心肌酶ppt課件

1、.,血清心肌損傷指標及其臨床應用,一、 歷 史 沿 革 二、 傳 統(tǒng) 酶 學 三、 近 代 發(fā) 展 四、 鑒 別 診 斷,.,血清酶譜變化用于診斷急性心肌梗塞(AMI)是近25年來診斷學方面最重要的進步之一。 60年代起，CPK及其同工酶CKMM，CKMB，CKBB、LDH及其同工酶LDH1，LDH2，GOT等逐漸廣泛用于診斷AMI。 70年代末、80年代初，WHO及世界心臟病協(xié)會頒布：陽性酶學變化是診斷急性心肌梗塞的三項依據(典型胸痛、特征型心電圖、血清酶學改變)之一。具有重要意義,.,進入90年代，臨床實踐累積及臨床化學家、檢驗工作者發(fā)現(xiàn)，CKMB和LDH同工酶診斷AMI和心肌損傷的特異性

2、受到挑戰(zhàn)，某些橫紋肌損傷、神經肌肉疾病、腎功能不全、甚至馬拉松賽跑者血清中有CKMB出現(xiàn)，其時，出現(xiàn)了新的更具特異性的血清分子指標，診斷AMI和心肌損傷. 肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T是用途廣泛的新穎指標。在判斷早期溶栓效果、早期診斷心肌損傷方面也出現(xiàn)了血清糖元磷酸酶B的檢測。,.,傳統(tǒng)血清酶學陽性變化標準,血清CK又稱總CK，是由三種同工酶組成，正常人絕大部分是CKMM，來自橫紋??；血清CKMB微量或不超過總CK的3%，來自心肌或橫紋??；通常CKBB量極微而不能測出，來自腦或極小部分來自胃腸或子宮等臟器。因測定方法不同，其正常值可有差異。國際通用之30孵育酶反應法，其參照值是： CK 30.511

3、.2 IU/L、 CKMB 4.86.8 IU/L、 LDH 227.763.9 U、 GOT 15.74.4 U。,.,血清CK陽性標準為：,（一）排除肌肉注射等因素后血清CK 超過參照值上限(X+2SD)； 在胸痛后4小時升高，1624小時至高峰，然后逐漸下降，48小時恢復至參照值水平；,.,(二) 血清心臟型CK同工酶 又稱CKMB或CK2。 心肌是全身含CK第二豐富的組織，心臟是CKMB最豐富的器官，Robert曾認為是唯一含CKMB的臟器。通常心肌內CKMB含量是心肌總CK的1530%，其它臟器CKMB含量均低，不構成血清CKMB的主要來源。目前應用心肌CKMB單克隆抗體自動自動儀測

4、定，更提高了敏感性和特異性。因此，血清CKMB升高對診斷AMI和心肌損傷疾病具有很高的敏感性和特異性(均在95%以上)，,.,1.一次性CKMB升高超過參照值上限，或超過血 清總CK的3%； 2.胸痛發(fā)作后3小時升高，1624小時內達高 峰，36或48小時內恢復正常水平； 3. 總CK不升高，CKMB值異常，并呈動態(tài)曲 線者，強 烈提示新鮮心肌梗塞或有散在梗 塞存在。 4. CKMB持續(xù)48小時以上不降，或病程中又 出現(xiàn)升高， 表明梗塞范圍擴大或再次梗塞。,CKMB判斷標準如下：,.,血清 LDH,血清LDH來自肝臟、心臟、橫紋肌、腎臟、胰、肺和紅細胞。因此單純血清LDH并不具備診斷特異性。

5、判斷AMI時LDH陽性標準為： 同工酶LDH1和LDH2升高伴總LDH升高，當LDH1/LDH21時，肯定診斷AMI或提示有心肌損傷存在； 胸痛發(fā)作后36小時，CK、CKMB高峰已過或已恢復正常，此時LDH異常升高持續(xù)一周后恢復至參照值水平； 同工酶LDH1與LDH2升高與CK或CKMB呈同樣的動態(tài)曲線。,.,血清GOT主要來自肝臟、心臟和橫紋肌，因此其單純升高對AMI不具診斷特異價值。 酶陽性依據： 胸痛發(fā)作后36小時升高持續(xù)到第五天或1周降低； 同時伴CK升高者，CK/GOT比值在(29)左右為AMI，如果比值為27(1356)，則視為肌肉損傷或肌病。,血清 GOT,.,血清酶譜診斷AMI

6、的資料，以CKMB最具特異性，診斷有效性最高可達96%。見表。 進入90年代，傳統(tǒng)酶譜已逐漸被新的特異指標所替代。,小 結,.,心肌損傷的新生化指標,(一) 早期快速診斷指標 1. myoglobin 肌球蛋白，是分子量17.8kD的低分子量蛋白，廣泛存在于橫紋肌、心肌、心梗發(fā)作2小時內就可測到。由于腎臟快速排泄，因此腎功能不全、橫紋肌損傷時也可出現(xiàn)于血清中。采用免疫定量法或自動分析儀10分鐘內可獲結果。結合cTnI或cTnT,是在胸痛后26小時內檢測AMI的最佳選擇。,.,肌紅蛋白 起病后2h升高，12h達高峰；2448h恢復正常 faly acidbinding protein 脂肪酸結合

7、蛋白 它是脂肪酸轉運的胞漿蛋白，在不同組織中有多種同工酶存在。其特異性與血清肌紅蛋白相似。 Glycogen phosphorylase B 是血中的糖元磷酸化酶，心肌損傷后出現(xiàn)很早，有文獻報告其特異性高于肌球蛋白，尚待證實。,.,Troponins 80年代后期和90年代測定血清肌鈣蛋白T和越來越受到重視，因為兩者具有很高的心肌特異性以及AMI發(fā)作后血出現(xiàn)長達一周的可測性。較CKMB多出現(xiàn)5天肌鈣蛋白是收縮蛋白的一部分，由T、I、C三個亞基組成，在肌凝和肌纖蛋白結合和松懈過程中發(fā)揮不同生理作用，從而調節(jié)肌肉收縮和松馳過程。,(二) 肌鈣蛋白I和T,.,由于人心肌的肌鈣蛋白I(cTnI)在基因

8、和氨基酸系列方面與橫紋肌明顯不同，人cTnI具有很高的抗原特異性，尚未報告有假陽性結果。 AMI發(fā)作后血中cTnI可出現(xiàn)一周，用單克隆抗體測定cTnI是診斷AMI近乎理想的血清指標，國外文獻報告3.1ng/ml為升高，國內參照值為07.1ng/ml。不僅用于診斷AMI，對手術期間合并心梗，車禍合并心肌挫傷，病毒性心肌炎確定有心肌炎癥，腫瘤化療后心肌損傷，均有肯定和排除的作用。,.,cTnT，是80年代源于德國，保林曼公司有市場供應，定量和定性兩種，文獻報告對AMI、UAP有診斷和判斷預后的意義。對于判斷AMI后早期溶栓效果有較好作用。但近年來文獻報告心肌cTnT于橫紋肌有交叉反應，腎衰時血清中

9、往往出現(xiàn)陽性。也有文獻自改進方法以單克隆抗體檢測特異性有提高。測定血清cTnT是目前較為廣泛應用的心肌損傷指標。,.,急性冠狀動脈綜合征與心肌生化指標的選擇 Acute coronary syndromes ( ACS) 是由于動脈亞樣斑塊破裂以及與血栓形成持續(xù)病理過程，臨床表現(xiàn)可從早期無癥狀、不穩(wěn)定心絞痛、非Q波心梗，到廣泛Q波急性心梗。鑒于ECG診斷AMI的敏感性只有50%，由此，選用生化指標就特別有意義。,.,對于臨床和ECG已確定診斷的AMI病例，生化指標(CKMB、cTnI、cTnT)起肯定心肌損傷存在、觀察病程的作用; 急診室內胸痛病，不能肯定是否有心肌損傷。肌球蛋白起早期診斷作用

10、，cTnI和cTnT可確定診斷； 多部位損傷、圍手術期伴發(fā)的心肌損傷； 老年人或不典型心梗者，cTnI、cTnT更 有診斷意義； 胸痛或癥狀發(fā)作6小時以內，肌球蛋白陰 性可以排除急性心肌損傷，胸痛后12h(或就診 8h)內，cTnI、cTnT可以排除AMI或心肌損傷。,診斷心肌損傷,.,對胸痛病人的鑒別分類,因胸痛進入急診室的病人(英國某直轄市總醫(yī)院)中77%無ACS，通常70%非ACS，CCU的病人中14%無ACS，急診室和CCU開支極大，2500$/天，盡快客觀地加以區(qū)別十分重要；德國大學醫(yī)院急診室773例用快速床邊法測cTnI、cTnT，以后發(fā)生ACS的極低，cTnT升高的病人應該入住C

11、CU。根據cTnI和cTnT的結果可以將病人分為高危與低危人群組。,.,Lindahl等觀察971不穩(wěn)定心絞痛(以作性疼痛在72小時內持續(xù))病人，用低分子量肝素治療對cTnI和cTnT的影響。CTnT陽性病人治療后40天死亡率下降一半，cTnT陰性病人沒有影響。這表明強化性的或很大開支的溶栓治療，只需要在cTnI或cTnT陽性的病人中應用，他們大約占不穩(wěn)定心絞痛病人的1/3。也同樣適用于GPIIb/IIIa治療的病人。,cTnI和cTnT作為治療的指征,cTnI和cTnT用于治療觀察,肌球蛋白、CKMB、cTnI和cTnT都已試圖用于觀察溶栓治療是否再通或者PTCA是否有效。,.,四、急性心肌

12、梗塞血清學診斷,表4 AMI新分子指標動力學 名 稱 血清出現(xiàn)(h) 峰值(h) 再灌峰值(h) 恢 復時間(h) CKMB (總量) 4 24 16 4872 CKMB(亞單位) 2 10 ? ? 肌紅蛋白 2 12 2448 cTnT 2.4 38 14 1020d cTnI 2.4 16 12 710d,.,1. 檢測CKMB亞型MB2、MB3可以提高診 斷AMI、3小時內敏感性56%，6小時內96%。可以盡早決定病人是否需要入院。2. 肌球蛋白，血清出現(xiàn)早WHO抵薦與ECG一起，是早期判斷AMI的最佳檢測指標。3.cTnI在3到4小時內診斷敏感性在64%比CKMB高。37%的假陽性從不

13、穩(wěn)定心絞痛而來。4.cTnI從胸痛6小時至一周診斷AMI的敏感性和特異性均達到100%。,.,表5 推薦選用指標及意義 CKMB(總量) cTnT cTnI 早期MI 部分有用 部分有用 部分有用 后期MI 無用 有用 有用 再灌 有用 有用 UAP 有用 部分有用 梗塞范圍 有用 部分有用 手術期間AMI 無用 有用 有用 伴橫紋肌損傷MI 無用 有用 有用,.,五、與心臟疾病有關的酶學鑒別診斷,(一) 體育鍛煉 尤其是中年以后鍛煉伴胸痛者，比較劇烈的體育運動，特別是沒有運動習慣的人，最初數次運動后血清CK升高，LDH與GOT也可能升高。年齡在2763歲一組20名馬拉松賽跑者，血清CK上升最

14、高者超過正常值40倍，LDH超過12倍。有時伴胸病，但并非AMI。,.,1. 體育鍛煉后血清CK上升但不表現(xiàn)出升高一降低的時間曲線，且升高的CK及LDH通常在18小時內達高峰。2. 心臟型同工酶CKMB不升高或升高不超過CK的3%。3. LDH1、LDH2、不升高，或LDH1/LDH2 比值小于0.8。4. CtnI不會陽性。,鑒別要點：,.,(二) 心絞痛 尤其變異性心絞痛，心絞痛是心肌的短暫缺血，氧需和氧供不平衡所致，通常不引起血清酶升高，尤其CKMB無改變。在一些冠狀動脈有嚴重粥樣變，發(fā)生小冠狀分支阻塞病例，臨床表現(xiàn)為嚴重的、技術時間較長的胸痛，伴有出汗，甚至面色發(fā)白，心電圖有缺血改變，

15、CK、LDH升高，CKMB也可輕度升高，此時可以CKMB鑒別，要點如下：,.,1. 血CKMB不升高或CKMB升高但幅度低，通常不超過總CK的15%。2. CKMB高峰出現(xiàn)早，在癥狀發(fā)作后8小時即現(xiàn)高峰，1014小時即消失。3. 不出現(xiàn)血清CKMB持續(xù)36小時以上的現(xiàn)象，如系AMI，發(fā)作后36小時內將出現(xiàn)心肌梗塞的ECG表現(xiàn)。,.,心源性休克通常指心肌損失40%以上的功能單位后，心排出量嚴重不足所引起的休克征候群。AMI是其主要原因，與單純AMI相比，血清酶學改變是量的區(qū)別。有以下特點：,(三) 心原性休克,.,1. 血清CK、LDH均可顯著升高。因休克時橫紋肌、肝臟灌注不足，細胞受損引起酶大

16、量釋放入血，故其升高持續(xù)時間長，升高幅度大，CKMB、LDH、LDH2均極度升高。2. 非冠狀動脈原因之心源性休克。血清CKMB陰性或只輕度升高不超過總CK量的3%。3. cTnI和cTnI都極度升高。,.,1. 非心臟開胸手術如肺切除、食道成形術等，血清總CK極度升高，LDH升高，但CKMB、LDH、LDH2不升高或只輕度升高。2.心臟手術術后CK、CKMB、LDH、LDH1均升高，持續(xù)時間短，不超過48小時，如果上述酶持續(xù)升高或降至正常后又一次升高，往往是診斷術后并發(fā)AMI的重要證據。3. cTnI是最佳診斷指標。,(四) 開胸手術期間或手術后伴有 心肌梗塞酶學鑒別要點：,.,此類病人有過

17、AMI發(fā)作經驗，每當胸痛發(fā)作有強烈AMI的暗示和預感。有時ECG和Q波及STT改變也使臨床醫(yī)師難以判定是否又發(fā)生AMI、在此情況下酶譜變化有重要的鑒別作用。,(五)、陳舊性心肌梗塞伴心絞痛者及心肌梗塞后有室壁瘤并發(fā)者,.,1. 陳舊心肌梗塞、室壁瘤病人血清CK可能會有其它非心臟原因的升高，但CKMB不升高；2. 伴心絞痛時，CKMB、LDH1、LDH2不升高，即使有輕微升高，也不出現(xiàn)類似AMI的特異動態(tài)變化曲線；3. LDH1/LDH2 0.8。4. CtnI不會升高。,.,（六）、溶栓治療后心肌再灌注 冠狀動脈溶栓治療是近年治療AMI的重要進展之一。 缺血心肌細胞在冠狀動脈再通后心肌再灌注，

18、心肌細胞細胞膜發(fā)生一系列復雜代謝變化，出現(xiàn)“損傷”或酶“沖刷”現(xiàn)象。此時所表現(xiàn)的心臟酶釋放是監(jiān)察溶栓治療效果的指標而不是診斷AMI、梗塞范圍擴大或再梗塞。,.,溶栓再灌注后的酶變化特點： 血清CK、LDH、GOT以及CK/GOT均陽性，類似AMI表現(xiàn); 血清CKMB、LDH2升高，升高的幅度幾乎與AMI相似。唯CKMB時間和達到峰值時間不同(見表)。CKMB同工酶抵達峰值時間縮短，峰值提前出現(xiàn)，是鑒別再灌注酶釋放不同于AMI時酶升高的重要依據。 最近有作者發(fā)現(xiàn)心臟內CKMM再分離出三個亞型，即CKMM1、CKMM2、CKMM3。它們比CKMB更敏感、更特異地鑒別再灌注和AMI(分別為79%和7

19、5%)，準確性82%。,.,（七）、診斷梗死延展或再梗死,臨床上梗死延展的發(fā)生率較高，平均為23%左右，ECG的改變常常是非特異性的。如果心肌酶譜持續(xù)升高，特別是CK-MB升高持續(xù)在72h以上，或心梗后48h 升高的CK-MB下降后再次升高，即可診斷梗死延展或再梗死。故有人建議每天連續(xù)監(jiān)測CK-MB來識別梗死的延展。,.,（八）、有助于非Q波AMI的診斷,據統(tǒng)計非Q波AMI 發(fā)病率平均在21%左右。在監(jiān)護病房中有“急性胸痛”的病人中，有16%的病人CK總活力正常，但CK-MB升高，可能與微小梗死有關。,.,(六)、非冠狀動脈性心臟疾病的酶學鑒別,.,1. 充血性心力衰竭 充血性心力衰竭通常伴有

20、GOT、LDH升高，尤其見于慢性頑固心力衰竭有肝臟淤血受損者，LDH同工酶以LDH5為主（肝臟型）。鑒別要點： GOT、LDH升高，但CK不升高，CKMB不高； LDH同工酶為LDH5而非LDH1、LDH2升高； 少數病例有CKMB升高，提示心力衰竭同時伴心肌受損； 有作者報告 129例心力衰竭病人中19例CKMB升高，因為心力衰竭是由心臟炎癥性疾病引起； 日本報告慢性心衰cTnI可升高。,.,2.心肌炎 病毒性心肌炎是侵犯主肌實質的炎性疾病，CK、GOT、LDH通常都會升高，CKMB、LDH1也異常，甚或伴有胸痛，有時難以與AMI區(qū)別，特別是壞死型心肌炎。其酶學特點： 多數病變呈持續(xù)升高，C

21、K、CKMB、LDH的異常超過發(fā)作后1星期，部分持續(xù)1個月以上； 遇有同AMI類似酶改變的病例，需要結合臨床，并進一步檢查病毒滴度、心肌顯影等以鑒別； 1995年全國診斷標準中cTnI、cTnT是基本依據，cTnI陽性可持續(xù)4個月以上，最近cTnI、cTnI用于診斷心肌炎的研究越來越受到重視。,.,3.風濕性心臟炎 風濕病損害心臟瓣膜和間質組織，通常不侵犯主肌實質細胞。酶學鑒別特點： 血清CK、LDH、CKMB可升高，但幅度低，時間短，似心絞痛時的輕度酶變化； 血清CKMB、LDH1在正常范圍。,.,4.心律失常 其本身通常不引起血清酶變化，如果是快速性心律失常，血清CK、LDH、GOT均可升

22、高，伴發(fā)于冠狀動脈硬化者，快速心率降低冠狀動脈舒張間期，心肌氧供不足，血清CKMB異常。鑒別要點： CK、LDH、CKMB可升高，但幅度低，時間短，類似心絞痛時的輕度酶變化； CKMB僅一次升高，不出現(xiàn)峰值及類似心肌梗塞時的動態(tài)曲線; 射頻消融治療預激，通常不引起CKMB和cTnI升高, 否則提示心肌受損。,.,5.電復律 電復律糾正心律紊亂的病人中幾乎近半數血清CK和LDH可以升高，但來源自橫紋肌，與AMI的酶變鑒別并不困難： 血清CK、LDH升高為輕度，很短暫，與AMI時CK、LDH升高幅度和持續(xù)時間均有顯著不同； 不出現(xiàn)CKMB或LDH同工酶。偶有升高，但持續(xù)時間短，幅度小，不是同工酶的

23、陽性標準。,.,6.心導管檢查及冠狀動脈造影 除非檢查后發(fā)生AMI，通常酶變化在正常范圍內，尤其不發(fā)生CKMB升高： 輕度和短暫血清CK、LDH升高見于少數病例，源自創(chuàng)傷及非心肌損傷； 如進行冠狀動脈內注射或心臟內注射以及心內膜心肌活檢后，CKMB可升高； CKMB、LDH1通常不升高，如果升高幅度較小，則應考慮導管手術中心肌受損。,.,7.運動試驗 對疑有冠心病進行負荷試驗時，運動試驗中有時會誘發(fā)心絞痛，出現(xiàn)ST下沉等改變，甚至類似AMI，酶學有鑒別意義： 負荷試驗后1218小時，有報告19小時抽血，CK、LDH輕度升高，其它時間陰性； 運動后可出現(xiàn)胸痛，甚或ECG改變, 但CKMB無變化；

24、 運動后出現(xiàn)CKMB持續(xù)升高，為負荷試驗誘發(fā)的AMI發(fā)作。,.,9.慢性心肌炎與擴張型心臟病 病毒性心肌炎，尤其是柯薩奇B類病毒所引起的心肌炎急性期以后，部分病例病毒仍然存在于心肌內，病毒本身及隨之的免疫異常均持續(xù)損害心肌細胞實質和心肌細胞膜，乃至發(fā)展為擴張型心肌病，這是近年來擴張型心肌病領域一重要進展。血清酶學變化特點如下： 急性階段變化與病毒性心肌炎時改變相同，血清CK、CKMB、LDH、LDH1、GOT均可升高; 出現(xiàn)持續(xù)或間斷CK、CKMB、LDH變化，但不同于AMI后峰值及消退的變化。,.,六、非心臟源性血清酶陽 性變化的疾病鑒別,.,(一) 肌肉疾病及肌損傷 由于橫紋肌在人體量大且

25、分布廣，橫紋肌又是含CKMM的主要組織，也是構成血清CK、LDH、GOT的主要來源，因此，任何橫紋肌的損傷和疾病都會使血清CK、LDH成倍甚至數十倍增高。除劇烈運動和負荷試驗外，還有下列常見疾病及征候群時CK、LDH等可升高：,.,肌肉注射； 創(chuàng)傷，骨折，大手術以后的橫紋肌損傷； 皮膚炎； 神經肌營養(yǎng)不良綜合征。,引起酶學增高的一些疾病,.,酶學鑒別： 血清CK、LDH、GOT明顯或極度升高，有的疾病如肌營養(yǎng)不良癥會持續(xù)數年，甚至被遺傳，而未發(fā)病的親代也顯示高血清CK水平，CK/GOT比大于9； 肌營養(yǎng)不良、萎縮如侵犯主肌本身或有肌肉再生時可以出現(xiàn)高血清CKMB及LDH1陽性，但連續(xù)測定血清同

26、工酶，CKMB不呈現(xiàn)與AMI相似的高峰和消退的時間曲線。 cTnI陰性是排除心肌損害的依據。,.,(二) 腦血管意外及腦炎 高血壓腦卒中的病人絕大多數出現(xiàn)血清CK極度升高，LDH也升高，這是由于身體大群橫紋肌僵硬或缺氧和神經失調控狀態(tài)，使CKMM從肌肉中釋放。酶學鑒別： 血清CK、LDH升高，不伴有CKMB、LDH1上升，即使輕度上升，CKMB也不超過總CK的3%，LDH1/LDH2小于0.8。 如血清CK升高同時伴CKMB、LDH1升高，提示有心肌損害，或伴AMI。,.,(三) 甲狀腺機能減退 這種病人多伴有血清CK活力升高，升高程度與甲狀腺機能減退輕重成比例。這是由于甲狀腺機能減退時橫紋肌

27、退變引起。鑒別依據： 隨著甲狀腺替代治療，甲狀腺機能減退緩解，血清CK將下降至正常范圍； 血清CKMB及LDH1在正常范圍。,.,(四) 腸梗阻 文獻報告，腸梗阻病尤其是廣泛或壞疽性腸梗阻病人血清CK升高，甚至伴CKMB升高。因為胃腸平滑肌內含有相當CKMB，橫紋肌損傷，特別是伴休克或有肝缺氧時，血清CK值升高。但CKMB升高同AMI時規(guī)律顯著不同，LDH1陰性。,.,(五) 低血鉀 低血鉀時多伴有血清CK高，可能因低鉀時，橫紋肌細胞在不正常的PH及其它病理環(huán)境下，細胞膜通透性受損，CK大量入血，通常不會出現(xiàn)CKMB、LDH1陽性。 低溫、凍傷、血清CK、LDH升高，通常不伴CKMB或LDH1

28、升高。,(六) 麻醉性過高熱 少數病例麻醉時，發(fā)生過高熱，體溫達42，十分危險，預后極差。血清CK極度升高。此病極少見，屬遺傳缺陷性疾病，在麻醉前血清CK即顯著升高，血清CKMB、LDH1正常。,.,(七)、肺血栓及肺梗塞 患者有明顯胸痛，ECG變化，表現(xiàn)與AMI很相似。酶學鑒別： 血清CK、LDH升高病例不多，且僅輕度升高； LDH1不出現(xiàn)，出現(xiàn)也可能由于溶血以后來自紅細胞； 血清可能分離出LDH3以及LDH5同工酶，反映肺組織損傷； CKMB陽性少見，即使出現(xiàn)，也無與AMI相似的同工酶動態(tài)變化。,.,(八)、Reye綜合征 又稱肝臟脂肪深積癥，多發(fā)于兒童。肝、腦、心等臟器脂肪沉著，有發(fā)熱、

29、低血糖、精神癥狀，短期間死亡。血清GOT、CK、CKMB以及LDH異常升高。CK活力可高達正常的70倍，通常認為此病同時伴心肌損害。,.,(九)、酒精中毒 酗酒病人或急性、慢性酒精中毒病人血清CK、LDH極度升高，CK升高23倍，LDH升高23倍，CKMB可高達參照值的160倍。近年認為這是酒對橫紋肌和心肌細胞的直接毒性作用所引起，包括酒精性心肌病時對心肌的損傷。臨床鑒別并不困難，CKMB升高與持續(xù)的規(guī)律也不同于AMI。,.,七、一些少見原因或 易被忽略的病征,.,(一) 癌癥化療時心肌損傷 (二) 血液透析病人或慢性腎衰病人 (三) 藥物 巴比妥類藥物及鎮(zhèn)靜劑可引起血清CK升高，原因不清，可

30、能與CK在體內代謝、廓清減慢有關。CKMB罕見升高。最近有文獻報告， ACEI開搏通服用者血清CK濃度升高，機制不明。,.,心肌酶學檢查的臨床應用，使心肌損傷性疾病的診斷與鑒別診斷發(fā)生了巨大變化； 同工酶CKMB、LDH1仍然是診斷AMI最敏感和最特異的指標； CKMM的亞型CKMM1、CKMM2、CKMM3，其出現(xiàn)和診斷AMI及預測溶栓療效都優(yōu)于或相當于CKMB。 最近，發(fā)現(xiàn)AMI后早期的心肌內釋放出CKBBA，這是診斷AMI更早期的指標，甚至優(yōu)于CKMB。 許多非心肌損傷疾病者血清CKMB也有升高的報道，這就要求臨床工作者在應用酶學診斷疾病時，結合臨床謹慎作出結合，對某一高特異、高敏感的同

31、工酶指標也要客觀地給予評價，并在新的知識補充后，重新給予新的認識。,八、有關心肌梗塞及心肌損傷疾 病酶學診斷的幾個問題,.,應用心肌酶學診斷與鑒別AMI時的參考點：1. 測定總CK、LDH同時應該測定CKMB、LDH1、LDH2判斷結果時應注意所用的測定方法。2. 測定酶改變應該連續(xù)和動態(tài)進行。如AMI時，在癥狀發(fā)作(即胸痛)后盡早抽血，然后至少隔4小時一次，連續(xù)36小時，以后間隔12小時或1天，觀察1周，這將會大大提高酶學診斷的準確性和鑒別診斷率。,.,3. 要注意到血清酶保存條件和溫度，如測LDH及LDH1時，標本溶血，則不準確，活力將10倍甚至數百倍增多。測CK標本在夏季室溫放置達21小時，CK活力下降10%。4. 必須考慮臨床用藥和處理情況。用過肌注藥物的病人，肌注本身可使CK升高，不能認為是心肌已受損。在應用酶學診斷時應該緊密結合病史、臨床表現(xiàn)，全面分析和判斷。,.,5. 血清肌紅蛋白測定也曾是診斷AMI的有用指標，但由于任何橫紋肌損傷都釋放肌紅蛋白，其量遠超過心肌來源，因此，它的敏感性雖高，但其特異性始終較CKMB遜色。但作為酶學診斷的補充部分來說，仍有其臨床應用價值。,.,(六) 近年文獻報告應用測定血清肌凝蛋白或肌凝蛋白輕鏈作為診斷心肌損傷或AMI的指標。但正如CK、肌紅蛋白一樣，肌凝蛋白