肺部感染肺炎.ppt

1、,謝正福簡(jiǎn)介,廣西醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)教研室、老年病學(xué)教研室 教授 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年呼吸內(nèi)科 主任 碩士研究生導(dǎo)師 2004年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 獲博士學(xué)位 2001年廣西醫(yī)科大學(xué) 獲碩士學(xué)位 1986年畢業(yè)于中山醫(yī)科大學(xué) 獲學(xué)士學(xué)位,肺部感染/肺炎lung infection / pneumonia,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病學(xué)科 謝正福,概況,至今，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，肺炎在全世界范圍內(nèi)仍是老年人感染性疾病導(dǎo)致死亡的首位原因。 老年人肺炎占全部肺炎的50%以上，是老年人主要的死亡原因之一，占全部肺炎死亡人數(shù)的90%。 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人肺炎的發(fā)病率、病死率呈直線上升趨勢(shì)

2、。 隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加速，如何預(yù)防、診治和提高老年肺炎的預(yù)后是我們?cè)谛率兰o(jì)醫(yī)學(xué)工作中面臨的挑戰(zhàn)。,本章節(jié)重點(diǎn)討論的幾個(gè)問題,為什么老年人容易罹患肺炎？ 老年人肺炎的分類及病原學(xué)特征 老年人肺炎主要的臨床表現(xiàn) 老年人肺炎的診斷 老年人肺炎的防治原則,一、病因及發(fā)病機(jī)制,1、老年人易患肺炎的原因,相對(duì)于普通人群，老年人更容易罹患多種感染性疾病，且死亡率更高。其主要原因包括環(huán)境暴露的增加、伴隨增齡而導(dǎo)致的生理功能的衰退、慢性疾病的共存、以及免疫功能變化等，其中免疫功能變化起重要作用。,（1）、解剖結(jié)構(gòu)的變化,纖毛運(yùn)動(dòng)是下呼吸道的重要防線，起到清除吸入的細(xì)菌和異物的作用。 進(jìn)入老年以后，呼吸道黏膜

3、萎縮，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱。 吸煙或伴有慢性支氣管炎可明顯降低纖毛運(yùn)動(dòng)，使致病菌容易進(jìn)入下呼吸道并引起感染。,（2）、免疫功能下降,機(jī)體細(xì)胞和體液免疫功能的改變，使老年人發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。 隨著年齡增長(zhǎng)，胸腺萎縮，T細(xì)胞增殖下降，功能減退，使細(xì)胞免疫功能下降； B細(xì)胞對(duì)特異抗原刺激的反應(yīng)減弱，產(chǎn)生特異性抗體的能力下降，使體液免疫功能也減退。,（3）、口咽部寄殖細(xì)菌增加,正常人口咽部存在多種細(xì)菌，這些細(xì)菌有相互抑制的作用，一般不引起感染。 老年人口咽部寄殖細(xì)菌的種類發(fā)生變化，革蘭陰性桿菌明顯增加，細(xì)菌之間的相互抑菌作用降低； 老年人感覺機(jī)能障礙，容易發(fā)生誤吸，使口咽部的細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起感染。,

4、（4）、慢性疾病并存增多,調(diào)查顯示，85%的老年人存在一種或多種慢性疾病。 一些慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、惡性腫瘤、心血管疾病等可影響機(jī)體免疫功能； 老年人長(zhǎng)期使用多種藥物（包括抗生素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物等）也可以影響機(jī)體免疫功能。,2、老年肺炎的臨床分類,老年肺炎根據(jù)獲得環(huán)境分為： 社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP） 醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP） 養(yǎng)老院內(nèi)發(fā)生的肺炎（nursing home acquired pneumonia，NHAP） 各種肺炎之間病原微生物譜可能存在差

5、別,1、社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）,CAP指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 老年人CAP常見的病原菌有： 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腸屬革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌以及病毒、支原體、衣原體等，其中肺炎鏈球菌最為多見（30-70%）。,2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia， HAP）,HAP是指患者在住院48小時(shí)以后由各種病原菌引起的肺部感染。 老年人易患HAP的危險(xiǎn)因素包括： 營養(yǎng)不良 神經(jīng)肌肉疾病 氣管內(nèi)插管 其他慢性疾病

6、長(zhǎng)時(shí)間住院,HAP常見病原菌,在HAP患者中，約60-80%是由腸屬革蘭陰性桿菌引起，常見病原菌包括： 銅綠假單胞菌 肺炎克雷白桿菌 金黃色葡萄球菌 厭氧菌 誤吸所致的肺部感染常為混合性感染,老年人HAP耐藥菌的分離率明顯高于其他年齡組患者，且MRSA、產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性桿菌、多重耐藥的綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌上升較快。,三、病理,病理改變因病因和病程不同而異。 可見支氣管、肺泡內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白原滲出； 免疫功能低下者，因炎性物質(zhì)吸收緩慢，可見組織機(jī)化和肉芽腫形成。,四、臨床表現(xiàn)（ clinical manifestation）,老年人肺炎的臨床表現(xiàn)不典型，

7、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、鐵銹色痰等較少出現(xiàn)。 老年人肺炎常有感冒、受涼、勞累誘發(fā)。先有發(fā)熱、鼻塞、咽痛，隨后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色黏液痰，或由白色黏痰轉(zhuǎn)為膿痰。,當(dāng)老年患者全身情況惡化可出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀。 消化道癥狀：食欲不振、腹脹、腹痛、腹瀉等； 神經(jīng)精神癥狀：表情淡漠、嗜睡、煩躁不安等； 心血管系統(tǒng)：心律失常、浮腫、休克等 其他：活動(dòng)減少、大小便失禁等,體征,老年人肺炎的體征不具特異性。 呼吸淺快、呼吸音減弱、多數(shù)有濕性羅音，部分人有干羅音和喘息性呼吸音，容易出現(xiàn)發(fā)紺。 脈搏較快、常有低血壓，可出現(xiàn)各種心律失常。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查,1、血象檢查 2/3的老年人肺炎血白細(xì)胞總數(shù)增高。部分患者白細(xì)

8、胞總數(shù)正常，但出現(xiàn)核左移，并由胞內(nèi)中毒顆粒。 如白細(xì)胞減少，提示老年人肺炎預(yù)后不良。,2、細(xì)菌學(xué)檢查,疑有肺炎的患者應(yīng)盡早進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，明確病原菌診斷病根據(jù)細(xì)菌及藥敏結(jié)果調(diào)整臨床用藥。,常用的細(xì)菌學(xué)檢查方法,痰涂片革蘭染色 痰培養(yǎng) 支氣管肺泡灌洗液檢查 經(jīng)皮肺穿刺吸取物培養(yǎng) 血清學(xué)檢查：支原體冷凝集試驗(yàn) 血培養(yǎng),X線檢查,老年人肺炎的X線表現(xiàn)不典型。80%表現(xiàn)為雙下肺沿支氣管分布的斑片狀影（支氣管肺炎），典型的大片實(shí)變少見。,X線檢查,六、診斷,根據(jù)患者的而臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、X線胸片、細(xì)菌學(xué)檢查可做出診斷。,七、鑒別診斷,因?yàn)樵S多老年人肺炎呼吸道癥狀并不明顯，而是以消化道癥狀或者神經(jīng)精神癥狀

9、為主要表現(xiàn)，甚至首先以循環(huán)衰竭起病，給診斷造成了困難。應(yīng)與下列疾病鑒別： 心力衰竭 肺血栓栓塞癥 肺結(jié)核 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS) 其他,八、治療,老年人肺炎的治療比較困難，當(dāng)病情復(fù)雜或出現(xiàn)下列表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)收住院治療： 意識(shí)障礙 發(fā)紺 呼吸急促（30次/min) 心動(dòng)過速（心率140次/min) 收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg,1、抗生素治療,理論上，老年人肺炎的抗生素治療最好是根據(jù)下呼吸道分泌物或胸水涂片革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果進(jìn)行。 由于老年人肺炎的細(xì)菌學(xué)資料有時(shí)難以獲得，多數(shù)情況下，抗生素選擇還是建立在臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，即根據(jù)既往史、臨床表現(xiàn)、年齡、暴露環(huán)境等結(jié)合流行病學(xué)資料選

10、擇藥物。,社區(qū)獲得性肺炎的抗生素治療,考慮到CAP常見病原菌的原因，應(yīng)選擇對(duì)肺炎球菌和流感嗜血桿菌療效好的藥物。 老年人CAP應(yīng)當(dāng)聯(lián)合用-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，或用抗肺炎鏈球菌喹諾酮類抗生素。 若有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、臟器功能受損、長(zhǎng)期臥床、尤其是有誤吸高危因素，NHAP的抗生素治療需要選用覆蓋革蘭陰性桿菌（包括綠膿桿菌）的藥物。,醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素治療,HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，務(wù)必適當(dāng)、迅速，延誤治療可導(dǎo)致HAP病死率增加。 選藥依據(jù)： 根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)檢測(cè)； 有無多重耐藥菌（MDR)感染的危險(xiǎn)因素（長(zhǎng)期住院、近期內(nèi)使用過抗生素、化療、血液透析治療等）。 無MDR因素者，選擇窄譜抗生素； 有MDR危險(xiǎn)因素者，選擇廣譜抗生素，甚至多藥聯(lián)合使用。,支持治療,補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、維生素、糖以及其他營養(yǎng)物質(zhì)、微量元素，有利于老年肺炎患者的恢復(fù)； 急性期臥床休息，注意觀察呼吸、心率和血壓的變化； 注意補(bǔ)充適當(dāng)?shù)乃郑?高熱患者給予物理降溫，慎用阿司匹林類的退熱藥物。,預(yù)防并發(fā)癥,老年肺炎患者容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如心力衰竭、呼吸衰竭以及肝腎功能不全等。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各臟器功能，加強(qiáng)預(yù)