老年動脈粥樣硬化.ppt

1、老年動脈粥樣硬化 Atherosclerosis AS,西京醫(yī)院老年病科 張航向,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,2,內(nèi) 容,AS總論 AS各論 動脈粥樣硬化性主動脈瘤 老年閉塞性周圍動脈粥樣硬化,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,3,概 述,粥樣動脈硬化：粥樣（麥片粥）、硬化（堅(jiān)硬） 是老年人死亡的主要原因 成年的中后期才表現(xiàn)出臨床癥狀 退行性病變脂質(zhì)和壞死組織沉淀 多變性：致密狀纖維化脂質(zhì)和壞死碎屑,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,4,概 述,三個基本的生物過程 平滑肌堆積，巨噬C、TC聚集 結(jié)締組織堆積：膠原、彈力纖維、粘多糖 脂質(zhì)堆積,總論,2020/8/12,老

2、年動脈粥樣硬化,5,正常肌層結(jié)構(gòu),總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,6,AS一個進(jìn)行性過程,年齡增長,正常,脂紋,纖維斑塊,粥樣硬 化斑塊,斑塊破裂/裂 紋和血栓形成,心肌梗死,中風(fēng),嚴(yán)重的下肢缺血,無臨床特征,心血管死亡,心絞痛 一過性腦缺血發(fā)作 間歇性跛行/PAD,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,7,一、AS危險因子,不是直接的病因，可預(yù)測疾病的危險性 獨(dú)立的危險因子：血漿膽固醇 濃度、吸煙、高血壓 其他：糖尿病、肥胖、年齡、性別等,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,8,一、AS危險因子,（一）高膽固醇血癥 大量沉積的膽固醇及膽固醇酯 實(shí)驗(yàn)性喂飼 膽固醇超過

3、6.8mmol/L，CVD高出5倍 服用降脂藥物 CVD降低,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,9,一、AS危險因子,（二）高血壓 血壓在160/95mmHg以上， CVD高出5倍 內(nèi)皮細(xì)胞的機(jī)械應(yīng)力直接產(chǎn)生損傷 改變滲透性使更多的脂蛋白易通過 血管平滑肌細(xì)胞的生長 增加溶酶體酶的活力,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,10,一、AS危險因子,（三）糖尿病 與其糖、脂代謝異常有密切關(guān)系 高血糖對動脈內(nèi)皮的損傷 生長因子與平滑肌增殖 糖尿病的脂質(zhì)代謝紊亂 高胰島素血癥,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,11,一、AS危險因子,（四）高胰島素血癥 流行病學(xué)調(diào)查 胰島素

4、治療不能控制動脈粥樣硬化的發(fā)生 CVD患者多為高胰島素血癥,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,12,一、AS危險因子,（五）胰島素抵抗（IR） 組織對胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取的抵抗 X綜合征”（Syndrome X） A. IR B. 糖耐量減退（IGT） C. 高胰島素血癥 D. VLDL-TG，HDL-C E. 高血壓,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,13,一、AS危險因子,（六）病毒感染 主要是皰疹科病毒 平滑肌細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)病毒的抗原及核酸 抗病毒治療有效 機(jī)理 直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞 激發(fā)免疫反應(yīng) 基因發(fā)生轉(zhuǎn)化 刺激細(xì)胞平滑肌細(xì)胞的增生,總論,2020/8/12,老年動脈粥

5、樣硬化,14,一、AS危險因子,（七）吸煙 尼古丁能刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)活性 血漿游離脂肪酸及極低密度脂蛋白升高 降低血漿HDL-C水平 吸煙能增加脂質(zhì)過氧化 免疫系統(tǒng)受損 血漿激素、皮質(zhì)醇、抗利尿激素增高,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,15,一、AS危險因子,（八）神經(jīng)類型及遺傳 型性格的人交感腎上腺系統(tǒng)亢進(jìn) 基因 （九）肥胖、年齡、生活習(xí)慣與性別 女性停經(jīng)后CVD上升 老年人中常見 久坐,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,16,動脈粥樣硬化血栓形成的危險因素,動脈粥樣硬化,動脈粥樣硬化血栓形成的臨床表現(xiàn)(心梗, 中風(fēng), 血管性疾病),年齡,肥胖,糖尿病,高脂血癥,高凝狀

6、態(tài),高血壓,遺傳,感染?,高半胱氨酸血癥,生活方式(例如, 吸煙, 飲食, 缺乏鍛煉),性別,American Heart Association. Heart and Stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990;21(suppl 2):II-4II-6; Laurila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke 1997;28:1724-1729; Graham et al. JAMA 1997;277:17

7、75-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262.3,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,17,二、AS發(fā)病機(jī)制,（一）血管內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說 內(nèi)皮細(xì)胞可調(diào)節(jié)血管張力、血管通透性、抗血栓形成、分泌多種活性物質(zhì) 通透性增高 內(nèi)皮分泌的血管活性物質(zhì) 內(nèi)皮釋放的細(xì)胞因子,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,18,二、AS發(fā)病機(jī)制,（二）脂質(zhì)浸潤學(xué)說 血管滲透性改變 脂蛋白清除受阻 動脈壁酶的減少、能量代謝障礙 動脈壁透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素的改變,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,19,二、AS發(fā)病機(jī)制,（三）血栓形成學(xué)說 源于動脈表

8、面的微血栓 證據(jù)： 動脈粥樣斑塊中有纖維蛋白和血小板 機(jī)化的血腫和血栓中酷似CVS的組成 血栓可轉(zhuǎn)變?yōu)閯用}粥樣斑塊,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,20,二、AS發(fā)病機(jī)制,（四）血小板聚集學(xué)說 內(nèi)皮細(xì)胞輕微損傷時，血小板聚集在表面 血小板聚集物損傷動脈壁 血小板聚集時釋放出血管活性物質(zhì) 血管通透性增加,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,21,二、AS發(fā)病機(jī)制,（五）血流動力學(xué)學(xué)說 高血壓病人易 患 多發(fā)于分叉或彎曲處 縮窄以下的低血壓段少見,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,22,二、AS發(fā)病機(jī)制,（六）克隆學(xué)說 由來源于一個平滑肌細(xì)胞的平滑肌細(xì)胞增生并吞噬脂質(zhì)

9、所致 以孤立的結(jié)節(jié)出現(xiàn),總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,23,三、AS病理解剖和病理生理,主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型彈力型動脈和中型肌彈力型動脈 如： 主動脈 冠狀動脈 腦動脈罹患最多 肺循環(huán)動脈極少受累,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,24,三、AS病理解剖和病理生理,3種類型病理解剖 脂質(zhì)條紋病變：早期 、局限于動脈內(nèi)膜 ，黃色脂點(diǎn)或脂肪條紋 ，成分主要是膽固醇和膽固醇酯 纖維斑塊病變 ：由增生的結(jié)締組織和平滑肌細(xì)胞，體積增大時向管壁中膜擴(kuò)展 ，崩解物與脂質(zhì)混合形成粥樣物質(zhì) 復(fù)合病變 ：由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成。,總論,2020/8/12,

10、老年動脈粥樣硬化,25,三、AS病理解剖和病理生理,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,26,三、AS病理解剖和病理生理,病理生理 主動脈因粥樣硬化而致管壁彈性降低 內(nèi)臟或四肢動脈管腔狹窄或閉塞 動脈壁的彈力層和肌層被破壞，使管壁脆弱 病理變化進(jìn)展緩慢 動脈粥樣硬化病變可部分消退,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,27,四、AS分期和分類,分為4期 無癥狀期或稱隱匿期 缺血期 壞死期 纖維化期,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,28,四、AS分期和分類,總論,分類 按受累動脈部位的不同,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,29,冠狀動脈疾病,腦血管疾病,外周動脈疾

11、病,3.8%,11.9%,3.3%,四、AS分期和分類,3.8%,11.8%,3.3%,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,30,五、AS臨床表現(xiàn),器官受累后出現(xiàn)的病象 （一）一般表現(xiàn) ：器官衰退 ，淺表動脈纖曲、變硬 （二）主動脈粥樣硬化 ：第二心音亢進(jìn) ，脈壓增寬 ，可形成主動脈瘤 （三）冠狀動脈粥樣硬化,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,31,五、AS臨床表現(xiàn),（四）腦動脈粥樣硬化：腦缺血 、腦血栓形成或腦出血 （五）腎動脈粥樣硬化 ：引起頑固性高血壓 （六）腸系膜動脈粥樣硬化 ：消化不良 、腹痛、腹脹 （七）四肢動脈粥樣硬化 ：發(fā)涼、麻木、間歇性跛行、壞疽 ，足背動脈

12、搏動減弱或消失,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,32,六、AS鑒別診斷,尚缺乏敏感而又特異性的早期實(shí)驗(yàn)室診斷方法 主動脈粥樣硬化主動脈炎和主動脈瘤 心絞痛和心肌梗塞 腦動脈粥樣硬化 腎動脈粥樣硬化 四肢動脈粥樣硬化,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,33,七、預(yù)后,病變部位 病變程度 血管狹窄發(fā)展速度 受累器官受損情況 有無并發(fā)癥而不同。,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,34,八、防治,一級預(yù)防：預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生 二級預(yù)防：應(yīng)積極治療，防止病變發(fā)展并爭取其逆轉(zhuǎn) 三級預(yù)防：已發(fā)生并發(fā)癥者，及時治療，防止其惡化，延長病人壽命,總論,2020/8/12,老年動

13、脈粥樣硬化,35,八、防治,（一）一般防治措施 患者配合、接受長期治療 合理的膳食 適當(dāng)?shù)捏w力勞動和體育 合理安排工作和生活 不吸煙，不飲烈性酒 控制高危因素，積極治療并發(fā)證,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,36,八、防治,（二）藥物治療 擴(kuò)張血管藥物 調(diào)整血脂藥物 主要降低血甘油三酯，也降低血膽固醇 氯貝丁酯（clofibrate）類 非諾貝特（fenofibrate）100mg，3次d 氯貝丁酯口服0.5g，34次/分 煙酸（nicotinic acid）類 煙酸肌醇酯（inositol hexnicotinate），口服0.4g， 3次d。,總論,2020/8/12,老年動脈

14、粥樣硬化,37,八、防治,主要降低血膽固醇，也降低血甘油三酯 HMGCoA）還原酶抑制劑類 普伐他汀 1020mg，l次d 洛伐他汀 20mg，12次d 辛伐他汀 40mg， 12次d 彈性酶,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,38,八、防治,僅降低血總膽固醇的藥物 膽酸螫合樹脂 考來烯胺 45g，3次d 考來替泊 45g，34次d等 普羅布可 其他調(diào)整血脂藥物 不飽和脂肪酸 維生素類 中藥,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,39,八、防治,3） 抗血小板藥物僅降低血總膽固醇的藥物 阿司匹林 0.050.3g，1次d 雙嘧達(dá)莫 50mg，3次d 磺吡酮 0.2g，3次d 噻

15、氯匹定 250mg，12次d 其他 蛇毒 tPA,總論,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,40,八、防治,(三)手術(shù)治療 支架植入 旋切術(shù) 手術(shù)剝切 旁路移植 激光束或超聲束,總論,第二節(jié) 動脈粥樣硬化性主動脈瘤,西京醫(yī)院老年病科,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,42,概述,主動脈壁局部薄弱后的異常擴(kuò)張 常見于創(chuàng)傷性、感染性、動脈粥樣硬化 多發(fā)生于60歲以后 男女之比為10:l 嚴(yán)重壓迫重要臟器或破裂而死亡 胸主動脈瘤及腹主動脈瘤,主動脈瘤,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,43,一、胸主動脈瘤,占20.337 可分為 ： 升主動脈瘤 ： 主動脈根無名動脈 主動脈弓動脈瘤 ：無名

16、動脈 左鎖骨下動脈 胸部降主動脈瘤：左鎖骨下動脈隔肌 胸腹主動脈瘤 ：隔肌 腹主動脈上端 好發(fā)： 降主動脈升主動脈 主動脈弓 胸腹主動脈,主動脈瘤,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,44,一、胸主動脈瘤,(一）、臨床表現(xiàn) 大多數(shù)胸主動脈瘤無癥狀 胸痛 壓迫癥狀 破裂 主動脈瓣關(guān)閉不全,主動脈瘤,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,45,一、胸主動脈瘤,(二）、診斷 胸部X-線攝片 主動脈造影患者術(shù)前 數(shù)字減影血管造影（DSA） CT增強(qiáng)掃描 二維超聲檢查 MRI EBT,主動脈瘤,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,46,一、胸主動脈瘤,（三）、治療 手術(shù)修補(bǔ)是唯一有效的治療 （四）預(yù)

17、后 5年死亡率為50 10年死亡率為70 半數(shù)死于有關(guān)心血管病 1/3死于動脈瘤破裂,主動脈瘤,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,47,二、腹主動脈瘤,占主動脈瘤的6379 多數(shù)系動脈粥樣硬化所致 多侵犯腸系膜下動脈、腎動脈,主動脈瘤,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,48,二、腹主動脈瘤,（一）臨床表現(xiàn)： 常見于6080歲之間的男性 多數(shù)患者無癥狀 疼痛 腹部包塊 破裂 其它 ：急性血栓 、腸梗阻 、周圍水腫,主動脈瘤,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,49,二、腹主動脈瘤,（二）診斷 ： 腹部觸診，準(zhǔn)確性最低。 腹部X-線平片，卵殼形鈣化陰影 二維超聲檢查 腹主動脈造影 DSA

18、 CT MRI,主動脈瘤,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,50,二、腹主動脈瘤,（三）治療 手術(shù)將動脈瘤切除及血管重建手術(shù),主動脈瘤,第三節(jié) 老年閉塞性周圍動脈粥樣硬化,西京醫(yī)院老年病科,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,52,概述,肢體缺血性改變 主要累及下肢動脈 多見于老年人 男性明顯高于女性（69:1）,周圍動脈硬化,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,53,一、病因,吸煙 糖尿病 高血壓 高脂血癥 紅細(xì)胞增多癥 家族史 高胱氨酸尿癥,周圍動脈硬化,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,54,二、病理,動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、內(nèi)膜增厚、斑塊形成 管壁纖維化和鈣化 管腔狹窄甚至閉塞

19、斑塊內(nèi)出血或其表面血栓形成 動脈管腔狹窄70%時，活動時表現(xiàn)為肢體缺血癥狀；管腔狹窄90%時，靜息時也有缺血癥狀,周圍動脈硬化,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,55,三、臨床表現(xiàn),（一）主要癥狀 患肢麻木無力 間歇跛行 持續(xù)性靜息痛 皮膚潰瘍、足趾壞死,周圍動脈硬化,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,56,三、臨床表現(xiàn),（二）體征 閉塞遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失 血管雜音 肢體缺血試驗(yàn) 指（趾）端皮膚壓迫試驗(yàn) 5秒鐘 肢體位置試驗(yàn),周圍動脈硬化,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,57,三、臨床表現(xiàn),（三）、輔助檢查 節(jié)段性動脈壓測定：踝/肱指數(shù) 正常1 1，下肢動脈閉塞 0.4，則有靜息疼痛 超聲多普勒 動脈造影,周圍動脈硬化,2020/8/12,老年動脈粥樣硬化,58,四、診斷,（一）有