植及由其導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎也十分有效。洗必太溶液漱口簡(jiǎn)單可行、費(fèi)用不高，對(duì)高?；颊邞?yīng)使用第28頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月口腔護(hù)理口腔衛(wèi)生通過(guò)減少口腔細(xì)菌定植、減少牙菌斑、牙周炎達(dá)到預(yù)防VAP的作用，其重要作用已日益得到人們的認(rèn)可。Mori等歷時(shí)5年、大樣本量（n=1666）的研究發(fā)現(xiàn)在氣管插管患者中實(shí)施口腔衛(wèi)生后較未實(shí)施口腔衛(wèi)生可顯著減少VAP的發(fā)生率。而對(duì)于口腔衛(wèi)生的方式也有不同的研究。MoriH,HirasawaH,OdaS,etal.Oralcarereducesincidenceofventilator-associatedpneumoniainICUpopulations.IntensiveCareMed,2006;32:230-236.第29頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月口腔護(hù)理Fields等前瞻性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)的口腔衛(wèi)生相比，接受每8小時(shí)一次口腔衛(wèi)生的機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)生率可降為零。

FieldsLB.Oralcareinterventiontoreduceincidenceofventilator-associatedpneumoniaintheneurologicintensivecareunit.JNeurosciNurs,2008;40:291-298.第30頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月口腔護(hù)理也有研究發(fā)現(xiàn)采用如下的口腔衛(wèi)生程序可預(yù)防VAP的發(fā)生，包括口腔情況的評(píng)估、每天刷牙兩次、口腔組織的清潔每4小時(shí)一次或按需進(jìn)行，抽吸口咽部分泌物每6小時(shí)一次。

GarciaR,JendreskyL,ColbertL,etal.Reducingventilator-associatedpneumoniathroughadvancedoral-dentalcare:a48-monthstudy.AmJCritCare,2009;18:523-532.第31頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月口腔護(hù)理還有，臨床研究和薈萃分析均證實(shí)采用0.2%氯已定的漱口水進(jìn)行口腔護(hù)理是一種有效的、患者易耐受的預(yù)防VAP方法，但氯已定對(duì)患者的機(jī)械通氣時(shí)間沒(méi)有改善作用。

1.Randomizedcontrolledtrialandmeta-analysisoforaldecontaminationwith2%chlorexidinesolutionforthepreventionofventilator-associatedpneumonia,InfectControlHospEpidemiol,2008;29;131–6.2.ChanEY,RuestA,MeadeMO,etal.,Oraldecontaminationforpreventionofpneumoniainmechanicallyventilatedadults:systematicreviewandmeta-analysis,BMJ,2007;334:889.3.ChlebickiMP,SafdarN,Topicalchlorhexidineforpreventionofventilator-associatedpneumonia:ametaanalysis,CritCareMed,2007;35;595–602.第32頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月健康人胃液PH<2，基本處于無(wú)菌狀態(tài)。但當(dāng)胃液PH>4時(shí)，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖，成為細(xì)菌侵入下呼吸道的潛在感染源。在高齡、胃酸缺乏、腸梗阻或上消化道疾患，以及接受胃腸營(yíng)養(yǎng)、制酸藥物治療的患者尤為常見(jiàn)。病原微生物從胃到下呼吸道被認(rèn)為是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要途徑。

預(yù)防應(yīng)激性胃腸道損傷的利與弊

第33頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防應(yīng)激性胃腸道損傷的利與弊

機(jī)械通氣患者是發(fā)生消化道出血、應(yīng)激性潰瘍的高危人群，常使用H2受體阻制劑、抗酸劑和硫糖鋁來(lái)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。但H2受體阻制劑提高胃液PH的同時(shí)，使得胃內(nèi)定居的病原菌大量繁殖，可能引發(fā)肺炎。西咪替丁已被臨床研究證實(shí)是醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素之一。硫糖鋁保護(hù)胃粘膜、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的同時(shí)不改變胃液PH，與抗酸劑和H2受體阻制劑相比能夠明顯減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。

第34頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鼻胃腸管、PEG、PEJ研究提示鼻胃管影響食道下段括約肌功能，使得胃內(nèi)含細(xì)菌的胃內(nèi)容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素之一。建議選用直徑更小的鼻胃管。胃過(guò)度膨脹使易造成胃內(nèi)容物反流，可以采取限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用，注意鼻飼后有無(wú)胃潴留，監(jiān)測(cè)胃殘余容量，應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥等措施來(lái)增加胃腸蠕動(dòng)，避免腹脹。如患者胃功能癱瘓或蠕動(dòng)較差時(shí)，可考慮放置鼻腸管、PEG、PEJ進(jìn)行管飼。無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)尤其應(yīng)避免胃潴留和腹脹。

第35頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月盡管15年前就已經(jīng)證實(shí)呼吸機(jī)管路是細(xì)菌定居和播散的重要場(chǎng)所，卻沒(méi)有找到很好的解決辦法，頻繁更換呼吸機(jī)管路也未見(jiàn)改善。熱濕交換器可以最大限度的減少呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水的積聚，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。大多數(shù)患者都能耐受熱濕交換器，且使用簡(jiǎn)便，因此熱濕交換器可以取代傳統(tǒng)的加濕器。其它用于呼吸道治療的儀器在使用完后，應(yīng)徹底清洗并消毒，防止院內(nèi)軍團(tuán)菌的傳播流行。

熱濕交換器

第36頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

人工氣道相關(guān)預(yù)防策略防止氣管導(dǎo)管生物被膜形成：鍍銀導(dǎo)管

氣管插管可以破壞氣道的自然防御功能，有利于細(xì)菌在氣管黏膜和氣管導(dǎo)管內(nèi)壁聚集定植形成細(xì)菌生物被膜。生物被膜存在可能與VAP病原體有一定相關(guān)性，它可能是細(xì)菌再定植或感染的主要來(lái)源。近年為了避免生物被膜的形成出現(xiàn)了一些新的方法，如鍍銀氣管導(dǎo)管?，F(xiàn)有資料顯示鍍銀氣管導(dǎo)管能減少細(xì)菌生物膜的形成，延緩細(xì)菌的定植。第37頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

人工氣道相關(guān)預(yù)防策略氣管插管途徑

氣管插管的途徑可選擇經(jīng)口和經(jīng)鼻。與經(jīng)口氣管插管相比，經(jīng)鼻氣管插管者的VAP發(fā)生率較高，且可經(jīng)鼻途徑增加鼻竇炎的發(fā)生，而鼻竇炎增加VAP的風(fēng)險(xiǎn)。

梅小麗,喻文亮.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治循證醫(yī)學(xué)指南.實(shí)用兒科臨床雜志,2008;23:479-480.

第38頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

人工氣道相關(guān)預(yù)防策略氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)第39頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道相關(guān)預(yù)防策略聲門下分泌物引流（subglotticsecretionaspiration,SSD）避免氣囊上方分泌物吸入15mm

接頭連接病人負(fù)壓吸引口聲門下區(qū)域?qū)Ч鼙硞?cè)腔開(kāi)口氣囊充氣口NellcorHi-Lo?Evac氣管導(dǎo)管第40頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道相關(guān)預(yù)防策略氣管插管破壞了正常呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致呼吸道的分泌物不能及時(shí)清除，不能被清除的分泌物就可能積聚在患者聲門下和氣管導(dǎo)管的氣囊上，導(dǎo)致細(xì)菌和真菌定植于此。該分泌物可持續(xù)存在，其滲漏至下呼吸道是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要機(jī)制之一。因此，采取防止該積液滲漏至下呼吸道的措施對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生有著不可忽視的作用。

RamirezP,FerrerM,TorresA.Preventionmeasuresforventilator-associatedpneumonia:anewfocusontheendotrachealtube.CurrOpinInfectDis,2007;20:190-197.第41頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道相關(guān)預(yù)防策略SSD。研究和薈萃分析結(jié)果均顯示SSD能夠預(yù)防一半的氣管插管患者發(fā)生VAP，并且能夠使VAP發(fā)生的時(shí)間延遲及縮短患者住ICU的天數(shù)。

DezfulianC,ShojaniaK,CllardHR,Subglotticsecretiondrainageforpreventingventilator-associatepneumonia:Ameta-analysis.AmJMed,2005;118:11-18.第42頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道相關(guān)預(yù)防策略分類CASS導(dǎo)管(n=49)普通氣管導(dǎo)管(n=56)VAP發(fā)生率(P=0.029)2(4.1%)10(17.9%)VAP/使用呼吸機(jī)1000日6.421.3住ICU時(shí)間(天)11.9±8.814.2±11.1死亡率910Arandomizedclinicaltrialofintermittentsubglotticsecretiondrainageinpatientsreceivingmechanicalventilation.SmuldersK,etal.Chest.2002;121:858-862.第43頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

人工氣道相關(guān)預(yù)防策略結(jié)果：聲門下分泌物持續(xù)吸引降低VAP發(fā)率，是經(jīng)濟(jì)有效的方法。

Arandomizedclinicaltrialofintermittentsubglotticsecretiondrainageinpatientsreceivingmechanicalventilation.SmuldersK,etal.Chest.2002;121:858-862.第44頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道相關(guān)預(yù)防策略封閉式氣道內(nèi)吸引系統(tǒng)保護(hù)帽通路轉(zhuǎn)向閥滴注/灌洗接口（即將安裝單向閥）雙向旋轉(zhuǎn)彎管接頭保護(hù)套帶深度標(biāo)記的雙密度可更換吸痰管帶安全蓋的負(fù)壓吸引控制閥包裝中還有:9cm連接管支氣管鏡檢查專用帽導(dǎo)管封帽Ty-Careexel:

外觀第45頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道相關(guān)預(yù)防策略開(kāi)放式一次性使用吸痰管和密閉式多次使用吸痰管相比，兩者對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)性是類似的。但密閉式多次使用吸痰管具有密閉、可多次使用，減少交叉污染等優(yōu)點(diǎn)。最近的研究還顯示密閉式吸痰管并不需要每日更換，因此可進(jìn)一步降低住院費(fèi)用。

第46頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道相關(guān)預(yù)防策略

氣囊壓力有人工氣道存在時(shí)不僅是明顯的誤吸，即使是微誤吸也可導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎。因此維持合適的氣囊內(nèi)壓力對(duì)于防止微誤吸非常重要。Rello等研究發(fā)現(xiàn)氣囊內(nèi)壓力小于20cmH2O是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素。維持適宜的氣囊內(nèi)壓簡(jiǎn)單易行，推薦臨床常規(guī)使用。

SierraR,GordilloA.Preventionofhospital-acquiredpneumonia,In:RelloJ(ed.).NosocomialPneumonia:StrategiesforManagement.Chichester:Wiley&Sons,2007;11-42.第47頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道相關(guān)預(yù)防策略氣囊壓力合適的氣管導(dǎo)管氣囊壓力，是指既能有效地隔斷上下呼吸道以防止?jié)B漏，但同時(shí)又避免因能氣囊壓力過(guò)高導(dǎo)致的粘膜潰瘍、氣管食管瘺等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)若氣管導(dǎo)管氣囊的壓力保持在25cmH2O左右就能夠防止氣囊上滯留物滲漏至下呼吸道，而若氣囊壓力持續(xù)<20cmH2O，將大大增加VAP發(fā)生的機(jī)會(huì)。

SierraR,GordilloA.Preventionofhospital-acquiredpneumonia,In:RelloJ(ed.).NosocomialPneumonia:StrategiesforManagement.Chichester:Wiley&Sons,2007;11-42.第48頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道相關(guān)預(yù)防策略有學(xué)者建議合適的氣囊壓力應(yīng)維持在18-25mmHg之間，氣囊壓力超過(guò)18mmHg即可防止氣囊上分泌物滲漏至下呼吸道。

EfratiS,DeutschI,AntonelliM,etal.Ventilator-associatedpneumonia:currentstatusandfuturerecommendations.JClinMonitComput.2010;24:161-168.第49頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道相關(guān)預(yù)防策略

但是，患者的氣管解剖結(jié)構(gòu)與氣囊之間的關(guān)系難以預(yù)料，而且有很多因素影響著防止分泌物滲漏所需的最小氣囊壓力，如氣管導(dǎo)管的位置、通氣最大壓力、粘膜水腫等，所以給每個(gè)病人選擇合適的氣囊壓力也是比較困難的。每個(gè)個(gè)體聽(tīng)診是非常重要的。第50頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月半臥位誤吸是醫(yī)院獲得性肺炎的重要危險(xiǎn)因素，有效防止誤吸是預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎的重要手段。仰臥位時(shí)，即使是健康人誤吸都十分常見(jiàn)。兩項(xiàng)研究表明機(jī)械通氣患者半臥位時(shí)胃內(nèi)容物的反流和誤吸明顯減少。另一臨床研究指出頭部抬高（>30。）也可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。Kollef等提出機(jī)械通氣第一個(gè)24h內(nèi)，仰臥位是因呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有研究者提出半臥位顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，但死亡率和病死率未見(jiàn)明顯降低。若無(wú)禁忌癥，無(wú)論患者是否機(jī)械通氣和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)放置30–45°的半臥位。

半臥位第51頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月半臥位半臥位（30–45°）是一個(gè)低成本、低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施，研究證實(shí)它可以減少VAP的發(fā)生，其中的作用機(jī)制與它能夠減少口鼻腔分泌物的誤吸和胃內(nèi)容物的反流有關(guān)，因此可以預(yù)防VAP的發(fā)生。特別是對(duì)于實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者而言，這種預(yù)防作用更明顯。半臥位（30–45°）的實(shí)施方便易行，因此指南中建議若無(wú)禁忌癥，機(jī)械通氣患者均應(yīng)行半臥位。EfratiS,DeutschI,AntonelliM,etal.Ventilator-associatedpneumonia:currentstatusandfuturerecommendations.JClinMonitComput.2010;24:161-168.第52頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月翻身床動(dòng)態(tài)改變患者體位促進(jìn)分泌物引流可以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。無(wú)論對(duì)于創(chuàng)傷還是非創(chuàng)傷的患者在ICU的前5天通過(guò)翻身床自動(dòng)改變體位能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率，但不減少機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和住院病死率。此外翻身床價(jià)格昂貴，使其臨床應(yīng)用受到限制。

翻身床第53頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月每日評(píng)估能否撤機(jī)、拔管VAP是與機(jī)械通氣密切相關(guān)的疾病，盡可能地減少機(jī)械通氣以盡早地拔除氣管插管是預(yù)防VAP的根本。研究已經(jīng)證實(shí)每日進(jìn)行撤機(jī)方案（weaningprotocols）可以減少患者機(jī)械通氣的時(shí)間。Dires等報(bào)道每日進(jìn)行撤機(jī)方案（包括評(píng)估能否脫機(jī)）可減少患者的機(jī)械通氣時(shí)間（機(jī)械通氣天數(shù)/住ICU天數(shù)）從0.47降至0.33，并降低VAP的發(fā)生率。

DriesDJ,McGonigalMD,MalianMS,etal.Protocol-drivenventilatorweaningreducesuseofmechanicalventilation,rateofearlyreintubation,andventilator-associatedpneumonia.JTrauma,2004;56:943-951.第54頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月每日評(píng)估能否撤機(jī)、拔管同時(shí)，Giard等探討了每日評(píng)估能否撤機(jī)聯(lián)合每日中斷鎮(zhèn)靜劑的優(yōu)勢(shì)，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合較單用每日評(píng)估能否撤機(jī)方案能使患者機(jī)械通氣時(shí)間減少3.1天，住ICU時(shí)間減少3.8天，住院時(shí)間減少4.1天。

GirardTD,KressJP,FuchsBDetal.Efficacyandsafetyofapairedsedationandventilatorweaningprotocolformechanicallyventilatedpatientsinintensivecare(awakeningandbreathingcontrolledtrial):arandomisedcontrolledtrial.Lancet,2008;371:126-134.第55頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜與喚醒誤吸性肺炎是昏迷病人的常見(jiàn)感染，因此在機(jī)械通氣病人中鎮(zhèn)靜劑的使用建議每日中斷鎮(zhèn)靜劑一次直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)。每日中斷使用鎮(zhèn)靜劑患者的平均機(jī)械通氣時(shí)間較持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑者明顯縮短。

Str?mT,MartinussenT,ToftP.Aprotocolofnosedationforcriticallyillpatientsreceivingmechanicalventilation:arandomisedtrial.Lancet,2010;375:475-480第56頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜與喚醒每日喚醒并進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)：持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，根據(jù)鎮(zhèn)靜一躁動(dòng)評(píng)分(sAs，目標(biāo)為2-4級(jí))調(diào)整藥物泵入速度，維持恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜深度。每日上午停止泵入所有鎮(zhèn)靜藥，至完全喚醒后采用自主呼吸試驗(yàn)(SBT)進(jìn)行脫機(jī)篩查，觀察患者自主呼吸參數(shù)，評(píng)價(jià)患者脫機(jī)指數(shù)，達(dá)到脫機(jī)條件者脫離呼吸機(jī)，不能脫機(jī)者繼續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。第57頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月院（科）內(nèi)感染控制嚴(yán)格執(zhí)行各種無(wú)菌操作規(guī)程環(huán)境：凈化、通風(fēng)、監(jiān)測(cè)徹底消毒拖把：分類、分三池涮抹布：分類、分開(kāi)涮第58頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月洗手很重要洗手很重要：費(fèi)用核算、多個(gè)非手控洗手盆、干手紙、洗手液在儀器設(shè)備內(nèi)寄居繁殖的病原微生物侵入患者的上、下呼吸道是導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎的根本原因之一，在ICU尤為突出。病原微生物可以寄居在呼吸機(jī)內(nèi)、呼吸機(jī)管路的冷凝水收集器中。醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)及其管路進(jìn)行操作時(shí)，可能會(huì)使其成為播種定居病原微生物潛在的污染源。因此醫(yī)護(hù)人員洗手可以防止致