中醫(yī)內(nèi)科學(xué)~不寐

1、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,心血管內(nèi)科 彭 銳 醫(yī)師,不 寐,不寐,是由于陽不入陰所引起的經(jīng)常不易入寐為特征的一類病證。,癥候特征：,睡眠時(shí)間不足：入睡困難，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。 睡眠深度不足：寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，多夢(mèng)。 不能消除疲勞、恢復(fù)體力與精力：醒后常見神疲乏力，頭暈頭痛，心悸健忘及心神不寧等。,范 圍,由于其他疾病而影響睡眠者，不屬本篇討論范圍。 西醫(yī)學(xué)中神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等以失眠為主要臨床表現(xiàn)時(shí)可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。,診斷,以失眠為主；持續(xù)時(shí)間超過3周。 可伴有心悸、頭暈、健忘、多夢(mèng)、心煩； 無引起不寐的器質(zhì)性疾病。,鑒別診斷,正確理解古之“不得臥”的含義 素問逆調(diào)

2、論曰：“帝曰：人有逆氣，不得臥而息有音者，有不得臥而息無音者；有起居如故而息有音者；有得臥，行而喘者；有不得臥，不能行而喘者；有不得臥，臥而喘者?！?素問逆調(diào)論曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。”素問評(píng)熱病論曰：“諸水病者，不得臥，臥則驚，驚則咳甚也?！?張仲景所用的黃連阿膠湯治療“少陰病，心中煩，不得臥”是指陰虧火旺，煩躁不眠，屬“不寐”范疇。,沿革,1、內(nèi)經(jīng) 生理：“陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！?內(nèi)經(jīng)失眠病因有三： 其他病證影響。“諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也?！?邪氣客于臟腑?！胺蛐皻庵腿艘?，或令人目不瞑?！?臟腑損傷，陰陽不和?！瓣幪搫t目不瞑?！薄盃I氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故

3、晝不精夜不瞑?！薄拔覆缓蛣t臥不安?！?2、漢唐時(shí)期 傷寒論：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，梔子豉湯主之。” 又“少陰病，得之一三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！?金匱要略則曰：“虛勞虛煩，不得眠，酸棗湯主之?！?諸病源候論曰：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽，不入于陰，故不得眠。若心煩不得眠者，心熱也。若但虛煩而不得眠者，膽冷也?！?千金要方有溫膽湯。,3、明清時(shí)期 景岳全書不寐辨有邪、無邪。 寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳 無邪而不寐者，宜以養(yǎng)營，養(yǎng)氣為主治，即有微痰微火皆不必顧，只宜培養(yǎng)

4、氣血，血?dú)鈴?fù)則諸癥自退，若兼顧而雜治之，則十曝一寒，病必難愈，漸至元神俱竭而不可救者有矣；有邪而不寐者，去其邪而神自安也 醫(yī)宗必讀不得臥將失眠原因概括為“一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和”五個(gè)方面。,病因病機(jī),病因 情志失常 病后體虛 勞逸失調(diào) 飲食不節(jié),病機(jī) 心虛膽怯,心神不安 陰虛火旺,陰不斂陽 化源不足,心神失養(yǎng) 痰火實(shí)火,擾動(dòng)心神,病理 陽不入陰,結(jié)果 不寐,病位：心 與肝、脾、腎相關(guān)。 病機(jī)：臟腑功能紊亂，陰陽失調(diào)，氣血失 和，以致心神失養(yǎng)或心神不安。 實(shí)證多由心火熾盛，肝郁化火，痰熱內(nèi)擾，引起心神不安所致。 虛證多由心脾兩虛，心虛膽怯，陰虛火旺，引起心神失養(yǎng)所致。

5、 久病虛實(shí)兼夾，或?yàn)轲鲅?若思慮、勞倦傷及諸臟，精血內(nèi)耗，心神失養(yǎng)，神不內(nèi)守，陽不入陰，每至頑固性不寐。 若氣血愈虛，心神失養(yǎng)，痰氣郁結(jié)，痰濁內(nèi)阻于心竅，阻蔽神明而發(fā)為癲證； 若肝郁化火，肝火暴張，痰火上擾神明而發(fā)為狂證。,辨證論治,辨證要點(diǎn) 治療原則 分證論治,1辨虛實(shí) 虛證多屬陰血不足，心失所養(yǎng)，臨床特點(diǎn) 為體質(zhì)瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健 忘。病程長(zhǎng)，起病緩慢。 實(shí)證為火盛擾心，臨床特點(diǎn)為心煩易怒， 口苦咽干，便秘溲赤。病程短，起病急。,辨證要點(diǎn),2、辨病機(jī) 伴急躁易怒，多為肝火內(nèi)擾； 伴脘悶苔膩，多為胃腑宿食，痰濁內(nèi)盛； 伴心煩心悸，頭暈健忘，多為陰虛火旺，心腎不交； 伴面色少華

6、，肢倦神疲，多為脾虛不運(yùn)，心神失養(yǎng)。,辨證要點(diǎn),補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽. 實(shí)證瀉其有余，疏肝解郁，降火滌痰，消導(dǎo)和中等。 虛證補(bǔ)其不足，如益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)肝益腎。 配合安神定志： 養(yǎng)血安神： 鎮(zhèn)驚安神： 清心安神： 配合精神治療，消除緊張焦慮，保持精神舒暢。,治療原則,分證論治,1肝火擾心 2痰熱擾心 3心脾兩虛 4心腎不交 5心膽氣虛,肝火擾心證,主癥：不寐，急躁易怒，嚴(yán)重者徹夜不寐。 兼次癥：胸悶脅痛，口渴喜飲，不思飲食，口苦而干，目赤耳鳴，小便黃赤，或頭暈?zāi)垦＃^痛欲裂，大便秘結(jié)。 舌象：舌質(zhì)紅，苔黃，或苔黃燥。 脈象：弦數(shù)，或弦滑數(shù)。 治法：清肝瀉火，佐以安神。 方藥：龍膽瀉肝湯加減。,痰

7、熱擾心證,主癥：不寐頭重，痰多胸悶，心煩。 兼次癥：嘔惡噯氣，口苦，目眩，或大便秘結(jié)，徹夜不寐。 舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩。 脈象：滑數(shù)。 治法：清化痰熱，和中安神。 方藥：黃連溫膽湯。,礞石滾痰丸煅青礞石、大黃、黃芩、沉香瀉火逐痰，用于痰熱盛，痰火上擾心神，徹夜不寐，大便秘結(jié)者。 保和丸消導(dǎo)和中安神，若宿食積滯較甚，見有噯腐吞酸，脘腹脹痛，可用。,心脾兩虛證,主癥：多夢(mèng)易醒，心悸健忘。 兼次癥：頭暈?zāi)垦?，肢倦神疲，飲食無味，面色少華，或脘悶納呆。 舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白，或苔滑膩。 脈象：細(xì)弱，或濡滑。 治法：補(bǔ)養(yǎng)心脾，以生氣血。 方藥：歸脾湯。,如不寐較重者，可酌加養(yǎng)心安神藥，如夜交藤、合歡花、

8、柏子仁。 如不寐，心神恍惚，合用甘麥大棗湯。 若脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻，而見脘悶納呆，苔滑膩，脈濡滑者，加陳皮、半夏、茯苓、肉桂等(肉桂對(duì)脈澀者尤為相宜)，溫運(yùn)脾陽而化痰濕。然后再用前法調(diào)補(bǔ)。,主癥：心煩不寐，心悸不安。 兼次癥：頭暈耳鳴，健忘，腰酸夢(mèng)遺，五心煩熱， 口干津少。 舌象：舌質(zhì)紅，少苔或無苔。 脈象：細(xì)數(shù)。 治法：滋陰降火，養(yǎng)心安神。 方藥：黃連阿膠湯、朱砂安神丸隨證選用。,心腎不交證,黃連阿膠湯黃連、黃芩、生地、白芍、阿膠、雞子黃重在滋陰清火，適于陰虛火旺及熱病后之心煩失眠。 朱砂安神丸黃連、生地、當(dāng)歸、朱砂重在重鎮(zhèn)安神，適用于心火亢盛，陰血不足證。 天王補(bǔ)心丹滋陰養(yǎng)血，對(duì)陰虛而火不

9、太旺者可選用。,酸棗仁湯,虛煩不寐，心悸，眩暈，頭痛，口干咽燥，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)。 肝血不足，陰虛內(nèi)熱。 養(yǎng)血安神，清熱除煩。 酸棗仁重用，養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神，為君藥。 茯苓化痰寧心， 知母清膽寧神，安神除煩之效。 川芎調(diào)血疏肝。 甘草和中緩急，為使藥。,心膽氣虛,主癥：不寐多夢(mèng)，易于驚醒。 兼次癥：膽怯恐懼，遇事易驚，心悸氣短，倦怠，小便清長(zhǎng)，或虛煩不寐，形體消瘦，面色晃白，易疲勞，或不寐心悸，虛煩不安，頭目眩暈，口干咽燥。 舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白，或舌紅。 脈象：弦細(xì)，或弦弱。 治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。 方藥：安神定志丸。,不寐的治療應(yīng)從肝論治 肝主疏泄，調(diào)情志，凡情志因素誘發(fā)的不寐與肝主情

10、志功能的病理變化有關(guān)，而統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，90的不寐患者存在情志誘發(fā)因素。 報(bào)道采用平肝活血安神法配合心理療法治療失眠患者97例，基本方為：柴胡、生龍骨、生牡蠣、郁金、枳殼、天麻、鉤藤、菊花、枸杞、赤芍、白芍、丹參、麥冬、五味子、夜交藤、合歡皮等，根據(jù)辨證適當(dāng)加減。結(jié)果收到總有效率88的較好療效。,頑固性不寐與血瘀有關(guān) 老年患者與頑固性不寐患者血瘀常是主要病機(jī)。此類患者可能沒有明顯的刺痛、痞塊、唇舌青紫、舌質(zhì)瘀暗或瘀斑瘀點(diǎn)等瘀血之征，但根據(jù)久病入絡(luò)、久病必瘀的理論，即應(yīng)考慮瘀血為病的可能，采用活血化淤法進(jìn)行治療，常用方為血府逐瘀湯。 詹氏用該方加減治療31例頑固性失眠患者，治愈率51.6，總有效率

11、93.5，13年隨訪，復(fù)發(fā)率7.1。 周氏報(bào)道用丹參注射液加腦活素靜脈滴注治療老年功能性不寐35例，并與27例服用谷維素、維生素B6、B1的患者對(duì)照。結(jié)果治療組治愈率與總有效率均明顯高于對(duì)照組。,案：,吳某，女，47歲。1989年9月H日初診。頑固性失眠，兩個(gè)月來未能交睫，亂夢(mèng)紛壇。曾以精神抑郁癥住院，其前亦經(jīng)過大鋪灸。歷用中西藥未效。納滯，舌下有紫紋，脈弦而略結(jié).宜和絡(luò)舒郁安神。處方：石菖蒲9g，遠(yuǎn)志6g，桃仁9g，紅花4g，柴胡9g，枳實(shí)9g，白芍9g，生甘草6g，桔梗6g，懷牛膝9g，焦棗仁12g，當(dāng)歸9g，七劑。 9月26日二診，夜寐漸安，神情有所改善，舌下紫紋，脈結(jié)見退，治宜舒郁安神

12、為續(xù)。處方：石菖蒲9g，焦六曲12g，雞內(nèi)金9g，柴胡9g，枳實(shí)9g，白芍15g，甘草6g，厚樸9g，黃芩9g，淮小麥30g，當(dāng)歸12g，紅棗15g，越鞠丸（包煎）30g，七劑。 10月7日三診：藥后精神轉(zhuǎn)爽，惟感手足軟，納滯，多痰，大便較爛，苔黃略退，脈弦滑，宜理氣化痰和胃為治。處方：枳實(shí)9g，陳皮6g，姜半夏9g，石菖蒲12g，吳茱萸3g，黃連3g，姜竹茹12g，生甘草9g，茯苓15g，夜交藤12g，合歡皮12g，焦棗仁12g，砂仁3g，五劑。 10月14日四診：神志爽然，寐已安，納正便調(diào)，苔凈脈弦。囑原方繼進(jìn)三劑。,案：,1.董某，女，72歲。1989年9月7日初診。二十多天來，夜寐不安

13、，胸宇痞悶，胃納不振。苔膩，脈濡。治宜和胃消息之。處方：雞內(nèi)金9g，焦六曲12g，厚樸12g，白芍15g，生甘草6g，夜交藤9g，百合12g，合歡皮10g，白寇仁3g，炒谷芽30g，沸手花9g，七劑。 2.9月17日復(fù)診，夜寐見安，胃納展，胸宇痞悶亦舒，效不更方，原方再進(jìn)五劑。,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,不寐之癥，虛者為多，且病程較長(zhǎng)，難以速愈。 雖病程較長(zhǎng)，但預(yù)后較好。 若失治誤治，憂思久郁，有發(fā)展為郁病、癲狂只可能。,預(yù)防及護(hù)理措施,首先要注意精神調(diào)攝。保持心情愉快，不要貪欲妄想，消除恐懼及顧慮，順其自然，避免情緒激動(dòng)。做到“恬淡虛無，美其食，任其服，樂其俗，嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑其心?！辈拍芫駜?nèi)守

14、，氣清血和。 睡眠環(huán)境宜安靜，空氣宜清新；忌煙酒，不喝濃茶，避免過度興奮。 適當(dāng)參加體力勞動(dòng)，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；作息有序，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。 患病以后，治病宜早；按時(shí)服用藥物，掌握服藥時(shí)間，尤其重視睡前服藥；可配合氣功及心理治療。,健 忘,定義：記憶減退，遇事善忘； 病因病機(jī)：心脾不足，腎精虧虛； 治療原則：養(yǎng)心血，補(bǔ)脾腎；,健 忘,心脾不足 主癥：健忘失眠； 次癥：納少心悸神疲； 舌淡苔白 脈細(xì)弱 治法：補(bǔ)養(yǎng)心脾； 方藥：歸脾湯；,健 忘,腎精虧耗 主癥：健忘腰酸； 次癥：失眠神疲，滑精早瀉； 舌紅苔白 脈細(xì)樹 治法：滋陰補(bǔ)腎； 方藥：六味地黃丸；,病例分析題,男，68歲，三元里人,2003年5月就診。 主訴：右脅部脹滿不適，時(shí)痛1年半，加重5天。 現(xiàn)病史：近年來工作壓力沉重，飲食不節(jié)，常辛 辣、酒、肥甘，體重明顯增加。近1年多來，右 側(cè)脅肋部脹滿，脹痛，煩躁易怒，口干，睡眠極 差，夢(mèng)多，納可，小便黃，大便結(jié)。舌紅苔薄黃， 脈弦滑。體查：心肺（），腹軟，肝于右肋下 可及，質(zhì)軟，輕壓痛，肝區(qū)叩擊痛。無腹水。實(shí) 驗(yàn)室檢查：血脂升高。B超：膽囊炎 請(qǐng)寫出：中醫(yī)診斷、證型、證候分析、治法、方劑、藥物（包括劑量）和調(diào)護(hù),李某，男，60歲，干部，就診時(shí)間：2003.3.13；主訴：左胸發(fā)作性悶痛3年，加劇2天?；颊哂小肮谛牟?/p>