護(hù)理干預(yù)對小兒術(shù)后疼痛及其母親焦慮狀態(tài)的效果評(píng)價(jià)

1、護(hù)理干預(yù)對小兒術(shù)后疼痛及其母親焦慮狀態(tài)的效果評(píng)價(jià)第1章緒論研究背景小兒腹股溝疝(Pediatric Inguinal Hernia )及小兒鞘膜積液(PediatricHydrocele )屬于小兒外科的常見病和多發(fā)病1。其病理 學(xué)基礎(chǔ)為在胚胎發(fā)育時(shí)，腹膜鞘突未閉合，形成先天性腹股溝斜疝或交 通性精索鞘膜積液；假設(shè)腹膜鞘突近端閉合而遠(yuǎn)端未閉合，那么形成精索或 睪丸鞘膜積液2。腹股溝疝保守治療治愈率低，同時(shí)很容易出現(xiàn)疝嵌頓 而引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。目前，手術(shù)治療是最有效的 治療手段，臨床上幾乎所有的患兒均可行外科手術(shù)治療而獲得痊愈B,4 o疝囊高位結(jié)扎術(shù)及鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)雖屬于簡單

2、手術(shù)，但術(shù)后疼痛一直 是困擾患兒康復(fù)的主要原因。據(jù)報(bào)道5,6,術(shù)后疼痛程度在中度以上者 在臨床上占35%-75%o術(shù)后疼痛刺激除引起患兒主觀痛苦外，還會(huì)導(dǎo) 致患兒內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，造成機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的改變，如形成血栓、心 肺并發(fā)癥、各種心理障礙等7,8,直接影響患兒以后的情感、活動(dòng)能力 的發(fā)育及成長。近年來，隨著人們對疼痛認(rèn)識(shí)的提高，增加了醫(yī)學(xué)專家 對小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)注，國際疼痛研究學(xué)會(huì)(International Association for the Study of PainJASP)? 2006 年將 10 月 17 日定為國際兒 童鎮(zhèn)痛日，主題為控制兒童的疼痛。臨床中，藥物止痛雖然效果

3、顯著，但 由于患兒及家長對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物不良反響的抑制作用，較少應(yīng)用。非 們的心情，從而改善精神狀態(tài)，有效的調(diào)節(jié)身體機(jī)制，降低患者疼痛的 感覺。因此，舒適的住院環(huán)境及良好的科室氣氛對減輕患兒術(shù)后疼痛是 很有必要的。第5章結(jié)論(1)本研究干預(yù)組實(shí)施的是患兒母親參與的健康指導(dǎo)和綜合護(hù)理措施 相結(jié)合的疼痛干預(yù)模式，沒有逐一驗(yàn)證每一種干預(yù)方法對研究結(jié)果的影 響。因此,本研究所構(gòu)建的緩解患兒術(shù)后疼痛的干預(yù)模式中的具體干預(yù) 因素還有待進(jìn)步一研究。(2)患兒母親的焦慮狀態(tài)受多方面因素影響，本研究只考慮了局部因 素對患兒母親焦慮狀態(tài)的影響。因此，其他因素對患兒母親焦慮狀態(tài)的 影響還有研究空間。藥物治療在疼痛管

4、理中取得了較好的效果，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、 聽音樂、冷熱敷、按摩、針灸、經(jīng)皮電刺激等9,可在一定程度上減輕 疼痛，但在患兒術(shù)后疼痛管理中尚未被廣泛地應(yīng)用到臨床中。因此，如 何構(gòu)建患兒術(shù)后無痛護(hù)理管理體系成為這一領(lǐng)域的重要課題，完善的術(shù) 后鎮(zhèn)痛護(hù)理是圍手術(shù)期患兒護(hù)理的重要組成局部。由于小兒具有年齡小、自控能力差、對家長依賴性強(qiáng)、痛閾值低等特點(diǎn)， 而患兒母親作為患兒主要的看護(hù)者，容易對手術(shù)治療產(chǎn)生恐懼、緊張、 煩躁、焦慮心理，這不僅影響其身心健康，而且直接影響到患兒術(shù)后康 復(fù)。國外已有報(bào)道10,11指出，家長的情緒對患兒疾病的影響大于疾病 本身的影響，且家長的情緒是決定患兒治療態(tài)度的重要因素。

5、在焦慮情 緒作用下患兒家長往往會(huì)對醫(yī)療行為、言語產(chǎn)生錯(cuò)誤理解和偏見，導(dǎo)致 醫(yī)患糾紛增多。因此，為了進(jìn)一步研究綜合護(hù)理干預(yù)在患兒術(shù)后疼痛中 的應(yīng)用，本研究實(shí)施患兒母親參與的健康指導(dǎo)和綜合護(hù)理措施相結(jié)合的 疼痛干預(yù)模式，探討其對患兒術(shù)后疼痛及圍手術(shù)期患兒母親焦慮狀態(tài)的 影響。研究目的. 了解圍手術(shù)期患兒母親的焦慮現(xiàn)狀及其影響因素。.探討綜合護(hù)理干預(yù)對小兒術(shù)后疼痛及其母親焦慮狀態(tài)的影響。.將綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用到圍手術(shù)期患兒的護(hù)理中，建立患兒母親參與的健康指導(dǎo)和綜合護(hù)理措施相結(jié)合的疼痛管理模式，填補(bǔ)小兒術(shù)后急性 疼痛評(píng)估和綜合護(hù)理干預(yù)的空白，為臨床護(hù)理工作者提供患兒疼痛管理 的理論依據(jù)。1.4文獻(xiàn)綜述患

6、兒術(shù)后疼痛及疼痛評(píng)估現(xiàn)狀對于需手術(shù)治療的小兒來說，疼痛是極不舒服的體驗(yàn)，且和焦慮、恐懼、 壓力緊密相關(guān)。疼痛還可使機(jī)體交感神經(jīng)興奮性增加，血漿中腎上腺素 和去甲腎上腺素水平升高，伴隨血壓增高、心率加快等病癥。術(shù)后疼痛病理生理引起術(shù)后疼痛的重要原因是手術(shù)切口和術(shù)中操作對末梢神經(jīng)的機(jī)械性 損傷，及外周和中樞敏感化的放大。組織發(fā)生炎性反響或損傷時(shí)產(chǎn)生并 釋放炎性致痛化學(xué)物質(zhì)緩激肽，其可作用于痛覺感受器引起疼痛。與此 同時(shí)還會(huì)產(chǎn)生并釋放前列腺素(Prostaglandin,PG) , PG有炎性致痛及 放大疼痛作用，可提高痛覺感受器對致痛化學(xué)物質(zhì)的敏感性，即外周和 中樞敏感化24,25。術(shù)后疼痛對機(jī)體

7、的影響疼痛是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。Picchio等研究顯示26,腹股溝疝修補(bǔ) 術(shù)的患者在術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年內(nèi)的輕、中、重度疼痛的發(fā)生 率依次降低。術(shù)后急性疼痛未得到及時(shí)有效控制，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁础?且有研究說明，約10%-50%的患者在一些常規(guī)手術(shù)后由急性疼痛演變 為慢性疼痛27,28。術(shù)后疼痛是可預(yù)測的，但據(jù)調(diào)查顯示29,30近50% 的患者術(shù)后疼痛并未得到有效控制，嚴(yán)重影響患者的生理、精神、心理 狀態(tài)，并可增加家庭負(fù)擔(dān)；疼痛的持續(xù)刺激影響患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 使其產(chǎn)生焦慮、抑郁、睡眠障礙甚至人格改變等31,從而降低患者配 合度，延緩患者康復(fù)。術(shù)后疼痛對全身各系統(tǒng)的影響在很大程度上增加

8、了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率32。術(shù)后疼痛對機(jī)體其他系統(tǒng)的影響，如： 內(nèi)分泌系統(tǒng)：疼痛可促進(jìn)兒茶酚胺及促分解代謝激素分泌，減少促合成 激素分泌,進(jìn)而引起水鈉潴留、高分解狀態(tài)和負(fù)氮平衡。心血管系統(tǒng)： 疼痛增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性，增加心肌耗氧量，發(fā)生心肌缺血和梗死幾率 增大。機(jī)體術(shù)后高凝狀態(tài)促進(jìn)血栓形成，增加深靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞 的發(fā)生率。胃腸道系統(tǒng)：疼痛可導(dǎo)致惡心、嘔吐，麻痹性腸梗阻等。 泌尿系統(tǒng):疼痛可使尿道和膀胱功能減低，引起排尿困難甚至尿潴留。第2章研究內(nèi)容與方法2.1研究對象2.1.1 一般資料 選取2014年1-6月在長春市吉林大學(xué)第一醫(yī)院小兒外科住院的小兒腹 股溝斜疝（單側(cè)）、小兒鞘膜積液（單

9、側(cè)）的患兒及其母親各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患兒年齡6月至3歲；(2)診斷為小兒腹股溝斜疝(單側(cè))、小兒鞘膜積液(單側(cè))，且均 行手術(shù)治療；(3)患兒術(shù)前未用任何鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物；(4)患兒母親自愿參加本研究，并簽定知情同意書(見附錄1)。2.13排除標(biāo)準(zhǔn)(1)患兒有慢性疼痛病史；(2)患兒合并有其他重大疾?。?3 )患兒母親有精神疾病、智力低下、不愿配合。研究方法研究類型 本研究為類實(shí)驗(yàn)研究。222分組方法隨機(jī)抽取1-3月入院符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象為對照組，4-6月入院的研 究對象為干預(yù)組。測量工具及應(yīng)用疼痛評(píng)估方法 本研究采用觀察疼痛分級(jí)評(píng)分法（FLACC評(píng)分法）40,分別于患兒 術(shù)后返回病房觀

10、察室后每隔lh評(píng)估一次患兒的疼痛程度?；純耗赣H焦慮狀態(tài)調(diào)查表采用自行設(shè)計(jì)的患兒母親焦慮狀態(tài)調(diào)查表（見附錄4），包括兩局部內(nèi) 容：一般資料調(diào)查及狀態(tài)焦慮量表（S-AI）,對患兒母親的一般情況及 其不同時(shí)間點(diǎn)的焦慮狀態(tài)進(jìn)行測量。一般資料調(diào)查其包括患兒母親的社會(huì)人口學(xué)資料（年齡、文化程度、目前居住地、職 業(yè)、家庭月收入、醫(yī)保類型）。狀態(tài)焦慮量表（S-AI）采用Spielberger等人編制的S-AI量表79,于患兒術(shù)前1天、術(shù) 后當(dāng)天及出院時(shí)由患兒母親填寫。該量表共20題，主要用于反映即刻 的或最近某一特定時(shí)間的恐懼、緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗(yàn)或感受，可 以用來評(píng)價(jià)應(yīng)激情況下的焦慮水平。全量表進(jìn)行1Y

11、級(jí)評(píng)分（1-完全 沒有，2-有些,3-中等程度，4-非常明顯），由受試者根據(jù)自己的體 驗(yàn)選出最合適的等級(jí)。由研究者計(jì)算出狀態(tài)焦慮量表的累加分值，最小 值為20分，最大值為80分。某量表上的得分越高，反映受試者該 方面的焦慮水平越高。該量表具有較好的信效度?；純嘿Y料登記表自行設(shè)計(jì)患兒資料登記表（見附錄2），對患兒的一般資料（年齡、性 別、體重、入院診斷及手術(shù)名稱）及術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)（心率、血壓、呼吸 頻率及疼痛強(qiáng)度）進(jìn)行記錄。17第3章研究結(jié)果3.1研究對象調(diào)查資料基線比擬3.1研究對象調(diào)查資料基線比擬17干預(yù)組和對照組患兒基本資料及均衡性比擬17干預(yù)組和對照組患兒母親基本資料及均衡性比擬17第4章

12、討論23患兒母親參與的健康指導(dǎo)和綜合護(hù)理措施相結(jié)合的疼痛干預(yù)模式對患兒術(shù)后疼痛的影響.23患兒術(shù)后疼痛的原因及影響23患兒母親參與患兒術(shù)后疼痛管理可有效緩解患兒術(shù)后疼痛.24患兒母親參與患兒術(shù)后疼痛管理對患兒術(shù)后生命體征的影響.25第5章結(jié)論28第4章討論患兒母親參與的健康指導(dǎo)和綜合護(hù)理措施相結(jié)合的疼痛干預(yù)模式 對患兒術(shù)后疼痛的影響護(hù)理干預(yù)在緩解患兒術(shù)后疼痛中起著重要作用。研究結(jié)果顯示（見表 3.3,圖3.1）:實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組患兒在觀察期內(nèi)，疼痛評(píng)分均 低于對照組，兩組資料組間比擬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0,01）,提 示本研究采取的綜合護(hù)理干預(yù)在一定程度上有助于緩解患兒術(shù)后疼痛。 且兩

13、組患兒在觀察期內(nèi)，手術(shù)剛返回時(shí)刻疼痛評(píng)分最高，兩組評(píng)分中位 數(shù)為10分，提示此時(shí)術(shù)后疼痛程度最為劇烈?；純盒g(shù)后疼痛的原因及影響疾病或手術(shù)本身造成組織損傷后一系列的生理心理反響是引起術(shù)后疼 痛的主要原因84,包括傷害刺激機(jī)體產(chǎn)生的痛感覺及個(gè)體對傷害刺激 的反響，且伴有強(qiáng)烈的情緒色彩。小兒自身認(rèn)知發(fā)育不全，手術(shù)創(chuàng)傷對 機(jī)體的損害及其家長不良心理因素的影響都增加了其術(shù)后疼痛的程度。 有研究說明83,術(shù)后疼痛的程度不僅與切口部位和方式、手術(shù)類型、 麻醉途徑、鎮(zhèn)痛藥物的使用等有關(guān)，而且與患者的性格、性別、年齡及 文化程度、職業(yè)類型、社會(huì)支持、過去對疼痛的體驗(yàn)等因素相關(guān)。且患 者的年齡越小，對疼痛的耐受力

14、越差，對家長的依賴性就越強(qiáng)。不良的 疼痛經(jīng)歷會(huì)引起小兒術(shù)后一些心理行為方面的改變，且家長的不良心理 因素更加重了患兒術(shù)后疼痛的程度。因此，針對患兒術(shù)后疼痛，除了不 斷改進(jìn)術(shù)式，減少手術(shù)創(chuàng)傷外，還應(yīng)針對小兒認(rèn)知及家長心理狀況采取 有效的護(hù)理干預(yù)以減輕患兒術(shù)后疼痛的程度。醫(yī)護(hù)人員需要了解患兒疼 痛生理機(jī)制，根據(jù)嬰幼兒生長發(fā)育特點(diǎn)，生活環(huán)境，家庭文化背景的不 同，而采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施來緩解患兒術(shù)后疼痛?；純耗赣H參與患兒術(shù)后疼痛管理可有效緩解患兒術(shù)后疼痛 臨床上緩解術(shù)后疼痛多以應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物為主，而患兒家長多因其副 作用拒絕應(yīng)用，并希望醫(yī)護(hù)人員能夠給予患兒非藥物鎮(zhèn)痛措施，以緩解 患兒術(shù)后疼痛。且有調(diào)查顯示85,非藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)可有效減輕患 兒術(shù)后疼痛。嬰幼兒由于認(rèn)知發(fā)育不全，對家長依賴性強(qiáng)，而患兒家長 的負(fù)面情緒會(huì)間接感染到患兒，使患兒機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈的免疫反響，刺激 大腦神經(jīng)中樞，