【CKD】降低蛋白尿治腎又護(hù)心高血壓合并CKD患者的優(yōu)選治療方案PPT課件

1、降壓降蛋白 心腎同護(hù),纈沙坦CKD伴高血壓患者的優(yōu)選治療方案,MCC批號(hào)DIO1712630 有效期2018-12-26，過期資料，視同作廢,目錄,CKD患者多伴發(fā)高血壓，累及心腎，危害嚴(yán)重 RASi：CKD伴高血壓患者的基礎(chǔ)治療藥物 纈沙坦：CKD伴高血壓患者的優(yōu)選治療方案,隨CKD進(jìn)展，疾病各期患者均受高血壓所累,Am J Kidney Dis.2008 Apr;51(4 Suppl 2):S30-7.,GFR （mL/min/1.73m2）,CKD各期高血壓患病率（%）,1期,2期,3期,4-5期,圖示為1999-2004年間， 美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查（The National Heal

2、th and Nutrition Examination Survey，NHANES）中，CKD各期高血壓的患病率。,一方面高血壓顯著增加CKD患者ESRD風(fēng)險(xiǎn),KEEP研究（Kidney Early Evaluation Program,腎臟早期評(píng)估計(jì)劃）共納入16129例受試者，平均年齡69歲，平均腎小球?yàn)V過率約為60ml/min/1.73m2。本研究旨在探討CKD患者收縮壓、舒張壓和脈壓水平與ESRD（End stage renal disease，終末期腎臟病）風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系,ESRD比例(每千人年),Carmen A, et al. Arch Intern Med. 2012 Jan

3、uary 9; 172(1): 41 47.,進(jìn)展至ESRD的CKD患者，高血壓人群占很大一部分,SBP, mmHg,DBP, mmHg,PP, mmHg,另一方面CKD患者血壓越高，罹患CVD風(fēng)險(xiǎn)增加,Ninomiya T, et al. Circulation. 2008; 118: 2694 - 701.,來自日本的10項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)，共30,657名40-89歲之前無CVD或腎衰的受試者，平均隨訪7.4年，評(píng)估GFR下降與CVD風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性。,平均隨訪:7.4年 趨勢(shì)：P0.001,GFR與CVD風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性,校正危險(xiǎn)比,30,CKD患者蛋白尿不僅會(huì)增加終末期腎

4、病風(fēng)險(xiǎn)， 而且會(huì)增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),薈萃分析：納入21項(xiàng)研究共1,234,182例普通人群，平均隨訪2.3-11.6年，評(píng)估ACR對(duì)心血管死亡的影響,心血管死亡2,注：危險(xiǎn)比經(jīng)eGFR、年齡、性別、種族、CVD史、收縮壓、糖尿病、吸煙和總膽固醇等因素校正。以ACR 5mg/g (0.6mg/mmol) 為參照，其危險(xiǎn)比設(shè)為1；圓點(diǎn)代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，三角形代表無顯著性,終末期腎病1,薈萃分析：納入9項(xiàng)研究845,125例普通人群，和8項(xiàng)研究173,892例CKD高危人群，平均隨訪2.3-21.6年，評(píng)估ACR對(duì)終末期腎病的影響,Gansevoort RT, et al. Kidney Int.

5、 2011;80(1):93-104. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lancet 2010;375(9731):2073-81.,注：危險(xiǎn)比經(jīng)年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素等因素校正。以ACR5mg/g(0.6mg/mmol)為參照，其危險(xiǎn)比設(shè)為1；圓點(diǎn)代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，三角形代表無顯著性；ACR：尿白蛋白/肌酐比值,危險(xiǎn)比(95% CI),1,024,256,64,16,4,1,0.5,2.5,5,10,300,1,000,ACR(mg/gmg/mmol,8,4,2,1,0.5,30,2.5,5,10,300,1,000,(0.3)

6、,(0.6),(1.1),(3.4),(33.9),(113.0),ACR(mg/g),CKD合并高血壓患者的治療應(yīng)降血壓+降蛋白尿“雙管齊下”,J Am Soc Nephrol 2007; 18:15401546.,終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)與降低收縮壓和蛋白尿的關(guān)系,收縮壓降低（mmHg）,蛋白尿減少（%）,終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)比,目錄,CKD患者多伴發(fā)高血壓，累及心腎，危害嚴(yán)重 RASi：CKD伴高血壓患者的基礎(chǔ)治療藥物 纈沙坦：CKD伴高血壓患者的優(yōu)選治療方案,RASi有效降低CKD患者尿蛋白，效果優(yōu)于CCB,篩選1990-2006年MEDLINE收錄的試驗(yàn)以及Cochrane中心注冊(cè)庫的RCT，RCT

7、比較ARB與安慰劑、ACEI、CCB或ARB+ACEI對(duì)合并MAU或蛋白尿、伴或不伴糖尿病患者的療效。共納入49項(xiàng)試驗(yàn)中的6181例患者，包括72個(gè)隨訪1-4個(gè)月的比較組和38個(gè)隨訪5-12個(gè)月的比較組,Kunz R, et al. Ann Intern Med 2008;148:30-48.,0.57(0.47-0.68) 0.69(0.62-0.77) 0.99(0.92-1.05),RR (95% CI),ARB vs 安慰劑 ARB vs CCB ARB vs ACEI,340 341 638,1489 726 429,1505 706 430,337 317 634,0.66(0.6

8、3-0.69) 0.62(0.55-0.70) 1.08(0.96-1.22),0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2,隨訪1-4個(gè)月,隨訪5-12個(gè)月,ARB vs 安慰劑 ARB vs CCB ARB vs ACEI,RR (95% CI),ARB組 (n),對(duì)照組 (n),利于ARB組,利于對(duì)照組,各類降壓藥中：RASi比其它降壓藥物更有利于腎病預(yù)后,ACEI/ARB,其他降壓藥,RR of ESRD(95%),有利于其他藥物,所有試驗(yàn)(13),304 / 11065,525 / 26024,有利于 ACEI/ARB,0.5,1.0,1.5, 500 患者

9、 (9), 500 患者 (3),無糖尿病 (8),僅伴糖尿病 (4),45 / 596,133 / 1415,130 / 6584,160 / 4426,63 / 579,140 / 1142,203 / 15958,305 / 10011,0.87 (0.75-0.99),0.68 (0.48-0.96),0.76 (0.61-0.95),0.80 (0.59-1.08),0.89 (0.74-1.07),系統(tǒng)回顧及薈萃分析,Casas JP,et al. Lancet 2005; 366: 2026-33.,RR of ESRD(95%),研究降壓藥物對(duì)人類腎臟病進(jìn)展影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，

10、并包括了之前所有相關(guān)薈萃分析和陳述性回顧分析。腎臟疾病進(jìn)展的評(píng)價(jià)表示為腎臟主要終點(diǎn)(血肌酐倍增和ESRD，需要腎臟移植或透析)和次要指標(biāo)(GFR,血肌酐和尿蛋白排泄率)。最終包括127個(gè)研究進(jìn)行薈萃分析,1.中國高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中華高血壓雜志. 2011;19(8)701-7432. KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414. 3. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease4. Mancia

11、G,et al.European Heart Journal .2013;34, 2159-22195. James PA, et al. JAMA. 2014;311(5):507-20.6.中華醫(yī)學(xué)雜志 2017,97（20）：1547-1555.,權(quán)威指南推薦：RASI為CKD伴高血壓患者首選降壓藥物,目錄,CKD患者多伴發(fā)高血壓，累及心腎，危害嚴(yán)重 RASi：CKD伴高血壓患者的基礎(chǔ)治療藥物 纈沙坦：CKD伴高血壓患者的優(yōu)選治療方案,經(jīng)典的RAS抑制劑纈沙坦，高選擇性阻斷AT1受體，強(qiáng)效抑制RAS,1.Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldostero

12、ne Syst. 2006;7(1):3-14. 2.Siragy HM. Am J Hypertens. 2002;15(11):1006-14.,對(duì)AT1/AT2受體的選擇性,纈沙坦高品質(zhì)降壓：強(qiáng)效、平穩(wěn)、長效,纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng),纈沙坦較氨氯地平更平穩(wěn)、長效控制24小時(shí)血壓,1.Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-1696. 2.Palatini, et al. Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11):765-70.,690例輕至中度高血壓患者，治療4周,212例輕中度高血壓患者，治療12周,Val-

13、Perfect 研究：纈沙坦160mg較80mg繼續(xù)治療更強(qiáng)效降低患者血壓,平均坐位血壓變化(mmHg),*P0.0001 vs 基線 106(6):672-8. Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216.,纈沙坦降低微量白蛋白尿和大量白蛋白尿，保護(hù)腎臟,纈沙坦在中國批準(zhǔn)的使用劑量是80-160mg,注：纈沙坦在中國的批準(zhǔn)適應(yīng)證為輕、中度原發(fā)性高血壓,纈沙坦：延緩腎臟疾病進(jìn)展，降低主要事件風(fēng)險(xiǎn),Yasuda T,et al. Hypertension Research .2013; 36:240-246. Anand IS, et al.

14、Circulation 2009;120(16):1577-84.,纈沙坦是唯一擁有FDA批準(zhǔn)的高血壓、心衰及心梗后三個(gè)適應(yīng)癥的ARB,注：纈沙坦在中國的批準(zhǔn)適應(yīng)為輕、中度原發(fā)性高血壓,纈沙坦卓越的心臟保護(hù)作用已得到多個(gè)大型臨床研究的證實(shí)：,VALIANT研究：纈沙坦顯著降低心梗后高?；颊咚劳雎?5%,N Engl J Med 2003;349:1893906.,Val-HeFT研究：纈沙坦降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率13.2%,N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,纈沙坦：卓越的心臟保護(hù)作用，循證依據(jù)充分,二者均 發(fā)表于 權(quán)威的 NEJM 雜 志,Julius

15、S, et al. Hypertension.2006;48(3):385-91. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med. 2003;349(20):1893-906. Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001;345(23):1667-75. Dahlf B, et al. Lancet 2002;359(9311):995-1003. Dickstein K, et al.Lancet. 2002;360(9335):752-60.,Pitt B, et al. Lancet. 2000;355:1582-1587. Lewis EJ,

16、 et al. N Engl J Med. 2001;345:851-60. Massie BM, et al. N Engl J Med. 2008;359(23):2456-67 Yusuf S, et al. Lancet. 2008;372(9644):1174-83. ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008 358 1547-59,心臟保護(hù)的證據(jù)：纈沙坦遠(yuǎn)比其他ARB豐富！,纈沙坦是擁有心臟保護(hù)證據(jù)最多的ARB 1-10,11.傲坦中文說明書.修改日期：2015年01月,1. Dzau V. Am Heart J. 1991 Apr;121(4 Pt 1):1244-63 2. V. J. Dzau et,al.Circulation. 2006 Dec 19;114(25)2850-70. 3. K/DOQI. clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. American Journal of Kidney Diseases, 2002, 3