Baveno Ⅶ門靜脈高壓共識：門靜脈高壓的個體化管理

1、Baveno VII門靜脈高壓共識：門靜脈高壓的個體化管理1 金標(biāo)準(zhǔn)HVPG1.1 HVPG測量的描述(1)相較于傳統(tǒng)的直導(dǎo)管，使用末端帶端孔的阻塞性順應(yīng)性球囊導(dǎo)管可以減少測量肝靜 脈楔壓(WHVP)的隨機誤差(Al)o (新增)(2)當(dāng)阻塞球囊充氣時，需要注射小劑量造影劑，以確保充分阻塞了此處血管并排除肝 靜脈-靜脈側(cè)支循環(huán)的存在(Al)o (新增)(3)需要報告肝靜脈-靜脈側(cè)支循環(huán)的存在，其會導(dǎo)致WHVP被低估(A1)。(新增)(4)在肝臟血流動力學(xué)測定過程中，深度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致HVPG測量不準(zhǔn)確，假設(shè)需要淺鎮(zhèn)靜， 可用小劑量咪達(dá)U坐侖(0.02 mg/kg),不會影響HVPG測定準(zhǔn)確性(Bl)

2、。(新增)(5)建議保存壓力描記圖，以低速(最高7.5nini/s)、連續(xù)方式走紙，以紙質(zhì)版或電子版 保存。監(jiān)護(hù)屏幕上的讀數(shù)不準(zhǔn)確，不應(yīng)使用(A1)。(新增)WHVP讀數(shù)需持續(xù)穩(wěn)定一段時間，方可準(zhǔn)確反映門靜脈壓力。WHVP的記錄時間至少 需要持續(xù)1 min,讀數(shù)需在最后2030 s內(nèi)保持穩(wěn)定。需要記錄3次WHVP(D1)。(新增)WHVP減去肝靜脈游離壓(FHVP)的壓力梯度較減去右心房壓得到的壓力梯度對臨床 預(yù)后更具價值，應(yīng)將前者作為標(biāo)準(zhǔn)(B1)。右心房壓力的測量可用來排除肝后性門靜脈高 壓(B1)。(新增)(8)應(yīng)在肝靜脈-下腔靜脈匯合處23 cm的肝靜脈處測量FHVPo在肝靜脈開口水平測

3、量 下腔靜脈壓力(IVCP)作為內(nèi)部參照。假設(shè)FHVP與IVCP差值超過2 nlmHg,需要注入小劑量 造影劑以排除肝靜脈開口處的閉塞(A1)。(新增)1.2肝硬化患者CSPH的診斷HVPG5 mmHg提示竇性門靜脈高壓(A1)。(未修改)HVPG是評估病毒或酒精性肝硬化患者CSPH的金標(biāo)準(zhǔn),定義為HVPG210 mmlIg(Al)o (修改)(11)可能疊加竇前性門靜脈高壓因素，HVPG無法反映其門靜脈壓力(Bl), HVPG可能會 低估原發(fā)性硬化性膽管炎患者門靜脈高壓的嚴(yán)重程度(B1)。(新增)HVPG10 mmHg與非酒精性脂肪性肝炎(NASH)相關(guān)肝硬化患者的門靜脈高壓臨床表 現(xiàn)密切相

4、關(guān);但在小局部HVPGV10 mmHg的患者中也可見到門靜脈高壓的臨床特征(2)。 (新增)(13)慢性肝病患者出現(xiàn)門靜脈高壓臨床表現(xiàn)(如靜脈曲張、腹水、門體側(cè)支循環(huán))時， 假設(shè)HVPGV10 mmHg,那么須排除門竇血管性疾病(PSVD) (Bl)。(新增)(14)非選擇性B受體阻滯劑(NSBB)治療的酒精性或病毒性肝硬化患者,HVPG降低說明 靜脈曲張破裂出血或其他失代償事件發(fā)生風(fēng)險下降(Al)o (修改)治療(Al)。(修改)(28)符合行搶救性TIPS治療的患者，ACLF、入院時肝性腦病和高膽紅素血癥不是手術(shù) 禁忌證(B1)。(新增)(29)對于難治性靜脈曲張破裂出血，球囊填塞(BT)

5、或自膨式金屬支架(SEMS)可作為橋 接治療過渡至更有效方法(如PTFE-覆膜支架TIPS) o SEMS與BT等效且更平安(Bl)。(修 改)(30)藥物及內(nèi)鏡聯(lián)合治療失敗的靜脈曲張破裂出血者，推薦PTFE-覆膜支架TIPS為挽 救性治療手段(B1)。(修改)Child-Pugh214分，或MELD評分30分且乳酸 12 mmol/L的肝硬化患者，TIPS 可能無效，除非計劃短期內(nèi)進(jìn)行肝移植(Bl)。此類患者TTPS治療視情況而定(D1)。(新 增)AVB伴肝性腦病患者，推薦以乳果糖(口服或灌腸)治療(D1)。(新增)(33)推薦以乳果糖(口服或灌腸)快速清除胃腸道積血，預(yù)防AVB患者發(fā)生肝

6、性腦病(B1)。(新增)(34)靜脈曲張破裂出血因門靜脈高壓引起，治療目的應(yīng)側(cè)重于降低門靜脈壓力，而非 糾正凝血異常(B1)。(新增)(35)傳統(tǒng)凝血試驗，即凝血酶原時間(PT/INR)和活化局部凝血活酶時間(APTT),不能 準(zhǔn)確地反映晚期肝病患者的凝血狀態(tài)(B1)。(修改)(36) AVB期間，輸注新鮮冰凍血漿不能糾正凝血功能障礙，可能導(dǎo)致容量負(fù)荷過高和門 靜脈高壓加重，不建議使用(叩)。(新增)(37)在AVB發(fā)生時，沒有證據(jù)說明PLT和纖維蛋白原水平與出血無法控制或再出血風(fēng) 險相關(guān)。如果出血無法控制，是否糾正凝血功能異常應(yīng)視情況而定(D2)。(新增)(38) AVB患者不推薦使用重組凝

7、血因子Vila和氨甲環(huán)酸(A1)。(新增)(39)對于正在抗凝治療的AVB患者，應(yīng)暫?？鼓幬镏钡匠鲅刂啤ＭＫ帟r間以患者抗凝指征強度而定(D2)。(新增)(40)BRT0平安、有效。G0V2、IGV1和異位靜脈曲張患者，假設(shè)適用(分流類型和直徑)且 可行(當(dāng)?shù)蒯t(yī)生已掌握該技術(shù))，BRTO可作為內(nèi)鏡治療或TIPS的替代方案(D2)。(新增)(41)異位靜脈曲張破裂出血患者應(yīng)行血管內(nèi)或內(nèi)鏡下治療(D1)。(新增)(42) TIPS可與栓塞術(shù)聯(lián)用，以控制出血或降低胃靜脈曲張/異位靜脈曲張再出血風(fēng)險， 尤其是門體靜脈壓力梯度降低仍有門靜脈血流分流至側(cè)支循環(huán)時(D2)。(新增)(43)肝硬化PVT患者

8、，應(yīng)盡可能按照無PVT患者的診療指南對AVB進(jìn)行管理(D1)。(新 增)6.1研究議程(1)血管活性藥物和抗菌素在Child-Pugh A級患者中的應(yīng)用價值。(2)優(yōu)化縮短血管活性藥物療程。(3)內(nèi)鏡下活動性出血的定義、觀察者主觀性評價和預(yù)后價值。(4)確定門靜脈壓力無創(chuàng)標(biāo)志物的臨床應(yīng)用價值。(5)止血粉在急性難治性靜脈曲張破裂出血治療中的作用。(6)凝血酶在胃靜脈曲張破裂出血治療中的作用。(7)搶救性TIPS在胃靜脈曲張患者治療中的應(yīng)用。(8)不符合搶救性TIPS標(biāo)準(zhǔn)的高風(fēng)險患者管理。(9)臨床應(yīng)用自膨式覆膜金屬支架的本錢-效益分析。(10)三腔二囊管供應(yīng)短缺，應(yīng)當(dāng)開發(fā)效果更好的替代品。(1

9、1)以臨床結(jié)局為終點，評價整體凝血試驗，如血液黏彈性檢測和測量凝血酶生成試 驗，在評估和糾正肝硬化失代償合并AVB中凝血功能異常的臨床價值。(12)凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、冷沉淀在肝硬化出血患者中的潛在治療價值。(13) PLT降低(降低到何種程度？)或纖維蛋白原降低，是否與靜脈曲張破裂出血、止血 失敗或內(nèi)鏡套扎術(shù)后再出血的風(fēng)險相關(guān)？(14)哪些患者能從TIPS術(shù)中的靜脈曲張栓塞術(shù)中獲益？(15)超聲內(nèi)鏡在組織膠栓塞治療(聯(lián)合或不聯(lián)合線圈套扎)中的作用。(16) PVT對肝硬化AVB患者預(yù)后的影響。(17)伴有PVT的肝硬化急性靜脈曲張破裂出血患者接受血管活性治療的最正確療程。(18)搶救

10、性TIPS在伴PVT的肝硬化AVB患者中的價值。(19)優(yōu)化管理伴PVT的肝硬化AVB患者,包括抗凝治療以及內(nèi)鏡/其他侵入性操作時機。7預(yù)防進(jìn)一步失代償進(jìn)一步失代償”的定義(1)肝硬化進(jìn)一步失代償階段較首次失代償階段的病死率更高。定義進(jìn)一步失代償?shù)木?體事件如下(B1)(新增)： 發(fā)生第二個門靜脈高壓導(dǎo)致失代償事件(腹水、靜脈曲張出 血或肝性腦病)和/或黃疸；出現(xiàn)靜脈曲張再出血、復(fù)發(fā)性腹水(1年內(nèi)需要23次大容量穿刺放腹水治療)、復(fù)發(fā) 性腦病、SBP和/或HRS-AKI； 出血患者在出血恢復(fù)后而非出血期間發(fā)生腹水、肝性 腦病或黃疸。預(yù)防腹水患者進(jìn)一步失代償(2)失代償期肝硬化患者應(yīng)考慮肝移植(

11、A1)。(新增)(3)腹水患者未服用NSBB(即普蔡洛爾或納多洛爾)或卡維地洛，應(yīng)接受內(nèi)鏡篩查(B1)。(新增)(4)復(fù)發(fā)性腹水患者(1年內(nèi)需要三3次大容量穿刺放腹水治療)應(yīng)考慮接受TIPS治療, 無論是否合并靜脈曲張或有靜脈曲張破裂出血史(A1)。(新增)(5)腹水合并低風(fēng)險靜脈曲張(直徑5 mm,無紅色征，非Child-Pugh C級)患者，可用NSBB或卡維地洛預(yù)防首次靜脈曲張破裂出血(B2)。(修改)(6)腹水合并高危靜脈曲張(曲張靜脈直徑N5 mm,或合并紅色征，或Child-Pugh C級) 患者，需要預(yù)防首次靜脈曲張出血。NSBB或卡維地洛優(yōu)于EVL(Bl)。(修改)(7)腹水患

12、者，如果持續(xù)低血壓(收縮壓V90 mmHg或平均動脈壓V65 mmHg)和/或合并HRS-AKL應(yīng)減量或停用NSBB或卡維地洛(Bl)。一旦血壓恢復(fù)到基線和/或HRS-AKI恢 復(fù)，可重新啟動或重新滴定使用NSBB(Bl)。假設(shè)患者仍然不耐受NSBB,推薦EVL預(yù)防靜 脈曲張破裂出血。(修改)預(yù)防靜脈曲張再出血(二級預(yù)防)NSBB或卡維地洛聯(lián)合EVL是預(yù)防靜脈曲張再出血的一線治療方案(A1)。(修改)一線治療失敗(NSBB/卡維地洛+EVL)后，可選擇TIPS治療(B1)。(未修改)(10)對于不能或不愿應(yīng)用EVL、卡維地洛或NSBB治療的患者,可維持單一療法治療(A1), 腹水復(fù)發(fā)患者應(yīng)考慮

13、TIPS治療(Bl)o (修改)(11)在堅持使用NSBB或卡維地洛一級預(yù)防的情況下仍發(fā)生出血的患者，建議采用NSBB(或卡維地洛)+EVL聯(lián)合治療，腹水復(fù)發(fā)患者應(yīng)考慮TIPS治療(B1)。(新增)7.4預(yù)防PHG導(dǎo)致的再次出口7.4預(yù)防PHG導(dǎo)致的再次出口in(12)鑒于治療方式不同，須鑒別PHG、門靜脈高壓相關(guān)的胃或小腸息肉樣病變及GAVE(B1)O (修改)(13) NSBB應(yīng)作為預(yù)防PHG再出血的一線治療手段(A1)。(未修改)(14)內(nèi)鏡治療(例如氤離子凝固術(shù)或內(nèi)鏡下止血噴齊D或可用于PHG再出血(D1)。(新增)(15) NSBB或卡維地洛+內(nèi)鏡聯(lián)合治療失敗且仍需輸血的PHG患者，

14、應(yīng)考慮行TTPS(Cl)o (修改)感染在肝硬化失代償中的作用(16)細(xì)菌感染在失代償肝硬化患者中很常見，并可導(dǎo)致進(jìn)一步失代償(A1)。(新增)(17)因失代償住院患者應(yīng)排除細(xì)菌感染。感染檢查至少應(yīng)包括診斷性腹腔穿刺、胸部X 片、血培養(yǎng)、腹水和尿液培養(yǎng)，以及皮膚檢查(A1)。(新增)(18)合并細(xì)菌感染者應(yīng)及時使用抗菌素。經(jīng)驗性抗菌素治療應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)、多 重耐藥菌的危險因素和感染嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整(A1)。假設(shè)抗菌素治療無應(yīng)答，需考慮病毒 和真菌感染(C1)。(修改)肌少癥和乏力在進(jìn)一步失代償中的作用(19)乏力、營養(yǎng)不良和肌少癥影響失代償期肝硬化患者生存。應(yīng)使用現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)化工具 進(jìn)行評估(

15、B1)。(新增)(20)所有失代償期肝硬化患者都應(yīng)該接受營養(yǎng)咨詢，并告知其定期鍛煉的益處(B1)。(新增)TIPS術(shù)后局部患者的肌少癥有所改善，但術(shù)前肌少癥也與不良的預(yù)后(如腦病、腹 水消退較慢)和較高病死率有關(guān)。因此肌少癥不是TIPS手術(shù)指征。肝硬化再代償?shù)亩x(22)再代償說明消除肝硬化病因后肝硬化的結(jié)構(gòu)和功能至少有局部好轉(zhuǎn)(A1)。(新增)(23)臨床定義的“再代償”基于專家共識需符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)(C2)(新增)：消除/ 抑制/治愈肝硬化原發(fā)病因(HCV清除，乙型肝炎的持續(xù)病毒抑制，酒精性肝硬化患者持 續(xù)戒酒)； 腹水消退且無利尿劑治療、無肝性腦病且未行乳果糖/利福昔明治療，至 少1年無

16、靜脈曲張再出血； 肝功能(白蛋白、INR、膽紅素)持續(xù)改善。(24)即使到達(dá)再代償，CSPH仍可能持續(xù)存在；應(yīng)繼續(xù)NSBB治療，除非CSPH狀態(tài)緩解(Bl)o (新增)(25)腹水消退(在服用利尿劑或行TIPS后)和/或無靜脈曲張再出血(在接受NSBB+EVL 或卡維地洛+EVL或TIPS后)，但原發(fā)病因沒有消除/抑制/治愈及肝臟合成功能沒有得到 改善，不作為再代償?shù)恼J(rèn)定依據(jù)(B1)。(新增)研究議程進(jìn)一步失代償與再代償(1)探討進(jìn)一步失代償發(fā)生時間對預(yù)后的影響。(2)肝硬化再代償?shù)母拍钚枰獢?shù)據(jù)支持，特別是認(rèn)為患者真正到達(dá)再代償所必須的時間 范圍。(3)再代償與CSPH緩解之間的關(guān)系。(4)戒

17、酒和抗病毒治療外的其他病因治療對再代償?shù)挠绊?。NSBB與進(jìn)一步失代償(1)需要前瞻性研究來評估NSBB是否能預(yù)防失代償患者發(fā)生進(jìn)一步失代償(非再出血)。 (2)以前瞻性研究評價HVPG指導(dǎo)的(NSBB/卡維地洛)治療與無I1VPG指導(dǎo)的治療策略預(yù) 防進(jìn)一步失代償方面的有效性。(3)確定NSBB/卡維地洛治療平安性的最正確血壓(平均動脈壓/收縮壓)下限，減量或停藥 是否平安。(4)停用NSBB對失代償期肝硬化自然病程的影響。(5)比擬卡維地洛與傳統(tǒng)的NSBB在靜脈曲張破裂出血二級預(yù)防中的作用。7.83 TIPS與進(jìn)一步失代償(1)無法耐受NSBB或治療不應(yīng)答時，TIPS在合并腹水(不符合復(fù)發(fā)性腹

18、水標(biāo)準(zhǔn))患者中 的應(yīng)用價值有待進(jìn)一步研究。(2)超過搶救性TIPS 72 h時間窗后再放置的TIPS支架是否仍然有益？(3) TIPS術(shù)后NSBB治療的血流動力學(xué)和非血流動力學(xué)效應(yīng)。肌少癥、乏力和營養(yǎng)狀態(tài)與進(jìn)一步失代償(1)營養(yǎng)干預(yù)對失代償自然病程的影響。(2)治療肌少癥和乏力對失代償自然病程的影響。(3)明確肌少癥在TIPS手術(shù)抉擇中的價值。8內(nèi)臟靜脈血栓門靜脈系統(tǒng)或肝靜脈流出道血栓形成的病因?qū)W檢直(1)對于無肝硬化的原發(fā)性內(nèi)臟靜脈血栓形成患者，建議與亞?？漆t(yī)生密切合作，進(jìn)行 促血栓因素和系統(tǒng)性疾病的全面篩查(A1)。(修改)(2)血栓形成的各種危險因素可能共存，需要在已確定一個危險因素基礎(chǔ)

19、上全面篩查促 血栓危險因素(A1)。(新增)(3)成年患者應(yīng)篩查骨髓增殖性腫瘤(MPN),首選外周血檢測V617FJAK2突變(A1)。(未 修改)(4)未檢測到JAK2 V617F突變者，應(yīng)行額外檢查篩查MPN,包括鈣網(wǎng)織蛋白和JAK2-exonl2突變，及二代測序(A1)。(修改)(5)對于未檢測到MPN驅(qū)動因子突變的原發(fā)性內(nèi)臟靜脈血栓成年患者，無論外周血細(xì)胞 計數(shù)是否正常，都應(yīng)與血液病學(xué)專家討論是否需骨髓活檢來排除MPN。未篩查到血栓形 成主要危險因素的患者，尤應(yīng)考慮骨髓活檢(B2)。(修改)布加綜合征(BCS)定義(6)肝靜脈流出道阻塞是BCS的成因。阻塞部位位于肝小靜脈至肝后段下腔靜

20、脈入右心 房之間(A1)。(未修改)BCS是任何原發(fā)性肝靜脈流出道阻塞的更常用的術(shù)語(D1)。(新增)(8)當(dāng)外源性壓迫，如良惡性腫瘤導(dǎo)致靜脈阻塞時，為繼發(fā)性BCS。其他情形稱原發(fā)性 BCS(Al)o (未修改)BCS診斷BCS的臨床表現(xiàn)極為多樣，因此，患有急性、慢加急性或慢性肝病的患者都須考慮 該診斷(A1)。(修改)(10)診斷BCS需要證實存在靜脈腔阻塞，或肝靜脈未閉塞但存在肝靜脈側(cè)支循環(huán)(A1)。(修改)(11)如果血管影像學(xué)檢杳可見肝靜脈流出道梗阻征象，不需肝活檢即可診斷BCS(Bl)。(未修改)(12)假設(shè)影像學(xué)上未見小肝靜脈阻塞，那么需要通過肝活檢來診斷BCS(Bl)。(修改)(

21、13)在BCS患者中肝結(jié)節(jié)較為常見，多為良性結(jié)節(jié)。因可演變?yōu)楦渭?xì)胞癌，故應(yīng)定期隨訪影像學(xué)和甲胎蛋白監(jiān)測(B1)。(修改)(14)影像學(xué)檢查時間間隔建議為6個月(C1)。(新增)(15)定期影像篩查可使用超聲或磁共振成像，何種手段更佳有待進(jìn)一步研究(C1)。(新增)(16)出現(xiàn)結(jié)節(jié)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至具有處理BCS經(jīng)驗的中心(D1)。(新增)(17)首選肝膽比照劑增強磁共振成像技術(shù)明確結(jié)節(jié)性質(zhì)(C1)。確診肝細(xì)胞癌那么需行病 變結(jié)節(jié)活檢(C1)。(新增)BCS的管理BCS管理需在有經(jīng)驗的中心采用階梯式治療策略，包括抗凝、血管成形術(shù)/溶栓術(shù)、 TIPS以及原位肝移植(B1)。(未修改)(19)所有原發(fā)性

22、BCS患者應(yīng)長期抗凝(B1)。(修改)(20)鑒于肝素導(dǎo)致血小板減少的風(fēng)險，一般不推薦使用依諾肝素，僅在特殊情況下使用(例如，腎小球濾過率V30 mL/min,等待有創(chuàng)操作)(D2)。(新增)(21)積極尋找經(jīng)皮血管成形/支架植入術(shù)糾正肝靜脈外留道狹窄(即短段狹窄)，并予以 治療(B1)。(未修改)(22)抗凝等內(nèi)科治療無效、無法行經(jīng)皮血管成形/支架植入術(shù)時，應(yīng)由具有豐富經(jīng)驗的 術(shù)者嘗試TIPS治療(B1)。(未修改)(23)治療后改善需綜合考慮以下情形：腹水形成慢，血清膽紅素、血肌酊和INR降低(如 果治療前有升高)(或維生素K拮抗劑治療患者V因子增加)(D1)。(新增)(24) BCS-T

23、IPS預(yù)后指數(shù)可用于預(yù)測TIPS手術(shù)候選者預(yù)后(B1) 0 (修改)(25)階梯式治療策略無法改善臨床表現(xiàn)，或TIPS術(shù)前BCS-TIPS預(yù)后指數(shù)評分較高(7)患者，應(yīng)行肝移植(C1)。(修改)BCS患者表現(xiàn)為急性肝衰竭時應(yīng)考慮緊急肝移植。無論是否已經(jīng)在肝移植列表中， 應(yīng)盡可能行緊急TIPS (C1)。(新增)8.5無肝硬化的PVT和門靜脈海綿樣變性的定義PVT的特征是門靜脈主干或其分支中存在血栓。門靜脈海綿狀血管瘤是門靜脈側(cè)支 的血管網(wǎng)絡(luò)，由之前門靜脈阻塞開展而來(DI) o海綿狀血管瘤形成常導(dǎo)致成人血栓形成, 兒童和青少年中少見(B1)。(修改)PVT需通過影像學(xué)手段與鄰近占位性病變導(dǎo)致的

24、肝外壓迫血管腔相鑒別(D1)。(新 增)(29)應(yīng)排除肝硬化和/或惡性腫瘤，并篩查其他肝病(例如,PSVD或其他慢性肝病)(DI) o (修改)無肝硬化的PVT和門靜脈海綿樣變性的診斷PVT表現(xiàn)為多普勒超聲、CT或MRI下的腔內(nèi)實性物質(zhì)，且增強期無強化，門靜脈 海綿樣變性表現(xiàn)為門靜脈側(cè)支循環(huán)(B1)。假設(shè)經(jīng)多普勒超聲已初步診斷，那么需通過增強CT 或MRI進(jìn)一步確認(rèn)(Dl)o (修改)(31)需記錄血栓初始位置、管腔阻塞程度和血栓形成慢性程度的標(biāo)準(zhǔn)化文檔(如表1 所建議)，便于其后自發(fā)過程和/或?qū)χ委煼错懙脑u估(D1)。(新增)表1在臨床和研究背景中，推薦用于描述PVT和門靜脈海綿樣變性的命名

25、標(biāo)準(zhǔn)特點定義病程近期推定PVT持續(xù)時間V6個月慢性PVT存在或持續(xù)時間6個月門靜脈主干閉塞程度完全閉塞無連續(xù)的管腔局部閉塞血栓阻塞原血管腔程度50%輕度閉塞血栓阻塞原血管腔程度V5O96海綿樣變性門靜脈血管網(wǎng)未見原門靜脈對治療或間隔變化的反響進(jìn)展血栓增大或開展成更完全的閉塞穩(wěn)定血栓大小和閉塞程度無明顯變化好轉(zhuǎn)血栓減小或閉塞程度降低(32)成年患者的PVT和海綿樣變性常與一個或多個危險因素有關(guān)。此類危險因素常較 隱匿，需仔細(xì)篩查(B1)。(未修改)(33)腹部手術(shù)或胰腺炎后PVT患者的侵入性診斷操作(例如，骨髓活檢和肝活檢)陽性 預(yù)期低，且存在操作相關(guān)的風(fēng)險，實施前應(yīng)根據(jù)個體情況討論是否必要(C

26、2)。(新增) (34)如果影像學(xué)提示肝臟形態(tài)異?；蚋喂δ艹掷m(xù)異常，推薦進(jìn)行肝活檢和檢測HVPG以 排除肝硬化或PSVD(Bl)。TE檢測肝硬度可能有助于排除肝硬化，但尚無精確的截斷值 (C2)o (修改)無肝硬化的PVT和門靜脈海綿樣變性的管理(35)無肝硬化的新近PVT很少自發(fā)消失。在確診時即應(yīng)以治療劑量開始抗凝(B1)。(修 改)(36)鑒于肝素導(dǎo)致血小板減少的風(fēng)險增加，一般不推薦使用依諾肝素，僅在特殊情況 下使用(例如，腎小球濾過率V30 mL/min,或者等待有創(chuàng)操作)(D2)。(新增)(37)抗凝是無肝硬化的新近PVT的治療核心，始以低分子肝素，擇機改用維生素K拮 抗劑(B1)(修

27、改)。對于非“三陽性”抗磷脂綜合征病例，雖然數(shù)據(jù)有限，但可首選 D0AC(C2)o (新增)(38)無肝硬化的新近PVT患者，抗凝治療應(yīng)6個月(B1)。(未修改)不伴肝硬化的早期PVT的管理(39)抗凝6個月后仍處于持續(xù)促凝狀態(tài)的患者，推薦長期抗凝(B1),對無持續(xù)性促凝 因素的患者，也可長期抗凝(B2)。(新增)(40)抗凝治療停止1個月后D-二聚體V500 ng/mL,提示復(fù)發(fā)風(fēng)險低(C2)。(新增)(41)雖無門靜脈行再通，無并發(fā)癥的非肝硬化患者僅需抗凝(B2)。(修改)(42)新近PVT形成后6個月需要復(fù)查增強CT(C1)。(新增)(43)內(nèi)臟靜脈血栓存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，無論是否停止抗凝均需

28、隨訪(C1)。(新增)(44)新近PVT患者，腸梗阻和器官衰竭的風(fēng)險增加，表現(xiàn)為：抗凝治療后仍出現(xiàn)持 續(xù)且劇烈的腹痛；血性腹瀉；乳酸酸中毒；腸擴(kuò)張或腸系膜上靜脈上游血管閉 塞。因此，轉(zhuǎn)診中心應(yīng)考慮早期影像引導(dǎo)的介入、溶栓和手術(shù)干預(yù)等多學(xué)科手段(C2)。 (新增)無肝硬化的陳舊性PVT或海綿樣變性的處理(45)既往罹患PVT或海綿樣變性(包括新近PVT在6個月后未完全消退)，持續(xù)促凝狀態(tài)者應(yīng)進(jìn)行長期抗凝治療(B1),包括沒有潛在促凝狀態(tài)的患者(B2)。(新增)(46)無潛在促凝狀態(tài)的兒童期形成的陳舊性PVT或海綿樣變性，是否需抗凝治療尚無 數(shù)據(jù)支持(C1)。(新增)(47)既往罹患PVT或海綿樣

29、變性但未接受抗凝治療的高風(fēng)險靜脈曲張患者，采取足夠 的門靜脈高壓出血預(yù)防措施后開始抗凝治療(C2)。(修改)(48)伴有門靜脈海綿樣變性相關(guān)并發(fā)癥的兒童，應(yīng)轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院行腸系膜靜脈-門靜脈 左支分流術(shù)(Meso-Rex術(shù))(Bl)。(未修改)(49)患者合并PVT或海綿樣變性導(dǎo)致的難治性并發(fā)癥，那么應(yīng)轉(zhuǎn)診至專科中心行經(jīng)皮門 靜脈再通或其他血管介入手術(shù)(C1)。(新增)對肝外門靜脈阻塞導(dǎo)致的門靜脈高壓的治療(50)伴有陳舊性PVT或海綿樣變性的患者，目前無證據(jù)支持采用NSBB或內(nèi)鏡治療行門靜脈高壓相關(guān)出血一級預(yù)防。推薦參考肝硬化門靜脈高壓治療指南(C2)。(修改)(51) EVL較平安，無需停用

30、維生素K拮抗劑(C2)。(新增)(52)血栓未再通的患者，急性血栓事件后6個月內(nèi)應(yīng)篩查食道胃靜脈曲張。無靜脈曲張的患者，在第1年及第2年復(fù)查內(nèi)鏡(B1)。(未修改)(53)發(fā)生急性門靜脈高壓相關(guān)出血的患者，推薦參考肝硬化門靜脈高壓治療指南(D1)。 (修改)(54)參照肝硬化指南的建議，二級預(yù)防推薦NSBB聯(lián)合內(nèi)鏡套扎(D1)。(新增)8.11研究議程8.11.1 BCSBCS患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險因素。BCS患者肝細(xì)胞癌的非侵入性診斷。(3)短期(8 d)演變標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測BCS患者中長期良好預(yù)后(預(yù)測“治療應(yīng)答”的標(biāo)準(zhǔn))。無肝硬化的PVT(1)預(yù)測PVT的發(fā)生、進(jìn)展和自發(fā)消退的因素。(2)受體阻

31、滯劑對PVT自然病程的影響。(3)比擬早期介入干預(yù)或TIPS或纖溶藥物和/或抗凝劑等治療手段在新近PVT患者中的 療效。(4)在兒童/青年P(guān)VT患者中，抗凝或再通術(shù)對預(yù)防PVT進(jìn)展的療效。(5)非肝硬化門靜脈高壓患者細(xì)胞減少的病理生理機制和處理。9血管性肝病的其他問題9.19.1非肝硬化血管性肝病的抗凝(1)原發(fā)性門靜脈或肝靜脈流出道血栓形成的患者，應(yīng)使用低分子肝素和維生素K拮抗 劑(A1)。(未修改)(2)在非肝硬化血管性肝病中，肝功能良好時應(yīng)用DOAC是平安的。肝功能異常(Child-Pugh B)或者肌酊清除率30 mL/min時，需謹(jǐn)慎使用。不建議嚴(yán)重肝功能受損 (Child-Pugh

32、 C)患者應(yīng)用D0AC,除非臨床試驗需要(C2)。(新增)肝硬化患者中抗凝和PVT(3)等候肝移植的患者，在篩查肝細(xì)胞癌時同時篩查PVT(D2)。(修改)(4)肝細(xì)胞癌伴發(fā)PVT并不一定意味著血管惡性侵犯，建議進(jìn)一步影像學(xué)檢查(比照劑 增強CT掃描和/或MRI和/或超聲造影)(D2)。(修改)(5)推薦以下肝硬化患者接受抗凝治療：近期( 50%)閉塞，伴或不伴延申至腸系膜上靜脈，或病癥性PVT形成，無考慮血栓是否外延 至腸系膜上靜脈，或等待肝移植患者PVT形成，不考慮閉塞和外延程度(C2)。(新增) (6)等待肝移植患者的抗凝目標(biāo)是防止血栓再形成或血栓進(jìn)展，利于肝移植時門靜脈充 分吻合，降低移

33、植后的并發(fā)癥和病死率(C1)。(修改)(7)門靜脈主干輕度閉塞(50%)的肝硬化患者，以下情況應(yīng)考慮抗凝治療：短期(03 個月)內(nèi)發(fā)生進(jìn)展：腸系膜上靜脈回流障礙(C2)。(新增)(8)抗凝應(yīng)維持至門靜脈再通或至少6個月，等待肝移植患者再通后仍維持，和 雖然已再通，當(dāng)預(yù)防復(fù)發(fā)、提高預(yù)后帶來的益處大于出血增加的風(fēng)險時，仍可繼續(xù)抗凝 治療。(Cl)o (新增)PLT低(5OX1()9/L)者罹患PVT的風(fēng)險更高，抗凝導(dǎo)致的出血風(fēng)險也高，需要個體 化評估(C2)。(修改)TIPS推薦用于門靜脈主干血栓形成且抗凝治療未能再通的患者，尤其是等待肝移植患者(C2)。(新增)(11)抗凝最好從低分子肝素開始，

34、可用低分子肝素、維生素K拮抗劑或D0AC維持。使 用低分子肝素的優(yōu)勢是基于可靠數(shù)據(jù)。使用維生素K拮抗劑那么需監(jiān)測INR。D0AC的優(yōu)點 是更易于使用，但支持?jǐn)?shù)據(jù)缺乏(C1)。(修改)(12)目前數(shù)據(jù)說明，Child-PughA級肝硬化患者D0AC治療無重大平安問題。鑒于存在 藥物蓄積的可能性，Child-Pugh B級患者以及肌酢清除率低于30 mL/rnin的患者應(yīng)謹(jǐn)慎 使用D0AC。除非臨床試驗需要，否那么不建議嚴(yán)重肝功能受損(Child-Pugh C)患者服用 (B2)o (新增)(13)不同種類DOAC在肝硬化患者中很可能存在不同的平安性-有效性特征，目前尚無 法推薦應(yīng)選擇何種D0AC

35、(D2)。(新增)門竇血管性疾病(PSVD)PSVD是一種廣泛的臨床病理現(xiàn)象，包括非肝硬化門靜脈纖維化、特發(fā)性門靜脈高 壓癥或非肝硬化肝內(nèi)門靜脈高壓癥，以及各種重疊的組織學(xué)表現(xiàn)，包括結(jié)節(jié)性再生性增 生、閉塞性門靜脈病變、肝門靜脈硬化癥、不完全性間隔肝硬化(B1)。(新增)(15)無門靜脈高壓并不能排除PSVD。常見肝病(例如病毒性肝炎、過度飲酒、代謝綜合 征等)不能排除PSVD,兩者可以共存。存在PVT亦不能排除PSVD,兩者可以共存(Bl)。 (新增)(16)以下情況應(yīng)考慮PSVD：門靜脈高壓征象，卻有非典型肝硬化表現(xiàn)(例如，HVPG10 mmHg； LSM20 mm)且較完整的肝活檢標(biāo)本或

36、足夠病理學(xué)專家解釋的 肝活檢標(biāo)本(C1)。(新增)(19) PSVD的診斷需要排除肝硬化和門靜脈高壓的其他原因(B1),并滿足以下3個標(biāo)準(zhǔn) 之一 (C2)：至少有一個門靜脈高壓特征性表現(xiàn)；至少有一種PSVD特異性組織學(xué)病 變；或同時滿足至少一項門靜脈高壓特點(非門靜脈高壓特有)以及至少一項組織學(xué)特 點(非PSVD特有)(表2)o (新增)表2 PSVD定義標(biāo)準(zhǔn)門靜脈高壓特征門靜脈高壓特征由病理學(xué)專家評估提示PSVD的組織學(xué)病變胃、食管或異位靜脈曲張 門靜脈高壓性出血影像學(xué)提示門體側(cè)支循環(huán)閉塞性門靜脈病(血管壁增厚、管腔閉塞、門靜脈消失)結(jié)節(jié)性再生增生不完全性間隔纖維化(也稱不完全性間隔肝硬化)

37、；后者只可在肝移 植組織中評估，無法在肝活檢組織中評估13 將HVPG納入門靜脈高壓臨床試驗設(shè)計(15)鼓勵在創(chuàng)新治療方法的臨床試驗中采用HVPG測量，除非研究方案中已包括明確的門靜脈高壓相關(guān)終點(B1)。(未修改)(16)在病毒性、酒精性或NASH相關(guān)肝硬化中，推薦將HVPG應(yīng)答作為H期臨床試驗(臨床事件發(fā)生率低)的替代終點(D2)。(修改)(17) HVPG重復(fù)測量可信度高，但受肝病狀態(tài)及病因影響：在失代償期患者中偏低，在 酒精性患者中偏高。在設(shè)計基于HVPG測量的臨床試驗時應(yīng)考慮在內(nèi)(C2)。(新埔評估手術(shù)風(fēng)險(18)肝硬化、肝癌行腫瘤切除術(shù)的患者，假設(shè)合并CSPH(HVPG210 nm

38、iHg)或有門靜脈高壓 臨床表現(xiàn)，失代償及死亡風(fēng)險增高(A1)。(新增)(19)進(jìn)行非肝臟腹部手術(shù)的患者，HVPGN16 nmiHg與術(shù)后短期死亡風(fēng)險增加相關(guān)(C1)。 (新增)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)中門靜脈壓力梯度(PPG)TIPS術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)該測量PPG (Al)。(新增)TIPS術(shù)后PPG的測量，應(yīng)包括門靜脈主干和下腔靜脈(支架開口處)兩處(B1)。(新 增)TIPS術(shù)后的即刻PPG可能受全身麻醉、血管活性藥物應(yīng)用或血流動力學(xué)不穩(wěn)定等 多種因素影響，即刻PPG不等同于長期PPG。推薦以血流動力學(xué)穩(wěn)定、非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下時 測量的PPG反映TIPS術(shù)后PPG(Bl)。(新增)(23

39、)因靜脈曲張破裂出血接受TIPS治療的患者，TIPS術(shù)后PPG低于12 mmHg能有效預(yù) 防門靜脈高壓導(dǎo)致的再出血，是TIPS血流動力學(xué)達(dá)標(biāo)的首要目標(biāo)(Al)。TIPS術(shù)后PPG 較術(shù)前降低50%亦有價值(B2)。(新增)(24)假設(shè)臨床或多普勒超聲懷疑支架失功，那么需重新測量PPG,確定是否需要修整TIPS 支架(Bl)。(新增)研究議程(1)超聲內(nèi)鏡下直接測量PPG的有效性、平安性和準(zhǔn)確性的評價。(2)非酒精性脂肪性肝炎肝硬化患者中，HVPG的預(yù)后價值及特定截斷值。(3)基于HVPG指導(dǎo)的治療策略需在隨機臨床試驗中確認(rèn)。(4) HVPG對肝外手術(shù)患者的預(yù)后價值有待前瞻性隊列研究進(jìn)一步明確，

40、并比擬HVPG與 非侵入性方法的優(yōu)劣。(5)個體水平復(fù)測HVPG的可靠性及其影響因素。(6) TIPS術(shù)后門靜脈-下腔靜脈及門靜脈-右心房壓力梯度和預(yù)后的關(guān)系。(7)控制復(fù)發(fā)性/難治性腹水的最正確PPG下降幅度仍未確定。需關(guān)注TIPS血流動力學(xué)改 變及腹水臨床應(yīng)答間的關(guān)系。(8)在減少過度支架擴(kuò)張所致不良反響的TIPS縮減術(shù)中，最正確的PPG增加幅度尚待確 定。項目非特異門靜脈高壓特征腹水PLT150 000/mm3 脾臟長徑213 cm由病理學(xué)專家評估提示PSVD的組織學(xué)病變門靜脈異常(增殖、動脈擴(kuò)張、門靜脈周圍血管通道、異常血管) 結(jié)構(gòu)紊亂：門靜脈和中央靜脈分布不規(guī)那么非帶狀竇狀擴(kuò)張輕度竇

41、周纖維化9.5 PSVD的管理一旦確診PSVD,應(yīng)篩查患者是否存在相關(guān)免疫疾病、促凝因素或遺傳疾病以及藥 物/毒素暴露(D2)。(新增)一旦診斷PSVD,需要內(nèi)鏡篩查胃食管靜脈曲張(Cl)。(新增)(22)用于肝硬化患者篩查食管靜脈曲張的非侵入性Baveno VII標(biāo)準(zhǔn)不適用于PSVD患者(Bl)o (新增)(23)在隨訪期間內(nèi)鏡篩查靜脈曲張的頻率尚未明確。建議根據(jù)肝硬化指南進(jìn)行管理(D2)o (新增)(24)目前尚無數(shù)據(jù)支持PSVD門靜脈高壓的預(yù)防方式選擇。建議按照肝硬化指南進(jìn)行處 理(D2)。(新增)(25)建議在診斷PSVD時行增強CT掃描，以評估門靜脈系統(tǒng)的解剖學(xué)表現(xiàn)及通暢性， 及可能

42、存在的門體側(cè)支循環(huán)(D2)。(新增)PSVD患者PVT的篩查：無最正確篩查方法和隨訪周期的數(shù)據(jù)(D2)。建議對PSVD和門 靜脈高壓特征的患者每6個月行1次多普勒超聲檢查(C1)。如果出現(xiàn)腹痛，應(yīng)進(jìn)行多普 勒超聲或橫斷面成像，以排除內(nèi)臟靜脈血栓形成(B1)。(新增)(27)不推薦使用抗凝治療預(yù)防PSVD患者PVT形成2)。(新增)(28)開展為PVT的患者，應(yīng)根據(jù)非肝硬化PVT的建議開始抗凝治療(C1)。(新增)(29)可考慮TIPS治療門靜脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥。TIPS實施前須考慮對TIPS術(shù)后預(yù)后 產(chǎn)生不良影響的因素(C2)。(新增)(30)有嚴(yán)重或難治性門靜脈高壓并發(fā)癥或嚴(yán)重肝功能異常的P

43、SVD患者，可在專科中心 確定是否具有肝移植適應(yīng)證(D2)。(新增)9.6研究議程肝硬化合并PVT的抗凝治療(1)肝硬化患者單用DOAC的平安性和有效性評價。(2)識別提示肝硬化合并PVT患者抗凝治療預(yù)后良好的指標(biāo)。(3)長期接受抗凝治療的肝硬化合并PVT患者的停藥規(guī)那么。(4)肝硬化合并PVT患者預(yù)防性抗凝和充足劑量抗凝的利弊比擬。(5)肝硬化合并PVT患者對治療反響的定義。PSVD(1)不伴有門靜脈高壓癥的PSVD自然史。(2)改進(jìn)篩查PSVD的非侵入性方法(例如，橫截面成像、SSM) o(3)伴門靜脈高壓的PSVD患者的PVT預(yù)防。(4) PSVD患者發(fā)生PVT的概率和預(yù)測因素，以及抗凝

44、療效。10其他議題除以上9個章節(jié)提到的共識意見,Baveno VII另開設(shè)了 7個講座，包括危險分層的新概 念、門靜脈高壓的臨床分期和相應(yīng)的預(yù)后、生活方式及遺傳調(diào)節(jié)對肝臟疾病進(jìn)展的影響、 進(jìn)展性肝實質(zhì)消失癥可否逆轉(zhuǎn)、肝纖維化機制和肝纖維化逆轉(zhuǎn)、ACLD的發(fā)生和進(jìn)展以 及改善肝纖維化進(jìn)展和逆轉(zhuǎn)肝纖維化的藥物。講座的內(nèi)容均被記錄在Baveno VII會議 進(jìn)展一書中。隨后召開的兒科衛(wèi)星會，主要討論了兒童靜脈曲張的一級預(yù)防以及形成循 證學(xué)依據(jù)的難度。11總結(jié)有興趣研究肝硬化及門靜脈高壓相關(guān)建議演變過程的讀者可參考Baveno I VI報告。鼓勵在未來的研究中使用以上定義及遵守這些建議，并進(jìn)一步驗證。

45、研究議程中列出的主題反映了專家們對最需要解決領(lǐng)域的一些觀點。2cACLD和門靜脈高壓：非侵入性診斷方法2.1 cACLD的定義(1)瞬時彈性成像技術(shù)(TE)可在臨床實踐中用于早期識別可能發(fā)生CSPH、失代償事件和 肝病相關(guān)死亡風(fēng)險的未治療/活動性的慢性肝病患者(CLD) (Al) o (修改)cACLD概念反映了持續(xù)進(jìn)展的慢性肝病患者由嚴(yán)重肝纖維化演變?yōu)楦斡不倪B續(xù)過 程?；诟斡捕?LSM)的cACLD的實用性定義旨在對CSPH和失代償風(fēng)險進(jìn)行分層，不考 慮其肝臟病理組織學(xué)階段或LSM的肝臟病理階段鑒別能力(Bl)o (修改)“cACLD”和“代償期肝硬化”為不同但均可接受的術(shù)語(B1)。(

46、修改)2.2識別cACLD的標(biāo)準(zhǔn)TE值101且無其他臨床表現(xiàn)或影像征象,可排除。八01)；丁值在1015 kPa, 提示可能為cACLD； TE值15 kPa,高度提示為cACLD (Bl)。(修改)TE10 kPa的CLD患者3年內(nèi)發(fā)生失代償和肝病相關(guān)死亡風(fēng)險極低(Wl%) (A1)。(新增)cACLD患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至肝病專家行進(jìn)一步檢查(B1)。(修改)(7)根據(jù)患者情況在轉(zhuǎn)診中心以侵入性方法(肝活檢、HVPG)完善相應(yīng)檢查(B1)。(修改)結(jié)局和預(yù)后(8)首診或隨訪期間的LSM(無論使用何種測量技術(shù))對cACLD預(yù)后有預(yù)測價值(Al)。(新 增)(9)無論慢性肝病的病因，均可采用TE值(10

47、-15-20-25 kPa)五分法代表逐漸升高的失 代償事件和肝病相關(guān)死亡相對風(fēng)險(B1)。(新增)如何監(jiān)測TE值介于710 kPa且合并持續(xù)肝損傷的患者應(yīng)根據(jù)具體情況行個體化監(jiān)測，以評 估進(jìn)展為cACLD的風(fēng)險(C2) o (新增)TE可能會出現(xiàn)假陽性結(jié)果，TE值三10 kPa者應(yīng)盡快在空腹條件下復(fù)測，或輔以纖 維化血清標(biāo)志物印-4三2.67,1測試29.8,5世25120.58用于酒精性或病毒性 肝病，F(xiàn)ibroTest20.48用于非酒精性脂肪性肝病)(B2)。(新增)cACLD患者可每年復(fù)測LSM以監(jiān)測其變化(B2)。(新增)LSM90%) (B2)。(新增)(16)對于病毒和/或酒精

48、相關(guān)的cACLD及非肥胖(BMIV30 kg/n?)NASH引起的cACLD患 者，TE測定的LSMN25 kPa足以診斷CSPH(特異度和陽性預(yù)測值90%),此類人群內(nèi)鏡 檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓征象的可能性大，發(fā)生失代償事件的風(fēng)險較高(B1)。(修改)(17)對于LSMV25 kPa的病毒和/或酒精相關(guān)的cACLD患者，可用ANTICIPATE模型預(yù) 測 CSPH 風(fēng)險。LSM 介于 2025 kPa 且 PLT60%合并 CSPH (B2)。(新增)(18)對于NASH相關(guān)的cACLD患者,ANTICIPATE-NASH模型(包括LSM、PLT和BMI)或可 預(yù)測CSPH風(fēng)險，但需進(jìn)一步驗證(

49、C2)。(新增)(19)代償期肝硬化患者不宜應(yīng)用NSBB (禁忌證/不耐受)預(yù)防失代償，假設(shè)LSM20 kPa 或PLTW150X107L,應(yīng)行內(nèi)鏡篩查靜脈曲張(A1)。(新增)(20)豁免內(nèi)鏡篩查的患者可以通過每年重復(fù)監(jiān)測TE和PLT進(jìn)行隨訪。如果LSM增加(三20 kPa)或PLT下降(W150X107L),應(yīng)行內(nèi)鏡篩查(D1)。(未修改)脾臟硬度(21)對于病毒性肝炎(未治療的丙型肝炎;未治療的或已治療的乙型肝炎)導(dǎo)致的cACLD 患者,TE檢測的脾臟硬度(SSM)可用于排除(SSMV21 kPa)和納入CSPH(SSM50 kPa) o 100 Hz特定探頭的TE、pSWE以及2D-S

50、WE的最正確截斷值需要驗證(B2)。(新增)(22)對于不適合應(yīng)用NSBB (禁忌證/不耐受)預(yù)防失代償且根據(jù)Baveno VI標(biāo)準(zhǔn)(應(yīng)用TE 檢測的LSM220椅a或PLTW150X 109/L)需要內(nèi)鏡篩查的患者,SSMW40 kPa(以TE測 定)可鑒別高風(fēng)險靜脈曲張的罹患概率，此類患者可豁免內(nèi)鏡檢查(C2)。(新增)研究議程(1)明確失代償事件發(fā)生風(fēng)險與不同LSM截斷值相關(guān)關(guān)系，需要在不同病因cACLD中分 別研究。(2)驗證和完善NASH患者合并CSPH的非侵入性鑒別診斷方法。(3)評估LSM在病毒/酒精/NASH以外的病因中對CSPH的診斷價值。(4)確定是否需要對診斷CSPH的非

51、侵入性方法進(jìn)行性別和年齡的特殊校正。(5)驗證循環(huán)生物標(biāo)志物預(yù)測失代償(所有病因)風(fēng)險的價值。(6)驗證非TE設(shè)備測定的LSM截斷值預(yù)測CSPH、高危靜脈曲張和失代償事件的效能。(7)需在不同病因cACLD中驗證LSM變化程度與臨床顯著改善或惡化的關(guān)系。(8)驗證SSM在非病毒性病因cACLD中的作用。(9)評估診斷CSPH和確定NSBB應(yīng)答的新興方法，如基于超聲造影的方法(SHAPE)、磁 共振成像方法、彈性成像組合、新型成像方法和針對肝功能的測試。3消除/控制主要病因后對ACLD的管理(1)消除/控制主要病因包括：HCV感染者到達(dá)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)； HBV感染者病毒 學(xué)抑制且沒有發(fā)

52、生HDV共感染；酒精性肝病患者長期戒酒(A1)。(新增)(2)對于其他病因?qū)е碌腁CLD,消除/控制主要病因的定義及其影響尚不明確(A1)。(新 增)(3)超重/肥胖、糖尿病、飲酒是促進(jìn)肝病進(jìn)展的重要因素，即使在消除/控制主要病因 后，也應(yīng)重視上述因素并予以管理(A1)。(修改)(4)在大多數(shù)患者中，消除/控制主要病因可降低HVPG,顯著減少失代償風(fēng)險(A1)。(修 改)(5)消除/控制主要病因后，消除/緩解CSPH可預(yù)防失代償事件發(fā)生(B1)。(修改)(6)合并CSPH的cACLD患者在消除/控制主要病因后，失代償逆轉(zhuǎn)所需的HVPG下降幅 度/絕對值目前未明確(B1)。(新增)(7)無其他危

53、險因素的HCV相關(guān)cACLD患者,假設(shè)獲得SVR且病情得到相應(yīng)改善時,LSM 150109/L者那么無需行門靜脈高壓監(jiān)測(LSM和內(nèi)鏡檢查),此類患者 未罹患CSPH且失代償發(fā)生風(fēng)險極低。目前的證據(jù)仍支持對此類患者行肝癌監(jiān)測(Bl)o (新 增)(8) HBV或HCV相關(guān)cACLD患者病毒學(xué)應(yīng)答后,Baveno VI標(biāo)準(zhǔn)(LSMV20 kPa和PLT 150X lO/L)可用于排除高危靜脈曲張(Bl)。(新增)(9)在消除/控制主要病因后,NSBB治療的cACLD患者假設(shè)無CSPH相關(guān)證據(jù)(LSM 1A期(C發(fā)、大量放腹水(A1)、 肝腎綜合征-急性腎損傷(HRS-AKI) (B1)(聯(lián)合特利

54、加壓素)患者中均有短期使用白蛋白 的指征。(新增)(6) SBP高?；颊?如消化道出血、伴有低蛋白腹水的Child-PughC級肝硬化)推薦予抗 生素一級預(yù)防(B1)。(新增)(7)先前合并SBP患者有使用抗生素二級預(yù)防的指征(A1)。(新增)(8)利福昔明可用于肝性腦病的二級預(yù)防(A1)。(新增)(9)先前發(fā)生過顯性肝性腦病的TIPS擇期手術(shù)患者，應(yīng)給予利福昔明預(yù)防顯性肝性腦 病的再次發(fā)生(B2)。(新增)(10)除上述情況，利福昔明無其他適應(yīng)證(包括SBP的一級和二級預(yù)防)(C1)。(新增)(11)有抗凝治療適應(yīng)證的肝硬化患者不限制抗凝治療，無論有無門靜脈血栓(PVT),抗 凝治療均可降低

55、肝臟相關(guān)結(jié)局事件的發(fā)生，并可提高總體生存率(B1)。(修改)(12) Child-Pugh A級和B級肝硬化患者使用直接口服抗凝劑(D0AC)預(yù)防心血管事件的 平安性和有效性與無肝硬化患者相當(dāng)(B2)。除臨床試驗以外，Child-PughC級肝硬化患 者不建議使用D0AC(B2)。(新增)4.1研究議程(1)針對腸道微生物群有多種方式進(jìn)行靶向治療，包括益生元、益生菌、合生素、益生 素、飲食、糞菌移植、噬菌體、藥物、生物工程細(xì)菌和抗生素。應(yīng)進(jìn)行包含功能結(jié)局和 臨床結(jié)局評估的干預(yù)性試驗。(2)各種體液(糞便、唾液、血液、膽汁、腸黏膜、皮膚)中腸道微生物的組成(如腸桿 菌科的相對豐度較高)與肝硬化嚴(yán)

56、重程度、并發(fā)癥、器官衰竭和慢加急性肝衰竭(ACLF) 有關(guān)。應(yīng)探索腸道微生物的生物標(biāo)志物，以了解疾病階段(診斷)、預(yù)測疾病進(jìn)展風(fēng)險(預(yù) 后)、評估從干預(yù)中獲益的可能性(預(yù)測)和干預(yù)效果。(3)肝硬化伴有肝性腦病患者行糞便菌群移植(通過灌腸或口服)治療可能是平安的，療 效研究尚待啟動。(4)在肝硬化門靜脈高壓患者中，應(yīng)進(jìn)一步探討抗纖維化治療策略，包括FXR通路、腎 素-血管緊張素系統(tǒng)和血管生成。5預(yù)防(首次)失代償(1)代償期肝硬化是指目前或既往無肝硬化并發(fā)癥發(fā)生。從代償期肝硬化轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥?期肝硬化后，死亡風(fēng)險增加(A1)。(新增)(2)根據(jù)是否存在CSPH,代償期肝硬化分為兩個階段。合并CS

57、PH的患者失代償風(fēng)險增 加。代償期肝硬化的治療目標(biāo)是預(yù)防失代償事件的發(fā)生(A1)。(修改)(3)預(yù)防失代償對于合并CSPH和/或食管胃底靜脈曲張的代償期患者尤其重要，此類患 者發(fā)生失代償?shù)娘L(fēng)險更高(B1)。(新增)(4)代償期患者發(fā)生失代償事件，定義為發(fā)生顯性腹水或胸腔積液伴血清腹水白蛋白 梯度增加(L1 g/dL)、顯性肝性腦病(West Haven分級，II級)和靜脈曲張破裂出血 (Bl)o (新增)(5)代償期肝硬化中與肝臟相關(guān)的其他事件，包括疊加肝損傷(見本節(jié)第12條)進(jìn)展為 ACLF和發(fā)生肝細(xì)胞癌(Bl) o (新增)(6)包括影像學(xué)可檢測到的極少量腹水、輕微肝性腦病和門靜脈高壓性胃

58、腸病相關(guān)隱性 出血，目前均無足夠證據(jù)可定義為失代償狀態(tài)(D1)。(新增)(7)有限的數(shù)據(jù)說明，黃疸本身(在非膽汁淤積性病因中)是局部肝硬化患者的首發(fā)病癥; 關(guān)于黃疸的定義，是否真正的首次失代償，是否代表代償期肝硬化中的疊加肝損傷/ACLF, 有待進(jìn)一步研究(D1)。(新增)(8)代償期肝硬化患者常合并肝外并發(fā)癥，可能對預(yù)后產(chǎn)生不利影響，應(yīng)特別關(guān)注及處 理(A1)。(修改)(9)營養(yǎng)不良(肌少癥、乏力)對代償期肝硬化自然病程的影響，需要更多證據(jù)(D1)。(新 增)(10)細(xì)菌感染在代償期肝硬化合并CSPH患者中常見，可致失代償(腹水、靜脈曲張出 血、肝性腦病)，對自然病程造成不利影響(B1)。(

59、新增)(11)不確定代償期肝硬化但無CSPH的患者是否經(jīng)常感染，及感染是否影響預(yù)后(D1)。(新增)(12)疊加肝損傷，如(急性)酒精性肝炎、急性病毒性肝炎(HAV、HEV)、HBV再激活或藥 物性肝損傷均為失代償誘因(A1)。(新增)(13)合并CSPH的肝硬化患者，肝癌和大手術(shù)等亦為失代償誘因(B1)。(新增)(14)推薦使用NSBB (普蔡洛爾、納多洛爾或卡維地洛)預(yù)防CSPH患者發(fā)生失代償(B1)。(新增)(15)卡維地洛在HVPG降低方面更有效(A1),為代償期肝硬化患者首選NSBB,其耐受性 更好，在預(yù)防失代償方面效果更佳。與未積極治療的CSPH患者相比，卡維地洛治療可 顯著改善生

60、存(B1)。(修改)(16)應(yīng)根據(jù)臨床需要而不是HVPG測量，決定是否使用NSBB(B2)。(未修改)(17)代償期肝硬化患者接受NSBB治療預(yù)防失代償期間，不需要內(nèi)鏡監(jiān)測靜脈曲張，內(nèi) 鏡檢查不會改變治療方案(B2)。(新增)(18)沒有證據(jù)說明內(nèi)鏡治療(如內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)或組織膠注射)可預(yù)防腹水 或肝性腦病(D1)。(新增)(19) NSBB禁忌證或NSBB不耐受的高危靜脈曲張的代償期肝硬化患者，推薦內(nèi)鏡套扎預(yù) 防首次靜脈曲張破裂出血(A1)。(修改)(20)在無CSPH的患者中，目前不推薦使用NSBB(A1)。(未修改)(21)僅有一項研究提示氟基丙烯酸酯注射比普奈洛爾更有效地預(yù)防