結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別診斷和治療

1、.,1,趙家軍 教授,山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師、山東大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，山東省臨床醫(yī)學(xué)研究院內(nèi)分泌代謝研究所所長，山東臨床醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科主任，國家中醫(yī)藥管理局3級重點實驗室主任。衛(wèi)生部突貢專家、全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者。獲國家科技進(jìn)步二等獎1項，山東省科技一等獎4項，省部級二等獎5項。承擔(dān)國家自然科學(xué)基金、973、十一五支撐、國際合作等項目。發(fā)表論文200余篇，其中Sci 40余篇。,.,2,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別診斷和治療-外科還是內(nèi)科,山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院內(nèi)分泌科 趙家軍 山東省臨床醫(yī)學(xué)研究院內(nèi)分泌代謝研究所 Email: ,.,3,內(nèi)容,概 述 分 類 診 斷 治 療 特殊問題

2、,.,4,定 義,甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊。,.,5,不同檢查方法,甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)不同 觸診：結(jié)節(jié)為甲狀腺區(qū)域內(nèi)捫及的腫塊 超聲：結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)局灶性回聲異常的區(qū)域 不同檢查方法之間，結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)情況不一致 查體觸到的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查未提示 查體未觸到結(jié)節(jié)，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié) 查體觸到單個結(jié)節(jié)，但超聲檢查提示有多個結(jié)節(jié),.,6,流行病學(xué),一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診3%-7%，超聲20%-70% 。 絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%。,.,7,病因及分類,依病因分為： 增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 腫瘤性結(jié)節(jié)：良性腫瘤、惡性腫瘤 囊腫 炎癥性結(jié)節(jié),

3、.,8,診斷,核心：鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性。 詳細(xì)病史采集和全面體格檢查是正確診斷基礎(chǔ)。,.,9,重點關(guān)注： 年齡 性別 頭頸部放射線檢查治療史 結(jié)節(jié)大小、增長速度 局部癥狀 甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀 家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden 病和Gardners綜合征。,.,10,體格檢查,應(yīng)重點關(guān)注： 結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。,.,11,提示惡性病變可能的臨床證據(jù),有頸部放射線檢查治療史 有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史 年齡小于20歲或大于70歲 男性 結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大 出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困

4、難和呼吸困難 結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定 伴頸部淋巴結(jié)腫大,.,12,實驗室檢查,甲狀腺功能檢查 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。 絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常。 如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性。,.,13,.,14,.,15,甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定 多種甲狀腺疾病可導(dǎo)致血清Tg水平升高。 血清降鈣素水平的測定 對髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應(yīng)檢測基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。,.,16,高清晰甲狀腺超聲檢查,是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。 不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺

5、結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診。 所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項檢查。 報告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。,.,17,高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征,微小鈣化； 結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則； 結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂,.,18,評價：,三個特征特異性高，均達(dá)到80%，但敏感性較低，29%-77.5%。 單獨一項特征不足以診斷惡性病變。 但如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%。,.,19,低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中； 低回聲結(jié)節(jié)伴

6、頸部淋巴結(jié)腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂。,高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征,.,20,甲狀腺核素顯像,惟一一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法。 依結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為 “熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。 “熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%。,.,21,“熱結(jié)節(jié)”中99% 為良性，惡性極為罕見； “冷結(jié)節(jié)”中惡性率58。因此，用“冷結(jié)節(jié)”來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。,.,22,本法適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”。 值得注意：當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核

7、素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。應(yīng)結(jié)合甲狀腺超聲結(jié)果一起分析。,.,23,甲狀腺MRI和CT檢查,在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面， MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。 在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值。,.,24,甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）,是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法 文獻(xiàn)報道敏感性83%，特異性92，準(zhǔn)確性95% 懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNAC FNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案 值得注意是FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤,.,25,.,26,值得注意的幾點,結(jié)

8、節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見； 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)； 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)； 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)。,.,27,.,28,治療,甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理 良性結(jié)節(jié)的處理 可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,.,29,甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理,絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)。 甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法。 甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應(yīng)采用化療或放療,.,30,良性結(jié)節(jié)的處理,絕

9、大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要特殊治療。 需要隨診，每6月-12月隨診一次。 甲狀腺超聲檢查，必要時重復(fù)FNAC。 只有少數(shù)患者需要手術(shù)、藥物和PEI等治療,.,31,良性結(jié)節(jié)的幾種治療方法,L-T4抑制治療 手術(shù)治療 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI） 放射性131碘治療,.,32,L-T4抑制治療,目的：使已有結(jié)節(jié)縮小，防止新結(jié)節(jié)的產(chǎn)生。 總體效果不理想 不良反應(yīng)明確 不推薦廣泛使用，只是適用少數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)。 適用于 生活在缺碘地區(qū)； 結(jié)節(jié)體積小，且年紀(jì)輕； 結(jié)節(jié)功能非自主；,.,33,L-T4抑制治療,不適于： 血清TSH水平1mU/L且年齡大于60歲的男性患者 絕經(jīng)后婦女 合并心血

10、管疾病 合并骨質(zhì)疏松 合并全身性疾病,.,34,手術(shù)治療適應(yīng)癥,甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀 伴有甲狀腺功能亢進(jìn) 結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大 FNAC提示可疑性癌變,.,35,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）,是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法。 主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變。 本法復(fù)發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果。 實性良性結(jié)節(jié)不推薦使用本法。,注意：PEI治療前，一定要先做FNAC檢查，一定要在除外了惡性變之后，才能實施PEI！,.,36,PEI前應(yīng)詳細(xì)了解結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊緣和血流狀態(tài)。 操作過程中應(yīng)始終監(jiān)測穿刺針尖的位置，確保針尖位于結(jié)節(jié)內(nèi)部。應(yīng)注意患

11、者的反應(yīng)，患者一旦出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、咳嗽或發(fā)音變化等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止操作。 應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師實施。,.,37,放射性131碘治療,目的是除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復(fù)正常的甲狀腺功能狀態(tài)。 有效性高達(dá)80%-90%。 適用于 自主性高功能腺瘤； 毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml； 不適宜手術(shù)治療或手術(shù)治療復(fù)發(fā)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者。 不適于結(jié)節(jié)巨大者 禁用于妊娠和哺乳期婦女！,.,38,可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC檢查不能明確診斷者，應(yīng)重復(fù)FNAC檢查。 重復(fù)FNAC檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，需手術(shù)治療。,.,39,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)相對少見， 惡性率高于成年人，癌腫占15。 對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者同樣應(yīng)行FNAC檢查。 當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查提示結(jié)節(jié)為惡性病變或可疑惡性病變時，應(yīng)采取手術(shù)治療。,.,40,妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理相同。 妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性131碘治療。 FNAC可在妊娠期間進(jìn)行，也可推遲在產(chǎn)后進(jìn)行。 惡性結(jié)節(jié)手術(shù)時間：在妊娠的36個月做手術(shù)較為安全。否則，手術(shù)則應(yīng)在選擇在產(chǎn)后進(jìn)行。 如不懷疑惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時，如需要手術(shù)，應(yīng)盡量安排在產(chǎn)后進(jìn)行。,.,41,小結(jié),甲狀腺結(jié)節(jié),穿刺細(xì)