下肢血栓閉塞性脈管炎的介入治療

下肢血栓閉塞性脈管炎的介入治療

動(dòng)脈阻塞性肌腱炎（tao）是一種發(fā)育于中小動(dòng)脈（同時(shí)包括靜脈和神經(jīng)）的性血管損傷。病變可能會(huì)影響血管的整體，導(dǎo)致腔內(nèi)血栓形成和管腔狹窄封閉。TAO病因尚不完全明確,目前認(rèn)為與吸煙、性激素以及自身免疫有關(guān)。病變主要累及四肢的中小動(dòng)脈,常見于下肢,血管炎性病變繼發(fā)腔內(nèi)血栓形成、管腔閉塞造成肢體缺血引起疼痛,如處理不及時(shí),易發(fā)生肢端壞疽甚至致截肢。近年來我科采用介入腔內(nèi)技術(shù)治療下肢血栓閉塞性脈管炎,通過分析治療前后保肢情況,潰瘍愈合及疼痛緩解情況,患肢皮溫、踝肱指數(shù)(ankle-brachialindex,ABI)及行走距離的變化等,探討介入治療下肢血栓閉塞性脈管炎的療效,總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。1材料和方法1.1病例選擇及范圍我科2006年10月至2011年10月收治56例確診下肢TAO并符合標(biāo)準(zhǔn)患者入組。所有病例均行下肢CTA及動(dòng)脈造影檢查確診及明確病變范圍。本組56例中男55例,女1例;年齡28~54歲,平均43歲;病程7d~4年,52例(92.9%)有明確吸煙史。本組患者均表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈病變,CTA及造影示單側(cè)肢體病變32例,雙側(cè)24例;病變單純累及腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支39例,累及腘、股淺動(dòng)脈16例,髂-股動(dòng)脈1例,合并游走性淺靜脈炎22例;下肢缺血分期:一期(局部缺血期)24例,二期(營養(yǎng)障礙期)21例,三期(組織壞死期)11例,其中包括6例足部潰瘍、5例足趾破潰壞疽。本組病例均有不同程度間歇性跛行,術(shù)前平均行走距離為80m;術(shù)前平均ABI為0.48(0.22~0.71)。1.2方法1.2.1導(dǎo)管溶栓治療全部患者均行介入治療,根據(jù)術(shù)前CTA選擇經(jīng)患肢股動(dòng)脈順行穿刺或?qū)?cè)逆行穿刺入路,4F導(dǎo)管于患側(cè)髂、股動(dòng)脈造影,明確管腔內(nèi)血栓形成及閉塞程度、范圍及側(cè)支代償情況,聯(lián)合采用祛栓、溶栓、腔內(nèi)成形、抗凝治療方案。對(duì)于下肢缺血分期為一期的TAO患者,針對(duì)股、腘動(dòng)脈較為新鮮的血栓(病程小于14d),以6F導(dǎo)引導(dǎo)管行負(fù)壓抽吸祛栓,祛栓后造影,效果滿意者(血栓完全或近完全消失,血流通暢)可結(jié)束手術(shù);對(duì)于祛栓效果欠佳患者,則行動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管溶栓。對(duì)于缺血分期為二期、三期及病程大于14d的一期患者,直接行導(dǎo)管溶栓治療,導(dǎo)管導(dǎo)絲配合通過動(dòng)脈閉塞或狹窄段后,根據(jù)造影情況選擇合適規(guī)格的溶栓導(dǎo)管置于血栓內(nèi),插入金屬內(nèi)芯,再次造影證實(shí)導(dǎo)管位置,體外縫合固定后返回病房,以rt-PA20mg溶于20ml生理鹽水中以5ml/h的速度經(jīng)微量泵持續(xù)泵入溶栓,每天1次,持續(xù)3d,溶栓后每天經(jīng)留置管造影,觀察血栓溶解、管腔再通情況,必要時(shí)可調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置或更換新的溶栓導(dǎo)管。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間及血漿纖維蛋白原,注意有無出血傾向;對(duì)于溶栓有效,流入道及流出道尚可,管腔部分開通但仍有明顯狹窄患者,行球囊擴(kuò)張及支架置入腔內(nèi)成形。為防止急性血栓形成,治療過程全程肝素規(guī)范抗凝,每8小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間,調(diào)整肝素用量,使活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)控制于正常值的1.5~2.5倍;同時(shí)給予擴(kuò)血管、改善微循環(huán)藥物輔助治療;對(duì)已有足部潰爛、感染患者予抗感染、局部清創(chuàng)換藥對(duì)癥治療;嚴(yán)格戒煙,予肢體保暖、止痛治療,并進(jìn)行Buerger運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,以助于肢體側(cè)支循環(huán)的建立。出院后繼續(xù)抗血小板治療,口服氫氯吡格雷75mg/d,持續(xù)6個(gè)月,終生口服阿司匹林100mg/d。1.2.2溶劑治療結(jié)束(1)經(jīng)造影示血栓完全或近完全溶解;(2)間隔1d2次造影溶栓結(jié)果無進(jìn)展;(3)溶栓過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥。1.2.3動(dòng)脈造影治療abi臨床療效標(biāo)準(zhǔn)(1)治愈:動(dòng)脈造影主干血管完全通暢,遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)完全恢復(fù),皮溫皮色正?；蛎黠@改善,缺血癥狀(跛行、靜息痛、壞疽)消失或明顯改善,ABI0.9以上。(2)有效:動(dòng)脈造影主干血管部分通暢,側(cè)支增多,遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)部分恢復(fù),或未恢復(fù)但皮溫皮色、缺血癥狀改善,ABI較術(shù)前改善。(3)無效:動(dòng)脈造影主干血管不通暢,無遠(yuǎn)端流出道,動(dòng)脈搏動(dòng)未恢復(fù),肢體皮溫皮色及缺血、壞死癥狀無改善甚至惡化。ABI0.5以下,較術(shù)前無改善甚至減低?？傆行?治愈率+有效率。1.2.4門診隨訪及隨訪通過門診及入院復(fù)查隨訪,囑患者出院后第1、3、6和12個(gè)月門診隨訪(問診、查體、超聲檢查),以后每年門診隨訪至少1次。部分患者入院復(fù)查。根據(jù)下列療效標(biāo)準(zhǔn)將治療結(jié)果分為4類:痊愈、良好、一般、差及截肢(表1)。1.3abi、吾行距離比較使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理,收集治療前以及治療后3個(gè)月數(shù)據(jù),針對(duì)ABI、跛行距離進(jìn)行比較,采用配對(duì)t檢驗(yàn);針對(duì)不同缺血分期與療效關(guān)系行卡方檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1患下肢血供改善總有效率88.9%,18例患者在治療后6~72h患肢血供完全恢復(fù)正常,治愈率32.1%,34例患肢血供得到改善,有效率60.8%,4例無效行截肢手術(shù),無效率7.1%。2.2手術(shù)情況下患者足證利益的變化56例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間(37±12)個(gè)月。其中痊愈12例(21.5%)、良好30例(53.5%)、一般8例(14.3%)、差及截肢6例(10.7%)。按下肢缺血分期進(jìn)行分組療效比較(表2)。截肢患者6例均為三期病變,其中截肢平面在膝關(guān)節(jié)以上2例,踝關(guān)節(jié)以下2例;圍手術(shù)期截肢4例;出院后1年內(nèi)截肢2例。本組無死亡病例。56例患者在治療后疼痛均有不同程度的改善,其中49例治療1~3個(gè)月后,疼痛明顯緩解,止痛藥物應(yīng)用減少,出院后41例患者完全停用止痛藥。保肢成功的5例三期患者中,1例治療后足部潰瘍得到控制,半年創(chuàng)面愈合,1例潰瘍面較大,出院后于外院植皮,皮膚成活,4年隨訪未出現(xiàn)新的潰瘍;1例足趾小潰瘍?cè)?個(gè)月內(nèi)愈合;1例在半年愈合,1例足趾壞疽截趾后傷口愈合。全部患者術(shù)后平均ABI為0.81(0.22~1.1),與術(shù)前0.48(0.22~0.71)相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。50例患者術(shù)后3個(gè)月間歇性跛行時(shí)間和距離逐漸延長,平均跛行距離從80m增加到900m,其中效果最好者跛行距離從30m增長到2000m,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)。2.3局部治療及術(shù)后并發(fā)癥3例患者PTA術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣,經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入硝酸甘油1mg后緩解;未發(fā)生動(dòng)脈破裂及夾層;2例溶栓過程中出現(xiàn)股動(dòng)脈留置鞘管周圍間歇滲血,予局部換藥,止血帶適度加壓包扎,待溶栓結(jié)束后拔除鞘管行壓迫止血后癥狀消失,無皮下血腫及假性動(dòng)脈瘤形成;1例溶栓過程中出現(xiàn)肉眼血尿,終止溶栓4h后癥狀消失;3例術(shù)后出現(xiàn)輕度再灌注損傷,小腿紅腫、脹痛,予對(duì)癥治療后癥狀緩解。本組病例無心血管意外,無出血性及缺血性腦卒中,未發(fā)生消化道出血、肌病和腎病性代謝綜合征等并發(fā)癥。3討論3.1治療下肢動(dòng)脈狹窄的方法對(duì)于TAO的治療現(xiàn)狀眾說不一,部分學(xué)者持樂觀態(tài)度,自20世紀(jì)90年代以來的變化趨勢(shì),是治療有效率升高,截肢率在降低。Olin和Shih對(duì)該病預(yù)后表示樂觀,認(rèn)為嚴(yán)格戒煙可有效控制肢體嚴(yán)重缺血的發(fā)生,從而明顯降低截肢率;但不少學(xué)者仍然認(rèn)為它是一種難治性疾病。Swigris等研究了來自歐洲的數(shù)據(jù)認(rèn)為,靜脈注射前列腺素類藥物,在控制缺血性疼痛和治療缺血潰爛方面存在一定效果,其他形式,如抗凝治療,己酮可可堿擴(kuò)血管,及抗血小板治療,對(duì)TAO基本無效。Wysokinski等報(bào)道337例TAO患者中高位截肢占17.5%,指趾足切除占23.9%。其原因仍然是肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞,外科動(dòng)脈重建手術(shù)指征少,失敗率高,單純靠藥物維持患肢血液循環(huán)還有相當(dāng)?shù)碾y度。Pokrovsky等通過研究得出結(jié)論:TAO病程呈慢性漸進(jìn)性,缺血早期且發(fā)現(xiàn)伴有局部循環(huán)側(cè)支代償?shù)幕颊吲R床預(yù)后相對(duì)較好。血栓閉塞性脈管炎的介入治療具有靶向性強(qiáng),作用直接,創(chuàng)傷較小,診治一體,具有可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)。同軸導(dǎo)管技術(shù),在下肢動(dòng)脈狹窄的介入治療中獲得了成功,為下肢血管疾病的介入治療找到了新的方法。Graziani等對(duì)17例下肢重度缺血的TAO患者共20條患肢行經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù),技術(shù)成功率為95%,經(jīng)過評(píng)價(jià)23個(gè)月臨床隨訪,僅有3例行截趾手術(shù),腔內(nèi)治療成功的患者保肢率達(dá)100%。申麒等對(duì)13例血栓閉塞性脈管炎患者采用導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)序貫治療,10例患者保肢成功,缺血癥狀明顯改善。3.2遠(yuǎn)端表現(xiàn)在手術(shù)過程中的保證率分析TAO患者受累動(dòng)脈呈非感染性全層炎癥,長段動(dòng)脈閉塞為在動(dòng)脈炎性增生、狹窄的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成所致,貿(mào)然行球囊擴(kuò)張及支架置入腔內(nèi)成形都可能導(dǎo)致血栓脫落造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞,加重肢體缺血。故本組病例對(duì)于明確血栓形成的患者均選擇導(dǎo)管溶栓后再行腔內(nèi)成形治療。我們通過對(duì)本組病例資料及隨訪結(jié)果進(jìn)行分組分析,發(fā)現(xiàn)下肢缺血分期與TAO患者介入療效具有顯著的相關(guān)性,缺血分期越高,介入療效及患者預(yù)后越差。分析原因如下:(1)第一期患者動(dòng)脈多未閉塞,引起肢體缺血的原因功能性因素大于器質(zhì)性因素;此期患者血管條件相對(duì)較好,腔內(nèi)操作成功率高,術(shù)后效果顯著,輔以擴(kuò)血管及抗血小板藥物治療,往往能取得長期的管腔通暢從而保證下肢血供,預(yù)后較為理想。(2)第二期患者動(dòng)脈已處于閉塞狀態(tài),肢體依靠側(cè)支循環(huán)而勉強(qiáng)保持存活,這一時(shí)期,以器質(zhì)性變化為主,還參雜著一些功能性因素,介入腔內(nèi)操作難度加大,預(yù)后相對(duì)較差,但經(jīng)積極治療,依靠側(cè)支循環(huán)代償,多數(shù)可保肢成功。(3)第三期動(dòng)脈完全閉塞,影響到側(cè)支循環(huán),所能發(fā)揮的一切代償功能都不能保全肢體存活,此類患者血管閉塞時(shí)間較長,導(dǎo)管溶栓效果欠佳;動(dòng)脈管腔完全閉塞,開通難度極大,并且由于遠(yuǎn)端流出道不佳,術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生再狹窄概率極高,難以保證下肢血供長期維持,療效及預(yù)后較差,如合并近端流入道狹窄、閉塞,則更是雪上加霜,缺血往往呈進(jìn)行性加重,保肢率較低。遠(yuǎn)端流出道對(duì)于介入治療TAO的療效至關(guān)重要,本組6例截肢病例全部為下肢缺血三期病變,術(shù)前CTA及術(shù)中造影均提示股腘動(dòng)脈狹窄或閉塞,膝下多分支主干未見顯影,代之以螺旋樣細(xì)小側(cè)支,遠(yuǎn)端流出道條件極差,反復(fù)嘗試均未能全程開通下肢動(dòng)脈,盡管導(dǎo)管溶栓及內(nèi)膜下開通后近端管腔可見不同程度再通,但4例行PTA術(shù)后3d內(nèi)均發(fā)生急性管腔再狹窄閉塞,2例行股動(dòng)脈支架植入患者,出院后1年內(nèi)多次發(fā)生支架內(nèi)再狹窄及閉塞,最終均以保肢失敗告終。我們考慮多數(shù)TAO三期病變患者從腘動(dòng)脈甚至股動(dòng)脈以下主干血管完全閉塞,血管壁全層呈慢性炎癥且病變段較長,往往需使用內(nèi)膜下成形技術(shù)開通,這將對(duì)原有的側(cè)支循環(huán)造成一定程度的破壞,如不能有效開通閉塞血管,往往會(huì)加重下肢缺血,導(dǎo)致不可挽回的后果。因此,對(duì)于遠(yuǎn)端存在較好流出道的患者,我們?cè)谛g(shù)中盡量爭(zhēng)取及時(shí)返回真腔,返回困難時(shí)可采用Outback導(dǎo)管、逆向開通等方法解決;對(duì)于膝下流出道不佳者,我們認(rèn)為應(yīng)爭(zhēng)取一并內(nèi)膜下開通至少1支膝下動(dòng)脈,并設(shè)法使內(nèi)膜下通道與遠(yuǎn)端流出道相通,如無法達(dá)到,則開通血管的術(shù)后再狹窄、閉塞的發(fā)生率極高,本組6例截肢病例均屬此情況。反觀隨訪結(jié)果中療效滿意的病例,均為下肢缺血一、二期病變,術(shù)前CTA及術(shù)中造影均提示有不同程度的主干血管顯影及較好的遠(yuǎn)端流出道,經(jīng)導(dǎo)管溶栓及腔內(nèi)PTA全程開通至少1支動(dòng)脈達(dá)足部,憑借通暢的流入道及流出道,開通血管能維持較長時(shí)間的一期通暢,充分的血流灌注促進(jìn)潰瘍愈合的同時(shí)亦有助于側(cè)支循環(huán)的建立,此后即使發(fā)生管腔再狹窄,新形成的側(cè)支往往能夠滿足維持組織完整的要求,故保肢率及中遠(yuǎn)期療效均較為理想。本組患者中隨訪結(jié)果為良好和