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文檔簡(jiǎn)介
1、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,心血管內(nèi)科 彭 銳 醫(yī)師,不 寐,不寐,是由于陽不入陰所引起的經(jīng)常不易入寐為特征的一類病證。,癥候特征:,睡眠時(shí)間不足:入睡困難,或醒后不能再寐,重則徹夜不寐。 睡眠深度不足:寐而不酣,時(shí)寐時(shí)醒,多夢(mèng)。 不能消除疲勞、恢復(fù)體力與精力:醒后常見神疲乏力,頭暈頭痛,心悸健忘及心神不寧等。,范 圍,由于其他疾病而影響睡眠者,不屬本篇討論范圍。 西醫(yī)學(xué)中神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等以失眠為主要臨床表現(xiàn)時(shí)可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。,診斷,以失眠為主;持續(xù)時(shí)間超過3周。 可伴有心悸、頭暈、健忘、多夢(mèng)、心煩; 無引起不寐的器質(zhì)性疾病。,鑒別診斷,正確理解古之“不得臥”的含義 素問逆調(diào)
2、論曰:“帝曰:人有逆氣,不得臥而息有音者,有不得臥而息無音者;有起居如故而息有音者;有得臥,行而喘者;有不得臥,不能行而喘者;有不得臥,臥而喘者?!?素問逆調(diào)論曰:“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也。”素問評(píng)熱病論曰:“諸水病者,不得臥,臥則驚,驚則咳甚也?!?張仲景所用的黃連阿膠湯治療“少陰病,心中煩,不得臥”是指陰虧火旺,煩躁不眠,屬“不寐”范疇。,沿革,1、內(nèi)經(jīng) 生理:“陽氣盡則臥,陰氣盡則寤?!?內(nèi)經(jīng)失眠病因有三: 其他病證影響。“諸水病者,故不得臥,臥則驚,驚則咳甚也?!?邪氣客于臟腑?!胺蛐皻庵腿艘?,或令人目不瞑?!?臟腑損傷,陰陽不和?!瓣幪搫t目不瞑?!薄盃I氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故
3、晝不精夜不瞑?!薄拔覆缓蛣t臥不安?!?2、漢唐時(shí)期 傷寒論:“發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,梔子豉湯主之。” 又“少陰病,得之一三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之?!?金匱要略則曰:“虛勞虛煩,不得眠,酸棗湯主之?!?諸病源候論曰:“大病之后,臟腑尚虛,榮衛(wèi)未和,故生于冷熱。陰氣虛,衛(wèi)氣獨(dú)行于陽,不入于陰,故不得眠。若心煩不得眠者,心熱也。若但虛煩而不得眠者,膽冷也?!?千金要方有溫膽湯。,3、明清時(shí)期 景岳全書不寐辨有邪、無邪。 寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐。其所以不安者,一由邪氣之?dāng)_,一由營氣之不足耳 無邪而不寐者,宜以養(yǎng)營,養(yǎng)氣為主治,即有微痰微火皆不必顧,只宜培養(yǎng)
4、氣血,血?dú)鈴?fù)則諸癥自退,若兼顧而雜治之,則十曝一寒,病必難愈,漸至元神俱竭而不可救者有矣;有邪而不寐者,去其邪而神自安也 醫(yī)宗必讀不得臥將失眠原因概括為“一曰氣虛,一曰陰虛,一曰痰滯,一曰水停,一曰胃不和”五個(gè)方面。,病因病機(jī),病因 情志失常 病后體虛 勞逸失調(diào) 飲食不節(jié),病機(jī) 心虛膽怯,心神不安 陰虛火旺,陰不斂陽 化源不足,心神失養(yǎng) 痰火實(shí)火,擾動(dòng)心神,病理 陽不入陰,結(jié)果 不寐,病位:心 與肝、脾、腎相關(guān)。 病機(jī):臟腑功能紊亂,陰陽失調(diào),氣血失 和,以致心神失養(yǎng)或心神不安。 實(shí)證多由心火熾盛,肝郁化火,痰熱內(nèi)擾,引起心神不安所致。 虛證多由心脾兩虛,心虛膽怯,陰虛火旺,引起心神失養(yǎng)所致。
5、 久病虛實(shí)兼夾,或?yàn)轲鲅?若思慮、勞倦傷及諸臟,精血內(nèi)耗,心神失養(yǎng),神不內(nèi)守,陽不入陰,每至頑固性不寐。 若氣血愈虛,心神失養(yǎng),痰氣郁結(jié),痰濁內(nèi)阻于心竅,阻蔽神明而發(fā)為癲證; 若肝郁化火,肝火暴張,痰火上擾神明而發(fā)為狂證。,辨證論治,辨證要點(diǎn) 治療原則 分證論治,1辨虛實(shí) 虛證多屬陰血不足,心失所養(yǎng),臨床特點(diǎn) 為體質(zhì)瘦弱,面色無華,神疲懶言,心悸健 忘。病程長(zhǎng),起病緩慢。 實(shí)證為火盛擾心,臨床特點(diǎn)為心煩易怒, 口苦咽干,便秘溲赤。病程短,起病急。,辨證要點(diǎn),2、辨病機(jī) 伴急躁易怒,多為肝火內(nèi)擾; 伴脘悶苔膩,多為胃腑宿食,痰濁內(nèi)盛; 伴心煩心悸,頭暈健忘,多為陰虛火旺,心腎不交; 伴面色少華
6、,肢倦神疲,多為脾虛不運(yùn),心神失養(yǎng)。,辨證要點(diǎn),補(bǔ)虛瀉實(shí),調(diào)整陰陽. 實(shí)證瀉其有余,疏肝解郁,降火滌痰,消導(dǎo)和中等。 虛證補(bǔ)其不足,如益氣養(yǎng)血,健脾補(bǔ)肝益腎。 配合安神定志: 養(yǎng)血安神: 鎮(zhèn)驚安神: 清心安神: 配合精神治療,消除緊張焦慮,保持精神舒暢。,治療原則,分證論治,1肝火擾心 2痰熱擾心 3心脾兩虛 4心腎不交 5心膽氣虛,肝火擾心證,主癥:不寐,急躁易怒,嚴(yán)重者徹夜不寐。 兼次癥:胸悶脅痛,口渴喜飲,不思飲食,口苦而干,目赤耳鳴,小便黃赤,或頭暈?zāi)垦#^痛欲裂,大便秘結(jié)。 舌象:舌質(zhì)紅,苔黃,或苔黃燥。 脈象:弦數(shù),或弦滑數(shù)。 治法:清肝瀉火,佐以安神。 方藥:龍膽瀉肝湯加減。,痰
7、熱擾心證,主癥:不寐頭重,痰多胸悶,心煩。 兼次癥:嘔惡噯氣,口苦,目眩,或大便秘結(jié),徹夜不寐。 舌象:舌質(zhì)紅,苔黃膩。 脈象:滑數(shù)。 治法:清化痰熱,和中安神。 方藥:黃連溫膽湯。,礞石滾痰丸煅青礞石、大黃、黃芩、沉香瀉火逐痰,用于痰熱盛,痰火上擾心神,徹夜不寐,大便秘結(jié)者。 保和丸消導(dǎo)和中安神,若宿食積滯較甚,見有噯腐吞酸,脘腹脹痛,可用。,心脾兩虛證,主癥:多夢(mèng)易醒,心悸健忘。 兼次癥:頭暈?zāi)垦?,肢倦神疲,飲食無味,面色少華,或脘悶納呆。 舌象:舌質(zhì)淡,苔薄白,或苔滑膩。 脈象:細(xì)弱,或濡滑。 治法:補(bǔ)養(yǎng)心脾,以生氣血。 方藥:歸脾湯。,如不寐較重者,可酌加養(yǎng)心安神藥,如夜交藤、合歡花、
8、柏子仁。 如不寐,心神恍惚,合用甘麥大棗湯。 若脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)阻,而見脘悶納呆,苔滑膩,脈濡滑者,加陳皮、半夏、茯苓、肉桂等(肉桂對(duì)脈澀者尤為相宜),溫運(yùn)脾陽而化痰濕。然后再用前法調(diào)補(bǔ)。,主癥:心煩不寐,心悸不安。 兼次癥:頭暈耳鳴,健忘,腰酸夢(mèng)遺,五心煩熱, 口干津少。 舌象:舌質(zhì)紅,少苔或無苔。 脈象:細(xì)數(shù)。 治法:滋陰降火,養(yǎng)心安神。 方藥:黃連阿膠湯、朱砂安神丸隨證選用。,心腎不交證,黃連阿膠湯黃連、黃芩、生地、白芍、阿膠、雞子黃重在滋陰清火,適于陰虛火旺及熱病后之心煩失眠。 朱砂安神丸黃連、生地、當(dāng)歸、朱砂重在重鎮(zhèn)安神,適用于心火亢盛,陰血不足證。 天王補(bǔ)心丹滋陰養(yǎng)血,對(duì)陰虛而火不
9、太旺者可選用。,酸棗仁湯,虛煩不寐,心悸,眩暈,頭痛,口干咽燥,舌質(zhì)紅,脈弦細(xì)。 肝血不足,陰虛內(nèi)熱。 養(yǎng)血安神,清熱除煩。 酸棗仁重用,養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神,為君藥。 茯苓化痰寧心, 知母清膽寧神,安神除煩之效。 川芎調(diào)血疏肝。 甘草和中緩急,為使藥。,心膽氣虛,主癥:不寐多夢(mèng),易于驚醒。 兼次癥:膽怯恐懼,遇事易驚,心悸氣短,倦怠,小便清長(zhǎng),或虛煩不寐,形體消瘦,面色晃白,易疲勞,或不寐心悸,虛煩不安,頭目眩暈,口干咽燥。 舌象:舌質(zhì)淡,苔薄白,或舌紅。 脈象:弦細(xì),或弦弱。 治法:益氣鎮(zhèn)驚,安神定志。 方藥:安神定志丸。,不寐的治療應(yīng)從肝論治 肝主疏泄,調(diào)情志,凡情志因素誘發(fā)的不寐與肝主情
10、志功能的病理變化有關(guān),而統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,90的不寐患者存在情志誘發(fā)因素。 報(bào)道采用平肝活血安神法配合心理療法治療失眠患者97例,基本方為:柴胡、生龍骨、生牡蠣、郁金、枳殼、天麻、鉤藤、菊花、枸杞、赤芍、白芍、丹參、麥冬、五味子、夜交藤、合歡皮等,根據(jù)辨證適當(dāng)加減。結(jié)果收到總有效率88的較好療效。,頑固性不寐與血瘀有關(guān) 老年患者與頑固性不寐患者血瘀常是主要病機(jī)。此類患者可能沒有明顯的刺痛、痞塊、唇舌青紫、舌質(zhì)瘀暗或瘀斑瘀點(diǎn)等瘀血之征,但根據(jù)久病入絡(luò)、久病必瘀的理論,即應(yīng)考慮瘀血為病的可能,采用活血化淤法進(jìn)行治療,常用方為血府逐瘀湯。 詹氏用該方加減治療31例頑固性失眠患者,治愈率51.6,總有效率
11、93.5,13年隨訪,復(fù)發(fā)率7.1。 周氏報(bào)道用丹參注射液加腦活素靜脈滴注治療老年功能性不寐35例,并與27例服用谷維素、維生素B6、B1的患者對(duì)照。結(jié)果治療組治愈率與總有效率均明顯高于對(duì)照組。,案:,吳某,女,47歲。1989年9月H日初診。頑固性失眠,兩個(gè)月來未能交睫,亂夢(mèng)紛壇。曾以精神抑郁癥住院,其前亦經(jīng)過大鋪灸。歷用中西藥未效。納滯,舌下有紫紋,脈弦而略結(jié).宜和絡(luò)舒郁安神。處方:石菖蒲9g,遠(yuǎn)志6g,桃仁9g,紅花4g,柴胡9g,枳實(shí)9g,白芍9g,生甘草6g,桔梗6g,懷牛膝9g,焦棗仁12g,當(dāng)歸9g,七劑。 9月26日二診,夜寐漸安,神情有所改善,舌下紫紋,脈結(jié)見退,治宜舒郁安神
12、為續(xù)。處方:石菖蒲9g,焦六曲12g,雞內(nèi)金9g,柴胡9g,枳實(shí)9g,白芍15g,甘草6g,厚樸9g,黃芩9g,淮小麥30g,當(dāng)歸12g,紅棗15g,越鞠丸(包煎)30g,七劑。 10月7日三診:藥后精神轉(zhuǎn)爽,惟感手足軟,納滯,多痰,大便較爛,苔黃略退,脈弦滑,宜理氣化痰和胃為治。處方:枳實(shí)9g,陳皮6g,姜半夏9g,石菖蒲12g,吳茱萸3g,黃連3g,姜竹茹12g,生甘草9g,茯苓15g,夜交藤12g,合歡皮12g,焦棗仁12g,砂仁3g,五劑。 10月14日四診:神志爽然,寐已安,納正便調(diào),苔凈脈弦。囑原方繼進(jìn)三劑。,案:,1.董某,女,72歲。1989年9月7日初診。二十多天來,夜寐不安
13、,胸宇痞悶,胃納不振。苔膩,脈濡。治宜和胃消息之。處方:雞內(nèi)金9g,焦六曲12g,厚樸12g,白芍15g,生甘草6g,夜交藤9g,百合12g,合歡皮10g,白寇仁3g,炒谷芽30g,沸手花9g,七劑。 2.9月17日復(fù)診,夜寐見安,胃納展,胸宇痞悶亦舒,效不更方,原方再進(jìn)五劑。,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,不寐之癥,虛者為多,且病程較長(zhǎng),難以速愈。 雖病程較長(zhǎng),但預(yù)后較好。 若失治誤治,憂思久郁,有發(fā)展為郁病、癲狂只可能。,預(yù)防及護(hù)理措施,首先要注意精神調(diào)攝。保持心情愉快,不要貪欲妄想,消除恐懼及顧慮,順其自然,避免情緒激動(dòng)。做到“恬淡虛無,美其食,任其服,樂其俗,嗜欲不能勞其目,淫邪不能惑其心?!辈拍芫駜?nèi)守
14、,氣清血和。 睡眠環(huán)境宜安靜,空氣宜清新;忌煙酒,不喝濃茶,避免過度興奮。 適當(dāng)參加體力勞動(dòng),加強(qiáng)體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì);作息有序,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。 患病以后,治病宜早;按時(shí)服用藥物,掌握服藥時(shí)間,尤其重視睡前服藥;可配合氣功及心理治療。,健 忘,定義:記憶減退,遇事善忘; 病因病機(jī):心脾不足,腎精虧虛; 治療原則:養(yǎng)心血,補(bǔ)脾腎;,健 忘,心脾不足 主癥:健忘失眠; 次癥:納少心悸神疲; 舌淡苔白 脈細(xì)弱 治法:補(bǔ)養(yǎng)心脾; 方藥:歸脾湯;,健 忘,腎精虧耗 主癥:健忘腰酸; 次癥:失眠神疲,滑精早瀉; 舌紅苔白 脈細(xì)樹 治法:滋陰補(bǔ)腎; 方藥:六味地黃丸;,病例分析題,男,68歲,三元里人,2003年5月就診。 主訴:右脅部脹滿不適,時(shí)痛1年半,加重5天。 現(xiàn)病史:近年來工作壓力沉重,飲食不節(jié),常辛 辣、酒、肥甘,體重明顯增加。近1年多來,右 側(cè)脅肋部脹滿,脹痛,煩躁易怒,口干,睡眠極 差,夢(mèng)多,納可,小便黃,大便結(jié)。舌紅苔薄黃, 脈弦滑。體查:心肺(),腹軟,肝于右肋下 可及,質(zhì)軟,輕壓痛,肝區(qū)叩擊痛。無腹水。實(shí) 驗(yàn)室檢查:血脂升高。B超:膽囊炎 請(qǐng)寫出:中醫(yī)診斷、證型、證候分析、治法、方劑、藥物(包括劑量)和調(diào)護(hù),李某,男,60歲,干部,就診時(shí)間:2003.3.13;主訴:左胸發(fā)作性悶痛3年,加劇2天?;颊哂小肮谛牟?/p>
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