2017年06月業(yè)務學習良性前列腺增生

良性前列腺增生蒙城一院泌尿外科 陳一帆,泌尿外科醫(yī)師的工作,簡稱前列腺增生老年男性常見病發(fā)病率隨年齡遞增,一、良性前列腺增生的基本知識,（一） 定義良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現為組織學上的前列腺間質和腺體成分的增生、解剖學上的前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE)、下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)為主的臨床癥狀以及尿動力學上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)。,概述：BPH的流行病學,最初通常發(fā)生在40歲以后60歲時大于5080歲時高達83,？,為什么隨著老齡化前列腺不萎縮反而增生？,目前認為前列腺增生必須具備年齡增長和有功能的睪丸兩個重要條件，兩者缺一不可。,（二）、病因,(三)、發(fā)病機制,人體內雄激素有兩種形式：睪酮和雙氫睪酮(DHT)。前列腺內含有豐富的5還原酶，可以將從血液進入的睪酮轉化為DHT。在前列腺內含有的雄激素90是DHT。,睪酮,雙氫睪酮,5還原酶,（1）.雙氫睪酮學說,（1）.雙氫睪酮學說,雌激素及雄激素具有協同作用。雌二醇使前列腺細胞核內雄激素受體增加。隨著年齡增長，雌激素濃度不變或增加。,（2）.雌激素學說：,前列腺增生時血漿催乳素水平與前列腺細胞中雄激素受體含量呈高度正相關。,（3）、催乳素也可能與前列腺增生的病因有關,（4）、前列腺生長因子,移行帶是前列腺增生的起始部位， 原占前列腺組織僅5%，其余95%腺體由外周帶（占3/4）、中央帶（占1/4）組成。中央帶似楔形并包繞射精管，外周帶組成了前列腺的背側及外側部分，是前列腺癌最常發(fā)生的部位。,(四)、病理,移行帶,中央帶,外周帶,尿道,膀胱,射精管,BPH的發(fā)展 :早期,Slide 1 of 3,膀胱,前列腺組織,外科包膜,尿道,BPH的發(fā)展 :中期,Slide 2 of 3,變狹窄的尿道前列腺部,BPH的發(fā)展 :晚期,Slide 3 of 3,嚴重狹窄的尿道前列腺部,根據增生腺體組織所含組織成分不同，將前列腺增生分為五種病理類型：即基質增生、纖維肌肉增生、肌肉增生、纖維腺瘤增生、纖維肌肉腺瘤增生，其中以纖維肌肉腺瘤增生為最常見。,病理類型：,前列腺內尤其是圍繞膀胱頸的、含有豐富的腎上腺素能受體的平滑肌，在膀胱逼尿肌收縮時并不松馳，造成梗阻。增生的平滑肌，在膀胱頸形成環(huán)狀結構。前列腺可不增大。,良性前列腺增生引起排尿梗阻有以下三方面原因：,1平滑肌,膀胱,尿道,前列腺組織,外科包膜,增大的腺體向兩側和向膀胱內突出，造成膀胱出口堵塞。增生使前列腺段尿道彎曲、伸長，尿道受壓變窄。,2腺瘤,在膀胱出口梗阻時，逼尿肌為增強其收縮能力，平滑肌纖維體積和收縮力量增加，成為粗糙的網狀結構即成小梁，尿路上皮通過小梁間空隙突出成囊狀，嚴重時形成憩室。逼尿肌代償性肥大，發(fā)生不穩(wěn)定的逼尿肌收縮，產生膀胱內高壓，有時出現尿失禁。這種逼尿肌的不穩(wěn)定在去除梗阻原因后可以消失。,3逼尿肌,梗阻后為了克服排尿阻力，膀胱逼尿肌增強其收縮力，膀胱內高壓，肌束逐漸代償性肥大，形成小梁，肌束之間的空隙形成小室 。,膀胱假性憩室形成,膀胱壁肥厚，肌肉形成小梁，出現膀胱憩室輸尿管迂曲、擴張 腎積水：腎盂擴張，腎實質萎縮,前列腺增生導致腎積水,前列腺增生導致腎積水,二、臨床表現,1.膀胱刺激癥狀：表現為排尿等待、尿頻、尿急，其中尿頻為最常見早期癥狀，尤其以夜尿增多為主，如癥狀繼續(xù)發(fā)展則表現為排尿不盡感、急迫性尿失禁。2.梗阻癥狀：尿線變細、尿無力、排尿費力、排尿時間延長，進一步發(fā)展則出現排尿中斷、膀胱排空不能，出現殘余尿，進一步發(fā)展則出現尿潴留。,夜尿增多、尿頻,英雄難過一“腺”關,梗阻癥狀：尿等待，尿線變細無力，射程短，排尿費力，排尿后滴瀝，尿不盡感刺激癥狀：尿急、尿頻、夜尿增多,W.C.,一動一靜，雙重壓迫,靜：增生的腺體直接壓迫尿道動：膀胱頸前列腺平滑肌的肌肉緊張,并發(fā)癥,當梗阻加重達一定程度時，過多的殘余尿，逐漸發(fā)生尿潴留并出現充溢性尿失禁。前列腺增生合并感染或結石時，可出現明顯尿頻、尿急、尿痛癥狀，并可出現血尿。梗阻引起嚴重腎積水、腎功能損害時，可出現慢性腎功能不全。長期排尿困難導致腹壓增高，還可引起腹股溝疝、內痔等。,三、 BPH的診斷,1、病史詢問 國際前列腺癥狀評分(IPSS) I-PSS評分患者分類如下：(總分0-35分) 輕度癥狀 0-7分 中度癥狀 8-19分 重度癥狀 2035分,生活質量評分(QOL) QOL評分(0-6分)是了解患者對其目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受，其主要關心的是BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度及是否能夠忍受，因此又叫困擾評分(bother of score)。,2、體格檢查(推薦),(1)外生殖器檢查：除外尿道外口狹窄或畸形所致的排尿障礙。 (2)直腸指診(digital rectal examination，DRE)：直腸指診可以了解是否存在前列腺癌。 可以了解前列腺的大小、形態(tài)、質地、有無結節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況。（3）局部神經系統(tǒng)檢查(包括運動和感覺)。,直腸指診,直腸指檢是重要的檢查方法，每例前列腺增生病人均需作此項檢查。指檢時多數病人可觸到增大的前列腺，表面光滑，質韌、有彈性，邊緣清楚，中央溝變淺或消失,重點內容,3.輔助檢查,B超可經腹壁、直腸途徑進行?？梢杂^察到前列腺形態(tài)、結構，測定體積。前列腺體積公式= 0.52X前后徑X左右徑X上下徑。前列腺體積30ml是高危因素。發(fā)現合并的前列腺癌，結石，腎積水等。測定剩余尿。,（1）.B超,前列腺大小分度及估計,正常大小3.52.52.5cm， 重1820g。分度：I度 鴿子蛋大小，重2025g II度 雞蛋大小， 重2550g III度 鴨蛋大小， 重5075g,（2）. 剩余尿量測定,排尿后膀胱內殘留的尿。正常人12ml。排尿后導尿測量或B超測量。排尿后剩余尿量大于50ml提示膀胱逼尿肌失代償。,（3）. 尿流率檢查,尿流率指單位時間內排出的尿量。尿流率檢查可以反映前列腺增生病人排尿的梗阻程度。最大尿流率15ml/s表明排尿不暢。 10ml/s表明梗阻較嚴重，常是手術指征之一。,（4）. 前列腺特異性抗原（PSA）,前列腺特異性抗原（PSA）主要用于鑒別前列腺癌。一般臨床將PSA 4ng/ml作為分界點。在直腸指檢時發(fā)現前列腺有結節(jié)或質地較硬時十分必要。,（5）. 其他檢查,放射性核素腎圖靜脈尿路造影膀胱鏡CT和 MRI不作為常規(guī)檢查,正常中年男性膀胱頸的膀胱鏡圖像,前列腺增生（以中葉和右側葉為主）,鑒別診斷,1、膀胱頸攣縮 2、前列腺癌（主要） 3、尿道狹窄 4、神經源性膀胱,四、治療,（一）觀察等待(watchful waiting) 觀察等待是一種非藥物、非手術的治療措施，包括病人教育、生活方式指導、隨訪等。對于大多數BPH患者來說，觀察等待可以是一種合適的處理方式，特別是患者生活質量尚未受到下尿路癥狀明顯影響的時候。輕度下尿路癥狀(I-PSS評分7)的患者，以及中度以上癥狀(I-PSS評分8)同時生活質量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。,等待觀察的內容,1.患者教育：告知患者前列腺增生的相關知識，特別是等待觀察的效果和預后。2.生活方式的指導：適當限制飲水可以緩解尿頻，尤其是夜間和出席公共場所時應限水，但每日攝入不應少于1500ml；酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可加重癥狀，應限制。 膀胱排空技巧：如重復排尿、精神放松訓練； 膀胱訓練：適當憋尿以增加膀胱容量及排尿 間歇時間。,（二）藥物治療,受體阻滯劑5 還原酶抑制劑 植物類藥,BPH患者藥物治療的短期目標是緩解患者的下尿路癥狀，長期目標是延緩疾病的臨床進展，預防合并癥的發(fā)生。在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質量是BPH藥物治療的總體目標。,（1）-受體阻滯劑,-受體阻滯劑是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用。根據尿路選擇性可將-受體阻滯劑分為非選擇性受體阻滯劑(酚芐明)、選擇性1受體阻滯劑(特拉唑嗪)和高選擇性1受體阻滯劑(坦索羅辛，萘哌地爾)。,-受體阻滯劑適用于有下尿路癥狀的BPH患者。推薦坦索羅辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的藥物治療?？梢赃x擇萘哌地爾應用于BPH的治療。不推薦哌唑嗪(Prazosin)以及非選擇性-受體阻滯劑酚芐明治療BPH。,常見副作用包括頭暈、頭痛、無力、困倦、 體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更 容易發(fā)生在老年及高血壓患者中。,（2）、5-還原酶抑制劑：,非那雄胺： 5mg/日阻止睪酮轉化為二氫睪酮，阻斷前列腺增生癥的始動因素。因而能使前列腺體積縮小，改善排尿功能。,（3）聯合治療,聯合治療是指聯合應用-受體阻滯劑和5-還原酶抑制劑治療BPH。 聯合治療適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者。BPH臨床進展危險較大的患者更適合聯合治療。,（4）.植 物 制 劑,至今尚無長期對照研究證實其療效。各種制劑之間不能相互比較。需要對各種成份分別證實其有效性（目前缺乏定義及標準）難以對不同的化合物進行定性。對改善排尿障礙有一定的短期效果。,(三) BPH的外科治療,外科治療的適應癥 中、重度BPH患者或下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質量者可選擇手術治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療時患者，可以考慮外科治療。,1.反復尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留)2.反復血尿，5還原酶抑制劑治療無效。3.反復泌尿系感染。4.膀胱結石。5.繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害) BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者，應當考慮外科治療。,手術指征,手術方式,(1)一般手術經典的外科手術方法有經尿道前列腺電切術(TURP)、經尿道前列腺切開術(TUIP)以及開放性前列腺摘除術。同時TURP或TUIP的替代治療手段，經尿道前列腺電氣化術（TUVP）和經尿道前列腺等離子雙極電切術（TUPKP）目前也應用于外科治療。但是，目前TURP仍是BPH治療的“金標準” 。,術式之間相互比較,1）TURP：主要適用于前列腺體積在80ml以下的患者。TUR-syndrome:因沖洗液吸收過多導致的血容量擴張及稀釋性低鈉血癥，發(fā)生率約為2%。術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿失禁1%2.2%，逆行射精約65%70%，膀胱頸痙攣約4%，尿道狹窄約3.8%。,術式之間相互比較,2）TUIP：主要適用于前列腺體積在30ml以下的患者，且無中葉增生。術后下尿路癥狀改善程度與TURP相似，手術并發(fā)癥少，出血及手術危險性降低。但是，遠期復發(fā)率較TURP高。3）TUVP：適用于凝血功能差和前列腺體積小的患者，止血效果較好。遠期并發(fā)癥于TURP相似。,術式之間相互比較,4）開放性前列腺擇除術：主要適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結石或合并膀胱憩室需一并手術者。術后并發(fā)癥：尿失禁1%，逆行射精約80%，膀胱頸痙攣約1.8%，尿道狹窄約2.6%。但手術創(chuàng)傷大，術中需輸血的概率高于TURP。5）TUPKP：手術方式與TURP相似，但采用生理鹽水沖洗，術中出血及TURS發(fā)生減少。,開放手術切口,TURP,TURP,TURP,手術將增生的腺體切除,(2)激光治療,前列腺激光治療是通過組織汽化或組織的凝固性壞死后的遲發(fā)性組織脫落達到解除梗阻的目的。療效肯定的方式有經尿道鈥激光前列腺剜除術、經尿道前列腺激光汽化術、經尿道前列腺激光凝固術等。,(3)其他治療, 經尿道微波熱療(TUMT) 可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS癥狀。適用于藥物治療無效(或不愿意長期服藥)而又不愿意接受手術的患者，以及伴反復尿潴留而又不能接受外科手術的高危患者。各種微波治療儀的原理相似。超過45為高溫療法。低溫治療效果差，不推薦使用。, 經尿道針刺消融術(Transurethral Needle Ablation, TUNA) 是一種簡單安全的治療方法。 適用于不能接受外科手術的高?；颊撸瑢σ话慊颊卟煌扑]作為一線治療方法。遠期療效有待進一步觀察。, 前列腺支架(Stents) 是通過內窺鏡放置在前列腺部尿道的金屬(或聚亞氨脂)裝置。可以緩解BPH所致下尿路癥狀。僅適用于伴反復尿潴留又不能接受外科手術的高危患者，作為導尿的一種替代治療方法。常見并發(fā)癥有支架移位、鈣化，支架閉塞、感染、慢性疼痛等。,前列腺支架,五、術后護理,術后護理非常重要:三分治療七分護理!術后護理內容：體位、病情觀察、飲食