夏萍膽道疾病病人的護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)

知識目標(biāo)◆

掌握膽石癥和膽道感染病人的護(hù)理要點◆

熟悉急性膽囊炎、膽道結(jié)石、急性重癥膽管炎病人的特征性臨床表現(xiàn)與首選的輔助檢查◆

了解膽石癥的概念、病因，膽道結(jié)石與炎癥的關(guān)系當(dāng)前第1頁\共有70頁\編于星期六\23點教學(xué)目標(biāo)

能力目標(biāo)◆能配合醫(yī)生完成各項相關(guān)檢查，如膽道造影◆能進(jìn)行膽道疾病特殊檢查前、后護(hù)理◆能獨(dú)立完成“T”形引流管的護(hù)理◆能指導(dǎo)病人從飲食、運(yùn)動等當(dāng)面防治膽石癥的發(fā)生，與患者及家屬進(jìn)行溝通當(dāng)前第2頁\共有70頁\編于星期六\23點膽道系統(tǒng)解剖生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌。肝內(nèi)膽管起于毛細(xì)膽管，肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管當(dāng)前第3頁\共有70頁\編于星期六\23點結(jié)石易嵌頓部位膽囊底體頸當(dāng)前第4頁\共有70頁\編于星期六\23點當(dāng)前第5頁\共有70頁\編于星期六\23點Oddi括約肌乏特壺腹周圍的括約肌Oddi括約肌作用控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液反流。乏特壺腹：膽總管與主胰管有同通道占80%～85%；膽總管與主胰管分別開口于十二指腸占15～20％當(dāng)前第6頁\共有70頁\編于星期六\23點膽道系統(tǒng)的生理功能膽囊的生理功能濃縮、儲存和排出膽汁、分泌:每天分泌黏液20ml，保護(hù)潤滑膽囊黏膜24小時內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml，濃縮5～10倍膽管的生理功能

輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁當(dāng)前第7頁\共有70頁\編于星期六\23點

（一）B超：首選普查和診斷方法

護(hù)理：檢查前禁食8小時以上

（二）放射學(xué)檢查

1．口服膽囊造影碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮

2．靜脈膽道造影造影劑→靜脈經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管

3．

腹部X-ray平片約15%膽囊結(jié)石顯影

膽道系統(tǒng)特殊檢查及護(hù)理一、當(dāng)前第8頁\共有70頁\編于星期六\23點經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）

適應(yīng)癥：主要用于梗阻性黃疸

目的：了解肝內(nèi)、外膽管梗阻部位、程度、

范圍，必要時置管引流（PTCD）

特點：—

不受肝功影響

—損傷性檢查

并發(fā)癥：膽漏、出血、急性膽管炎等

當(dāng)前第9頁\共有70頁\編于星期六\23點PTC穿刺法當(dāng)前第10頁\共有70頁\編于星期六\23點5．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic

retrogradecholangio-pancreatography，

ERCP）

目的：—了解肝外膽管梗阻部位、范圍，診

斷膽道、胰腺異常病變

—取活體組織、收集十二指腸液、膽

汁、胰液作理化檢查及細(xì)胞學(xué)檢查

—行十二指腸乳頭和Oddi擴(kuò)約肌切開，

或插管至膽管內(nèi)行膽道取石和引流

當(dāng)前第11頁\共有70頁\編于星期六\23點當(dāng)前第12頁\共有70頁\編于星期六\23點

ERCP：正常表現(xiàn)

ERCP：總膽管下端結(jié)石

當(dāng)前第13頁\共有70頁\編于星期六\23點內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡取出的膽總管結(jié)石當(dāng)前第14頁\共有70頁\編于星期六\23點并發(fā)癥：急性胰腺炎、膽管炎、胃腸穿孔等

檢查前護(hù)理：—碘敏試

—檢查前6h禁食

—肌注地西泮、東莨菪堿等

檢查后護(hù)理：—2h后進(jìn)食

—密切觀察有無胃腸穿孔、出血、

急性胰腺炎、膽管炎等征象

—3h內(nèi)及次日晨測血清淀粉酶

—遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素當(dāng)前第15頁\共有70頁\編于星期六\23點

概述：

常見病，自然人群發(fā)病率5.6％

近年發(fā)病率明顯增高

女性患病較男性高一倍

膽囊結(jié)石發(fā)病率>膽管結(jié)石

膽固醇結(jié)石>膽色素結(jié)石

膽石病與膽道感染常同時發(fā)生，

互為因果

二、膽石病及膽道感染病人的護(hù)理當(dāng)前第16頁\共有70頁\編于星期六\23點

1．膽道感染：膽汁淤滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道膽道感染膽汁內(nèi)大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶可溶性結(jié)合膽紅素水解

非水溶性游離膽紅素+鈣

膽紅素鈣（沉淀形成膽色素結(jié)石）膽石形成原因當(dāng)前第17頁\共有70頁\編于星期六\23點2．膽管異物：

蟲卵或成蟲尸體、手術(shù)線結(jié)、反流的食物殘渣：

作為核心形成結(jié)石

3．膽道梗阻：

膽汁淤滯，膽色素在細(xì)菌作用下分解為非結(jié)合

膽紅素。梗阻的遠(yuǎn)端膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴(kuò)張，膽流緩慢，有利于結(jié)石的形成

膽石形成原因當(dāng)前第18頁\共有70頁\編于星期六\23點

4．代謝異常膽汁內(nèi)主要成分：膽固醇、膽鹽、卵磷脂正常狀態(tài)下三種成分按一定比例組成，呈微膠粒溶解狀態(tài)膽固醇代謝失調(diào)膽汁內(nèi)膽固醇濃度↑、

膽鹽↓，三種成分比例失調(diào)，膽固醇呈過飽和狀態(tài)，沉淀而析出結(jié)晶（致石性膽汁）膽石形成原因當(dāng)前第19頁\共有70頁\編于星期六\23點【結(jié)石的類型】膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石當(dāng)前第20頁\共有70頁\編于星期六\23點1．膽固醇結(jié)石占所有膽石的比例：50%（其中80%發(fā)生在膽囊）特點：色灰黃，表面光滑，質(zhì)硬，大小不一，可呈多面體、球形或橢圓形切面呈放射狀排列紋路X線檢查多不顯影結(jié)石的類型及分布當(dāng)前第21頁\共有70頁\編于星期六\23點2．膽色素結(jié)石

占所有膽石的比例：37%（其中75%發(fā)生在膽管）特點：色棕褐或棕黑，大小不一可為粒狀或長條狀，質(zhì)軟易碎松軟不成形者稱為泥沙樣結(jié)石剖面呈層狀，可有或無核心X線檢查常不顯影

結(jié)石的類型及分布當(dāng)前第22頁\共有70頁\編于星期六\23點3．混合性結(jié)石占所有膽石的比例：6±%（其中60%發(fā)生在膽囊）

組成：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等特點：切面呈多層狀或中心放射狀，外周層狀

含鈣較多，X線檢查可顯影結(jié)石的類型及分布當(dāng)前第23頁\共有70頁\編于星期六\23點當(dāng)前第24頁\共有70頁\編于星期六\23點病因

膽汁淤積、膽道結(jié)石、膽道感染互為因果互為因果當(dāng)前第25頁\共有70頁\編于星期六\23點(一）膽囊結(jié)石、膽囊炎

急性結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎

1.急性單純性膽囊炎

2.急性化膿性膽囊炎

3.急性壞疽性膽囊炎

4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎

5.慢性膽囊炎：白膽汁

病理生理膽囊壁充血，粘膜水腫，白細(xì)胞浸潤。膽囊與周圍無粘連。可吸收痊愈。膽囊腫大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現(xiàn)纖維素和膿性滲出物。梗阻未解除，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致血壓循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死當(dāng)前第26頁\共有70頁\編于星期六\23點膽囊結(jié)石當(dāng)前第27頁\共有70頁\編于星期六\23點當(dāng)前第28頁\共有70頁\編于星期六\23點（二）膽管結(jié)石、膽管炎肝外膽管結(jié)石：多見于膽總管下端膽管梗阻：多不完全繼發(fā)性感染：化膿性，甚至膽道大出血肝細(xì)胞損害：肝細(xì)胞壞死、膽源性胰腺炎膽汁性肝硬化、門脈高壓癥肝內(nèi)膽管結(jié)石：多見于肝左葉，常合并肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管狹窄或擴(kuò)張、膽管炎肝纖維組織增生、肝硬化、萎縮、癌變

當(dāng)前第29頁\共有70頁\編于星期六\23點（三)急性梗阻性化膿性膽管炎膽管完全梗阻，梗阻以上膽管擴(kuò)張，膽管壁黏膜充血、水腫，糜爛形成潰瘍繼發(fā)感染后，膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁，膽道內(nèi)壓力增高，膽道內(nèi)細(xì)菌毒素進(jìn)入肝竇，形成膽源性膿毒癥，稱為急性重癥膽管炎（AODS）當(dāng)前第30頁\共有70頁\編于星期六\23點臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石及急性膽囊炎慢性膽囊炎膽管結(jié)石及急性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎當(dāng)前第31頁\共有70頁\編于星期六\23點1.膽囊結(jié)石、急性膽囊炎

二者常并存，多見于成年女性

單純性結(jié)石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。

結(jié)石嵌頓時出現(xiàn)下列表現(xiàn)：

癥狀（1）膽絞痛：突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背/胛部；常于飽餐、進(jìn)食脂餐后和夜間發(fā)作

（2）惡心、嘔吐，

（3）嚴(yán)重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔者畏寒、發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀

（4）黃疸可有輕度黃疸

臨床表現(xiàn)

當(dāng)前第32頁\共有70頁\編于星期六\23點體征：

—右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚

—墨菲(Murphy)征（＋）輔助檢查1.B超：膽囊腫大、壁厚、膽囊結(jié)石2.實驗室檢查血常規(guī)：

WBC↑、中性粒細(xì)胞↑生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶↑、膽紅素↑

檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。當(dāng)前第33頁\共有70頁\編于星期六\23點放射至右肩背/胛部疼痛墨菲(Murphy)征當(dāng)前第34頁\共有70頁\編于星期六\23點2.慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，70%-95%合并有膽囊結(jié)石臨床，表現(xiàn)大多不典型（1）消化道癥狀：腹脹不適、厭食、厭油膩（2）右上腹及肩背部隱痛，右上腹輕度壓痛（3）輔助檢查：B超膽囊壁厚、腔小或萎縮膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影，排空減退或消失臨床表現(xiàn)

當(dāng)前第35頁\共有70頁\編于星期六\23點3.肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎臨床表現(xiàn)：決于有無感染及梗阻。多可無癥狀結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀

Charcot（夏柯）三聯(lián)癥腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸臨床表現(xiàn)

當(dāng)前第36頁\共有70頁\編于星期六\23點【臨床表現(xiàn)】膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征膽管結(jié)石與膽管炎腹痛發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射當(dāng)前第37頁\共有70頁\編于星期六\23點【臨床表現(xiàn)】膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征膽管結(jié)石與膽管炎腹痛寒戰(zhàn)、高熱當(dāng)前第38頁\共有70頁\編于星期六\23點【臨床表現(xiàn)】膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征膽管結(jié)石與膽管炎腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸當(dāng)前第39頁\共有70頁\編于星期六\23點（1）腹痛劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致（2）寒戰(zhàn)高熱

弛張熱，體溫可高達(dá)39～40℃，膽道梗阻繼發(fā)感染所致（3）黃疸常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢（膽鹽沉積刺激引起），膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。臨床表現(xiàn)

當(dāng)前第40頁\共有70頁\編于星期六\23點4.急性梗阻性化膿性膽管炎

肝內(nèi)、外膽管結(jié)石最兇險的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎

病人常有膽道疾病史或膽道手術(shù)史

癥狀：起病急驟、發(fā)展迅猛

—突發(fā)劍突下或右上腹絞痛

—寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐

—黃疸

—休克表現(xiàn)

—中樞神經(jīng)抑制：短期內(nèi)出現(xiàn)

煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds五聯(lián)征臨床表現(xiàn)

charcot三聯(lián)征當(dāng)前第41頁\共有70頁\編于星期六\23點

輔助檢查

1.實驗室檢查：—WBC計數(shù)及中性粒細(xì)胞

—肝腎功能損害、凝血酶原

時間、電解質(zhì)紊亂

—血氧分壓、pH等

2.影像學(xué)檢查：B超、ERCP、MRCP、PTC當(dāng)前第42頁\共有70頁\編于星期六\23點

急性發(fā)作期宜先采用非手術(shù)療法，病情嚴(yán)重或

非手術(shù)療法無效應(yīng)及時手術(shù)，急性重癥膽管炎及早切開減壓、T管引流

（一）非手術(shù)療法：

1．禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液

2．解痙止痛：禁用嗎啡

3．控制感染

4．糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡

5．口服消炎利膽藥

6.溶石療法：療效尚不確定

治療原則當(dāng)前第43頁\共有70頁\編于星期六\23點（二）手術(shù)治療

1．傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)：

適應(yīng)證：單純膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎

非手術(shù)治療無效

伴急性并發(fā)癥（壞疽、穿孔）

2．膽囊造口術(shù)

適應(yīng)證：病情危重、一般情況極差、或術(shù)中

發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清、粘連嚴(yán)重治療原則當(dāng)前第44頁\共有70頁\編于星期六\23點膽囊切除術(shù)當(dāng)前第45頁\共有70頁\編于星期六\23點當(dāng)前第46頁\共有70頁\編于星期六\23點3．膽總管探查、T管引流術(shù)

適應(yīng)證：有梗阻性黃疸史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管

擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石、腫瘤、蛔蟲或并

發(fā)急性膽管炎者

4.

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC,laparoscopic

cholecestectomy）

禁忌證：—膽管結(jié)石、膽道感染、膽管狹窄、

膽囊腫瘤、合并妊娠、腹腔內(nèi)感染

—既往有腹部手術(shù)史及過于肥胖者

治療原則當(dāng)前第47頁\共有70頁\編于星期六\23點5.肝葉切除、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)適應(yīng)癥：肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作并發(fā)感染形成局限性病灶，同時有肝葉萎縮者治療原則當(dāng)前第48頁\共有70頁\編于星期六\23點LC手術(shù)程序當(dāng)前第49頁\共有70頁\編于星期六\23點當(dāng)前第50頁\共有70頁\編于星期六\23點T管引流示意圖當(dāng)前第51頁\共有70頁\編于星期六\23點T型管、Y型管當(dāng)前第52頁\共有70頁\編于星期六\23點

1.

體液不足

2.

疼痛

3.

體溫過高

4.

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

5.

焦慮/恐懼

6.

潛在的并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、

急性腹膜炎、休克、

DIC等

護(hù)理診斷/問題

當(dāng)前第53頁\共有70頁\編于星期六\23點（一）一般護(hù)理：

1．病情觀察

2．緩解疼痛：禁用嗎啡（為什么）

3．改善和維持營養(yǎng)：“三高一低”飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、低脂（為什么）

4．維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應(yīng)用碳酸氫鈉

5.皮膚護(hù)理：忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部

6.心理護(hù)理護(hù)理措施

當(dāng)前第54頁\共有70頁\編于星期六\23點（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.有黃疸和凝血機(jī)制障礙病人，按醫(yī)囑用藥處理2.擬行膽腸吻合手術(shù)者，術(shù)前三天服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前一日晚清潔灌腸。3.擬行腹腔鏡手術(shù)者：低脂飲食，尤其注意臍部清潔。護(hù)理措施

當(dāng)前第55頁\共有70頁\編于星期六\23點（三）術(shù)后護(hù)理：除一般護(hù)理常規(guī)外

臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床

飲食：按術(shù)后常規(guī)，低脂飲食1一個月

1．病情觀察

（1）注意有無出血及感染性休克征象

（2）密切觀察腹部體征及傷口滲出情況：

注意有無膽汁滲漏和腹膜炎征象

（3）腸蠕動恢復(fù)后，逐漸由清流質(zhì)飲食

過渡至低脂正常飲食；

（4）黃疸程度、大便及尿液顏色變化

護(hù)理措施

當(dāng)前第56頁\共有70頁\編于星期六\23點【護(hù)理措施】術(shù)后護(hù)理2.T管引流的護(hù)理：當(dāng)前第57頁\共有70頁\編于星期六\23點2.T型引流管的護(hù)理：

目的：引流膽汁及殘余結(jié)石、支撐膽道、

經(jīng)T管造影等。

護(hù)理：妥善固定

保持引流通暢

保持引流系統(tǒng)無菌

觀察/記錄膽汁引流量和性狀

保護(hù)引流管口周圍皮膚

拔管的護(hù)理

護(hù)理措施

當(dāng)前第58頁\共有70頁\編于星期六\23點1.保持通暢，妥善固定防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。引流口穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，每次換藥后應(yīng)用膠布重新固定；T管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴(yán)防因翻身搬動、起床活動時，牽拉而脫落。

T管引流護(hù)理

當(dāng)前第59頁\共有70頁\編于星期六\23點2.保持T管有效引流

①定時擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及更換引流袋。②引流袋放置的位置：病人平臥時，不能高于腋中線；下床活動，應(yīng)低于腹部切口高度，防止膽汁反流逆行感染。③引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失過度。長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收，可口服膽鹽。

T管引流護(hù)理

當(dāng)前第60頁\共有70頁\編于星期六\23點④術(shù)后5—7天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管。一周后可用生理鹽水加慶大霉素8萬單位低壓沖洗。若阻塞，用細(xì)硅膠管插入T管內(nèi)行負(fù)壓吸引。（引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連，有可能導(dǎo)致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔，引發(fā)腹腔或脂下感染）2.保持T管有效引流

T管引流護(hù)理

當(dāng)前第61頁\共有70頁\編于星期六\23點①觀察有無鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物，必要時送檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。3.觀察并準(zhǔn)確記錄T管引流液顏色、形狀及量

T管引流護(hù)理

膽汁顏色異常應(yīng)如何觀察？草綠色：膽紅素受到細(xì)菌作用或受到胃酸氧化白色：由于長期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替紅色：膽道內(nèi)有出血膿性及泥沙樣混濁：膽道內(nèi)感染嚴(yán)重及泥沙樣殘余結(jié)石色及性狀當(dāng)前第62頁\共有70頁\編于星期六\23點膽汁的量太多或太少應(yīng)如何觀察？多：肝細(xì)胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少：肝細(xì)胞壞死，沒有制造膽汁功能；中毒性休克全身血容量低，導(dǎo)致肝血流量減少，膽汁分泌相對減少量②術(shù)后24小時內(nèi)引流量約300～500m1，色清亮，呈黃或黃綠色。以后漸減少至200m1／d左右。3.觀察并準(zhǔn)確記錄T管引流液顏色、形狀及量當(dāng)前第63頁\共有70頁\編于星期六\23點4.預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作，定時沖洗引流袋每日更換引流管局部皮膚每日消毒

T管引流護(hù)理

當(dāng)前第64頁\共有70頁\編于星期六\23點5.拔管護(hù)理

①T型管術(shù)后放置時間：10～14天。②體溫正常，黃疽消失，膽汁減少至200～300m1／d左右，無結(jié)石殘留可考慮拔管