壓瘡的分類及護(hù)理

壓瘡的分類及護(hù)理

常見的皮膚損傷失禁相關(guān)性皮炎（IAD）壓力性損傷（PI）皮膚撕裂傷（Tears）9/7/20232016NationalPressureInjuryDefinition定義壓力性損傷是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械或其他設(shè)備有關(guān)的損傷。表現(xiàn)為局部組織受損但表層完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛劇烈和/或持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)

9/7/2023分期判斷標(biāo)準(zhǔn)1期2期3期4期深部組織損傷（SDTI）難以分期的深部壓瘡（Unstagebal）9/7/20231期皮膚完整的指壓不變白的紅斑局部表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深膚色人群可能會有不同的表現(xiàn)局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度的變化可能先于視覺變化顏色改變不包括紫色或褐紅色變化9/7/20239/7/20231期處理要點(diǎn)1減壓和預(yù)防剪切力2糾正營養(yǎng)不良3管理失禁4治療和控制并發(fā)癥5溫水清洗皮膚和局部6使用泡沫敷料保護(hù)局部和營造有利于修復(fù)的環(huán)境73-5天更換和觀察評價1次，Braden量表動態(tài)評估每日1次（住院患者）9/7/20232期部分皮層缺損，真皮層暴露基底面呈粉紅色或紅色，潮濕可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰脂肪層和更深的組織未暴露無肉芽組織、腐肉和焦痂9/7/20239/7/20232期壓瘡處理要點(diǎn)減壓和預(yù)防剪切力糾正營養(yǎng)不良治療和控制并發(fā)癥溫水清洗皮膚和局部使用泡沫或水膠體敷料，3-5天更換和觀察一次9/7/20233期全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道9/7/20233期9/7/20233期壓瘡處理要點(diǎn)清創(chuàng)自溶清創(chuàng)結(jié)合銳氣清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風(fēng)險抗感染引流含銀敷料填充潛行，隔日更換一次減壓和間歇活動方案糾正營養(yǎng)不良或補(bǔ)充傷口修復(fù)所需的各種營養(yǎng)液治療和控制并發(fā)癥物理干預(yù)輔助治療紅外線或紅光、負(fù)壓傷口治療定期評價效果，調(diào)整計劃根據(jù)滲液、面積和組織類型調(diào)整敷料直至愈合健康指導(dǎo)提高患者及家屬的依從性9/7/20234期全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道9/7/20234期壓瘡處理要點(diǎn)清創(chuàng)自溶清創(chuàng)結(jié)合銳氣清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風(fēng)險抗感染引流含銀敷料填充潛行，隔日更換一次減壓和預(yù)防剪切力糾正營養(yǎng)不良或補(bǔ)充傷口修復(fù)所需的各種營養(yǎng)治療和控制并發(fā)癥物理干預(yù)輔助治療，紅外線紅光負(fù)壓傷口治療負(fù)壓值-125mmHg,工作模式：吸引5分鐘間歇2分鐘，在家庭中治療，隔日門診就診更換敷料和評估調(diào)整9/7/2023深部組織損傷(DTI)

（deeptissueinjury)

局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷傷口可能會迅速發(fā)展，暴露組織損傷的實(shí)際程度或可自行消失而不出現(xiàn)組織損傷9/7/2023SDTI護(hù)理措施1減壓和預(yù)防剪切力2制定營養(yǎng)食譜，糾正營養(yǎng)不良3治療和控制并發(fā)癥4溫水清洗皮膚和局部5清創(chuàng)前使用泡沫或水膠體敷料.3-5天更換和觀察1次6水凝膠自溶清創(chuàng)結(jié)合保守性銳氣清創(chuàng)逐步分次清除壞死組織7清創(chuàng)后準(zhǔn)確分期，按照3期或4期壓瘡處理方案執(zhí)行至少每周評估一次傷口處理效果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案。9/7/2023難以分期的壓瘡(Unstageable)由于傷口床被腐肉或焦痂覆蓋，無法確定傷口具體程度。去除腐肉或焦痂后，可為3期或4期壓力性損傷缺血性肢體或足跟處穩(wěn)定的焦痂（如干燥、緊密貼附，完整沒有紅斑或波動感）不應(yīng)被軟化或移除9/7/20239/7/2023難以分期壓瘡處理要點(diǎn)局部分次逐步清除壞死組織，特別注意患者和護(hù)理安全，以不引起出血和創(chuàng)傷為原則根據(jù)患者病情和主觀愿望，制定可行的短期目標(biāo)和中長期目標(biāo)至少每周測量壓瘡傷口的大小，深度與醫(yī)生溝通，討論可行的護(hù)理措施糾正營養(yǎng)不良，控制原發(fā)病與患者和家屬溝通，定期反饋治療效果指導(dǎo)患者家屬出院后在家庭中預(yù)防壓瘡的技巧和方法9/7/2023

失禁相關(guān)性皮炎（IAD）定義失禁相關(guān)性皮炎(IncontinenceAssociatedDermatitis，IAD)指因大小便失去控制所引起的局部皮膚炎癥，常發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處可表現(xiàn)為皮膚表面的紅斑、浸漬、水腫、大皰、糜爛或皮膚的二次感染鑒別：濕疹、汗疹、藥物過敏疹GrayM.OptimalManagementofIncontinence-AssociatedDermatitisintheElderly[J].AmericanJournalofClinicalDermatology,2010,11(3):201-210.JoyceMB,GrayMetal.MASDPart2:Incontinence-AssociatedDermatitisandIntertriginousDermatitis:Aconsensus[J].JWoundOstomyContinenceNurs,2011,38(4):359-370.9/7/2023

IAD常見部位1.肛周2.臀溝左下臀右下臀左上臀右上臀7.生殖器（陰唇/陰囊）8.下腹部/恥骨弓上9.外陰部與大腿之間褶皺左大腿內(nèi)側(cè)右大腿內(nèi)側(cè)12.左大腿后面13.右大腿后面NancyChatham.Howtomanagerincontinence-associateddermatitis.WoundCareAdvisor,May/June2012,Issue1,Number19/7/2023失禁相關(guān)性皮炎（IAD）分度輕度中度重度伴有真菌感染Dorothy-AssociatedDermatitis-ConsensusStatements,Evidence-BasedGuidelinesforPreventionandTreatment,andCurrentChallenges.JWoundOstomyContinenceNurs.2012;39(3):303-315.9/7/2023皮膚干燥完整輕度發(fā)紅邊界不清觸診皮溫稍高患者有燒灼感、刺痛或其它不適輕度IAD9/7/2023皮膚鮮紅或深紅（皮膚顏色深）皮膚發(fā)亮、濕潤有出血點(diǎn)皮膚缺損面積小有時可見小水泡有疼痛感中度IAD9/7/2023部分皮層缺失伴有出血大面積皮膚剝落受損、水皰和滲出皮膚表現(xiàn)白色、黃色深紅或紫色重度IAD9/7/2023真菌感染IAD伴有真菌感染任何階段IAD都可能發(fā)生表現(xiàn)為紅色（或白、黃、深紅或紫色）區(qū)域邊緣有斑點(diǎn)丘疹或一片紅斑9/7/2023國際皮膚撕裂傷咨詢小組(ISTAP)

皮膚撕裂傷（Tears）定義：撕裂傷是由于剪切力、摩擦力或鈍力引起皮膚層分離表現(xiàn)為部分皮層損傷（表皮與真皮分離）或全層皮膚損傷（表皮和真皮都與深部組織分離）鑒別：壓瘡、膠布過敏水皰破潰、切割傷等LeBlancK,BaranoskiTears:StateoftheScience:ConsensusStatementsforthePrevention,Prediction,Assessment,andTreatmentofSkinTears[J].ADVANCESINSKIN&WOUNDCARE,2011，24(9):2-159/7/2023

皮膚撕裂傷（Tears）分級判斷標(biāo)準(zhǔn)

（2011年ISTAP）

1a級1b級2a級2b級3級LeBlancK,BaranoskiTears:StateoftheScience:ConsensusStatementsforthePrevention,Prediction,Assessment,andTreatmentofSkinTears[J].ADVANCESINSKIN&WOUNDCARE,2011，24(9):2-15STAR分級系統(tǒng)：9/7/2023傷口邊緣可以復(fù)位到正常解剖位置（無組織缺損）皮膚或皮瓣顏色不蒼白、暗淡或發(fā)暗（無缺血）1a級9/7/2023傷口邊緣可以復(fù)位到正常解剖位置（無組織缺損）皮膚或皮瓣顏色蒼白、暗淡或發(fā)暗（有缺血）1b級9/7/2023傷口邊緣不能復(fù)位到正常解剖位置（有組織缺損）皮膚或皮瓣顏色不蒼白、暗淡或發(fā)暗（無缺血）2a級9/7/2023傷口邊緣不能復(fù)位到正常解剖位置（有組織缺損）皮膚或皮瓣顏色蒼白、暗淡或發(fā)暗（有缺血）2b級9/7/20233級：皮瓣完全缺失9/7/20239/7/20239/7/20239/7/20239/7/20239/7/20239/7/20239/7/20239/7/2023有獎問答：9/7/20239/7/20239/7/20239/7/20235

皮膚損傷的類型

程度

9/7/2023圖片1損傷性質(zhì)程度判斷依據(jù)

圖片2損傷性質(zhì)程度判斷依據(jù)圖片3損傷性質(zhì)程度判斷依據(jù)圖片4損