慢性乙型肝炎防治指南版指南課件

1、慢性乙型肝炎防治(fngzh)指南2010年更新版淄博市中心醫(yī)院感染性疾病(jbng)科邢延清第一頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南內(nèi)容(nirng)一、病原學(xué)二、流行病學(xué)三、自然史 四、預(yù)防(yfng) 五、臨床診斷 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 七、影像學(xué)診斷 第二頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南內(nèi)容(nirng)八、病理學(xué)診斷 九、治療(zhlio)的總體目標(biāo) 十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證 十一、干擾素 十二、核苷（酸）類(lèi)似物治療 十三、免疫調(diào)節(jié)治療 第三頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南內(nèi)容(nirng)十四、中藥及中藥制劑治療十五、抗病毒治療推薦意見(jiàn) 十六、特殊情況的處理

2、十七(sh q)、抗炎、抗氧化和保肝治療 十八、抗纖維化治療十九、患者隨訪 第四頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南一、病原學(xué) 屬嗜肝DNA病毒科，部分(b fen)雙鏈環(huán)狀DNA。 HBV的抵抗力較強(qiáng)。cccDNA半壽期較長(zhǎng)，很難從徹底清除。AI 9個(gè)基因型，我國(guó)以C型和B型為主。 B型感染者較早出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，較少疾病進(jìn)展，對(duì)干擾素應(yīng)答率高于C型；A基因型患者高于D基因型 。第五頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南二、 流行病學(xué)(li xn bn xu) HBV感染呈世界性流行，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬(wàn)人死于HB

3、V感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。2006年流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)1-59歲人群HBsAg攜帶率為7.18%， 5歲以下(yxi)兒童的HBsAg僅為0.96%。據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例。 第六頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南二、 流行病學(xué)(li xn bn xu)HBV是血源傳播性疾病 主要經(jīng)血（如不安全注射等）、母嬰及性接觸(jich)傳播。HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播 日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，一般不會(huì)傳染HBV。第七頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南三、自然史 感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素。嬰幼兒期H

4、BV感染可人為地劃分為4個(gè)期： 免疫耐受期 免疫清除期 非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期 再活動(dòng)期： 多表現(xiàn)為 HBeAg陰性，有HBV DNA活動(dòng)性復(fù)制、ALT持續(xù)或反復(fù)異常(ychng)，成為HBeAg陰性慢性乙型肝炎。 第八頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南三、自然史并不是所有感染HBV者都經(jīng)過(guò)以上四個(gè)期自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換主要出現(xiàn)在免疫清除期 年齡小于40歲、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者發(fā)生率較高。慢性HBV感染者的肝硬化發(fā)生率與感染狀態(tài)有關(guān) 免疫清除期是肝硬化的高發(fā)時(shí)期。 肝硬化的累積發(fā)生率與持續(xù)(chx) 高病毒載量呈正相關(guān) 高危因素還包括嗜酒、合并HCV、HDV或

5、HIV感染非肝硬化的患者較少發(fā)生于HCC第九頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南四、預(yù)防(yfng) （一）乙型肝炎疫苗預(yù)防：預(yù)防HBV感染最有效的方法接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群 。對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，在出生后24 h內(nèi)盡早注射HBIG，同時(shí)(tngsh)在不同部位接種疫苗，可提高母嬰傳播阻斷率對(duì)免疫功能低下或無(wú)應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量和針次；對(duì)無(wú)應(yīng)答者可再接種3針，接種后12個(gè)月檢測(cè)抗-HBs，如仍無(wú)應(yīng)答，可接種60g重組酵母乙型肝炎疫苗。接種疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果可持續(xù)12年，一般不需進(jìn)行監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)。高危人群如抗-HBs10

6、 mIU/mL，可給予加強(qiáng)免疫。第十頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南四、預(yù)防(yfng)(二) 切斷傳播途經(jīng)(三) 意外暴露后HBV預(yù)防(yfng)(四) 對(duì)患者和攜帶者的管理第十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南五、臨床(ln chun)診斷慢性HBV感染(gnrn)分為：（一）慢性乙型肝炎1HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎 2HBeAg陰性慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化1代償期肝硬化 2失代償期肝硬化 （三）攜帶者1慢性HBV攜帶者 2非活動(dòng)性HBsAg攜帶者 （四）隱匿性慢性乙型肝炎第十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南六、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)（一）生物化學(xué)

7、檢查1血清(xuqng)ALT和AST 2血清膽紅素 3血清白蛋白 4凝血酶原時(shí)間（PT）及 PTA 5膽堿酯酶6甲胎蛋白（AFP） 第十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南（二）HBV血清學(xué)檢測(cè)（三）HBV DNA、基因型和變異檢測(cè)1HBV DNA定量檢測(cè) HBV DNA以國(guó)際單位（IU）/mL或拷貝/mL表示，根據(jù)(gnj)檢測(cè)方法的不同，1 IU相當(dāng)于5.6拷貝。 2HBV基因分型和耐藥突變株檢測(cè)第十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南七、影像學(xué)診斷(zhndun) 可進(jìn)行超聲顯像、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等檢查。 主要目的是監(jiān)測(cè)臨床進(jìn)展、了解有無(wú)

8、肝硬化、發(fā)現(xiàn)和鑒別占位性病變性質(zhì)，尤其是篩查和診斷HCC。肝臟彈性測(cè)定（hepatic elastography）：優(yōu)勢(shì)在于無(wú)創(chuàng)傷性、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好，能夠識(shí)別出輕度(qn d)肝纖維化和重度肝纖維化早期肝硬化。 第十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南八、病理學(xué)診斷(zhndun) 肝組織活檢的目的 評(píng)估慢性乙型肝炎患者肝臟病變程度、排除其他肝臟疾病、判斷預(yù)后和監(jiān)測(cè)治療應(yīng)答。慢性乙型肝炎的病理學(xué)特點(diǎn)是明顯的匯管區(qū)及其周?chē)装Y。 界面肝炎；肝細(xì)胞變性、壞死；纖維 間隔；肝硬化慢性乙型肝炎的組織學(xué)診斷(zhndun)內(nèi)容包括有病原學(xué)、炎癥壞死活動(dòng)度及肝纖維化的程度。肝組織炎癥壞死的分

9、級(jí)（G14）、纖維化程度的分期（S14）。 第十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南九、治療(zhlio)的總體目標(biāo) 慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行(jnxng)規(guī)范的抗病毒治療。第十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十、抗病毒治療(zhlio)的一般適應(yīng)證 一般適應(yīng)證包括：(1) HBeAg 陽(yáng)性者，HB

10、V DNA 105 拷貝(kobi)/m l（相當(dāng)于20000 IU/mL）；HBeAg陰性者，HBV DNA 104 拷貝/m l（相當(dāng)于2000 IU/mL）(2) ALT 2ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)10ULN，血清總膽紅素應(yīng)2ULN；(3) ALT 40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療 (III)。（2）對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者（40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示Knodell HAI 4，或炎癥壞死G2，或纖維化S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療（II）。（3）動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療（III）。第十九頁(yè)，共

11、六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十、抗病毒治療(zhlio)的一般適應(yīng)證在治療前應(yīng)排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常在一些(yxi)特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類(lèi)藥物者，其AST水平可高于ALT，可將AST水平作為主要指標(biāo) 第二十頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十一(ShY)、干擾素治療 我國(guó)已批準(zhǔn)普通干擾素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干擾素（2a和2b）用于治療慢性乙型肝炎。薈萃分析表明，普通干擾素治療慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清(xuqng)轉(zhuǎn)換率、HBsAg清除率、肝硬化發(fā)生率、HCC發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)干擾素治療者

12、。有研究認(rèn)為，普通IFN- 療程至少1年才能獲得較好的療效（）。第二十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十一(ShY)、干擾素治療 (一) 干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素(1) 治療前ALT水平較高；(2) HBV DNA 2108 拷貝ml； 4107 IU/mL(3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母嬰傳播；(6) 肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7) 對(duì)治療的依從性好；(8) 無(wú)HCV、HDV或HIV合并感染(gnrn)； (9) HBV基因A型；(10) 治療12或24周時(shí)，血清HBVDNA不能檢出（II）。 其中治療前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是預(yù)測(cè)療效

13、的重要因素有研究表明，在PEG IFN-2a 治療過(guò)程中，定量檢測(cè)HBsAg水平或HBeAg水平對(duì)治療應(yīng)答有較好預(yù)測(cè)作用第二十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十一(ShY)、干擾素(二) 干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪治療前應(yīng)檢查：(1) 生化學(xué)指標(biāo)；(2) 血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及甲狀腺功能；(3) 病毒學(xué)標(biāo)志；(4) 中年以上患者，應(yīng)作心電圖和測(cè)血壓；(5) 排除自身免疫性疾??；(6) (HCG 檢測(cè)以排除妊娠。治療過(guò)程中應(yīng)檢查：(1) 開(kāi)始治療后的第1個(gè)月，應(yīng)每12周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次，直至治療結(jié)束；(2) 生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST等，治療開(kāi)始后每月1次，連續(xù)(li

14、nx)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；(3) 病毒學(xué)標(biāo)志，治療開(kāi)始后每3個(gè)月檢測(cè)1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；(4) 其他，每3個(gè)月檢測(cè)1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)；如治療前就已存在甲狀腺功能異常或已患糖尿病者，應(yīng)先用藥物控制甲狀腺功能異?；蛱悄虿?，然后再 開(kāi)始干擾素治療，同時(shí)應(yīng)每月檢查甲狀腺功能和血糖水平；(5) 應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)，對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護(hù)。第二十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十一(ShY)、干擾素(三) 干擾素的不良反應(yīng)及其處理1流感樣癥候群 可在睡前注射(zhsh)IFN-，或同時(shí)服用解熱

15、鎮(zhèn)痛藥。2一過(guò)性外周血細(xì)胞減少 如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) 0.75109/L和（或）血小板 50109/L，應(yīng)降低IFN-劑量；12周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) 0.5109/L和（或）血小板 30109/L，則應(yīng)停藥。對(duì)中性粒細(xì)胞明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治療 ()。3精神異常 癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)停用IFN-，必要時(shí)神經(jīng)精神科會(huì)診4自身免疫性疾病 一些患者可出現(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾病 (甲狀腺功能減退或亢進(jìn))、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征

16、等，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診共同診治，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。5其他少見(jiàn)的不良反應(yīng) 包括腎臟損害 (間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥 (心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽(tīng)力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停止干擾素治療。第二十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十一(ShY)、干擾素(四) 干擾素治療的禁忌證 干擾素治療的絕對(duì)禁忌證包括(boku)：妊娠、精神病史 (如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。干擾素治療的相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治

17、療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.0 109/L和（或）血小板計(jì)數(shù) 50 109/L，總膽紅素51 mol/L（特別是以間接膽紅素為主者。）第二十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十二(sh r)、核苷（酸）類(lèi)似物治療 （一）目前已應(yīng)用于臨床的抗HBV核苷（酸）類(lèi)似物藥物有5種，我國(guó)已上市4種。1. 拉米夫定（lamivudine， LAM）國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，100 mg qd可明顯抑制HBV DNA水平; HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而提高，治療1、2、3、4和5年時(shí)分別為16%、17%、23%、28和35；治療前ALT水平較高 者，其HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高。隨機(jī)雙盲臨

18、床試驗(yàn)表明，慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療3年可延緩疾病進(jìn) 展、降低肝功能失代償及肝癌的發(fā)生率。失代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療后也能改善肝功能，延長(zhǎng)生存期。國(guó)外研究結(jié)果顯示，拉米夫定治療兒童慢性乙型肝炎的療效與成人相 似，安全性良好。我國(guó)臨床研究也顯示相似的臨床療效和安全性72。 拉米夫定不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性類(lèi)似安慰劑。隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，病毒(bngd)耐藥突變的發(fā)生率增高 (第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%)第二十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十二(sh r)、核苷（酸）類(lèi)似物治療2.阿德福韋酯 (adefovir dipi

19、voxil, ADV) 對(duì)HBeAg陽(yáng)性患者治療1、2、3年時(shí)，HBV DNA1000 拷貝/mL者分別為28%、45%和56%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為12%、29%和43%；耐藥率分別為0%、1.6%和3.1%。 對(duì) HBeAg陰性患者治療5年，HBV DNA1000 拷貝/mL者為67%、ALT復(fù)常率為69%；治療4年、5年時(shí)，有肝臟炎癥壞死和纖維化程度改善(gishn)者分別為83%和73%； 治療5年時(shí)患者的累積耐藥基因 突變發(fā)生率為29%、病毒學(xué)耐藥發(fā)生率為20%、臨床耐藥發(fā)生率為11%；輕度肌酐升高者為3%。 阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定，對(duì)于拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎能有效抑制H

20、BV DNA、促進(jìn)ALT復(fù)常，且聯(lián)合用藥者對(duì)阿德福韋酯的耐藥發(fā)生率更低。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)發(fā)生拉米夫定耐藥的代償期和失代償期肝硬化患 者，聯(lián)合阿德福韋酯治療均有效。 第二十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十二(sh r)、核苷（酸）類(lèi)似物治療3.恩替卡韋 (entecavir, ETV)對(duì)于HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者，恩替卡韋治療48周時(shí)HBV DNA下降至300拷貝/mL以下者為67%、ALT復(fù)常者為68%、有肝組織學(xué)改善者為72%，均優(yōu)于接受拉米夫定治療者；但兩組HBeAg血清轉(zhuǎn)換率相似（21%和18%）。對(duì)于HBeAg陰性患者，恩替卡韋治療48周時(shí)HBV DNA下降至PCR

21、檢測(cè)水平以下者為90%、ALT復(fù)常率為78%、肝組織學(xué)改善率為70%。長(zhǎng)期隨訪研究表明，對(duì)達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答者，繼續(xù)治療可保持較高的HBVDNA抑制效果。日本(r bn)研究恩替卡韋3年累積耐藥率為1.73.3。拉米夫定治療失敗患者使用恩替卡韋每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指標(biāo)，但療效較初治者降低，且病毒學(xué)突破發(fā)生率明顯增高，故不宜再提倡。第二十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十二(sh r)、核苷（酸）類(lèi)似物治療4.替比夫定（telbivudine，LdT）HBeAg陽(yáng)性患者治療52周時(shí)，替比夫定組HBV DNA下降至PCR法檢測(cè)水平以下者為60.0%、ALT復(fù)常率為

22、77.2%、耐藥發(fā)生率為5.0%、肝組織學(xué)應(yīng)答率為64.7%，均優(yōu)于拉米夫定治療組，但其 HBeAg血清轉(zhuǎn)換率（22.5%）與后者相似；HBeAg陰性患者治療52周時(shí)，其HBV DNA抑制、ALT復(fù)常率及耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。治療2年時(shí)，其總體療效（除HBeAg消失及血清轉(zhuǎn)換率外）和耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。 基線HBV DNA109拷貝(kobi)/mL 及ALT2ULN的HBeAg陽(yáng)性患者，或HBV DNA40歲，特別是男性或有HCC家族史者，即使ALT正?；蜉p度升高，也強(qiáng)烈建議做肝組織學(xué)檢查確定其是否抗病毒治療。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行1次生化

23、、HBVDNA、AFP及肝臟超聲檢查。第三十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十五、抗病毒治療推薦(tujin)意見(jiàn) (二) HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者1普通IFN- 35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個(gè)月 (I)。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長(zhǎng)療程至1年或更長(zhǎng)(II)。可根據(jù)患者的應(yīng)答和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量及療程；如治療6個(gè)月仍無(wú)應(yīng)答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。2聚乙二醇IFN- 2a 180 g，每周1次，皮下注射，療程1年 (I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素(yn s)進(jìn)行調(diào)整。3聚乙二醇IFN- 2b 1.01.5g/kg，每周1次，

24、皮下注射，療程1年（I）。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。第三十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十五、抗病毒治療(zhlio)推薦意見(jiàn)4 拉米夫定 100 mg qd ，在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)(jin c)下限、ALT復(fù)常、HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過(guò)至少兩次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變、且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥(II)，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。5阿德福韋酯 10 mg qd，療程可參照拉米夫定 (II)。6恩替卡韋 0.5 mg qd。療程可參照拉米夫定。7. 替比夫定 600 mg qd 。療程可參照拉米夫定。第三十九頁(yè)

25、，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十五、抗病毒治療推薦(tujin)意見(jiàn)(三) HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者此類(lèi)患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng) (I)。最好選用干擾素類(lèi)或耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類(lèi)似物治療。1普通IFN- 劑量用法同前，療程至少(zhsho)1年 (I)。2聚乙二醇IFN-2a 180g，劑量用法同前，療程至少1年 (I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。第四十頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十五、抗病毒治療推薦(tujin)意見(jiàn)3拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定 劑量用法同前療程應(yīng)更長(zhǎng)：在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT正常后，至少在

26、鞏固1年半（經(jīng)過(guò)至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持(boch)不變、且總療程至少已達(dá)到2年半者，可考慮停藥（II）。由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長(zhǎng)療程。第四十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十五、抗病毒治療推薦(tujin)意見(jiàn)(四) 代償期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg陽(yáng)性者的治療指征為HBV DNA 104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBV DNA 103拷貝/mL，ALT正?；蛏?shn o)。治療目標(biāo)是延緩或降少肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長(zhǎng)期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類(lèi)似物治療，其停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)

27、十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量 (III)。第四十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十五、抗病毒治療推薦(tujin)意見(jiàn)(五) 失代償期乙型肝炎肝硬化患者對(duì)于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBV DNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長(zhǎng)期治療，應(yīng)好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類(lèi)似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類(lèi)似物 (II2)干擾素治療可導(dǎo)致(dozh)肝衰竭，因此

28、，對(duì)失代償期肝硬化患者屬禁忌證 ()。第四十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十五、抗病毒治療(zhlio)推薦意見(jiàn)（六）核苷（酸）類(lèi)似物耐藥的預(yù)防(yfng)和治療1.嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證：對(duì)于肝臟炎癥輕微、難以取得持續(xù)應(yīng)答的患者（如ALT正常、HBeAg陽(yáng)性的免疫耐受期），特別是當(dāng)這些患者30歲時(shí)，應(yīng)盡量避免使用核苷（酸）類(lèi)似物。2.謹(jǐn)慎選擇核苷（酸）類(lèi)藥物：如條件允許，開(kāi)始治療時(shí)宜選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物。3. 治療中密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)聯(lián)合治療：定期檢測(cè)HBV DNA，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無(wú)應(yīng)答或病毒學(xué)突破。對(duì)合并HIV 感染、肝硬化及高病毒載量等早期應(yīng)答不佳者，宜盡早采用無(wú)

29、交叉耐藥位點(diǎn)的核苷（酸）類(lèi)藥物聯(lián)合治療。第四十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十五、抗病毒治療(zhlio)推薦意見(jiàn)4.一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療：對(duì)于接受拉米夫定治療的患者，一旦檢出基因型耐藥或HBV DNA開(kāi)始升高時(shí)就加用阿德福韋酯聯(lián)合治療，抑制病毒更快、耐藥發(fā)生較少、臨床結(jié)局較好。關(guān)于其他藥物耐藥患者的治療臨床研究相對(duì)較少，有關(guān)的治療推薦(tujin)意見(jiàn)主要根據(jù)體外研究結(jié)果。對(duì)于替比夫定、恩替卡韋發(fā)生耐藥者，亦可加用阿德福韋酯聯(lián)合治療。對(duì)于阿德福韋酯耐藥者，可加拉米夫定、替比夫定聯(lián)合治療；對(duì)于未應(yīng)用過(guò)其它核苷類(lèi)似物者，亦可換用恩替卡韋。對(duì)于核苷（酸）類(lèi)發(fā)生耐藥者，亦可考

30、慮改用或加用干擾素類(lèi)聯(lián)合治療，但應(yīng)避免替比夫定和PEG-IFN 聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)榭蓪?dǎo)致外周神經(jīng)肌肉疾病。5. 盡量避免單藥序貫治療：對(duì)某一核苷（酸）類(lèi)發(fā)生耐藥而先后改用其它苷（酸）類(lèi)藥物治療，可篩選出對(duì)多種苷（酸）類(lèi)耐藥的變異株。第四十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十六、特殊(tsh)情況的處理 (一) 經(jīng)過(guò)規(guī)范(gufn)的普通干擾素或聚乙二醇化干擾素治療無(wú)應(yīng)答的慢性乙型肝炎患者，若有治療指征可以選用核苷（酸）類(lèi)似物再治療（）。（二）對(duì)于核苷（酸）類(lèi)似物規(guī)范治療后原發(fā)性無(wú)應(yīng)答的患者，即治療至少6個(gè)月時(shí)血清HBV DNA下降幅度2 log10，應(yīng)改變治療方案繼續(xù)治療（）。第四十六頁(yè)

31、，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十六、特殊(tsh)情況的處理(三) 應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者 對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg；若為陽(yáng)性，即使HBV DNA陰性和ALT正常(zhngchng)，也應(yīng)在治療前1周開(kāi)始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類(lèi)似物。 對(duì)HBsAg陰性、抗HBc陽(yáng)性患者，在給予長(zhǎng)期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（特別是針對(duì)B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HBV DNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)加用抗病毒治療。 第四十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十六、特殊情況(qngkung)的處理 在化療和免

32、疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定停藥時(shí)間 (II-1, II-3)：（1）對(duì)于基線HBV DNA2 000 IU/mL的患者，在完成化療或免疫抑制劑治療后，應(yīng)當(dāng)(yngdng)繼續(xù)治療6個(gè)月（）（2）基線HBV DNA水平較高（2 000 IU/mL）的患者，應(yīng)當(dāng)持續(xù)治療到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同樣的停藥標(biāo)準(zhǔn)（）。（3）對(duì)于預(yù)期療程12個(gè)月的患者，可以選用拉米夫定（）或替比夫定（）。（4）對(duì)于預(yù)期療程更長(zhǎng)的患者，應(yīng)優(yōu)先選用恩替卡韋或阿德福韋酯（）。（5）核苷 (酸) 類(lèi)似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)予以高度重視。（6）干擾素有骨髓抑制作用，應(yīng)當(dāng)避免選用。第四十八頁(yè)，共六十

33、五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十六、特殊情況(qngkung)的處理（四）HBV/HCV 合并感染患者的治療對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)先確定是那種病毒占優(yōu)勢(shì)，然后決定如何治療。如患者HBV DNA104拷貝/mL，而HCV RNA測(cè)不到，則應(yīng)先治療HBV感染。對(duì)HBV DNA水平高且可檢測(cè)到HCV RNA者，應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量(jling)聚乙二醇化干擾素和利巴韋林治療3個(gè)月，如HBV DNA無(wú)應(yīng)答或升高，則加用拉米夫定或恩替卡韋或阿德福韋酯治療。第四十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十六、特殊(tsh)情況的處理（五）HBV和HIV合并感染(gnrn)患者的治療對(duì)于符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)

34、的患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施治療（）。對(duì)一過(guò)性或輕微ALT升高（12ULN）的患者，應(yīng)當(dāng)考慮肝活檢（-3）。對(duì)于未進(jìn)行HAART治療和近期不需要進(jìn)行HAART治療的患者（CD 4500mm3），應(yīng)選用無(wú)抗HIV活性的藥物進(jìn)行抗乙型肝炎病毒治療，例如聚乙二醇化干擾素或阿德福韋酯。對(duì)于正在接受有效HARRT治療的患者，若HARRT方案中無(wú)抗乙型肝炎病毒藥物，則可選用聚乙二醇化干擾素或阿德福韋酯治療（-3）。對(duì)于拉米夫定耐藥患者，應(yīng)當(dāng)加用阿德福韋酯治療（）。當(dāng)需要改變HAART方案時(shí)，除非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換、并完成了足夠的鞏固治療時(shí)間，不應(yīng)當(dāng)在無(wú)有效藥物替代前就中斷抗乙型肝炎病毒的有效藥物（-3）。第

35、五十頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十六、特殊(tsh)情況的處理（六）乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭由于大部分(b fen)急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過(guò)，因此不需要常規(guī)抗病毒治療。但對(duì)部分(b fen)重度或遷延、有重癥傾向者，應(yīng)該給予抗病毒治療（III）。HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可檢出，均應(yīng)使用核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒治療（III）。（七）乙型肝炎導(dǎo)致的原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）初步研究顯示，HCC肝切除術(shù)時(shí)HBV DNA水平是預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且抗病毒治療可顯著延長(zhǎng)肝癌患者的生存期，因此，對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的非終末期HCC患

36、者建議應(yīng)用核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒治療。第五十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十六、特殊(tsh)情況的處理（八）肝移植患者對(duì)于擬接受肝移植手術(shù)的HBV相關(guān)疾病患者，如HBV DNA可檢測(cè)到，最好于肝移植術(shù)前13個(gè)月開(kāi)始服用拉米夫定，100 mgqd術(shù)中無(wú)肝期給予HBIG；術(shù)后長(zhǎng)期(chngq)使用拉米夫定和小劑量HBIG (II)，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔 理想的療程有待進(jìn)一步確定 (II-1)。對(duì)于發(fā)生拉米夫定耐藥者，可選用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類(lèi)似物。對(duì)于復(fù)發(fā)低危者（肝移植術(shù)前HBVDNA陰性，移植后2年HBV未復(fù)發(fā)），可考慮采用拉米夫

37、定加阿德福韋酯聯(lián)合預(yù)防（II）第五十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十六、特殊(tsh)情況的處理（九）妊娠相關(guān)情況處理 育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷（酸）類(lèi)似物治療，并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕（I）。在口服抗病毒藥物治療過(guò)程中發(fā)生妊娠的患者，若應(yīng)用的是拉米夫定或其它妊娠B級(jí)藥物（替比夫定或替諾福韋），在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書(shū)的情況下，治療可繼續(xù)(jx)。妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書(shū)的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療（III

38、）。第五十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十六、特殊(tsh)情況的處理（十）兒童患者對(duì)于12歲以上（體重35kg）慢性乙型肝炎患兒，其普通(ptng)IFN- 治療的適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為36 MU/m2，最大劑量不超過(guò)10 MU/m2 ()。在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療 (I)，或阿德福韋酯。第五十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十七(sh q)、抗炎、抗氧化和保肝治療 HBV所致的肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)。甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多不飽和卵磷脂制劑以及雙環(huán)醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、

39、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo) (-2，II-3)?？寡妆８沃委熤皇蔷C合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對(duì)于(duy)ALT明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物。不宜同時(shí)應(yīng) 用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良效應(yīng)。第五十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十八、抗纖維化治療(zhlio) 有研究表明，經(jīng)IFN-或核苷 (酸) 類(lèi)似物抗病毒治療(zhlio)后，從肝組織病理學(xué)可見(jiàn)纖維化甚至肝硬化有所減輕。因此，抗病毒治療(zhlio)是抗纖維化治療(zhlio)的基礎(chǔ)。多個(gè)抗肝纖維化中成

40、藥方劑在實(shí)驗(yàn)和臨床研究中顯示一定療效，但需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。第五十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十九(sh ji)、患者隨訪 治療結(jié)束后，不論(bln)有無(wú)治療應(yīng)答，停藥后半年內(nèi)至少每2個(gè)月檢測(cè)1次ALT、AST、血清膽紅素 (必要時(shí))、HBV血清學(xué)標(biāo)志和HBV DNA，以后每36個(gè)月檢測(cè)1次，至少隨訪12個(gè)月。隨訪中如有病情變化，應(yīng)縮短隨訪間隔。對(duì)于持續(xù)ALT正常且HBV DNA陰性者，建議至少每6個(gè)月進(jìn)行HBV DNA、ALT、AFP和超聲顯像檢查。對(duì)于ALT正常但HBV DNA陽(yáng)性者，建議每3個(gè)月檢測(cè)1次HB

41、V DNA和ALT，每6個(gè)月進(jìn)行AFP和超聲顯像檢查；必要時(shí)應(yīng)作肝組織學(xué)檢查。第五十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南十九、患者(hunzh)隨訪對(duì)于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特別(tbi)是HCC高?；颊?(40歲，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者)，應(yīng)每36個(gè)月檢測(cè)AFP和腹部超聲顯像 (必要時(shí)作CT或MRI)，以早期發(fā)現(xiàn)HCC。對(duì)肝硬化患者還應(yīng)每12年進(jìn)行胃鏡檢查或上消化道X線造影，以觀察有無(wú)食管胃底靜脈曲張及其進(jìn)展情況。第五十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南附1.本指南推薦意見(jiàn)所依據(jù)的證據(jù)(zhngj)分級(jí)證據(jù)等級(jí) 定 義 隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)-1 有對(duì)照但非隨機(jī)臨床試驗(yàn)-2 隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究-3 多時(shí)間點(diǎn)病例系列分析，結(jié)果明顯(mngxin)的非對(duì)照試驗(yàn) 受尊重權(quán)威的觀點(diǎn)及描述性流行病學(xué)研究第五十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性乙型肝炎防治指南版指南附2、抗病毒治療(zhlio)應(yīng)答相關(guān)名詞解釋1. 病毒學(xué)應(yīng)答 (virological response) 指血清HBV DNA檢測(cè)不到 (PCR法) 或低于檢測(cè)下限（完全(wnqun)病毒學(xué)應(yīng)答，complete virologic response)，或較基線下降2 log IU/mL（部分病毒學(xué)應(yīng)答，partial virologic response)