章外科感染課件

1、,第十一章外科感染（surgical infection）,1,.,第一節(jié) 概論,一定義：外科感染是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)癥的感染。 感染 病原體 炎癥反應(yīng)（局部 全身） 人體 外科感染：需要（可能需要）外科治療手段 感染灶,2,.,第一節(jié) 概論,二分類(lèi) 1.病原體：非特異性 特異性 2.病程：急性（3周） 亞急性 慢性（2月）,3,.,第一節(jié) 概論,三處理原則（12字原則） 去除病灶 暢通引流 抗菌藥物,4,.,第二節(jié) 淺部組織細(xì)菌性感染,一癤 定義：?jiǎn)蝹€(gè)毛囊及周?chē)M織的急性化膿性感染，金萄菌多見(jiàn) 臨床表現(xiàn)：發(fā)于皮膚，紅腫熱痛表現(xiàn)，其中心可有膿頭，破后可愈。亦有無(wú)頭

2、癤，破潰較遲，需設(shè)法促使膿液排出,5,.,第二節(jié) 淺部組織細(xì)菌性感染,一癤:,胸前壁癤,6,.,下腰及臀部多個(gè)散在癤腫，中央有白色膿頭。,7,.,第二節(jié) 淺部組織細(xì)菌性感染,二癰 定義：指鄰近多個(gè)毛囊及周?chē)M織的急性化膿性感染，以金萄菌多見(jiàn) 臨床表現(xiàn)：中老年多見(jiàn)。初起為紅腫，可見(jiàn)數(shù)個(gè)膿點(diǎn)，繼之紅腫擴(kuò)大，膿點(diǎn)增大增多，中心處壞死。項(xiàng)背部多見(jiàn) 診斷：診斷較容易,8,.,癰,9,.,癰,10,.,癰,預(yù)防：與癤同 治療： 1.及時(shí)應(yīng)用抗生素，防止膿毒癥 2.局部處理： A.初期可外敷(魚(yú)石脂、金黃散)； B.成膿后“十”字切開(kāi),11,.,第二節(jié) 淺部組織細(xì)菌性感染,三急性蜂窩組織炎 定義：指皮下、筋

3、膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性細(xì)菌感染的非化膿性炎癥 常見(jiàn)細(xì)菌： 乙型溶血性鏈球菌（溶血酶、鏈激酶、透明質(zhì)酸酶） 金色葡球菌（凝固酶） 大腸埃希氏菌 其他型鏈球菌,12,.,第二節(jié) 淺部組織細(xì)菌性感染,一.臨床表現(xiàn)： 一）共性：1.紅腫熱痛 2.擴(kuò)散迅速 3.邊界不清 4. 指壓稍褪色 5.水泡,13,.,第二節(jié) 淺部組織細(xì)菌性感染,二）特殊類(lèi)型 1.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 2.新生兒皮下壞疽 3.口底頜下急性蜂窩織炎 4.老年人皮下壞疽,14,.,第二節(jié) 淺部組織細(xì)菌性感染,產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 病菌：厭氧菌 部位：僅在皮下層 特性：進(jìn)展快 捻發(fā)音,15,.,急性蜂窩組織炎-臨床表現(xiàn),新生兒皮下

4、壞疽 致病菌：金黃色葡萄球菌 部位：背、臀部及易受壓處（不潔，受潮） 季節(jié)：冬季 臨床表現(xiàn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、不易局限、壞死,16,.,急性蜂窩組織炎-臨床表現(xiàn),口底、頜下蜂窩織炎 部位：口腔或面部 特性：擴(kuò)散快， 喉頭水腫 全身反應(yīng)重,17,.,急性蜂窩組織炎,二.診斷： 癥狀 體征 檢驗(yàn)：炎性指標(biāo),18,.,三.鑒別診斷 1.硬皮?。?相似：皮膚硬，腫 不同點(diǎn)：不紅，不燒 2.小兒急性咽炎： 相似：呼吸急促，不能進(jìn)食 區(qū)別：頜下腫脹稍輕，口咽紅腫明顯 3.氣性壞疽： 特點(diǎn)：傷及肌肉，運(yùn)動(dòng)障礙，細(xì)菌培養(yǎng)確診,19,.,急性蜂窩組織炎防治,防治：注意衛(wèi)生，選擇有效藥物，局部切開(kāi)引流。對(duì)證支持治療

5、。,20,.,丹毒,定義：皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致的急性非化膿性炎癥。常先有皮損如癬、潰瘍 臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱、全身不適；多見(jiàn)下肢、面部；皮膚發(fā)紅、灼熱、痛、微隆、界清；鄰近淋巴可大，反復(fù)發(fā)作可致“象皮腫”,21,.,丹毒,22,.,丹毒 絲蟲(chóng)病 淋巴管阻塞 淋巴淤滯 象皮腫,23,.,丹毒,治療：應(yīng)用抗菌藥物；臥床休息，抬高患肢；局部50%硫酸鎂液濕熱敷,24,.,淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎,定義：鏈球菌、金萄菌侵入淋巴流，導(dǎo)致淋巴管與淋巴結(jié)的急性炎癥。發(fā)于各部位。 臨床表現(xiàn)： 急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成、全身感染 急性淋巴管炎：淺

6、層紅絲疔；深層條形觸痛區(qū) 診治：診斷不難，但需同時(shí)診治原發(fā)病,25,.,淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎,診斷：診斷不難，深部淋巴管炎需與急性靜脈炎鑒別 治療：著重治療原發(fā)感染灶；呋喃西林濕溫敷；膿腫形成時(shí)，切開(kāi)引流。,26,.,第三節(jié) 手部急性化膿性細(xì)菌感染,27,.,特點(diǎn),1.皮下膿腫一般難從表面潰破，而可形成啞鈴狀膿腫。 2.感染化膿后很難向四周擴(kuò)散，而往往向深部組織蔓延，引起腱鞘炎；在手指末節(jié)則直接延及指骨，形成骨髓炎。 3.手常面感染時(shí)，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染。 4.疼痛劇烈。 5.發(fā)生感染后?？陕尤?，累及前臂。,28,.,第三節(jié) 手部急性化膿性細(xì)菌感染,甲溝炎 定義： 皮膚

7、沿指甲兩側(cè)形成的甲溝及其周?chē)M織的化膿性細(xì)菌感染，多為金黃色葡萄球菌。 臨床表現(xiàn) 甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動(dòng)感擴(kuò)至另側(cè)，疼痛加劇指頭炎、慢性甲溝炎,29,.,治療：局部魚(yú)石脂軟膏敷貼，超短波、紅外線(xiàn)理療；口服抗菌藥物。膿腫形成時(shí)，切開(kāi)引流。,30,.,第三節(jié) 手部急性化膿性細(xì)菌感染,膿性指頭炎 定義：為手指末節(jié)掌面的皮下化膿性細(xì)菌感染，多因甲溝炎加重或指尖、手指末節(jié)皮膚受傷后引起。 臨床表現(xiàn) 指頭炎：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身癥狀疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎,31,.,治療： 懸吊前臂平置患手 抗菌藥物 切開(kāi)引流,32,.,治療,33,.,掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎,特點(diǎn)：

8、拇指和小指的腱鞘炎可蔓延至橈側(cè)、尺側(cè)滑液囊 感染可在橈側(cè)、尺側(cè)滑液囊間相互傳播,34,.,臨床表現(xiàn) 一、化膿性腱鞘炎：疼痛，腫脹以中、近節(jié)為主，關(guān)節(jié)輕屈 二、化膿性滑囊炎：橈側(cè)拇腫脹不能伸，中節(jié)及大魚(yú)際觸痛；尺側(cè)小指腫、環(huán)指半屈，小魚(yú)際觸痛,35,.,一、化膿性腱鞘炎： 二、化膿性滑囊炎：,治療,早期同膿性指頭炎 盡早作切開(kāi)引流減壓,36,.,掌深間隙急性細(xì)菌性感染,示指腱鞘炎可蔓延至魚(yú)際間隙感染，中指與環(huán)指腱鞘感染，可蔓延至掌中間隙。 臨床表現(xiàn)：虎口腫、痛，示拇微屈，伸則痛，掌心變平，活動(dòng)受限,37,.,治療,化膿性深間隙感染：,大劑量抗生素靜脈滴注 切開(kāi)引流,38,.,第四節(jié) 全身性外科感

9、染,膿毒癥 病原菌引起的全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，體溫、循環(huán)、呼吸、神志等明顯改變 菌血癥 是膿毒癥的一種，多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥，血中檢出病原菌，但不指一過(guò)性的如撥牙 病因 致病菌多、毒力強(qiáng)、抵抗力低 途徑 靜脈導(dǎo)管感染、腸源性感染、局部感染擴(kuò)散,39,.,常見(jiàn)致病菌,1、革蘭氏陰性菌 大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等 。多見(jiàn)于腹腔、腸道、泌尿系 2、革蘭氏陽(yáng)性菌 金萄菌、表萄菌、腸球菌 3、無(wú)芽胞厭氧菌 多見(jiàn)于腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、吸入性肺炎等，多同時(shí)有需氧菌感染 4、真菌 白念珠菌、曲霉菌，條件感染,40,.,主要表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱或低溫；頭昏頭痛嘔吐甚至譫

10、妄；心率快、脈細(xì)、呼吸急；肝脾大、皮下出血淤癍 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞高、或降低，左移、幼稚型增多；酸中毒、溶血、肝腎受損；血培養(yǎng)有細(xì)菌,41,.,診斷與治療,診斷：原發(fā)感染灶臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（細(xì)菌培養(yǎng)） 治療： 原發(fā)感染灶處理 清除壞死物，消滅死腔，膿腫引流 抗菌藥 早期聯(lián)用足量，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果凋整 支持治療 補(bǔ)充血容，糾正低蛋白 對(duì)癥處理 控制高熱，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,42,.,第五節(jié) 有芽孢厭氧菌感染,43,.,破傷風(fēng),病因病理 破傷風(fēng)梭菌 缺氧環(huán)境 芽孢繁殖體外毒素-痙攣毒素、溶血毒素 臨床表現(xiàn) 潛伏7日左右，最快1-2日，病程一般3-4周 肌緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣：張口困難“苦笑面

11、容”“角弓反張”面唇青紫、通氣困難。 可因聲光觸、飲水誘發(fā)，間隙不等，神志清楚 死因多為窒息、心力衰竭、肺部并發(fā)癥,44,.,診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷 鑒別診斷 化膿性腦膜炎：有“角弓反張”無(wú)陣攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志可不清，腦脊液、血像異常 狂犬?。簞?dòng)物咬傷史，吞咽肌抽搐為主 其他：顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病等,破傷風(fēng),45,.,預(yù)防：早期清創(chuàng)人工免疫 自動(dòng)免疫：類(lèi)毒素 第一次： 0.5ml 第二次： 0.5ml 4-6周 第三次： 0.5ml 0.5-1年 加強(qiáng)： 0.5ml 每5-7年 傷后： 0.5ml 被動(dòng)免疫： 抗毒素1500-3000 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG） 2

12、50-500U,破傷風(fēng),46,.,治療 處理傷口 抗毒素：早期中和游離毒素 避免聲、光剌激：鎮(zhèn)靜解痙藥物 防治并發(fā)癥：窒息、肺部感染，骨折、舌咬傷，必要時(shí)氣管切開(kāi)、輔助呼吸 支持治療：高熱、高蛋白、高維生素藥物，水電平衡 抗生素治療：青霉素、甲硝唑,破傷風(fēng),47,.,氣性壞疽,病因：梭狀芽孢桿菌（產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌）致肌壞死、肌炎，進(jìn)展快，預(yù)后重，?；旌细腥?病理生理：產(chǎn)生外毒素、酶產(chǎn)氣、水腫筋膜下壓力增加壓迫微血管組織缺血缺氧壞死,48,.,氣性壞疽,臨床表現(xiàn)： 傷后1-4天，病情突然惡化、煩燥、皮膚口唇變白、脈速、體溫上升，全身情況可在12-24h內(nèi)全面迅速惡化

13、自訴傷肢沉重，持續(xù)加重，裂痛，并向上下擴(kuò)展，大量滲出，傷口有氣泡、惡臭、捻發(fā)音，皮膚呈大理石花紋。X線(xiàn)示軟組織間積氣,49,.,診斷與鑒別診斷,要求早期診斷，依靠局部體征、涂片檢查（革蘭陽(yáng)性粗大桿菌）、X線(xiàn)顯示軟組織間積氣 鑒別診斷： 其它手術(shù)誤傷致組織間積氣：無(wú)全身中毒癥狀 部份產(chǎn)氣菌感染：不易在組織間積聚，無(wú)臭 厭氧性鏈球菌感染：病情發(fā)展慢，全身癥狀輕,50,.,預(yù)防 盡早徹底清創(chuàng)、深部傷口敞開(kāi)引流、筋膜下壓力大者切開(kāi)；高危者，早期大劑量使用青霉素和甲硝唑 治療 急癥清創(chuàng)：廣泛多處切開(kāi)、氧化劑沖洗，必要時(shí)截肢 應(yīng)用抗生素：大劑量青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、硝唑類(lèi) 高壓氧 全身支持療法：輸血，水電平衡、營(yíng)養(yǎng)支持,51,.,第六節(jié) 外科應(yīng)用抗菌藥原則,52,.,合理應(yīng)用原則,盡早確定病原菌 根據(jù)抗菌藥物的作用特點(diǎn)及其體內(nèi)代謝過(guò)程選用藥物 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合病人病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 給藥劑量 給藥途徑 輕癥感染口服給藥 盡量避免抗菌藥物局部使用 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)確定給藥次數(shù) 給藥療程因感染不同而異,53,.,合理應(yīng)用原則,聯(lián)合用藥需有明確的指征 病因未明的嚴(yán)重感染 單一抗菌藥物不能控制的混合感染 單一藥物不能控制的重癥感染 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性 聯(lián)合用藥可減少用藥劑量,54,.,圍術(shù)期預(yù)防用藥原則,清潔手術(shù)：通常無(wú)需