心外科臨床路徑（5個）

1 房間隔缺損臨床路徑 （ 2009 年 版） 一、房間隔缺損臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（ ICD-10： Q21.102） 行房間隔缺損直視修補術(shù)（ ICD-9-CM-3： 35.51/35.61/ 35.71） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -心血管外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：可有心臟雜音，活動后心悸、氣促等 。 2.體征：可以出現(xiàn)胸骨左緣 2-3肋間收縮期柔和雜音，第二心音固定分裂等 。 3.輔助檢查：心電圖 、 胸部 X 線平片 、 超聲心動圖等。 （ 三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范 -心血管外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社） 房間隔缺損（繼發(fā)孔型）直視修補術(shù) (ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 11-15 天。 （五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： Q21.102房間隔缺損（繼 2 發(fā)孔型）疾病編碼 。 2.有適應(yīng)證，無禁忌證 。 3.年齡大于 3 歲或體重大于 15 千克，不合并中度以上肺動脈高壓的患者 。 4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷 ，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 2-3 天。 1.所必須的檢查項目： （ 1）實驗室檢查：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，血生化（肝腎功能 +血電解質(zhì)），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝 、 丙肝 、 梅毒 、 艾滋病 等 ）； （ 2）胸片、心電圖、超聲心動圖。 2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、冠狀動脈造影檢查、肺功能檢查等。 （七） 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。 抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。 （八 ）手術(shù)日為入院第 3-4 天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.體外循環(huán)輔助。 3.手術(shù)植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲等。 3 4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。 5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 8-11 天。 1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護病房，持續(xù)監(jiān)測治療 。 2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房 。 3.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能，胸片、心電圖、超聲心動圖 。 4.抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間 。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目 。 2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染 。 3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費用增加 。 2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費用存在差異 。 3.醫(yī)師認可的變異原因分析 。 4.其他患者方面的原因等。 4 二、房間隔缺損 臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為 房間隔缺損繼發(fā)孔型 （ ICD-10: Q21.102） 行 房間隔缺損直視修補 術(shù) （ ICD-9-CM-3： 35.51/35.61/35.71） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 11-15 天 時間 住院第 1-2 天 住院第 2-3 天 住院第 3-4 天（ 手術(shù)日 ） 主 要 診 療 工 作 病史詢問，體格檢查 完成入院病歷書寫 安排相關(guān)檢查 上級醫(yī)師查房 匯總檢查結(jié)果 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交代病情及 圍手術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 氣管插管，建立深靜脈通路 手術(shù) 術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 按先心病護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)，血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查 胸片、心電圖、 超聲心動圖 長期醫(yī)囑： 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫(yī)囑： 擬于明日在全 麻 體外循環(huán)下行房間隔缺損修補術(shù) 備皮 備血 血型 術(shù)前晚灌腸 術(shù)前禁食水 術(shù) 前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他 特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護理 禁食 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測 呼吸機輔助呼吸 預(yù)防用抗生素 臨時醫(yī)囑： 床旁胸片 其他 特殊醫(yī)囑 主要 護理 工作 入院 宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護理評估（ 營養(yǎng)狀況、性格變化等） 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 術(shù)前宣教（提醒患者按時禁水等） 觀察患者病情變化 定期記錄重要監(jiān)測指標(biāo) 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 5 時間 住院第 4-5 日 （ 術(shù)后第 1 天 ） 住院第 5-10 日 （ 術(shù)后第 2-6 天 ） 住院第 11 15 日 （術(shù)后第 7 11 天） 主 要 診 療 工 作 醫(yī)師查房 觀察切口有無血腫，滲血 拔除胸管（根據(jù)引流量） 拔除尿管 醫(yī)師查房 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 觀察切口情況 檢查切口愈合情況 并 拆線 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項復(fù)查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 一級護理 半流飲食 氧氣吸入 心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān) 測 預(yù)防用抗生素 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫(yī)囑： 心電圖 大換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 其他 特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 飲食 改二級護理（視病情恢復(fù)定） 停監(jiān)測（視病情恢復(fù)定） 停 抗生素 （視病情恢復(fù)定） 臨時醫(yī)囑： 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復(fù)定） 復(fù)查胸片、心電圖、 超聲心動圖以及 血常規(guī)，血生化全套 大換藥 臨時醫(yī)囑： 通知出院 出院帶藥 拆線換藥 主要 護理 工作 觀察患者情況 記錄生命體征 記錄 24 小時出入量 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 病人一般狀況及切口情況 鼓勵患者下床活動，利于恢復(fù) 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 幫助 病人辦理出院手續(xù) 康復(fù)宣教 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 6 室間隔缺損臨床路徑 （ 2009 年版） 一、室間隔缺損直視修補術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為室間隔缺損（ ICD-10： Q21.0） 行室間隔缺損直視修補術(shù)（ ICD-9-CM-3： 35.53/35.62/ 35.72） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -心血管外科 學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：可有反復(fù)呼吸道感染，生長發(fā)育遲緩，發(fā)現(xiàn)心臟雜音等 。 2.體征：可有胸骨左緣 3-4肋間全收縮期粗糙雜音等 。 3.輔助檢查：心電圖，胸部 X 線平片，超聲心動圖等。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范 -心血管外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社） 室間隔缺損直視修補術(shù) (ICD-9-CM-3： 35.53/35.62/ 35.72)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 11-15 天。 （五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： Q21.0室間隔缺 損疾病編碼 。 7 2.有適應(yīng)證，無禁忌證 。 3.年齡大于 3 歲或體重大于 15 千克，不合并重度肺動脈高壓的患者 。 4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 2-3 天。 1.所必須的檢查項目： （ 1）實驗室檢查：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，血生化（肝腎功能 +血電解質(zhì)），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （ 2）胸片、心電圖、超聲心動圖。 2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、冠狀動脈造影檢查、 肺功能檢查等。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。 抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間 。 （八）手術(shù)日為入院第 3-4 天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.體外循環(huán)輔助。 3.手術(shù)植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲等。 4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。 8 5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 8-11 天。 1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護病房，持續(xù)監(jiān)測治療 。 2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房 。 3.必須復(fù)查的檢查項目：血 常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能，胸片、心電圖、超聲心動圖 。 4.抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間 。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目 。 2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染 。 3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。 （十一） 變異及原因分析。 1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費用增加。 2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費用存在差異。 3.醫(yī)師認可的變異原因分析。 4.其他患者方面的原因等。 9 二、室間隔缺損 臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為 室間隔缺損 （ ICD10: Q21.0） 行 室間隔缺損直視修補術(shù) （ ICD-9-CM-3： 35.53/35.62/35.72） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 11-15 天 時間 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 2-3 天（ 手術(shù)日 ） 主 要 診 療 工 作 病史詢問，體格檢查 完成入院 病歷書寫 安排相關(guān)檢查 上級醫(yī)師查房 匯總檢查結(jié)果 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 氣管插管，建立深靜脈通路 手術(shù) 術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 按先心病護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)，血型，凝血功能，血生化全套， 感染性疾病篩查 胸 片、心電圖、 超聲心動圖 肺功能（視患者情況而定） 必要時行 冠狀動脈造影檢查 長期醫(yī)囑： 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫(yī)囑： 擬于明日在全 麻 體外循環(huán)下行室間隔缺損修補術(shù) 備皮 備血 血型 術(shù)前晚灌腸 術(shù)前禁食水 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他 特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護理 禁食 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測 呼吸機輔助呼吸 預(yù)防用抗生素 臨時醫(yī)囑： 床旁心電圖、胸片 其他 特殊醫(yī)囑 主要 護理 工作 入院 宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護理評估（ 營養(yǎng)狀況、性格變化等） 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 術(shù) 前宣教（提醒患者按時禁水等） 隨時觀察患者病情變化 記錄生命體征 記錄 24 小時出入量 定期記錄重要監(jiān)測指標(biāo) 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 10 日期 住院第 3-4 日 （ 術(shù)后第 1 天 ） 住院第 4-10 日 （ 術(shù)后第 2-6 天 ） 住院第 11-15 日 （術(shù)后第 7-11 天） 主 要 診 療 工 作 醫(yī)師查房 清醒后拔除氣管插管 轉(zhuǎn)回普通病房 觀察切口有無血腫，滲血 拔除胸管（根據(jù) 引流量） 拔除尿管 醫(yī)師查房 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 觀察切口情況 檢查切口愈合情況 并 拆線 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項復(fù)查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 一級護理 半流飲食 氧氣吸入 心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測 預(yù)防用抗生素 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫(yī)囑： 心電圖 大換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 其他 特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 飲食 改二級護理（視病情恢復(fù)定） 停監(jiān)測（視病情恢復(fù)定） 停 抗生素 （視病情恢復(fù)定） 臨時醫(yī)囑： 拔除深靜脈置管并行留置 針穿刺（視病情恢復(fù)定） 復(fù)查胸片、心電圖、 超聲心動圖以及 血常規(guī)，血生化全套 大換藥 臨時醫(yī)囑： 通知出院 出院帶藥 拆線換藥 主要 護理 工作 隨時觀察患者情況 記錄生命體征 記錄 24 小時出入量 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 病人一般狀況及切口情況 鼓勵患者下床活動，利于恢復(fù) 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 幫助病人辦理出院手續(xù) 康復(fù)宣教 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 11 動脈導(dǎo)管未閉臨床路徑 （ 2009 年版） 一、動脈導(dǎo)管未閉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為動脈導(dǎo)管未閉（ ICD-10： Q25.0） 行動脈導(dǎo)管介入封堵術(shù)（ ICD-9-CM-3： 39.7901） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -心血管外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：可有反復(fù)呼吸道感染、乏力、發(fā)育遲緩、發(fā)現(xiàn)心臟雜音等。 2.體征：可有胸骨左緣第 1-2 肋間連續(xù)性機械樣雜音等。 3.輔助檢查：心電圖，胸部 X 線平片，超聲心動圖等。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范 -心血 管外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社） 動脈導(dǎo)管介入封堵術(shù) (ICD-9-CM-3： 39.7901)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 2-5 天。 （五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： Q25.0動脈導(dǎo)管未閉疾病編碼 。 12 2.有適應(yīng)證，無禁忌證 。 3.年齡大于 3 歲或體重大于 15 千克；未合并重度肺動脈高壓；未閉動脈導(dǎo)管呈管型且直徑小于 1厘米的患者進入該路徑 。 4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷 ，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 1 天。 1.所必須的檢查項目： （ 1）實驗室檢查：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝 、 丙肝 、 梅毒 、艾滋病 等 ）； （ 2）胸片、心電圖、超聲心動圖。 2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、肺功能檢查等。 （七） 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。 抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間 。 （八）手術(shù)日為入院第 1-2 天。 1.麻醉方式：局部麻醉（成人和大齡兒童）或全麻（兒童患者）。 13 2.手術(shù)植入物：動脈導(dǎo)管封堵器。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 4.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 1-3 天。 1.術(shù)后回病房 。 2.觀察生命體征 。 3.必須復(fù)查的項目：胸片、心電圖、超聲心動圖。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.病人一般情況良好，完成復(fù)查項目 。 2.穿刺部位無出血、感染 。 3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。 （十一） 變異及原因分析。 1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費用增加。 2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費用存在差異。 3.醫(yī)師認可的變異原因分析 。 4.其他患者方面的原因等。 14 二、動脈導(dǎo)管未閉 臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為 動脈導(dǎo)管未閉（ ICD-10： Q25.0） 行 動脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)（ ICD-9-CM-3： 39.7901） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 2 5 天 時間 住院第 1 天 住院第 2-3 天 （ 手術(shù)日 ） 住院第 3-5 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 詢問病史，體格檢查 完成入院病歷 完善相關(guān)檢查 上級醫(yī)師查房 術(shù)前討論，確定治療方案 向患者及家屬交待病情及圍術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 局麻或全麻下穿刺右股動、靜脈 行左、右心導(dǎo)管檢查 降主動脈造影 動脈導(dǎo)管封堵 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成病程記錄 向患者及家屬交代病情及術(shù)中基本情況 醫(yī)師查房 拆除穿刺點彈力繃帶，檢查穿刺傷口 復(fù)查心電圖、超聲 心動圖 及胸片 安排出院 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 二級護理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)，血型，凝血功能，血電解質(zhì) +肝腎功 能， 感染性疾病篩查 胸片、心電圖、 超聲心動圖 留置針穿刺，建立靜脈通路 擬于明日行動脈導(dǎo)管介入封堵術(shù) 備皮 預(yù)防用抗生素 長期醫(yī)囑： 二級護理 飲食 心電監(jiān)測 平臥 24 小時 臨時醫(yī)囑： 預(yù)防用抗生素 穿刺點彈力繃帶包扎 其他 特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 穿刺部位換藥 通知出院 主要 護理 工作 入院 宣教 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 觀察患者病情變化 觀察穿刺點及下肢血運情況 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 幫助病人辦理出院手續(xù) 康復(fù)宣教 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 15 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 臨床路徑 （ 2009版） 一、 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?ICD-10： I25.1） 行冠狀動脈旁路移植術(shù)（ ICD-9-CM-3： 36.1） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -心血管外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：可有心絞痛發(fā)作史 。 2.臨床表現(xiàn)：可有體力勞動、情緒激動或飽餐時心前區(qū)憋 悶、不適，心律失常等 。 3.輔助檢查：心電圖和心電圖運動試驗、超聲心動圖、冠狀動脈造影等。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范 -心血管外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社） 冠狀動脈旁路移植術(shù) (ICD-9-CM-3： 36.1)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日 11-18 天。 （五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： I25.1冠狀動脈粥樣硬化 16 性心臟病疾病編碼 。 2.已完成冠狀動脈造影檢查 ,診斷明確 。 3.有手術(shù)適應(yīng)證，無禁忌證 。 4.年齡 70 歲 。 5.心功能 III 級或 EF 45%。 6.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷 ，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-3 天。 1.所必須的檢查項目： （ 1）實驗室檢查：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，血生化全項（血電解質(zhì)肝腎功能血糖），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝 、 丙肝 、 梅毒 、 艾滋病 等 ），血氣分析； （ 2）胸片、心電圖、超聲心動圖； （ 3）冠狀動脈造影檢查。 2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、血肌鈣蛋白、胸部 CT，肺功能檢查、頸動脈血管超聲、取 材血管超聲、腹部超聲檢查等。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。 抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間 。 17 （八）手術(shù)日為入院第 2-4 天。 1.麻醉方式：全身麻醉 。 2.術(shù)中根據(jù)情況決定是否使用體外循環(huán)輔助 。 3.手術(shù)植入物：胸骨固定鋼絲 。 4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥 。 5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 9-14 天。 1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護病房，持續(xù)監(jiān)測治療 。 2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房 。 3.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)肝腎功能血糖，胸片、心電圖、超聲心動圖 。 4.抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間 。 5.抗血小板治療：根據(jù)患者病情決定用藥時機。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目 。 2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染 。 3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.術(shù)前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物 5-6天，手術(shù)時間相應(yīng)順延，導(dǎo)致住院時 間延長。 18 2.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費用增加。 3.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費用存在差異。 4.醫(yī)師認可的變異原因分析。 5.其他患者方面的原因等。 19 二、 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （ ICD-10: I25.1） 行 冠狀動脈旁路移植 術(shù) （ ICD-9-CM-3： 36.1） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 11-18 天 日期 住院第 1 天 住院第 2-3 天 住院第 2-4 天 （ 手術(shù)日 ） 主 要 診 療 工 作 病史詢問，體格檢查 完成入院病歷書寫 安排相關(guān)檢查 上級醫(yī)師查房 匯總檢查結(jié)果 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 氣管插管，建立深靜脈通路 手術(shù) 術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向患者家屬 交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 按冠狀動脈粥樣硬化性心臟病護理常規(guī) 二級護理 飲食：低鹽低脂飲食糖尿病飲食 其他 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)，血型，凝血功能，血生化全套， 感染性疾病篩查 胸片、心電圖、 超聲心動圖 肺功能及 頸動脈超聲檢查（視患者情況而定） 長期醫(yī)囑： 術(shù)前 基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑： 擬于明日在全 麻 下行冠狀動脈旁路移植術(shù) 備皮 備血 血型 術(shù)前晚灌腸 術(shù)前禁食水 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥 （酌情） 其他 特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護理 禁食 持續(xù)血壓、心 電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測 呼吸機輔助呼吸 預(yù)防用抗生素 臨時醫(yī)囑： 床旁心電圖、胸片 其他 特殊醫(yī)囑 主要 護理 工作 入院 宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護理評估（ 營養(yǎng)狀況、性格變化等） 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 術(shù)前宣教（提醒患者按時禁水等） 觀察患者病情變化 記錄生命體征 記錄 24 小時出入量 定期記錄重要監(jiān)測指標(biāo) 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 20 日期 住院第 3-5 日 （ 術(shù) 后第 1 天 ） 住院第 4-12 日 （ 術(shù)后第 2-8 天 ） 至出院日 （術(shù)后第 9-14 天） 主 要 診 療 工 作 醫(yī)師查房 清醒后拔除氣管插管 轉(zhuǎn)回普通病房 觀察切口有無血腫，滲血 拔除尿管（根據(jù)患者情況） 醫(yī)師查房 拔除胸管（根據(jù)引流量） 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 觀察切口情況 檢查切口愈合情況 并拆線 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項、復(fù)查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 一級護理 半流飲食 氧氣吸入 心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測 預(yù)防用抗生素 抗血小板 治療 擴冠、控制心率藥物治療 臨時醫(yī)囑： 床旁心電圖 大換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 其他 特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 飲食：低鹽低脂飲食糖尿病飲食 其他 停一級護理，改二級護理（時間視病情恢復(fù)定） 停監(jiān)測（時間視病情恢復(fù)定） 停 抗生素 （時間視病情恢復(fù)定） 臨時醫(yī)囑： 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（時間視病情恢復(fù)定） 復(fù)查胸片、心電圖、 超聲心動圖以及 血常規(guī)，血生化全套 大換藥 臨時醫(yī)囑： 通知出院 出院帶藥 拆線換藥 主要 護理 工作 觀察患者情況 記錄生命體征 記錄 24 小時出入量 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 觀察患者一般狀 況及切口情況 鼓勵患者下床活動，利于恢復(fù) 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 幫助病人辦理出院手續(xù) 康復(fù)宣教 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 21 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑 （ 2009 年版） 一、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象 。 第一診斷 為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ ICD-10 I05）行二尖瓣人工機械瓣置換術(shù)（ ICD-9-CM-3 35.24） （二 ）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著 ，人民衛(wèi)生出版社 ） ， 外科學(xué)（ 8 年制和 7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：風(fēng)濕熱病史 。 2.有明顯癥狀體征：呼吸困難、咯血、不能平臥、尿少、水腫，典型心臟雜音 。 3.輔助檢查：心電圖、胸部 X 線檢查，超聲心動圖，冠狀動脈造影（年齡大于 50 歲）。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著 ，人民衛(wèi)生出版社 ） ， 外科學(xué)（ 8 年制和 7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社） 1.有癥狀的二尖瓣中 度及以上狹窄患者 。 2.心功能 II 級（ NYHA）及以上 ， 中重度二尖瓣關(guān)閉不 22 全患者 。 3.合并有血栓或心房纖顫等合并癥的二尖瓣病變患者 。 4.目前無明顯風(fēng)濕活動的二尖瓣病變患者 。 5.無 其他 嚴重內(nèi)科疾病 。 6.患者選擇置換二尖瓣人工機械瓣。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日 18 天。 （五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合 ICD-10 I05風(fēng)濕性二尖瓣病變疾病編碼 。 2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷 ，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑 。 3.單純二尖瓣病變選擇換人工機械瓣的患者 。 4.除外其他 原因?qū)е?的二尖瓣病變 。 5.有明確守住指征， 需要進行手術(shù)治療。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備 7 天。 1.必須完成的檢查項目： （ 1）血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、術(shù)前感染疾病篩查、風(fēng)濕活動篩查 、 血型術(shù)前配血 ； （ 2）胸片、心電圖、超聲心動圖 。 2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目： （ 1）血氣分析和肺功能（高齡或既往有肺部病史者）、 23 冠狀動脈造影（年齡 50 歲）； （ 2）有其他專業(yè)疾病者及時請相關(guān)科室會診。 （七）選擇用藥。 抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號） 執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間 。 （八）手術(shù)日為入院 7 天以內(nèi)。 1.麻醉方式：全麻體外循環(huán)。 2.手術(shù)植入物：人工機械瓣。 3.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥、切皮前使用抗生素。 4.輸血：視術(shù)中病情需要決定。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 11 天。 1.必須復(fù)查的檢查項目： （ 1）血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測； （ 2）心電圖、胸部 X 線片、超聲心動圖。 2.術(shù)后用藥： （ 1） 抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選 擇與使用時間 ； （ 2）抗凝：根據(jù)所測 INR 值調(diào)整抗凝藥用量，終生抗凝； 24 （ 3）根據(jù) 病情需要進行強心、利尿治療。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn) 。 1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常 。 2.傷口愈合好：引流管拔除、傷口無感染 。 3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或 其他 合并癥 。 4.抗凝基本穩(wěn)定 。 5.X 線、超聲心動圖證實人工機械瓣功能良好，無相關(guān)并發(fā)癥。 （ 十一） 變異及原因分析。 1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染等造成住院 日延長和費用增加。 2.合并有 其他 系統(tǒng)疾病，可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。 3.人工機械瓣的選擇：由于患者的要求選擇了不同的機械瓣（國產(chǎn)和進口）會導(dǎo)致住院費用存在差異。 4.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整 ；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費用增加。 25 二、 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ ICD-10： I05） 行 二尖瓣人工機械瓣置換術(shù)（ ICD-9-CM-3： 35.24） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 18 天 時間 住院第 1 天 住院第 2-6 天 （ 完成術(shù)前準(zhǔn)備日 ） 住院第 7 天 （ 術(shù)前日 ） 主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查、化驗單 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前化驗檢查 完成必要的相關(guān)科室會診 調(diào)整心臟及重要臟器功能 上級醫(yī)師 查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者和 /或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時） 麻醉醫(yī)師查房并與患者及 /或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術(shù)前準(zhǔn)備 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 心外科 二 級護理常規(guī) 飲食 術(shù)前調(diào)整心功能 臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)檢查、凝血功能、術(shù)前感染疾病篩查、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析 X 線心臟像、心電圖、超聲心動圖 根據(jù)患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動脈造影 長期醫(yī)囑 ：（加） 患者基礎(chǔ)用藥 既往用藥 臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求開檢查和化驗單 對癥處理 長期醫(yī)囑： 同前 臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 準(zhǔn)備明日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣人工機械瓣置換術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗生素皮試 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 術(shù)中特殊用藥 其他 特殊醫(yī)囑 主要護理 工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備 入院護理評估 防止皮膚壓瘡護理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護理 病情變異記錄 無 有， 原因： 1 2 無 有， 原因 ： 1 2 無 有， 原因 ： 1 2 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 26 時間 住院第 8 天 （ 手術(shù)日 ） 住院第 9 天 （ 術(shù)后第 1 日 ） 住院第 10 天 （ 術(shù)后第 2 日 ） 主 要 診 療 工 作 手術(shù) 向家屬交代