【畢業(yè)學(xué)位論文】(Word原稿)全民健保醫(yī)療支出財務(wù)控制系統(tǒng)之評估與監(jiān)理資訊需求-會計(jì)學(xué)

國立臺灣大學(xué)會計(jì)學(xué)研究所碩士論文 指導(dǎo)教授：劉順仁 博士 全民健保醫(yī)療支出財務(wù)控制系統(tǒng)之評估與監(jiān)理資訊需求 研究生：楊家銘 撰 中華民國八十八年六月全民健保醫(yī)療支出財務(wù)控制系統(tǒng)之評估與監(jiān)理資訊需求 本論文系提交國立臺灣大學(xué) 會計(jì)學(xué)研究所作為完成碩士學(xué)位 所需條件之一部份 研究生：楊家銘 撰 中華民國八十八年六月謝辭 感謝劉順仁老師與吳琮璠老師，全民健康保險中央健康保險局及監(jiān)理委員會，張思國、曹立榮、陳峙維等同學(xué)及她。A 1999 of in 998. of is to to HI on by of is as of a of of to to of a of of on to HI of of is to HIs 由于醫(yī)療費(fèi)用快速成長，全民健康保險在八十八年度已經(jīng)連續(xù)三季虧損。鑒于保費(fèi)收入成長空間不大，本研究主要目標(biāo)在于藉由評估醫(yī)療支出財務(wù)控制與建立其監(jiān)理資訊架構(gòu)，找出控制醫(yī)療支出之方法。在醫(yī)療給付制度方面，本研究認(rèn)為欲建立健全之醫(yī)療給付制度，應(yīng)當(dāng)先消除目前中央健保局與醫(yī)療服務(wù)提供者間資訊不對稱之情形。本研究透過建立醫(yī)療成本會計(jì)制度、藥品價量調(diào) 查等方式，提供給付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)商時公平的基礎(chǔ)。在醫(yī)療給付作業(yè)方面，本研究顯示目前醫(yī)務(wù)管理作業(yè)及費(fèi)用審查作業(yè)上，最重要的控制風(fēng)險在于各相關(guān)組室之資訊溝通風(fēng)險。因此，中央健保局應(yīng)積極整合總局與分局間、各相關(guān)組室間之電腦軟體與公文流程。此外，加強(qiáng)例外管理與內(nèi)部稽核之能力亦為改善之重點(diǎn)。本研究亦提出一兼顧業(yè)務(wù)面與財務(wù)面之監(jiān)理資訊架構(gòu)，并建議監(jiān)理會透過此監(jiān)理資訊架構(gòu)觀察醫(yī)療品質(zhì)與醫(yī)療費(fèi)用之變化狀況。在未來總額預(yù)算制或論人計(jì)酬制擴(kuò)大實(shí)施范圍后，此監(jiān)理資訊架構(gòu)更能發(fā)揮其兼具業(yè)務(wù)與財務(wù)監(jiān)理功能之長處。短期內(nèi)來說，健康改善的幅度或 許不容易觀察，但關(guān)于公平就醫(yī)、提供適當(dāng)醫(yī)療照護(hù)與醫(yī)療運(yùn)用資源效率的部份的變化則是近期內(nèi)可以改善的重點(diǎn)。因此本研究建議監(jiān)理會近程內(nèi)應(yīng)該注意有關(guān)公平就醫(yī)與醫(yī)療資源運(yùn)用效率之監(jiān)理資訊，有關(guān)健康改善與提供適當(dāng)醫(yī)療照護(hù)之監(jiān)理資訊，則列為長程目標(biāo)。目錄 第一章 緒論 . 錯誤 !未定義書簽。 第一節(jié) 研究動機(jī)與目的 . 錯誤 !未定義書簽。 第二節(jié) 研究范圍與限制 . 錯誤 !未定義書簽。 第三節(jié) 研究方法與架構(gòu) . 錯誤 !未定義書簽。 第二章 內(nèi)部控制系統(tǒng)評估與監(jiān)理資訊之回顧與文獻(xiàn)探 討 . 錯誤 !未定義書簽。 第一節(jié) 內(nèi)部控制系統(tǒng)之標(biāo)準(zhǔn)與評估方法 . 錯誤 !未定義書簽。 第二節(jié) 現(xiàn)行醫(yī)療支出監(jiān)理資訊內(nèi)容評估與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)探討 . 錯誤 !未定義書簽。 第三節(jié) 英國國家保健服 務(wù)之績效評核架構(gòu) . 錯誤 !未定義書簽。 第三章 醫(yī)療支出財務(wù)控制系統(tǒng)評估 . 錯誤 !未定義書簽。 第一節(jié) 全民健康保險醫(yī)療支出體系概觀 . 錯誤 !未定義書簽。 第二節(jié) 醫(yī)療需求與部份負(fù)擔(dān) . 錯誤 !未定義書簽。 第三節(jié) 醫(yī)療供給與給付制度 . 錯誤 !未定義書簽。 第四節(jié) 醫(yī)務(wù)管理作業(yè) . 錯誤 !未定義書簽。 第五節(jié) 費(fèi)用審查作業(yè) . 錯誤 !未定義書簽。 第四章 建立醫(yī)療支出財務(wù)監(jiān)理資訊 . 錯誤 !未定義書簽。 第一節(jié) 監(jiān)理資訊之建立 . 錯誤 !未定義書簽。 第二節(jié) 全民健康保險醫(yī)療支出面監(jiān)理資訊架構(gòu)之建立 . 錯誤 !未定義書簽。 第三節(jié) 建立監(jiān)理資訊架構(gòu)各指標(biāo)之標(biāo)竿值與現(xiàn)況分析 . 錯誤 !未定義書簽。 第五章 研究結(jié)果與建議 . 錯誤 !未定義書簽。 參考文獻(xiàn) . 錯誤 !未定義書簽。 表次 表 2- 1 控制風(fēng)險矩陣 . 錯誤 !未定義書簽。 表 2- 2 績效評核架構(gòu) . 錯誤 !未定義書簽。 表 3- 1 全民健康保險體系 . 錯誤 !未定義書簽。 表 3- 2 全民健康保險醫(yī)療支出體系控制風(fēng)險矩陣 . 錯誤 !未定義書簽。 表 3- 3 民國八十六年度（ 8507份負(fù)擔(dān)占門診平均醫(yī)療費(fèi)用比例表 . 錯誤 !未定義書簽。 表 3- 4 醫(yī)療支出需求面控制風(fēng)險矩陣 . 錯誤 !未定義書簽。 表 3- 5 牙醫(yī)門診總額預(yù)算影響因子成長率 以第一年為例 . 錯誤 !未定義書簽。 表 3- 6 醫(yī)療支出供給面控制風(fēng)險矩陣 . 錯誤 !未定義書簽。 表 3- 7 醫(yī)務(wù)管理作業(yè)控制風(fēng)險矩陣 . 錯誤 !未定義書簽。 表 3- 8 費(fèi) 用審查作業(yè)控制風(fēng)險矩陣 . 錯誤 !未定義書簽。 表 4- 1 全民健康保險醫(yī)療支出面監(jiān)理資訊架構(gòu) . 錯誤 !未定義書簽。 表 4- 2 醫(yī)療支出面監(jiān)理資訊架構(gòu) . 錯誤 !未定義書簽。 表 4- 3 醫(yī)療支出面監(jiān)理資訊架構(gòu) 公平就醫(yī)構(gòu)面 . 錯誤 !未定義書簽。 表 4- 4 醫(yī)療支出面監(jiān)理資訊 架構(gòu) 提供適當(dāng)醫(yī)療照護(hù)構(gòu)面 . 錯誤 !未定義書簽。 表 4- 5 醫(yī)療支出面監(jiān)理資訊架構(gòu) 醫(yī)療資源運(yùn)用效率構(gòu)面 . 錯誤 !未定義書簽。 表 4- 6 臺閩地區(qū)人口年齡結(jié)構(gòu)表 . 錯誤 !未定義書簽。 第一章 緒論 第一節(jié) 研究動機(jī)與目的 全民健康保險之目的在于保障全體國民之健康。然全民健保得以持續(xù)發(fā)揮功能，有賴其財務(wù)收支上之平衡，以確保永續(xù)經(jīng)營。然全民健康保險已于八十八年起連續(xù)三季虧損 ，虧損累積達(dá) 元，嚴(yán)重影響其未來繼續(xù)經(jīng)營之能力。因此近年來，已有多個集中于全民健康保險整體收支或清償性之研究。但關(guān)于全民健康保險目前各類業(yè)務(wù)上財務(wù)安全之研究，目前則付之闕如。在保費(fèi)費(fèi)率調(diào)整需經(jīng)立法院決議，較為困難，而醫(yī)療支出年年以接近 10%的速度快速成長 1情況下，本研究深入探討全民健康保險醫(yī)療支出業(yè)務(wù)之內(nèi)部控制與業(yè)務(wù)監(jiān)理資訊，希望能透過業(yè)務(wù)上各類內(nèi)部控制設(shè)計(jì)、執(zhí)行效果之研究，建立一醫(yī)療支出之監(jiān)理資訊架構(gòu)，做為未來全民健康保險改善業(yè)務(wù)及監(jiān)理會監(jiān)督管理之參考。 第二節(jié) 研究范圍與限制 由于全民健康保 險整體業(yè)務(wù)之財務(wù)控制系統(tǒng)與監(jiān)理資訊架構(gòu)過于龐雜，本研究內(nèi)容集中于其醫(yī)療支出業(yè)務(wù)之財務(wù)控制系統(tǒng)與監(jiān)理資訊架構(gòu)，茲分述如下： 一、醫(yī)療支出面財務(wù)控制系統(tǒng)評估 內(nèi)部財務(wù)控制系統(tǒng)為全民健康保險整體財務(wù)安全極為重要之一環(huán)，如財務(wù)控制系統(tǒng)設(shè)計(jì)不當(dāng)，或未徹底執(zhí)行，將對全民健康保險財務(wù)安全造成極為重大之威脅。本研究將全民健康保險醫(yī)療支出業(yè)務(wù)，分為保險給付制度（包含需求面、供1 醫(yī)療支出 86、 87 年成長率為 88 年前三季成長率均在 11%以上。中央健康保險局，八十八年四月份全民健康保險業(yè)務(wù)執(zhí)行報告。 給面）、保險給付業(yè)務(wù)與特約醫(yī)療院所管理業(yè)務(wù)，并分別探討其制度上與執(zhí)行上之內(nèi)部控制缺失與改進(jìn)方法。 二、 醫(yī)療支出面監(jiān)理資訊架構(gòu) 監(jiān)理資訊為保險監(jiān)理單位監(jiān)督 管理保險機(jī)構(gòu)時極為重要之資訊來源，其目的在于使監(jiān)理單位能在保險機(jī)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重之危機(jī)前，預(yù)先了解其問題所在，并積極督促改善。由于全民健康保險體制特殊，與一般商業(yè)醫(yī)療保險、其他先進(jìn)國家之國民健康保險多有差異，本研究深入探討在當(dāng)前全民健康保險制度下，何種形式之監(jiān)理資訊，最能符合監(jiān)理單位之需要。 三、 研究限制 本研究過程中，有下列幾項(xiàng)限制： 研究以搜集中央健康保險局現(xiàn)行作業(yè)手冊，及訪談作業(yè)人員之方式進(jìn)行。由于中央健康保險局各地方分局作業(yè)方式略有不同，因此內(nèi)部控制之評估結(jié)果與建議可能無法適用于所 有分局。 法深入訪談所有相關(guān)之人士，而接受訪談之作業(yè)人員可能不盡了解內(nèi)部控制之概念。因此訪談結(jié)果可能無法反應(yīng)內(nèi)部控制之現(xiàn)況或缺失。 績效評核架構(gòu)為基礎(chǔ)。但英國 績效評核架構(gòu)發(fā)表于1998 年， 1999 年春季方開始實(shí)行。其實(shí)行結(jié)果仍不得而知，因此無法詳細(xì)評估此績效衡量機(jī)制對醫(yī)療服務(wù)供給者之影響。 份由于衛(wèi)生署與中央健康保險局未提供相關(guān)資料，因 此欠缺現(xiàn)值資料與標(biāo)竿值作為比較、分析之用。 第三節(jié) 研究方法與架構(gòu) 一、 研究方法 本研究首先針對內(nèi)部控制之評估程序加以研究，確定財務(wù)控制評估執(zhí)行之方式。其次分析全民健康保險醫(yī)療支出面各類業(yè)務(wù)執(zhí)行程序與標(biāo)準(zhǔn)，并深入訪談全民健康保險相關(guān)之業(yè)務(wù)人員，最后根據(jù)研究所得，說明各項(xiàng)業(yè)務(wù)之內(nèi)部控制缺失與改進(jìn)方法。 監(jiān)理資訊架構(gòu)則搜集各國國民健康保險監(jiān)理制度之相關(guān)資料，并參考中央健保局定期提供之資訊與英國新近采行之績效評核架構(gòu)，其后并根據(jù)監(jiān)理單位之需求，設(shè)計(jì)醫(yī)療支出面之監(jiān)理資訊架構(gòu)。 二、研究架構(gòu) 本文共分為五章，其內(nèi)容概述 如下： 第一章 緒論 提出本論文之研究動機(jī)與目的、研究方法、研究范圍以及研究內(nèi)容。 第二章 內(nèi)部控制系統(tǒng)評估與監(jiān)理資訊之回顧與文獻(xiàn)探討 介紹內(nèi)部控制之評估方法，并對目前中央健康保險局定期提供之業(yè)務(wù)資訊、精算要素及英國國民健康服務(wù)之績效評估架構(gòu)進(jìn)行探討與分析，作為后續(xù)章節(jié)評估財務(wù)控制系統(tǒng)、作業(yè)及建立監(jiān)理資訊架構(gòu)之參考依據(jù)。 第三章 評估全民健康保險醫(yī)療支出財務(wù)控制系統(tǒng) 針對目前全民健康保險制度之特性，對全民健康保險體系及中央健康保險局之醫(yī)療支出、醫(yī)務(wù)管理相關(guān)業(yè)務(wù)進(jìn)行財務(wù)控制之評估，并提出其財務(wù)控制潛在風(fēng)險與改善建議。 第四章 建立全民 健康保險醫(yī)療支出面監(jiān)理資訊 參考英國國民健康服務(wù) (績效評核架構(gòu)，并依據(jù)衛(wèi)生署之衛(wèi)生政策目標(biāo)及全民健康保險之特性加以修正，建立適用于我國全民健康保險醫(yī)療支出面之監(jiān)理資訊架構(gòu)與相關(guān)指標(biāo)，最后并建立標(biāo)竿值、搜集現(xiàn)有資料，實(shí)際測試評估、分析全民健康保險醫(yī)療支出業(yè)務(wù)之績效。 第五章 結(jié)論、建議與未來研究方向 就上述各章之論述與探討，歸納總結(jié)與建議，并提出未來與全民健康保險醫(yī)療支出面業(yè)務(wù)相關(guān)之研究方向。第二章 內(nèi)部控制系統(tǒng)評估與監(jiān)理資訊之回顧與文獻(xiàn)探討 本章提出一般企業(yè)建立與執(zhí)行內(nèi)部控制制度之標(biāo)準(zhǔn)，以及內(nèi)部控制制度之 評估方法，作為次章評估全民健康保險財務(wù)控制系統(tǒng)及作業(yè)之參考。第二節(jié)說明中央健保局定期提供與監(jiān)理會之資訊內(nèi)涵及影響費(fèi)率精算結(jié)果之重要精算要素。第三節(jié)說明英國最近提出用于評量國民保健服務(wù)之績效評核架構(gòu)，其內(nèi)容包含多種層面，頗值得我全民健康保險制度參考。 第一節(jié) 內(nèi)部控制系統(tǒng)之標(biāo)準(zhǔn)與評估方法 所謂內(nèi)部控制其實(shí)就是組織內(nèi)的控制 2。內(nèi)部控制是用來協(xié)助管理階層運(yùn)作整個組織以達(dá)成目標(biāo)，且在過程中避免舞弊或錯誤之程序。內(nèi)部控制之目標(biāo)又可分為以下三項(xiàng)： 一、 實(shí)施內(nèi)部控制 之方法 欲實(shí)施內(nèi)部控制，首先要由管理階層建立適用于該組織之內(nèi)部控制制度，并定期評估該內(nèi)部控制制度之設(shè)計(jì)有效性（ 執(zhí)行有效性（ 所謂設(shè)計(jì)有效性意指內(nèi)部控制制度之設(shè)計(jì)足敷企業(yè)2 吳琮璠，審計(jì)學(xué) 新觀念及本土化，第 168 頁， 1998 年 9 月初版二刷。 之所需，足以防止舞弊或錯誤之發(fā)生；而執(zhí)行有效性則指該內(nèi)部控制制度之執(zhí)行過程無疏忽或缺漏之情形。 二、 評估內(nèi)部控制之標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)部控制制度達(dá)成目標(biāo)與否，必須依據(jù)既定之標(biāo)準(zhǔn)加以評估。目前用以評估內(nèi)部控制制度之標(biāo)準(zhǔn)，一般均采用 員會 (of 布之 告。 依據(jù) 告，評估內(nèi)部控制之標(biāo)準(zhǔn)分為下列五大要素 3： 控制環(huán)境為其他四項(xiàng)要素之基礎(chǔ)，其并影響企業(yè)文化及組織成員對內(nèi)部控制之認(rèn)知。控制環(huán)境包括管理階層操守與價值觀、公司用才態(tài)度、管理哲學(xué)和經(jīng)營風(fēng)格、組織結(jié)構(gòu)及董事會及監(jiān)察人之參與等項(xiàng)目。 風(fēng)險評估包含確認(rèn)風(fēng)險以及分析風(fēng)險之程序。風(fēng)險 系指未能達(dá)成組織目標(biāo)之可能性，包括外部風(fēng)險如經(jīng)濟(jì)情勢變化，或內(nèi)部風(fēng)險如組織成員之人格特質(zhì)等。風(fēng)險分析則指分析風(fēng)險發(fā)生之可能性大小，以及發(fā)生時如何處理之程序。 控制活動用以確保組織成員能夠達(dá)成管理階層目標(biāo)之各種程序。其內(nèi)容包含適當(dāng)職能分工、交易及活動之授權(quán)核可、適當(dāng)憑證和紀(jì)錄、資產(chǎn)和紀(jì)錄的實(shí)體控制、獨(dú)立內(nèi)部審核等。 資訊及溝通指組織成員能夠取得其職務(wù)上所需之各種資訊，且資 訊能夠在需要之成員中傳播溝通。資訊及溝通之內(nèi)容包含資訊系統(tǒng)及會計(jì)紀(jì)錄等。 3 A 5/78 () 監(jiān)督系評估內(nèi)部控制執(zhí)行品質(zhì)之過程，包含實(shí)體檢查、內(nèi)部及外部稽核等。 三、 評估內(nèi)部控制之方法 內(nèi)部控制之評估，一般均采用控制風(fēng)險矩陣作為評估時記錄與提出改善建議之工具： 表 2- 1 控制風(fēng)險矩陣 潛在風(fēng)險 應(yīng)有關(guān)鍵控制 現(xiàn)有控制程序 改善與建議方向 其中第一欄為潛在風(fēng)險，說明在評估過程中所發(fā)現(xiàn)之目前內(nèi)部控制制度中缺漏之處，及其可能造成之危險。第二 欄為應(yīng)有關(guān)鍵控制，說明與彌補(bǔ)前述之潛在風(fēng)險處，應(yīng)設(shè)置之控制程序。第三欄為現(xiàn)有控制程序，說明目前于該業(yè)務(wù)處執(zhí)行之控制程序。第四欄為改善與建議方向，說明欲降低或消滅潛在風(fēng)險對組織之影響，所應(yīng)采取之措施。 第二節(jié) 現(xiàn)行醫(yī)療支出監(jiān)理資訊內(nèi)容評估與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)探討 一、全民健康保險業(yè)務(wù)執(zhí)行報告 目前中央健康保險局每月定期提供前月份之全民健康保險業(yè)務(wù)執(zhí)行報告及業(yè)務(wù)概況報告與監(jiān)理會，并派員至監(jiān)理會報告該其業(yè)務(wù)執(zhí)行成果。除此之外，中央健康保險局每年亦發(fā)行前年度之全民健康保險統(tǒng)計(jì)。此均為監(jiān)理會所能取得用以監(jiān)理 全民健康保險之資訊。由于業(yè)務(wù)概況報告之內(nèi)容多與業(yè)務(wù)執(zhí)行報告相同，差異僅在于其資料較業(yè)務(wù)執(zhí)行報告較為詳盡。因此本研究僅簡單說明全民健康保險業(yè)務(wù)執(zhí)行報告中，有關(guān)醫(yī)療給付業(yè)務(wù)之內(nèi)容 4。 全民健康保險業(yè)務(wù)執(zhí)行報告除附錄外，分為統(tǒng)計(jì)相關(guān)資料與本月業(yè)務(wù)推動重點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)相關(guān)業(yè)務(wù)中，與醫(yī)療給付業(yè)務(wù)有關(guān)的是醫(yī)療給付業(yè)務(wù)項(xiàng)目；本月業(yè)務(wù)推動重點(diǎn)中，與醫(yī)療給付業(yè)務(wù)有關(guān)的是醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)項(xiàng)目。 統(tǒng)計(jì)相關(guān)資料中之醫(yī)療給付業(yè)務(wù)，主要分為： （一） 醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)特約及管理 內(nèi)容包含對于醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)特約數(shù)、特約率、訪查數(shù) 、違規(guī)數(shù)以及重大傷病等資料。除前文略敘概略數(shù)字外，分別以全民健康保險特約醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)家數(shù)統(tǒng)計(jì)表、全民健康保險違規(guī)查處統(tǒng)計(jì)表等表格說明。 （二） 醫(yī)療費(fèi)用申報與核付 包含醫(yī)療費(fèi)用之申報及核付資訊。除前文略敘概略數(shù)字外，分別以醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)總費(fèi)用申報年度統(tǒng)計(jì)表、醫(yī)療費(fèi)用申報歷年統(tǒng)計(jì)概況表及特約藥局費(fèi)用申報表等表格說明。 本月業(yè)務(wù)推動重點(diǎn)中之醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)之內(nèi)容，則以各該月分有關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)之重大事項(xiàng)進(jìn)行說明，如法案或支付方式之修訂及中央健康保險局之重要公告等。 由于監(jiān)理會每月均可取得全民健康保險業(yè)務(wù) 執(zhí)行報告，本研究不再詳述其內(nèi)容，僅就業(yè)務(wù)執(zhí)行報告內(nèi)容作為監(jiān)理資訊來源可行性與其內(nèi)容資訊之可用性進(jìn)行評估。 當(dāng)前全民健康保險業(yè)務(wù)執(zhí)行報告中，關(guān)于醫(yī)療給付業(yè)務(wù)之內(nèi)容，主要為各類業(yè)務(wù)之非財務(wù)性與財務(wù)性數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。雖然內(nèi)容包括醫(yī)療支出業(yè)務(wù)之各類統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但作為監(jiān)理資訊之來源，仍有下列缺陷： （一） 缺乏適當(dāng)之說明 目前全民健康保險業(yè)務(wù)執(zhí)行報告之內(nèi)容主要以數(shù)據(jù)為主，對于數(shù)據(jù)之內(nèi)4 說明內(nèi)容以中央健康保險局八十八年四月份之全民健康保險業(yè)務(wù)執(zhí)行報告為準(zhǔn)。 涵，及其所代表之意義等則未多加說明。 （二） 缺乏明確之標(biāo)竿作為比較 全民健康保險業(yè)務(wù)執(zhí)行報告之各類數(shù)據(jù)，缺乏適當(dāng)之指標(biāo)作為比較之用。即使監(jiān)理會得以了解各該數(shù) 據(jù)之意義，亦因缺乏比較基準(zhǔn)而無從評估其績效。 二、全民健康保險成本精算報告書之內(nèi)容 根據(jù)林 吉吉 （民國 81 年）于全民健康保險開辦初期所做之全民健康保險精算研究報告，全民健康保險費(fèi)率，主要由平均每人每年保險醫(yī)療費(fèi)用所決定。而每人每年保險醫(yī)療費(fèi)用，則依下列公式推算： 每人每年保險醫(yī)療費(fèi)用 =每人每年住院費(fèi)用 *（ 1+門診 /住院費(fèi)用比） *費(fèi)用控制效應(yīng) *激蕩效應(yīng) *醫(yī)療費(fèi)用年成長率 其中之每人每年住院費(fèi)用 *（ 1+門診 /住院費(fèi)用比），是用以推算期初之每人每年保險醫(yī)療費(fèi)用。因住院費(fèi)用變動幅度較小，故使用門診 /住院費(fèi)用比以 推估門診費(fèi)用。根據(jù)該報告之說明，日后門診費(fèi)用亦可以每人每年門診次數(shù)與平均每次門診費(fèi)用推算。住院費(fèi)用則是以每人每年住院天數(shù)以及平均每日住院費(fèi)用推估。每人每年門診次數(shù)、住院日數(shù)等則是由人口年齡結(jié)構(gòu)中，各年齡層不同的醫(yī)療資源使用情形推估而得。 由于費(fèi)率之決定，受上述各項(xiàng)要素影響甚多。本研究因此于建立醫(yī)療支出面之財務(wù)監(jiān)理資訊系統(tǒng)時，將門診 /住院費(fèi)用比（于本監(jiān)理資訊架構(gòu)中以門診費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用比例方式表達(dá)）、每人每年門診次數(shù)、平均每次門診費(fèi)用、每人每年住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用及人口年齡結(jié)構(gòu)等要素列入考量。 第三節(jié) 英 國國家保健服務(wù)之績效評核架構(gòu) 本節(jié)以英國最近進(jìn)行之國家保健服務(wù)改革為例，說明其建立國家保健服務(wù)之績效評核架構(gòu)之過程與成果。英國的國家保健服務(wù)（ 一典型之公醫(yī)制度，其中主要包含下列三種不同性質(zhì)之醫(yī)療保健服務(wù)： 1. 基層醫(yī)療服務(wù)：以家庭醫(yī)師（ 方式，提供基本的診療及保健服務(wù)，并負(fù)責(zé)評估是否需要轉(zhuǎn)診。 2. 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)：由護(hù)士、助產(chǎn)士及家庭訪問人員組成，負(fù)責(zé)提供婦幼衛(wèi)生、諮詢及轉(zhuǎn)診等服務(wù)。 3. 醫(yī)院服務(wù)：主要由地區(qū)性 之醫(yī)院組成，提供住院及少數(shù)的門診服務(wù)。 由于英國之國家保健服務(wù)采取國家經(jīng)營之方式，雖然在醫(yī)療費(fèi)用之控制頗有成效，但效率一直無法提升，人口持續(xù)老化亦使 營更加困難。其主要問題如下： 法提供醫(yī)療服務(wù)提供者適當(dāng)之經(jīng)濟(jì)誘因以提升其效率。 法滿足醫(yī)療需求，造成如等待時間太長等之結(jié)果。 為解決 種積重難返的問題，英國政府提出了多項(xiàng)改革計(jì)畫，意圖就效率、醫(yī)療保健服務(wù)成果等各方面重新改造 下簡述 愿景及其績效評核架構(gòu)。 一、提出愿景 英國政府為了解決 存之各種問題，提出了多項(xiàng) 改革計(jì)畫，其中包含新 代化、可信賴 ( 我們的健康國度 (品質(zhì)第一的服務(wù)：新 品質(zhì) (A in 。其主要目標(biāo)在于以提出醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)程序 8，及 制改革 9等方式，建立一個現(xiàn)代化、可信賴的5 ) 6 ) 7 A in ) 8 A in 主要內(nèi)容為： 國家保健服務(wù)。在我們的健康國度中，英國政府提出 兩個主要目標(biāo)： 善全民的健康。 縮小社會中健康情況之差距。 其中四個優(yōu)先改善的范疇為（目標(biāo)預(yù)計(jì)于西元 2010 年前達(dá)成）： 目標(biāo) ：將 65 歲以下人口，因心臟疾病、心臟病發(fā)作及其他相關(guān)疾病之死亡率減少至少 三分之一 。 目標(biāo) ：至少減少意外發(fā)生率 五分之一 。 目標(biāo) ：將 65 歲以下人口癌癥死亡率減少至少 四分之一 。 目標(biāo) ：將因自殺及其他無法解釋原因之死亡率減少至少 六分之一 。 二、建立績效評核架 構(gòu) 1998 年一月， 一次提出績效評核架構(gòu) 10（ 此后征詢各方意見、并于 1998 年春、夏季試驗(yàn)性采行。今年二月，此績效評核架構(gòu)正式完成，各層面之指標(biāo)（ 參考各界意界與試驗(yàn)結(jié)果增刪完成，并正式于 1999 年春季實(shí)施。 此績效評核架構(gòu)之目標(biāo)為： 藉由國家服務(wù)架構(gòu)（ 國家優(yōu)良醫(yī)學(xué)組織（ 理服務(wù)（ 處置（ 標(biāo)準(zhǔn)。 藉由現(xiàn)代化的專業(yè)自我規(guī)范與延長終身學(xué)習(xí)，于當(dāng)?shù)兀?供高品質(zhì)之醫(yī)療服務(wù)。 藉由一全新的健康改進(jìn)委員會（ 評量 效之架構(gòu)（即本節(jié)所指之 新的、全國性的病人及使用者就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)調(diào)查，有效監(jiān)督進(jìn)度。 9 見 中包含改制各地方衛(wèi)生當(dāng)局等。 10 ) 績效，并包含其品質(zhì)及效率。 構(gòu)中互相比較（ 效與責(zé)任分配。 績效評核架構(gòu)分為為六大架構(gòu)，期能以各種不同角度評估 績效： I. 健康改善 (反應(yīng) 主要的目標(biāo)：改善一般大眾的健康，并減少健康上之不平等（ 雖然這些指標(biāo)受到許多 公平就醫(yī) (確認(rèn) 給付必須公平提供給需要之國民，而不論其地理位置、社群歸屬、種族、年齡或性別。 有效給予適當(dāng)醫(yī)療照護(hù) (確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)必須有效、適當(dāng)且及時提供，且需符合公認(rèn)之標(biāo)準(zhǔn)。 效率 (確定醫(yī)療服務(wù)必須在盡量減少浪費(fèi)的情況下提供，且 用醫(yī)療資源要能物有所值。 V. 病人、照護(hù)者經(jīng)驗(yàn) ( of 評估病人及照護(hù)者接受醫(yī)療服務(wù)之品質(zhì)與經(jīng)驗(yàn)，確保 滿足病人之需求。 健康照護(hù)之健康成效 (HS 評估 醫(yī)療照護(hù)對改善整體國民健康之直接貢獻(xiàn)，并回歸評估架構(gòu)至第一個層面：健康改善。 茲將 效評核架構(gòu)以表格說明如下： 表 2- 2 績效評核架構(gòu) 種原因死亡率（年齡 15） 5各種原因死亡率（年齡 65） 5癌癥登計(jì)數(shù) 性腫瘤死亡率 ,2) 所有循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡率 ,2) 自殺率 ,2) 意外死亡率 ,2) 公平就醫(yī) (手術(shù)率 () 平均每人住院等候人數(shù) (of of 5) 于 醫(yī)登記之成人 (HS ) 于 醫(yī)處登記之兒童 (HS ) 癌癥早期發(fā)現(xiàn) (of ) 有效給予適當(dāng)醫(yī)療照護(hù) (疾病預(yù)防與健康宣導(dǎo) (,5) 癌癥早期發(fā)現(xiàn) (of ) 不當(dāng)使用手術(shù) (手術(shù)率 () 急性照護(hù)管理 () 慢性照護(hù)管理 () 基 本心理健康照護(hù) (in ) 處方成本效益 (出院 (,4) 效率 (每日門診數(shù) (住院時間（依案例比例調(diào)整） (of in 單位生產(chǎn)費(fèi)用（調(diào)整后） (of 5) 單位接受特殊心理健康服務(wù)之病人單位費(fèi)用（調(diào)整后） (of in of 一般處方 (V. 病人、照護(hù)者經(jīng)驗(yàn) ( of 緊急送醫(yī)等候時間少于 2 小時之病人 ( &E) 因非醫(yī)學(xué)上理由而取消手術(shù)之病人 (75 歲以上之病人遲未出院 (5 or ) 經(jīng)家庭醫(yī)師轉(zhuǎn)診，于 13 周內(nèi)就診之門診病人 (3 P 1) 等候超過 12 個月以上之比例 (% of on 2 or ,5) 康照護(hù)之健康成效 (HS 16 歲以下懷孕 (6(2) 5 歲兒童齲齒、掉落或填補(bǔ)之牙齒 (in ) 負(fù)面案例 /復(fù)雜處置 ( of ) 75 歲以上緊急送醫(yī) (to 5 ,3) 精神病緊急再住院率 (,3) 新生兒死亡率 (乳癌及子宮頸癌存活率 () 可避免死亡 (院內(nèi)早產(chǎn)死亡率 () 雖然此績效評核架構(gòu)方于 1999 年春季開始采行，但其全方位的、包含了財務(wù)、醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)及效率等之思考模式，頗值得監(jiān)理會參考。由于此績效評核架構(gòu)摒棄了以往單純由財務(wù)數(shù)字評估醫(yī)療事業(yè)的缺點(diǎn)，因此在英國頗得醫(yī)界支持。 各層面之績效評核指標(biāo)指標(biāo)于 1998 年一月開始時隨著此績效評核架構(gòu)一同提出，但在征詢各界 意見及試驗(yàn)采行中不斷增刪修改，以反應(yīng)社會之需求及現(xiàn)況。說明此績效評核指標(biāo)僅適用于 1999，即各層面之指標(biāo)并非一成不變，而可以隨著全民健康狀況與社會的變遷更動。此舉使得此績效評核架構(gòu)更有彈性、更能符合未來的發(fā)展需要。 另一方面，此績效評核架構(gòu)不僅適于評估整個醫(yī)療保健體系之績效，更可用以評估各地區(qū) 衛(wèi)生當(dāng)局業(yè)務(wù)執(zhí)行之成果。透過不同地區(qū)的比較，能輕易明了各地區(qū)不同的健康問題，且能促使各地區(qū)之衛(wèi)生當(dāng)局、醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相合作，以解決當(dāng)?shù)刂窠】当ｋU問題。 從我們的健康國度 (績效評核架構(gòu) (可以了解，英國之國家保健服務(wù)不僅涵蓋生理上之醫(yī)療保健服務(wù)，更提供國民關(guān)于社會服務(wù)、心理健康醫(yī)療服務(wù)等。由于 含了社會服務(wù)、心理健康等范疇，提供了全體國民更完整的照護(hù)服務(wù)，此或可作為未來全民健康保險與社會福利單位等機(jī)關(guān)團(tuán)體合作之參考。 15 第三章 醫(yī)療支出財務(wù)控制系統(tǒng)評估 醫(yī)療支出主要系因醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)提供被保險人醫(yī)療服務(wù)而發(fā)生，因此在保費(fèi)收入受限的情形下，欲維持全民健康保險財務(wù)平衡，有賴于對支出 面的控制。而醫(yī)療支出面的財務(wù)控制關(guān)鍵在于需求面及供給面的管理。需求面的管理針對被保險人就醫(yī)行為，亦即各類保險人使用醫(yī)療資源的情形，避免被保險人過度浪費(fèi)醫(yī)療資源。而供給面的管理，則是針對特約醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)對被保險人之醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、數(shù)量、品質(zhì)及醫(yī)療費(fèi)用申報、審查、核復(fù)等過程的管理，避免醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療與申報的行為產(chǎn)生，節(jié)省醫(yī)療資源。 在進(jìn)行需求面及供給面的管理過程中，必須先了解現(xiàn)行需求面與供給面中相關(guān)外部組織與內(nèi)部組織的組織架構(gòu)、分工情形及作業(yè)內(nèi)容。及這些組織相互運(yùn)作與內(nèi)部作業(yè)過程中其所制定之政策、制度對醫(yī)療 支出的影響及所衍生的問題進(jìn)行分析，作為改善現(xiàn)行全民健康保險財務(wù)支出問題之參考。 全民健康保險支出面的財務(wù)控制，可以由下列兩個觀點(diǎn)來探討： 一、 全民健康保險體系觀點(diǎn)： 就整個全民健康保險體系之觀點(diǎn)，全民健康保險醫(yī)療費(fèi)用協(xié)定委員會透過協(xié)商、分配醫(yī)療費(fèi)用之方式，作為財務(wù)支出事前之控制，而中央健康保險局則在全民健康保險醫(yī)療費(fèi)用協(xié)定委員會協(xié)定之給付架構(gòu)下，透過內(nèi)部之醫(yī)務(wù)管理、門診住院費(fèi)用申核程序及專業(yè)審查等，從事事后之控制。 二、 中央健康保險局觀點(diǎn)： 由中央健康保險局來看，醫(yī)務(wù)管理組透過其特約醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)、重大傷病證明卡發(fā)放 及過度醫(yī)療個案輔導(dǎo)等作業(yè)，對財務(wù)支出作事前之控制，而門診費(fèi)用組、住院費(fèi)用組及醫(yī)療服務(wù)審查委員會等，則是在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后，針對發(fā)生之 16 醫(yī)療費(fèi)用是否合理作事后之控制。 相較之下，全民健康保險體系下之財務(wù)控制，比中央健康保險局觀點(diǎn)下之財務(wù)控制更為重要，因?yàn)橹Ц稑?biāo)準(zhǔn)與支付方式會直接影響被保險人及特約醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)之行為，影響財務(wù)支出甚巨。如不透過全民健康保險醫(yī)療費(fèi)用協(xié)定委員會于醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生前作財務(wù)支出之控制，中央健康保險局僅能于醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后補(bǔ)救。就目前書面、事后的審核方式及低核減率 11來看，可知其收效不大。 其次，事前 之控制比事后之控制更為重要。例如在中央健康保險局架構(gòu)內(nèi)，如醫(yī)務(wù)管理作業(yè)能對特約醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)有效管理，不但可以避免不肖特約醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)浪費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生前控制財務(wù)支出，更可以節(jié)省審核之人力物力及并減少審核時之困難。 本章將就此觀點(diǎn)，對全民健康保險財務(wù)支出控制，說明現(xiàn)況及其業(yè)務(wù)上之風(fēng)險，并提出改善建議。第一節(jié)討論整個全民健康保險體系，第二節(jié)及第三節(jié)探討醫(yī)療費(fèi)用給付標(biāo)準(zhǔn)與給付制度產(chǎn)生之財務(wù)支出控制問題并提出建議，第四節(jié)及第五節(jié)說明中央健康保險局架構(gòu)內(nèi)，關(guān)于醫(yī)務(wù)管理作業(yè)、費(fèi)用審查作業(yè)之財務(wù)控制。 第一節(jié) 全民健康保險醫(yī)療支出體系概觀 就全民健康保險體系來說，所謂控制環(huán)境乃是高階主管、監(jiān)理會與其他相關(guān)部會體認(rèn)控制對全民健康保險體系重要程度之整體態(tài)度、行為、政策和程序?？刂骗h(huán)境為內(nèi)部控制架構(gòu)中其他四大要素之基礎(chǔ)。而整個組織環(huán)境之架構(gòu)與分工，則攸關(guān)控制環(huán)境之良窳。 11 民國八十六年一至十二月門診費(fèi)用核檢率為 取自中央健康保險局八十七年五月份全民健康保險業(yè)務(wù)執(zhí)行報告。 17 一、組織架構(gòu)與法令依據(jù) 就全民健康保險體系之財務(wù)支出面而言，主要是由其所牽涉的外部個人或組織間相互運(yùn)作而形成。這些個人或組織，除了立法機(jī)關(guān)外，包括被保險人、衛(wèi)生署、監(jiān)理委員會、爭議審議委員會、醫(yī)療費(fèi)用協(xié)定委員會及醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)等。其成立法源及權(quán)責(zé)如 下： （一） 被保險人 12：由于全民健保系強(qiáng)制納保，因此被保險人對醫(yī)療服務(wù)的需求乃醫(yī)療給付發(fā)生之濫觴。故如何教育被保險人正確之醫(yī)療觀念，亦即控制需求面，才能節(jié)省供給面的支出。 （二） 衛(wèi)生署 13：衛(wèi)生署主要工作在于監(jiān)督中央健康保險局之經(jīng)營、醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)之核準(zhǔn)設(shè)立與管理、醫(yī)療給付費(fèi)用總額及其分配方式以及醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)及藥價基準(zhǔn)的核定。 （三） 全民健康保險監(jiān)理委員會：監(jiān)理會的任務(wù)包括監(jiān)理全民健康保險業(yè)務(wù)，并提供保險政策、法規(guī)之研究及諮詢事宜 14。就全民健康保險財務(wù)收支的平衡而言，其政策面的影響遠(yuǎn)大于作業(yè)面，而相關(guān)健保法規(guī)又影響健保局的作 業(yè)與醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)及被保險人之行為，因此監(jiān)理會在全民健康保險之業(yè)務(wù)經(jīng)營上扮演著重要的角色。 （四） 全民健康保險爭議審議委員會：審議全民健康