血漿凈化治療在難治性疾病中的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、主 要 內(nèi) 容一、定義二、方法和原理三、臨床應(yīng)用 1. 腎臟疾病 2. 器官移植 3. 結(jié)締組織疾病 4. 高脂血癥 5. 血液系統(tǒng)疾病 6. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病主 要 內(nèi) 容血漿凈化療法 定義Plasmapurification分離置換血漿清除血漿中蛋白領(lǐng)域致病物質(zhì)血液凈化的一種新方法血漿凈化療法 定義血漿置換治療的歷史1914年 Abel 首先提出Plasmapheresis概念1959年 Skoog等 首次用于治療巨球蛋白血癥1967年 Lipore 應(yīng)用于重癥肝炎治療1975年 Lockwood 用于治療Goodlpasture綜合征1978年 Berttle 治療格林-巴利綜合征取得成功1

2、979年 Terman 應(yīng)用免疫吸附法治療狼瘡性腎炎血漿置換治療的歷史1914年 Abel 首先提出P目前血漿置換技術(shù)得到迅速發(fā)展并不局限于單純血漿交換（Plasma exchange)已針對致病物質(zhì)發(fā)展出選擇性清除或吸附技術(shù)治療范圍已擴(kuò)大至各系統(tǒng)的200多種疾病已不能用單純血漿交換一詞所涵益提出血漿凈化療法一詞可能更切當(dāng)目前血漿置換技術(shù)得到迅速發(fā)展并不局限于單純血漿交換（Pla 血漿凈化治療難治性疾病原理 自身抗體，病理性抗體的清除作用 清除受損血管內(nèi)皮上附著的免疫復(fù)合物 抗體及CIC清除，減輕組織器官的免疫 性損害 清除血管內(nèi)病理性蛋白 降低血粘度，改善微循環(huán) 炎癥因子及蛋白結(jié)合毒物、藥物

3、的清除作用 免疫調(diào)節(jié)作用 血漿凈化治療難治性疾病原理 血漿凈化的免疫調(diào)節(jié)作用 自身免疫性疾病血漿凈化治療后 免疫調(diào)節(jié)表現(xiàn)為：活化T淋巴細(xì)胞數(shù)量下降自然T細(xì)胞百分比增加下降的CD4/CD8比例正?；?這些結(jié)果提示血漿凈化除了Ig的清除效應(yīng)外 有主動的體液免疫和細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)作用 Braun N:Ther Apher 1999;3(3):240 血漿凈化的免疫調(diào)節(jié)作用 血漿凈化技術(shù)的前提血漿分離離心法：多用于血液成分的分離采取膜分離法：血漿凈化治療的主流方法 膜分離技術(shù)的發(fā)展使得血漿凈化技術(shù)迅速普及 血漿凈化技術(shù)的前提血漿分離離心式分離和膜式分離的比較離心分離利用血液成分不同的密度分離(美國、加拿大

4、)膜分離利用血液成分不同的分子量分離(歐洲、亞洲)Linenberger ML et al. J Intensive Care Med 2005; 20: 17-27離心式膜式血管通路中心靜脈外周靜脈中心靜脈抗凝枸櫞酸肝素枸櫞酸血流量60-90ml/min120-200ml/L血漿去除量20-30ml/min20-30ml/min置換量（3L）1LNS+2L Alb12U FFP1LNS+2L Alb12U FFP離心式分離和膜式分離的比較離心分離膜分離Linenberge膜分離法血漿凈化療法單純血漿交換法（Plasma exchange,PE)血漿成分交換法血漿吸附法（Plasma perf

5、usion , PP）膜分離法血漿凈化療法單純血漿交換法（Plasma excha血漿凈化治療在難治性疾病中的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件單純血漿置換治療單純血漿置換治療一、單純血漿交換法非選擇性血漿置換法丟棄分離血漿等量補(bǔ)充新鮮凍干血漿或白蛋白多用于在清除了致病物質(zhì)外需同時補(bǔ)充凝血因子等正常血漿成分如重癥肝臟疾病等一、單純血漿交換法單純血漿交換法優(yōu)點(diǎn)：如用新鮮凍干血漿置換 在清除致病物質(zhì)同時補(bǔ)充 凝血因子等 缺點(diǎn): 病毒等感染風(fēng)險 過敏反應(yīng) 資源受到限制 治療費(fèi)用較昂貴單純血漿交換法膜分離法血漿凈化療法單純血漿交換法（Plasma exchange,PE)血漿成分交換法血漿吸附法（Plasma perf

6、usion , PP）膜分離法血漿凈化療法單純血漿交換法（Plasma excha 二、血漿成分交換法 雙重膜濾過法 （Double filtration plasmapheresis,DFPP） 冷濾過法（Cryofiltration) 熱濾過法（Thermofiltration) 肝素誘導(dǎo)LDL沉淀法 （Heparin extracorporal LDL precipition ,HELP) 二、血漿成分交換法血漿凈化治療在難治性疾病中的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件DFPP治療移植前高敏病人DFPP治療移植前高敏病人雙重膜濾過法(DFPP)分離的血漿經(jīng)過膜孔徑更小(130-300 Ao）血漿成分分離器

7、相對選擇性清除含致病因子的大分子蛋白質(zhì)回輸白蛋白等小分子蛋白適用于致病因子的分子量明顯大于白蛋白時如自身免疫性疾病、高脂血癥等雙重膜濾過法(DFPP)雙重膜濾過法(DFPP)優(yōu)點(diǎn)：相對選擇性清除致病因子 可根據(jù)病因選擇不同膜孔徑的成分分離器 白蛋白丟失量減少 一般可用白蛋白液補(bǔ)充 減少病毒等感染風(fēng)險及過敏反應(yīng)缺點(diǎn): 仍有一定量的白蛋白及正常蛋白質(zhì)丟失雙重膜濾過法(DFPP)膜分離法血漿凈化療法單純血漿交換法（Plasma exchange,PE)血漿成分交換法血漿吸附法（Plasma perfusion , PP）膜分離法血漿凈化療法單純血漿交換法（Plasma excha血漿凈化治療在難治性

8、疾病中的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件三、 血漿吸附法（Plasma perfusion,PP）分離的血漿再通過吸附器選擇性清除致病物質(zhì)優(yōu)點(diǎn)：特異性吸附 無白蛋白等血漿成分丟失 無需補(bǔ)充液 無病毒等感染風(fēng)險缺點(diǎn)：吸附器價格較貴 需用特異性吸附器三、 血漿吸附法（Plasma perfusion,PP）血漿吸附原理生物學(xué)吸附（免疫吸附）非生物學(xué)吸附（物理學(xué)吸附）血漿吸附原理抗原抗體結(jié)合補(bǔ)體結(jié)合Fc結(jié)合藥物受體結(jié)合靜電結(jié)合疏水結(jié)合免疫吸附物理吸附血漿吸附方式免疫吸附物理吸附血漿吸附方式免疫吸附原理載體常用載體有： 瓊脂糖凝膠 纖維素 葡聚糖等配基常用配基有： 蛋白質(zhì) 多肽 小分子化合物等吸附劑（載體與配基共價連

9、接復(fù)合物分子）+吸附劑抗體或免疫復(fù)合物吸附劑-抗體復(fù)合物吸附劑的制備產(chǎn)品的應(yīng)用免疫吸附原理載體配基吸附劑+吸附劑抗體或吸附劑-抗體吸附劑的 吸附方式 固化物 吸附對象 治療疾病 抗 DNA 抗DNA抗體 SLE、APS抗原抗體結(jié)合 血型糖鏈 抗血型抗體 ABO不合移植 原 胰島素 抗胰島素抗體 I型糖尿病免疫吸附 吸附方式 固化物 吸附對象 吸附方式 固 化 物 吸附對象 治療疾病 抗 抗LDL抗體 LDL 高脂血癥抗原抗體結(jié)合 抗AFP抗體 AFP 肝癌 體 抗HBs抗體 HBs 乙型肝炎 免疫吸附 吸附方式 固 化 物 吸附方式 固化物 吸附對象 治療疾病補(bǔ)體結(jié)合 Clq 免疫復(fù)合物 RA

10、、SLEFc結(jié)合 蛋白A IgG、免疫復(fù)合物 去致敏抗體、AR等藥物受體 多粘菌素B 內(nèi)毒素 內(nèi)毒素血癥結(jié)合免疫吸附吸附方式 固化物 吸附對象 吸附方式 固 化 物 吸附對象 治療疾病 聚 硫酸菌葡聚糖 LDL、抗CL抗體 高脂血癥、APS 陰 聚丙烯酸 LDL 高脂血癥靜電結(jié)合離 子 肝素 LDL 高脂血癥 物理吸附吸附方式 固 化 物 吸血漿凈化動力學(xué) 血漿容量估算 致病因子分布容積和半壽期 血漿成分的篩系數(shù) 置換量與物質(zhì)清除的關(guān)系血漿凈化動力學(xué)血漿容量（PV）估算PV=(1+Hct)(b+cw)Hct:血球壓積 w：體重（kg) b: 常數(shù)，男性 1530，女性 864 c: 常數(shù)，男性

11、41，女性47.2簡化計(jì)算公式（Hct正常時）：PV=40ml/kg體重血漿容量（PV）估算致病因子的分布容積和半壽期致病物質(zhì)的分布容積決定了單次治療對其清除的效率致病物質(zhì)的半壽期決定其治療后的血漿返彈速度和治療間隔時間致病因子的分布容積和半壽期血漿凈化治療在難治性疾病中的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件血漿凈化治療后血漿蛋白返回時相第一時相：血管內(nèi)外血漿蛋白再平衡（重新分布） 約持續(xù)6-12h 返回速度取決于蛋白的分布容積第二時相：體內(nèi)蛋白質(zhì)的再合成 歷時約12-36h 應(yīng)用細(xì)胞毒藥物抑制B細(xì)胞 可減少病因性Ig再合成血漿凈化治療后血漿蛋白返回時相血漿凈化治療在難治性疾病中的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件血漿凈化療法頻度

12、取決于致病因子的分布容積半壽期、返彈時相及治療 的置換量一般治療后24-48h血管內(nèi)外蛋白達(dá)平衡血漿凈化頻率一般間隔24-48h較宜血漿凈化療法頻度血漿凈化治療在難治性疾病中的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件 血漿凈化置換液條件合適的電解質(zhì)成分和膠滲壓生物相容性好，無蓄積性無致敏性無病毒等感染風(fēng)險可快速大量及反復(fù)輸入價格便宜 血漿凈化置換液條件臨床常用血漿凈化置換液一、人血漿制劑 新鮮人血漿 新鮮凍干血漿（FFP） 新鮮血漿 人血漿成分制劑 白蛋白 人血漿蛋白制劑 免疫球蛋白制劑和凝血因子制劑二、血漿代用品 右旋糖酐制劑 淀粉和動物性膠原制劑臨床常用血漿凈化置換液新鮮人血漿用于改善及維持循環(huán)血量補(bǔ)充凝因子及正

13、常血漿蛋白多用于重癥肝臟疾病等有過敏及病毒等感染風(fēng)險新鮮人血漿白蛋白溶液與FFP相比感染風(fēng)險降低一般用5%白蛋白林格氏液在低蛋白血癥者用7%濃度大量置換時可能增加易感性和出血傾向嚴(yán)重肝損者可能造成致死性出血傾向白蛋白溶液免疫球蛋白制劑 低球蛋白血癥時使用凝血因子制劑 凝血因子缺乏出血傾向增加時使用免疫球蛋白制劑 血漿代用品 該類制劑無感染等風(fēng)險 價格便宜 但不具有生物活性 維持膠滲壓時間短 有引起腎臟等器官功能障礙危險 一般不大量使用 血漿代用品 置換液選擇及置換量一般原則 疾病性質(zhì) 選擇血漿凈化方法 置換液選擇及置換量一般原則單純血漿交換療法（PE） 一般用FFP等量置換,也可與白蛋白液并用

14、，一般不超過1/3量 FFP含枸椽酸,大量使用可引起低鈣血癥-手足抽搐和出血風(fēng)險 預(yù)防：100mlFFP加 10%葡酸鈣0.5-1.0ml雙重濾過法（DFPP）通常用5-7%白蛋白液等量置換一般置換量500-1000ml冷卻濾過法（Cryfiltration)體重較重者一般無需補(bǔ)充置換液體重較輕者可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白制劑血漿吸附法一般無需置換液單純血漿交換療法（PE）血漿凈化療法的臨床應(yīng)用指征對于病因明確致病因子屬免疫球蛋白組分的疾病療效最好目前治療領(lǐng)域已擴(kuò)大至200多種疾病血漿凈化療法的臨床應(yīng)用指征血漿凈化治療在難治性疾病中的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件續(xù)表，5續(xù)表，5續(xù)表，5腫 瘤續(xù)表，5腫 瘤血漿凈化治

15、療在難治性疾病中的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件ASFA治療性血漿置換臨床指南（2007）Szczepiorkowski ZM et al. Journal of Clinical Apheresis 2007; 22:106175來源于RCT研究，可以作為首選的主要治療方法或輔助手段普遍可以接受的輔助支持治療認(rèn)為有治療益處但是證據(jù)不足在對照和非對照試驗(yàn)中無治療益處在美國尚未經(jīng)FDA批準(zhǔn)ASFA治療性血漿置換臨床指南（2007）SzczepiorASFA治療性血漿置換臨床指南（2007）Szczepiorkowski ZM et al. Journal of Clinical Apheresis 2007;

16、 22:106175格林巴利綜合癥GOODPASTURES 綜合征慢性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)疾病高粘性單克隆免疫球蛋白重癥肌無力感染后自身免疫性神經(jīng)精神疾病異型球蛋白增多（IgA IgG）血栓性血小板減少性紫癜ABO不相容性定向造血干細(xì)胞移植ABO不相容性腎臟、嬰兒心臟移植ANCA相關(guān)性急進(jìn)性腎小球腎炎家族性高膽固醇血癥The Lambert-Eaton 肌無力綜合征多發(fā)性硬化毒蕈中毒植烷酸貯積病異型球蛋白增多（IgM）RASSMUSSENS腦炎腎移植：抗體介導(dǎo)的排異 HLA脫敏冷球蛋白血癥I類適應(yīng)癥II類適應(yīng)癥ASFA治療性血漿置換臨床指南（2007）SzczepiorASFA治療性血漿置換臨

17、床指南（2007）Szczepiorkowski ZM et al. Journal of Clinical Apheresis 2007; 22:106175III類適應(yīng)癥ABO不相容性腎臟、嬰兒心臟移植急性播散性腦脊髓炎急性肝衰竭純紅再障自身免疫性溶貧災(zāi)難性抗心磷脂綜合征凝固因子抑制物（血友病A）FSGS心臟移植排斥溶血尿毒癥性綜合癥 血栓性微血管病移植物相關(guān)微血管病高甘油三脂源性胰腺炎多發(fā)性骨髓瘤伴急性腎衰藥物過量或中毒癌旁神經(jīng)綜合征尋常型天皰瘡輸血后紫癜急性性腎小球腎炎進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮病膿毒癥SLE甲狀腺毒癥 IV類適應(yīng)癥特發(fā)性血小板減少性紫癜狼瘡性腎炎 ASFA治療性血漿置換臨床指南

18、（2007）Szczepior一、血漿凈化在腎臟疾病中 的 臨 床 應(yīng) 用一、血漿凈化在腎臟疾病中 的 臨 床 應(yīng) 用血漿凈化在腎臟疾病中的應(yīng)用1. 急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN） 2. 抗GBM疾病 3. 局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）4. 溶血性尿毒癥綜合征（HUS） 5. Goodpasture 綜合征 6. IgA腎病、紫癜性腎炎（HSPN） 血漿凈化在腎臟疾病中的應(yīng)用1. 急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）一、急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN） 疾病概念快速進(jìn)行，數(shù)周至數(shù)月進(jìn)入腎功能不全狀態(tài)活檢有明顯新月體形成的腎疾病ANCA陽性的病例多數(shù)呈自身抗體陽性或CIC升高一、急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN

19、） 疾病概念急進(jìn)性腎炎病因及分類急進(jìn)性腎炎并非單一疾病，而是一組由不同病因?qū)е虏±砀淖兿嗤募膊?。根?jù)免疫病理特征和發(fā)病機(jī)制不同，分3類：急進(jìn)性腎炎病因及分類急進(jìn)性腎炎并非單一疾病，而是一組由不同病急進(jìn)性腎小球腎炎類型抗GBM抗體型免疫復(fù)合體型 如SLE,IgA 等寡免疫型血管炎表現(xiàn)（ANCA相關(guān)小血管炎型） 急進(jìn)性腎小球腎炎類型急進(jìn)性腎炎免疫病理分類型：抗GBM抗體介導(dǎo)的新月體性腎炎，（9%、15%） 針對型膠原3鏈非膠原結(jié)構(gòu)區(qū)域的抗GBM抗體 IgG沿基底膜線性沉積， 伴肺出血：Googpasture病 不伴肺出血：抗腎小球基底膜腎炎急進(jìn)性腎炎免疫病理分類型：抗GBM抗體介導(dǎo)的新月體性腎炎

20、，急進(jìn)性腎炎免疫病理分類型：免疫復(fù)合物型新月體腎炎，（69%、24%） 顆粒樣免疫復(fù)合物和補(bǔ)體沉積在毛細(xì)血管袢及系膜區(qū) 原發(fā)性腎炎：IgA腎病，膜增生性腎小球腎炎，鏈球菌感染后腎小球腎炎 繼發(fā)性腎炎：狼瘡性腎炎，過敏性紫癜性腎炎，冷球蛋白血癥等急進(jìn)性腎炎免疫病理分類型：免疫復(fù)合物型新月體腎炎，（69%急進(jìn)性腎炎免疫病理分類型：寡免疫性新月體腎炎，（22%、60%） 腎小球內(nèi)無（或很少量）免疫復(fù)合物沉積 多數(shù)患者ANCA陽性 ANCA相關(guān)性血管炎：微型多血管炎，Wegener肉芽腫， 變應(yīng)性肉芽腫性炎血管炎（Churg-Strauss綜合征），藥物誘發(fā)的血管炎（如丙硫氧嘧啶、肼苯達(dá)嗪）等ANCA

21、陽性特發(fā)性新月體腎炎：局限于腎臟的血管炎 ANCA陰性特發(fā)性新月體腎炎急進(jìn)性腎炎免疫病理分類型：寡免疫性新月體腎炎，（22%、6急進(jìn)性腎炎治療急進(jìn)性腎炎目前主要的治療方式為糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血漿置換治療新的治療方案主要是免疫調(diào)節(jié)療法，例如針對T細(xì)胞、B細(xì)胞的單克隆抗體、細(xì)胞因子或信號傳導(dǎo)通路的藥物抑制劑主要治療目標(biāo)是減少進(jìn)展為ESRD風(fēng)險及降低死亡率急進(jìn)性腎炎治療急進(jìn)性腎炎目前主要的治療方式為糖皮質(zhì)激素、免疫急進(jìn)性腎炎治療血漿置換主要用于迅速清除急進(jìn)性腎炎患者體內(nèi)特殊致病因子（包括抗GBM抗體，循環(huán)免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)，細(xì)胞因子，ANCA等），其療效取決于急進(jìn)性腎炎的類型、病程及病情急進(jìn)

22、性腎炎治療血漿置換主要用于迅速清除急進(jìn)性腎炎患者體內(nèi)特殊血漿置換治療抗腎小球基底膜疾病抗腎小球基底膜疾病標(biāo)準(zhǔn)治療方案：血漿置換、糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等血漿置換清除循環(huán)中抗GBM抗體，大量研究證實(shí)血漿置換治療可減少ESRD風(fēng)險，降低患者死亡率，廣泛應(yīng)用于急進(jìn)性腎炎的治療血漿置換治療抗腎小球基底膜疾病抗腎小球基底膜疾病標(biāo)準(zhǔn)治療方案血漿置換治療抗腎小球基底膜疾病的時機(jī)初始治療時的肌酐水平是抗腎小球基底膜疾病患者存活及腎臟存活的獨(dú)立預(yù)測因子初始肌酐5.7 mg/dl（500umol/L）或需要透析患者，常因?yàn)槟I小球不可逆損傷，腎臟功能難以恢復(fù)，即使這些患者行血漿置換治療，難以從血漿置換治療中獲益，除合

23、并肺出血因此對抗腎小球基底膜疾病患者主張?jiān)缙谛醒獫{置換治療血漿置換治療抗腎小球基底膜疾病的時機(jī)初始治療時的肌酐水平是抗血漿置換治療抗腎小球基底膜疾病的建議2012年KDIGO指南： 推薦糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺及血漿置換用于所有抗腎小球基底膜疾病的初始治療，除非已出現(xiàn)透析依賴或100%新月體形成且沒有肺出血的患者以外（1B）血漿置換治療抗腎小球基底膜疾病的建議2012年KDIGO指南血漿置換治療抗腎小球基底膜疾病的建議2013年美國血漿置換協(xié)會（ASFA）血漿置換指南 推薦對于疾病早期且未行腎臟替代治療或合并彌漫性肺出血的抗腎小球基底膜疾病患者，血漿置換可作為一線治療方案。對于已經(jīng)透析或無肺出血患

24、者，血漿置換的確切作用尚不明確，應(yīng)個體化J Clin Apher. 2013 ；28(3):145-284. 血漿置換治療抗腎小球基底膜疾病的建議2013年美國血漿置換協(xié)血漿置換治療抗腎小球基底膜疾病的建議建議血漿置換劑量1-1.5個血漿容量，置換液5%白蛋白，療程至少14天，每日一次或隔日一次。對于肺出血或近期手術(shù)，包括腎活檢患者，血漿置換最后可使用150-300ml新鮮冰凍血漿作為置換液不以抗GBM抗體作為開始或停止血漿置換治療的標(biāo)志，因?yàn)樾〔糠只颊呖赡芸贵w滴度較低檢測不出來，或非活動性疾病患者有時可能出現(xiàn)抗體陽性J Clin Apher. 2013 ；28(3):145-284. 血漿置

25、換治療抗腎小球基底膜疾病的建議建議血漿置換劑量1-1.抗GBM型新月體急進(jìn)性腎炎各種療法比較 療 法 病例數(shù) 死亡或透析 改 善傳統(tǒng)療法 81 72（89%） 9（11%）沖擊療法 12 10（83%） 2（17%）四聯(lián)療法 3 3（100%） 0血漿置換+免疫抑制劑 75 41（55%） 34（45%） Bolton WK.Use of Pulse Methylprednisone in primary and Multisystemic Glomerular Disease.In:Robinson RR,Dennis VW.Nephrology.Vol 1,New York :Spring

26、e-Verlag,1994:1474-1485 抗GBM型新月體急進(jìn)性腎炎各種療法比較TPE在抗基底膜病中的應(yīng)用肌酐水平GBM抗體滴度治療：免疫抑制治療+TPE TPE劑量：50ml/kg/天14天 (單純血漿置換)生存率（90%）ESRD發(fā)生率Salama AD et al. Lancet 2001; 358: 91720TPE在抗基底膜病中的應(yīng)用肌酐水平GBM抗體滴度治療：免疫抑TPE在抗基底膜病中的應(yīng)用（DFPP治療）免疫抑制+DFPPGBM抗體24%52%55%60%IgG53%57%60%55%提示獲益 ！Hajime N et al. Ther Apher Dial 2009; 1

27、3:373377TPE在抗基底膜病中的應(yīng)用（DFPP治療）免疫抑制+DFPP免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎按照病因不同，治療有所區(qū)別血漿置換對此類疾病有時無明顯療效，例如IgA新月體腎炎、感染后新月體腎炎血漿置換治療免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎研究中多包含其他類型急進(jìn)性腎炎，缺乏單獨(dú)的血漿置換治療免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎的研究證據(jù)，故血漿置換作用尚不確切免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎按照病因不同，治療有所區(qū)別寡免疫性新月體腎炎（ANCA相關(guān)性急進(jìn)性腎炎）腎臟損害通常為系統(tǒng)性血管炎的一部分，見于肉芽腫性血管炎（GPA，Wegeners肉芽腫）、顯微鏡下多血管炎（MPA）、變應(yīng)性肉芽腫性炎血管炎（Churg-Straus

28、s綜合征），少部分患者為局限于腎臟的血管炎ANCA相關(guān)血管炎標(biāo)準(zhǔn)治療方案為激素加細(xì)胞毒藥物,已證實(shí)環(huán)磷酰胺及利妥昔單抗有效血漿置換通過清除ANCA，用于ANCA相關(guān)性血管炎治療寡免疫性新月體腎炎（ANCA相關(guān)性急進(jìn)性腎炎）腎臟損害通常為血漿置換治療ANCA相關(guān)性血管炎與未行血漿置換相比，血漿置換治療ANCA相關(guān)性血管炎未明顯改善患者預(yù)后，除非以下情況：1.嚴(yán)重腎臟活動性病變，需要透析或血清肌酐6 mg/dl 2.合并嚴(yán)重的彌漫性肺出血3. 抗GBM疾病合并ANCA陽性血漿置換治療ANCA相關(guān)性血管炎與未行血漿置換相比，血漿置換血漿置換治療ANCA相關(guān)性急進(jìn)性腎炎的建議歐洲風(fēng)濕病協(xié)會(EULAR

29、)推薦對于腎臟中小血管炎的急進(jìn)性腎炎患者可采取血漿置換作為輔助治療。2013年ASAF推薦對于透析依賴或合并彌漫性肺出血的ANCA相關(guān)性急進(jìn)性腎炎患者，血漿置換作為一線治療方案。對于未行透析患者，血漿置換的確切作用尚不明確，應(yīng)個體化。血漿置換治療ANCA相關(guān)性急進(jìn)性腎炎的建議歐洲風(fēng)濕病協(xié)會(E血漿置換治療ANCA相關(guān)性急進(jìn)性腎炎的建議建議血漿置換劑量1-1.5個血漿容量，每日一次或隔日一次，置換液5%白蛋白，對于肺出血患者使用新鮮冰凍血漿暴發(fā)型病例或彌漫性肺出血患者每日一次，此后每2-3天一次，共6-9次血漿置換治療ANCA相關(guān)性急進(jìn)性腎炎的建議建議血漿置換劑量1TPE在ANCA相關(guān)急進(jìn)性腎炎

30、中的應(yīng)用(大劑量MP VS PE)MPPEMPPE 研究對象：血肌酐水平大于500 mol/L 137例 基礎(chǔ)治療：口服環(huán)磷酰胺和強(qiáng)的松片，第6個月加用硫唑嘌呤非ESRD比例1年生存率PE治療（7次,隔日）大劑量MP（1g/d IV）脫離透析（3個月）69%49%1年存活率73%76%副反應(yīng)50%48%PE可以減少ESRD的風(fēng)險達(dá)24% ！Jayne DRW et al. J Am Soc Nephrol 2007；18: 21802188TPE在ANCA相關(guān)急進(jìn)性腎炎中的應(yīng)用(大劑量MP VS P 三、局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） 腎小球呈局灶節(jié)段狀細(xì)胞增殖、硬化 并進(jìn)行性發(fā)展 多表現(xiàn)為

31、腎病綜合征 難治性及激素抵抗性 預(yù)后較差 腎移植后復(fù)發(fā)率約20-40% 其中一半發(fā)展為慢性移植腎失功 三、局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） 四、溶血性尿毒癥綜合征(HUS) 是一個伴有血管內(nèi)皮功能障礙的 血栓形成、溶血、血小板減少 腎性血栓性微小血管病造成的 腎功能損害,尿毒癥 常伴腦病發(fā)病的綜合征 四、溶血性尿毒癥綜合征(HUS)溶血性尿毒癥綜合征(HUS)，發(fā)病的重要原因： 風(fēng)濕性疾病 毒素產(chǎn)生的病原性大腸桿菌感染 絲裂霉素C等抗腫瘤藥物 環(huán)孢素 分娩等溶血性尿毒癥綜合征(HUS)， 溶血性尿毒癥綜合征(HUS) 病因與血漿凈化關(guān)系 HUS時前列腺環(huán)素生成減少 含前列腺環(huán)素的正常血漿輸注有

32、治療作用 根據(jù)發(fā)病原因清除不同的致病物質(zhì) 如自身抗體、CIC、藥物及毒素等 單純輸血漿無效的病例，有報(bào)道通過血漿凈化 治療有效 溶血性尿毒癥綜合征(HUS) 溶血性尿毒癥綜合征(HUS) 血漿凈化指征 急性，重癥持續(xù)性的中樞神經(jīng)癥狀 D-HUS病例 復(fù)發(fā)病例 亞急性病例 遺傳性病例 應(yīng)盡早進(jìn)行治療 溶血性尿毒癥綜合征(HUS)溶血性尿毒癥綜合征(HUS)血漿凈化方法：一般選用PE治療，每次置換2-3L，連續(xù)3-5天，此后每周3次，共約6-15次置換液：FFP溶血性尿毒癥綜合征(HUS)溶血性尿毒癥綜合征(HUS) 療效判斷 血小板計(jì)數(shù)正常 凝血酶原時間正常化 血尿中FDP正?；?溶貧改善 腎功

33、能改善溶血性尿毒癥綜合征(HUS) 溶血性尿毒癥綜合征(HUS) 注意事項(xiàng) HUS是由多病因所致 應(yīng)盡快找到病因并針對性治療溶血性尿毒癥綜合征(HUS) 二、血漿凈化器官移植領(lǐng)域臨 床 應(yīng) 用二、血漿凈化器官移植領(lǐng)域 器 官 移 植 血漿凈化作為體液免疫的調(diào)節(jié)手段用于 移植前清除ABO血型不合的抗A、抗B抗體 淋巴毒試驗(yàn)陽性的抗HLA抗體清除 選擇性清除淋巴細(xì)胞 移植后體液性排斥治療 腎移植后再發(fā)性FSGS治療 異種移植清除自然抗體等 器 官 移 植一、ABO血型不合腎移植ABO血型由RBC膜抗原物質(zhì)決定除RBC膜，體內(nèi)多種細(xì)胞膜上也有存在進(jìn)行ABO血型不一致的腎移植時存在于受體血清中的抗血型

34、抗體與存在于移植腎血管內(nèi)皮中的抗原物質(zhì)結(jié)合可引起超急性排斥反應(yīng)一、ABO血型不合腎移植ABO血型不合腎移植在腎移植前通過血漿凈化計(jì)劃性地清除抗A、抗B抗體，可以獲得成功的腎移植使過去被認(rèn)為是禁忌的ABO血型不合腎移植通過血漿凈化治療后成為可能ABO血型不合腎移植ABO血型不合腎移植血漿凈化方法可選用PE、DFPP和PAPE：存在感染和淋巴細(xì)胞輸入引起GVHD風(fēng)險DFPP：從致病物質(zhì)的清除效率上講效果較好PA：從致病物質(zhì)清除的特異性來講效果更好 一般使用Biosynsorb吸附灌一般移植前治療3-4次抗體效價下降后再進(jìn)行腎移植ABO血型不合腎移植血漿凈化方法 血漿置換和免疫吸附在ABO血型不相容

35、 活體腎移植中的應(yīng)用對象：93例ABO血型不相容活體腎移植方法：術(shù)前血漿置換和/或免疫吸附+術(shù)中脾切除+移 植物局部150rad照射。結(jié)果：70例患者術(shù)后抗ABO滴度維持在1：4以下，23 例滴度上升 大于1：16，其中16例大于1：32 11例移植物失功。 Ishida-H; Koyama-I; Sawada-T; Transplantation. 2000 Aug 27; 70(4): 681-5 血漿置換和免疫吸附在ABO血型不相容 免疫吸附在腎移植臨床應(yīng)用 2011年瑞典的一項(xiàng)研究中，43例患者行ABO血型不相容腎移植術(shù)，術(shù)前及術(shù)后 接受免疫吸附治療（同時術(shù)前予CD-20單抗、免疫抑制

36、劑、免疫球蛋白）。 治療療效：平均隨訪4.5年，患者存活率達(dá)93%，移植腎存活率91%。 絕大多數(shù)患者抗A/B抗原抗體顯著下降，但有3例清除不徹底。 2例患者術(shù)前已徹底清除抗體患者術(shù)后出現(xiàn)抗體復(fù)現(xiàn)。免疫吸附可有效清除A/B抗原抗體提高ABO血型不相容腎移植術(shù)患者及移植腎存活率！Helena Genberg, et al. NDT. 2011;26(7):2394-400.免疫吸附在腎移植臨床應(yīng)用免疫吸附可有效清除A/B抗原抗體He免疫吸附在腎移植臨床應(yīng)用 2015年德國的一項(xiàng)研究中，34例患者行ABO血型不相容腎移植術(shù)，接受免疫吸 附及CD-20單抗治療，與68例ABO血型相容患者進(jìn)行比較。

37、治療療效：平均隨訪22個月，ABO血型不相容腎移植患者與ABO血型相容在總體 生存率、移植腎存活率、排異反應(yīng)等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 但需注意，ABO血型相容患者表現(xiàn)出可獲得更高的生存率的趨 勢；而ABO血型不相容患者的BK病毒感染率更高。經(jīng)免疫吸附治療后，ABO血型不相容腎移植患者與ABO血型相容患者總體成活率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Luis E. Becker, et al. Transplantation. 2015 May 16.免疫吸附在腎移植臨床應(yīng)用 2015年德國的一項(xiàng)研究中，34二、移植前致敏抗體（抗HLA抗體，PRA）清除移植前由于輸血、妊娠、感染以及多次移植后機(jī)體可產(chǎn)生抗淋巴細(xì)胞抗體二、移

38、植前致敏抗體（抗HLA抗體，PRA）清除移植前致敏抗體（PRA）清除PRA陽性患者 移植后發(fā)生超排及急性血管性排斥可能性很高移植前積極地清除致敏抗體可顯著提高這類患者移植腎生存率移植前致敏抗體（PRA）清除移植前致敏抗體（PRA）清除血漿凈化方法：DFPP：每周1-2次，每次1-1.5個PV置換液：5%白蛋白液PRA強(qiáng)陽性者可聯(lián)合大劑量球蛋白和/或MMF治療提高抗體清除效果和抑制再生成移植前致敏抗體（PRA）清除 DFPP和/或IA在致敏患者中的應(yīng)用 共40例致敏受者 38例術(shù)前接受DFPP治療，平均1.91.2次，18例患 者PRA轉(zhuǎn)為陰性。 PRA由治療前62.3%21.2%降至18.6%

39、20.1%，平均下降44.8%19.6%，p90%的超高敏受者DFPP和IA聯(lián)合治療，PRA下降至40.2%和33.3%。均接受腎移植手術(shù)。 DFPP和/或IA在致敏患者中的應(yīng)用 致敏患者預(yù)處理組與未處理組術(shù)后AR發(fā)生的比較 致敏患者 總例數(shù) AR例數(shù) 預(yù)處理組 40 9(22.5%) 未處理組 36 16*(44.4%) 合計(jì) 76 25 * X2=4.13, P=0.04 免疫吸附在腎移植前的臨床應(yīng)用 2010年澳大利亞的一項(xiàng)研究，68例移植前高致敏患者接受圍手術(shù)期免疫吸附治療 治療療效：5年患者生存率、移植腎存活率、移植總體存活率 分別達(dá)到了87%，76%，63%。 CDCXM+, CD

40、CXM-/DSA+ 與CDCXM-/DSA-組 患者之間無顯著差異。免疫吸附治療可有效提高術(shù)前高致敏患者手術(shù)成功率G. Bartela, et al. AM J TRANSPLANT. 2010;10:203342.免疫吸附在腎移植前的臨床應(yīng)用 2010年澳大利亞的一項(xiàng)研究三、移植后抗排斥治療體液性排斥反應(yīng)一般對藥物治療無效這類排斥反應(yīng)移植腎失功率很高血漿凈化是治療這類排斥的一種有效方法并成為免疫調(diào)節(jié)的手段之一三、移植后抗排斥治療 移植后抗排斥治療 血漿凈化抗排斥治療機(jī)理 主要是對體液免疫的調(diào)節(jié)即清除抗體和CIC 通過體液免疫調(diào)節(jié)可能間接調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫 免疫系統(tǒng)并不是細(xì)胞和體液免疫調(diào)節(jié)各自單獨(dú)

41、發(fā)生作用，而是相互連動的一個復(fù)雜過程 清除受損血管內(nèi)皮上附著的免疫復(fù)合體，降低 血粘度，改善微循環(huán) 移植后抗排斥治療 移植后抗排斥治療血漿凈化指征 病理證實(shí)的急性體液性排斥 激素和/或抗淋巴細(xì)胞球蛋白 抵抗的急性排斥 供體特異性抗HLA抗體陽性的排斥 慢性體液性排斥 PRA陽性患者術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生的排斥 移植后抗排斥治療血漿凈化指征移植后抗排斥治療血漿凈化方法： 根據(jù)排斥病理類型及臨床情況可選擇 PE、DFPP、冷卻濾過法和血漿吸附法移植后抗排斥治療臨床資料 各組血管性排斥病例構(gòu)成： 術(shù)后48h內(nèi) 48h 合 計(jì) III型 II型 III型 II型 治療組 1 24 31 對照組 0 0 2 4

42、 6 合計(jì) 3 1 5 28 37 本院血漿凈化技術(shù)抗排斥結(jié)果臨床資料 各組血管性排斥病例構(gòu)成： 抗排斥治療措施 治 療 組： 排斥發(fā)生后MP+ATGOKT3治療5天；同時進(jìn)行 DFPP治療，根據(jù)治療反應(yīng)每例患 者進(jìn)行 15次 DFPP治療。 對 照 組： 采用MP+ATGOKT3治療，ATG OKT3 治療時間510天。 本院血漿凈化技術(shù)抗排斥結(jié)果 抗排斥治療措施本院血漿凈化技術(shù)抗排斥結(jié)果 治療組 對照組 48h 合 計(jì) 排斥逆轉(zhuǎn)，移植腎功能好轉(zhuǎn) 0 4 4 0 排斥逆轉(zhuǎn)，移植腎功能恢復(fù) 1 23 24 1 排斥未逆轉(zhuǎn),移植腎功能喪失 2 1 3 5 治療組28例（90.3）排斥逆轉(zhuǎn)，對照組

43、16.7 結(jié) 果本院血漿凈化技術(shù)抗排斥結(jié)果 三、血漿凈化在結(jié)締組織疾病 中 臨 床 應(yīng) 用三、血漿凈化在結(jié)締組織疾病 中 臨 床 應(yīng) 用結(jié)締組織疾病 血漿凈化應(yīng)用系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）抗磷脂抗體綜合征（ARS）結(jié)締組織疾病 血漿凈化應(yīng)用系統(tǒng)性紅斑狼瘡（S一、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種病因不明的自身免疫性疾病其發(fā)病與抗ds-DNA等自身抗體及CIC有關(guān)以清除這些物質(zhì)為目的的血漿凈化方法是SLE治療的方法之一一、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 疾病概念 是皮膚、關(guān)節(jié)、漿膜、心、肺、腎、神經(jīng)等 多臟器受累的疾病 是典型的免疫復(fù)合體病，組織內(nèi)免疫復(fù)合

44、物 沉積、補(bǔ)體激活造成多臟器損害 SLE的病因與遺傳、免疫異常、內(nèi)分泌異常、 環(huán)境因素等復(fù)雜相關(guān) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 疾病概念 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）血漿凈化指征：一般適用于急速進(jìn)行性狼瘡性腎炎及 中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡 對下列病例有一定療效 對藥物療法無反應(yīng)，難治性、活動性高 自身抗體、CIC呈現(xiàn)高值 冷球蛋白血癥 高球蛋白血癥性紫癜 高粘滯綜合征 因副作用無法使用主治療藥物者 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）血漿凈化指征：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）血漿凈化方法： 可采用PE、DFPP、冷卻濾過、血漿吸附等 抗ds-DNA抗體、抗心磷脂抗體的吸附材料 已應(yīng)用于臨床 每次1個PV以上，開始每周2-3次

45、 為抑制反跳現(xiàn)象，應(yīng)與藥物并用系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）免疫吸附在重癥SLE的臨床應(yīng)用 2000年德國的一項(xiàng)研究中，8例免疫抑制劑抵抗的重癥SLE患者，接受蛋白A 免疫吸附治療。 治療方法：6例隔天治療一次，2例每天治療一次，依病情不同共治療4-17次。 治療療效： CIC和自身抗體顯著下降， 抗dsDNA抗體和IgG3亞類的抗dsDNA抗體均顯著下降。 （蛋白A通過結(jié)合Fab吸附IgG3 ，可吸附IgG所有亞類） 狼瘡活動指數(shù)明顯下降，波尼松龍用量減少50%以上。蛋白A免疫吸附對重癥SLE非常有效！Norbert Braun, et al. NDT. 2000;15-1367-72.免疫吸附在

46、重癥SLE的臨床應(yīng)用 2000年德國的一項(xiàng)研究中免疫吸附在重癥SLE的臨床應(yīng)用 2011年澳大利亞的一項(xiàng)研究，11例狼瘡腎炎患者，接受免疫吸附治療。 治療療效： 短期（不超過1年）免疫吸附治療后，患者蛋白尿、SLE活動指數(shù)、 抗dsDNA抗體均顯著下降。 經(jīng)過長期免疫吸附治療（平均6.46年，最長10年）， 7例蛋白尿完全緩解，另2例部分緩解； 除1例中斷治療外，10例患者的SLE活動指數(shù)和抗dsDNA抗體 維持在緩解或較低水平。 患者普遍耐受良好，感染等不良反應(yīng)很少發(fā)生。免疫吸附不僅短期治療對SLE有效，長期治療可以提供更多的治療收益，而且相對比較安全！Georg H. Stummvoll,

47、 et al. NDT. 2011;0:19.免疫吸附在重癥SLE的臨床應(yīng)用 2011年澳大利亞的一項(xiàng)研 二、慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA） 疾病概念 以關(guān)節(jié)滑膜增生性炎癥改變?yōu)橹鞯脑虿幻鞯募膊?好發(fā)于30-50歲女性，男女比為1：3 臨床癥狀主要表現(xiàn)在關(guān)節(jié)局部 大部分為慢性進(jìn)行性發(fā)展至關(guān)節(jié)變形、強(qiáng)直等 如表現(xiàn)為血管炎造成的關(guān)節(jié)外癥狀的病態(tài) 稱為惡性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（MRA） 二、慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的發(fā)病與自身免疫有關(guān)其發(fā)展過程有巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、嗜中性細(xì)胞、滑膜細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞等參與涉及細(xì)胞因子、接著因子、蛋白酶前列腺素、氧自由基、一氧化氮等各種因子慢性

48、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的發(fā)病與自身免疫有關(guān)慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）治療目標(biāo) 減輕炎癥 糾正免疫異常 以減輕疼痛、關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直等 提高患者的生活質(zhì)量慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）治療目標(biāo) 慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）治療方法： 基礎(chǔ)治療及理療 藥物治療 血漿凈化和細(xì)胞凈化療法 外科治療等 慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）治療方法： 慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA） 血漿凈化治療機(jī)理 清除自身抗體及CIC 抑制補(bǔ)體、PMN活化及組織損傷 清除細(xì)胞因子 調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫及阻止炎癥的慢性化 白細(xì)胞清除療法 清除T、B淋巴細(xì)胞及作用于骨破 壞的嗜中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等 慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA） 慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA

49、）血漿凈化指征 對藥物治療抵抗，進(jìn)展期活動性病例 由于過敏或副作用，使藥物無法繼續(xù)使用的病例 類風(fēng)濕因子、CIC呈高值的病例 合并高球蛋白血癥造成的血液高粘滯狀態(tài) MRA 慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）血漿凈化指征 慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）血漿凈化方法（1） 根據(jù)臨床病態(tài)不同可選擇 PE：全血漿置換 DFPP：清除較大分子致病物質(zhì) 冷卻濾過：冷凝集致病因子清除 免疫吸附：苯丙氨酸配位體吸附材料 慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）血漿凈化方法（1） 慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）血漿凈化方法（2） 置換量：一般一次1個PV左右 但應(yīng)根據(jù)體重、年齡、全身狀況等調(diào)整 頻率：臨床導(dǎo)入初期每周2-3次 見效后逐漸延長

50、間隔時間 以每月2-4次的維持治療為宜 慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）血漿凈化方法（2） 慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)痛、晨僵、握力、步行時間及高粘滯 綜合征伴隨癥狀改善 皮膚潰瘍、壞死、多發(fā)性單神經(jīng)炎、皮下結(jié)節(jié)等 關(guān)節(jié)外癥狀改善 實(shí)驗(yàn)室檢查（ESR、血粘度、高球蛋白血癥、CIC、 RF等）結(jié)果改善 藥物劑量可減少 慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA） 注意事項(xiàng) 單次治療效果是一過性的，需反復(fù)的維持治療 原則上與藥物療法并用 臨床上可見到由RA進(jìn)展為MRA的病例 如發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)外癥狀，應(yīng)盡早考慮血漿凈化治療 選擇不同的血漿凈化方法，在療效上差異不明顯 慢

51、性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）免疫吸附在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用1999年美國的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)： 試驗(yàn)對象：99例對DMRAD藥物（包括MTX）抵抗的難治性RA患者。 治療方法：試驗(yàn)組和對照組分別采用免疫吸附和模擬治療，每周1次，共12周；治療過程中不使用任何DMRAD藥物。 治療療效：以美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）20為標(biāo)準(zhǔn)評價療效，試驗(yàn)組和對照組的有效率分別為31.9%和11.4%（P = 0.019）?；谏鲜雠R床試驗(yàn)顯示的良好療效，F(xiàn)DA批準(zhǔn)蛋白A免疫吸附用于治療嚴(yán)重的活動性RA！David T. Felson, et al. Arthritis Rheum. 1999;42(10):

52、2153-9.免疫吸附在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用1999年美國的一項(xiàng)隨機(jī)雙三、抗磷脂抗體綜合征（ARS）是一種可以導(dǎo)致血栓形成的疾病1990年Harrsi等提出診斷標(biāo)準(zhǔn)近年來受到重視對發(fā)生臟器梗塞的病例僅通過藥物治療難以奏效有必要血漿凈化進(jìn)行抗體清除治療三、抗磷脂抗體綜合征（ARS）抗磷脂抗體綜合征（ARS）病理生理 磷脂是細(xì)胞膜的組成成分之一 除了維持細(xì)胞膜構(gòu)造以外 還與某種蛋白相互作用以修飾其功能 在血管受到損害而造成出血時 被激活的凝血反應(yīng)過程中陰性磷脂的存在 使凝血反應(yīng)的多個過程得到明顯促進(jìn) 與磷脂結(jié)合的自身抗體即抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征（ARS）病理生理抗磷脂抗體綜合征（ARS）病

53、理生理 血栓的形成機(jī)理是 抗磷脂抗體通過磷脂結(jié)合蛋白介導(dǎo) 結(jié)合于血管內(nèi)皮細(xì)胞，被激活并誘導(dǎo) 組織因子、I型纖溶酶原激活物抑制因子 等致血栓物質(zhì)形成血栓抗磷脂抗體綜合征（ARS）病理生理抗磷脂抗體綜合征（ARS）原發(fā)病： 以SLE為代表的風(fēng)濕性疾病 感染癥、惡腫瘤等 也有不明原因的原發(fā)性APS抗磷脂抗體綜合征（ARS）原發(fā)病： 抗磷脂抗體綜合征（ARS） 臨床癥狀 動靜脈血栓形成 習(xí)慣性流產(chǎn) 血小板減少癥等 1992年Asherson報(bào)告了暴發(fā)型APS病例 突然發(fā)病 數(shù)月內(nèi)由于多臟器閉塞性病變而陷入危重狀態(tài) 抗磷脂抗體綜合征（ARS）血漿凈化治療在難治性疾病中的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件抗磷脂抗體綜合征（

54、ARS）血漿凈化指征 疾病活動性高，抗體效價異常高值 僅藥物難以盡早抑制病情發(fā)展的病例 對一般藥物療法抵抗 由于副作用，合并癥等必須進(jìn)行藥物減量 或停止的病例抗磷脂抗體綜合征（ARS） 抗磷脂抗體綜合征（ARS）血漿凈化方法 DFPP：清除抗磷脂抗體有效 免疫吸附：近年已開發(fā)出了選擇性吸附 抗ds-DNA、抗CL抗體、CIC等吸附材料使IA在臨床得到應(yīng)用 抗磷脂抗體綜合征（ARS）血漿凈化方法抗磷脂抗體綜合征（ARS）日本順天堂大學(xué)膠原病內(nèi)科報(bào)道一組14例APS患者，全部為女性，（狼瘡抗凝固因子陽性的SLE患者）經(jīng)IA治療后12例（85.7%）病情好轉(zhuǎn)全部病例acL轉(zhuǎn)陰抗磷脂抗體綜合征（ARS

55、）四、血漿凈化在高脂血癥中 臨 床 應(yīng) 用四、血漿凈化在高脂血癥中高脂血癥高脂血癥的血漿凈化治療是針對動脈硬化的最大危險因子高膽固醇血癥尤其是低密度脂蛋白（LDL）呈現(xiàn)高值時主要應(yīng)用于難治性家族性高膽固醇血癥高脂血癥家族性高膽固醇血癥（FH）疾病概念 是一種常染色體優(yōu)位遺傳性疾病 由于血中特異性的LDL受體異常導(dǎo)致發(fā)病 發(fā) 病 率：純合子型：為百萬分之一， 從雙親雙方繼承了異?；螂s合子型：為1/500， 僅從雙親的某一方繼承了異?；?純合子型FH的LDL受體活性多在10%以下雜合子型FH的LDL受體活性大約為正常的50%LDL受體活性的低下導(dǎo)致LDL代謝延遲造成高LDL膽固醇血癥的發(fā)生家族

56、性高膽固醇血癥（FH）疾病概念 家族性高膽固醇血癥（FH）臨床主要表現(xiàn)為 高膽固醇血癥 血清總膽固醇（TC）：正常人17926mg/dl 雜合子FH為33863mg/dl，純合子FH為713mg 112/dl 肌鍵黃色瘤 好發(fā)于手背伸側(cè)肌鍵及跟鍵， X線顯示跟鍵厚度在9mm以上可診斷 早發(fā)性冠狀動脈硬化癥 純合子型FH冠心病的死亡年齡平均為26歲 雜合子型FH造成心肌梗塞 男性在30歲以后呈直線增加，女性在絕經(jīng)后急速增加 家族性高膽固醇血癥（FH）臨床主要表現(xiàn)為 家族性高膽固醇血癥（FH） 血漿凈化治療意義及指征（1） FH是高LDL膽固醇血癥和冠狀動脈粥樣硬化之間 呈因果關(guān)系的一種疾病 應(yīng)早

57、期開始導(dǎo)入降低LDL膽固醇的治療方法 純合子FH對飲食療法、藥物療法有抵抗性 可以說血漿凈化是絕對適應(yīng)癥 日本健康保險治療指征是： 空腹血清TC500mg/dl 家族性高膽固醇血癥（FH） 家族性高膽固醇血癥（FH） 血漿凈化治療意義及指征（2） 純合子型FH在兒童即有很高的動脈硬化可能性 必須盡早開始治療 有文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行持續(xù)血漿凈化治療后 成功進(jìn)行了妊娠、分娩的病例 家族性高膽固醇血癥（FH） 家族性高膽固醇血癥（FH） 血漿凈化治療意義及指征（3） 雜合子型FH的血漿凈化指征仍有爭議 日本健康保險的治療指征是： 經(jīng)飲食治療后常態(tài)下TC仍400mg/dl 經(jīng)藥物治療TC仍難以降至250mg/

58、dl以下 并伴有黃色瘤、負(fù)荷心電圖及冠脈造影顯示動脈硬化 FH針對冠心病的預(yù)防治療來講 血清膽固醇越低越好 當(dāng)藥物治療難以使LDL膽固醇下降至100mg/dl以下 應(yīng)考慮血漿凈化治療 家族性高膽固醇血癥（FH） 家族性高膽固醇血癥（FH） 血漿凈化方法（1） 血漿處置量：病情不同，處置量各異 通常一次處置在2-6升 一般治療后使TC降至100mg/dl以下為宜 治療頻率： 一次治療后下降的TC值會反跳 在1-2周后基本上回到治療前水平 治療頻度以TC值及冠狀動脈疾病的嚴(yán)重程度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定 家族性高膽固醇血癥（FH）家族性高膽固醇血癥（FH）血漿凈化方法（2） PE： 一般2周1次治療 維持血

59、漿TC在350mg/dl左右 PE治療同時也清除動脈硬化的負(fù)性危險因子HDL家族性高膽固醇血癥（FH） 家族性高膽固醇血癥（FH） 血脂凈化新技術(shù) HFLP系統(tǒng) DFPP 熱雙濾過法血漿置換（TDFPP） Liposorber系統(tǒng)：硫酸菌葡聚糖吸附，Kaneka ，日本 Therasorb 系統(tǒng)：單克隆抗體免疫吸附系統(tǒng)。Baxter，德國 Lipopak 系統(tǒng)：特異性LP（a）柱免疫吸附系統(tǒng)， 脂蛋白直接吸附（DALI） 家族性高膽固醇血癥（FH） 家族性高膽固醇血癥（FH） 血漿凈化臨床效果 對黃色瘤的臨床效果 持續(xù)治療，6-12個月皮膚及肌鍵 黃色瘤明顯退縮，2-3年幾乎完全消失 對心絞痛

60、的效果 可降低血粘度，改善RBC變形能力 家族性高膽固醇血癥（FH） 家族性高膽固醇血癥（FH） 血漿凈化對冠狀動脈硬化的臨床效果 日本血漿凈化學(xué)會對130名雜合子FH進(jìn)行分組治療 隨訪6年，觀察 心血管意外（心梗、PTCA、CABG、冠心病致死）發(fā)生率： 藥物治療87例，心血管意外發(fā)生率： 36% 藥物+血漿凈化43例，心血管意外發(fā)生率： 10% 家族性高膽固醇血癥（FH）雜合子型FH藥物與血漿凈化療效比較 藥物+血漿凈化 藥物治療 （n=43) (n=87)總膽固醇 基礎(chǔ)值 9.281.71 7.941.24 治療后 4.40 0.78 5.921.58 下降率 53% 25%甘油三脂 基