手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)科室)

與平安管理及持續(xù)改良方案與考核標(biāo)準(zhǔn)臨床科室〔手術(shù)科室〕 一 、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評價(jià)指標(biāo)〔一〕 相關(guān)目標(biāo)實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療標(biāo)準(zhǔn)制定診療方案，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療 方案。 實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入 、分級管理制度， 重大手術(shù) 報(bào)告、審批制度。 加強(qiáng)圍手術(shù)期 質(zhì)量控制， 重點(diǎn)是術(shù) 前討論、手術(shù) 適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評估 、術(shù) 前查對、操作標(biāo)準(zhǔn) 、術(shù) 后觀察及并 發(fā)癥預(yù)防與處理、醫(yī)患 溝通制度 的落實(shí)。術(shù) 前：診 斷、手術(shù) 適應(yīng)癥明確，術(shù) 式選擇合理，患者準(zhǔn) 備充分， 與患者 溝通并簽署手術(shù)和 麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù) 前查對無誤。術(shù) 中：手術(shù) 操作標(biāo)準(zhǔn)， 輸血標(biāo)準(zhǔn)， 意外處理措施果 斷合理，術(shù) 式改變 等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù) 后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密， 早期 發(fā)現(xiàn)并 發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。麻醉工 作程序 標(biāo)準(zhǔn)，術(shù) 前麻醉準(zhǔn) 備充分， 麻醉意外處理及時(shí)，實(shí) 施標(biāo)準(zhǔn) 的麻醉復(fù)蘇全程 觀察。加強(qiáng)運(yùn) 行病 歷 的監(jiān) 控與管理， 落實(shí) 核心 制度和標(biāo)準(zhǔn) 要求 ， 提高 醫(yī)療 質(zhì)量， 保障治 療 平安 、及時(shí)、有效 、經(jīng)濟(jì) 。落實(shí) 三 級醫(yī)師負(fù)責(zé) 制， 加強(qiáng)護(hù) 理管理。標(biāo)準(zhǔn) 治 療， 合理用 藥 ， 嚴(yán)格 執(zhí) 行 ?抗菌藥物臨床 應(yīng)用 指導(dǎo)原那么 ?及其他藥物 治 療 指導(dǎo)原那么 、指南 。有 危 重病 人搶救流 程 ，標(biāo)準(zhǔn) 三 級醫(yī)師 報(bào)告和 職 責(zé) ， 提高 搶救成功 率 ； 監(jiān) 測 手術(shù) 后并 發(fā)癥及感染例數(shù) ，手術(shù) 后感染 病例按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表的要求分類，嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。 9.采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 實(shí)施 “危急值〞登記 、報(bào)告 、處理制度。 實(shí)行單病種過程〔核心〕質(zhì)量管理。 〔二〕 相關(guān)評 入出院診斷符合率 ≥5％。 手術(shù)前后診斷符合率 9％。 臨床主要診斷 病理診斷符合率 ≥0％。 T檢查陽性率 0％。 I檢查陽性率 70％。 大型 X光機(jī)檢查陽性率 0％。 急危重癥搶救成功率 8％。 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥0％。 清潔手術(shù)切口甲級愈合率 ≥7％。 清潔手術(shù)切口感染率 1.％。 麻醉死亡率 2％。 尸檢率 ≥5％。 醫(yī)院感染 現(xiàn)患率 ≤0％。 醫(yī)院感染 現(xiàn)患 調(diào)查實(shí)查率 ≥6％。 院 內(nèi)急 會診 到位時(shí)間≤10分 鐘。開展成分輸血比例 ≥5％ 。輸血適應(yīng)癥合格率 ≥0％ 。平均住院日 ≤15天 。擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤3天 。病床使用率 85—93%。病床 ≥19。比例 4％ 。住院 率 0％ 合格率 ≥0％ 。院患者 ％ 。25 手術(shù)例 <0.5%〔三〕質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核 內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分是否對患者病情進(jìn)行評估；是否按評估結(jié)果調(diào)整診 未進(jìn)行評估扣 5分 ；評估不準(zhǔn)確扣 3分 ，未按評估結(jié)果 療方案。 調(diào)整診療方案扣 3分 ；是否建立手術(shù)資格準(zhǔn)入 分 ， 手術(shù) 未建立 扣 5分 報(bào)告、審批制度；是否 ； 扣 10分 □；手術(shù) 是否按 告 手術(shù) 未按 扣 20分 ；是否 手術(shù) 理 手術(shù) 扣 5分 ；術(shù) 診 病 診 是否 達(dá)。 降扣 5分 ；是否 ； 扣 10分 ；是否進(jìn)行 ； 未進(jìn)行 扣 5分 ；術(shù) 是否 確； 術(shù) 不 確 扣 10分 ； 的糾紛另行 處分。 4是否全程觀察麻醉復(fù)蘇； 未全程觀察麻醉復(fù)蘇每臺手術(shù)扣 0分 ；運(yùn)行病歷是否遵照 ?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn) 要求書寫； 每項(xiàng)不標(biāo)準(zhǔn)扣 5分 是否對運(yùn)行病歷未進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控扣分 未實(shí)時(shí)監(jiān)控扣 5分 ；是否落實(shí)核心制度和標(biāo)準(zhǔn)要求； 未落實(shí)核心制度每項(xiàng)扣 20分 □；是否落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制； 未落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師 、主治醫(yī)師 5分 醫(yī)師 扣 10分 ；是否落實(shí) 。 未落實(shí)扣 3分 ；是否標(biāo)準(zhǔn) 治療，合理用藥，是否 嚴(yán)格執(zhí)行 ?抗菌藥不 扣 0分 物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?及其他藥物治療指導(dǎo)原那么、指南。是否 病 程 病 ； 未 程 病 扣 10分 ；是否 和醫(yī)院 制度； 醫(yī)院 和 扣 20分 □；是否 達(dá)。 每 降1扣 5分 □；是否 手術(shù) 進(jìn)行 。 照手術(shù) 每 扣 0分 ；是否擬定重點(diǎn)病種扣分； 未擬定重點(diǎn)病種扣 5分 ；對重點(diǎn)病種是否進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控管理。 未進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控管理扣 5分 ；是否建立 “危急值〞登記 、報(bào)告 、處理制度；危 未建立制度扣 5分 ；未登記 報(bào)告每次扣 10分 ；未處 急值是否及時(shí)登記 、報(bào)告；對危急值是否做出處理。 理每次扣 10分 □相關(guān)評 價(jià)指標(biāo)1.入出院診斷符合率 ≥95％。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣5分 〔缺乏 1%按 1%計(jì)算〕□2.手術(shù)前后診斷符合率 ≥95％。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣10分 〔缺乏 1%按 1%計(jì)算〕□3.臨床主要診斷 、病理診斷符合率 ≥60％。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣10分 〔缺乏 1%按 1%計(jì)算〕□檢查陽性率 ≥70％。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣5分 〔缺乏 1%按 1%計(jì)算〕□5.MRI檢查陽性率 ≥70％。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣5分 〔缺乏 1%按 1%計(jì)算〕□6.大型 X光機(jī)檢查陽性率 ≥70％。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣5分 〔缺乏 1%按 1%計(jì)算〕□7.急危重 癥搶救成功率 ≥80％。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣5分 〔缺乏 1%按 1%計(jì)算〕□8.治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90％。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣5分 〔缺乏 1%按 1%計(jì)算〕□9.清潔手術(shù)切口甲級愈合率 ≥97％。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣10分 〔缺乏 1%按 1%計(jì)算〕□清潔手術(shù)切口感染率 1.％。 高于標(biāo)準(zhǔn)扣 10分 □麻醉死亡率 2％。 高于標(biāo)準(zhǔn)扣 30分 □尸檢率 ≥5％。 醫(yī)院感染現(xiàn)患率 ≤10％， 特殊科室如 U、血液 高于標(biāo)準(zhǔn)扣 10分 科 腫瘤科 1％醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率 ≥6％。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1扣 2分 □〔缺乏 1按 1%計(jì)算〕 院內(nèi)急會診到位時(shí)間 ≤10分鐘。 高于標(biāo)準(zhǔn)扣 10分 □開展成分輸血比例 ≥5％。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1扣 5分 □〔缺乏 1按 1%計(jì)算〕 輸血適應(yīng)癥合格率 ≥0％。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1扣 0分 〔缺乏 1按 1%計(jì)算〕 平均住院日 ≤15天。 每超過 1天扣 2分 □〔 特殊科室 〕擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤3天。 高于標(biāo)準(zhǔn)扣 3分 □病床使用率 85—93%。 扣 20分 〔 特殊科室 〕病床 ≥19。 /扣 5分 □醫(yī) 比例 45％。 每超 標(biāo)準(zhǔn) 1扣 5分 □〔缺乏 1按 1%計(jì)算〕 住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)率 0％，培訓(xùn)合格率 ≥1人達(dá)不到要求扣 0分 □90％。 已出院患者對醫(yī)療 非方案再手術(shù)例數(shù) 效勞滿意度 9％。 醫(yī)療效勞平安和指 令性任務(wù)

低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 5分 1例扣 100分每季度至少開展一次科室醫(yī)療效勞平安教育，提高 少開展一次扣 0分 醫(yī)療效勞平安意識。 及時(shí)報(bào)告 醫(yī)療 醫(yī)患 。 及時(shí)報(bào)告 扣 20分 ；及 ， 政及 扣 20分 府組織的社會公益性活動(dòng)?？剖屹|(zhì)量管理小組職責(zé)醫(yī)院 科室 術(shù) ， 構(gòu)成了一 個(gè)復(fù)雜的技術(shù) 系統(tǒng)。科 術(shù) 平 理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平 。除同行 科室 所發(fā)生的質(zhì)控 扣分，質(zhì)控 小組成 員承當(dāng)50%。專家評審 ，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直 年終質(zhì)控 扣分， 末五名扣除 該科科 主任院長基金的 接控制質(zhì)量形成的全過程 。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 質(zhì)量 控制 評 價(jià)是科 主任及科室質(zhì)量 管理 小組的職 責(zé)及常性工作。 科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級人員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教質(zhì)量理有的制度行，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。科室質(zhì)量管小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料進(jìn)行分析研究和總結(jié)并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作。科室 醫(yī)院感染管理小組職責(zé)對有 關(guān)預(yù)防和控制 醫(yī)院感染管理 規(guī)章制度的 落實(shí)科室 所發(fā)生的 院感扣分， 院感小組成 員承當(dāng)50%。情況進(jìn)行 檢查和指導(dǎo)； 年終院感扣分， 末五名扣除 該科科 主任院長基金的 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測 響，針對 問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；對醫(yī)院感染 進(jìn)行 院感染 管理委員會或者醫(yī) 療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；對醫(yī)院 醫(yī) 療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；對 傳染 病的醫(yī)院感染 控制工作提供指導(dǎo)；對醫(yī) 務(wù)人員有關(guān) 預(yù)防醫(yī)院感染 的職業(yè)衛(wèi)生平安防護(hù)工作提供指導(dǎo)；對醫(yī)院感染 進(jìn)行 制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān) 部門進(jìn)行 處理；對醫(yī) 務(wù)人員進(jìn)行 預(yù)防和控制醫(yī)院感染 的培訓(xùn)工作；參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；對 消毒藥械和一次性使用醫(yī) 療器械、器具的相關(guān) 證明進(jìn)行 審核；組組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作； 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交 辦的其他工作。 其他評價(jià)指標(biāo) 存在問題 與改良措施、核心制度及其他重要制度質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 扣分 制度〔一〕首診負(fù)責(zé)制是否推諉病人 推諉病人扣 30分 ；危重病人是否派專人護(hù)送 危重病人未派專人護(hù)送扣 0分 ；執(zhí)行是否到位 執(zhí)行不到位，每次扣 30分 ；是否書寫門診病歷 未書寫門診病歷扣 10分 ；〔二〕三級醫(yī)師查房制度是否及時(shí)查房 未落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師 醫(yī)師 5分 醫(yī)師 扣 10分 ；查房是否 標(biāo)準(zhǔn) 查房不 標(biāo)準(zhǔn)扣 3分 □疑難、危重 患者住院 期間是否 有科主任〔外出〔外出時(shí) 為科副主任或副主任醫(yī)師 以上的醫(yī)師 時(shí) 醫(yī)師 醫(yī)師 查房 記房 記錄扣 10分 □錄〔三〕疑難病例討論制度是否進(jìn)行疑難病例討論 未進(jìn)行疑難病例討論扣 20分 □是否及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論 未及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論扣 10分 □疑難病例討論內(nèi)容是否標(biāo)準(zhǔn) 疑難病例討論內(nèi)容不標(biāo)準(zhǔn)每項(xiàng)扣 5分 □討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷是否 一致 討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不 一致扣 5分 □〔四〕會診制度是否 私自外出會診 發(fā)現(xiàn)私自外出會診扣 50分 □是否 按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費(fèi) 未 按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費(fèi)扣 5分 □院內(nèi) 會診是否 按規(guī)定時(shí) 限到位 院內(nèi) 會診未 按規(guī)定時(shí) 限到位扣 5分 □記錄內(nèi)容是否標(biāo)準(zhǔn) 記錄內(nèi)容不標(biāo)準(zhǔn)扣 3分 □邀請外院專家會診是否 覆行 相關(guān)手續(xù) 邀請外院專家會診未 覆行 相關(guān)手續(xù)扣 10分 □〔五〕危重患者搶救制度搶救是否標(biāo)準(zhǔn) 搶救不標(biāo)準(zhǔn)扣 10分 □，造成后果另行 處理危重病人搶救登記本是否有漏登或有登記病歷 危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄 ，每項(xiàng)扣 3中未記錄 分 □病危通知書是否上交臨管部 病危通知書未上交臨管部每例扣 3分 □病危通知書內(nèi)容不標(biāo)準(zhǔn)或未書寫 病危通知書內(nèi)容不標(biāo)準(zhǔn)扣 2分 ，一次未書寫扣 10分 □〔六〕手術(shù)分級制度內(nèi)容略 。 每 項(xiàng)不 符合要求扣 10分 □〔七〕術(shù)前討論制度術(shù)前是否 進(jìn)行討論 術(shù)前未 進(jìn)行討論扣 20分 □術(shù)前討論內(nèi)容是否標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容不標(biāo)準(zhǔn)扣 5分 □〔八〕死亡病例討論制度是否 進(jìn)行死亡病例 討論 未 討論扣 20分 □是否 按規(guī)定時(shí)間討論 每 延遲1天扣 5分 □討論內(nèi)容是否標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容不標(biāo)準(zhǔn)每 處扣 3分 □〔九〕分級護(hù)理制度是否按要求分級 未按要求分級扣 5分 □分級與病情是否相符 分級與病情不符扣 3分 □〔十〕查對制度執(zhí)行是否到位 執(zhí) 行不到位每次扣 5分 ，造成后果的按相關(guān)條例另作處理。 〔十一〕病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與管理制度病歷甲級率 ≥% 每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣 20分 □，每發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣 分 □。是否及時(shí)書寫首次病程記錄 、入院記錄 、手術(shù)每發(fā)現(xiàn)一例不及時(shí)扣 10分 ，記錄不 每處扣 3分 記錄 、搶救記錄 病程記錄是否及時(shí)書寫與 整改 病程記錄未及時(shí)書寫與 整改，每次扣 5分 □；出院小結(jié)與病程記錄 內(nèi)容是否 標(biāo)準(zhǔn) 出院小結(jié)與病程記錄 內(nèi)容每處不 標(biāo)準(zhǔn)扣 1分 □。病歷 中是否 有粘、貼、涂改情 況 病歷 中發(fā)現(xiàn) 粘、貼、涂改， 屬重大缺陷，按乙級病歷處分。 是否及時(shí) 完成 常規(guī)檢查和必做檢查的 〔拒檢應(yīng)未及時(shí) 完成 常規(guī)檢查和必做檢查的 〔拒檢應(yīng)有患方簽字，有患方簽字〕 每次扣 5分 □。門診病歷 門診日 合格率 %，門診處方 每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣 5分 合格率 ≥5％。 各種檢查申請單合格率 100%。 每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣 3分 □。出院病歷 及時(shí)歸檔率 100%。 每 推遲一 天扣 10分 □〔每 周二前歸檔， 上周五出院以前病歷 。是否知曉病歷 復(fù)印程序 病歷 復(fù)印程序〔含客觀病歷 〕知曉知識考核：不 知曉每 人扣2分 □。拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病 重以上自 拒絕放棄搶救檢查治療或病 重以上自動(dòng)要求出轉(zhuǎn)院動(dòng)要求出轉(zhuǎn)院等， 是否有患者〔近親屬〕意見 等， 缺患者〔近親屬〕意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一 次扣 10分 。及簽名〔十二〕交接班制度是否執(zhí)行到位， 是否執(zhí)行雙簽字 一 次不 到位扣 5分 □；未執(zhí)行雙簽字扣 2分 □〔十三〕臨床用血審核制度 見臨床用血項(xiàng)他重要制度〔一〕隨診制度是否執(zhí)行到位 執(zhí)行不到位扣 0分 ；是否有虛假行為 有虛假行為扣 20分 〔二〕知情同意制度實(shí)施手術(shù) 、麻醉、輸血及血制品、有 創(chuàng)操作、實(shí)施手術(shù) 有 創(chuàng)操作危重病情告知危重病情告知等是否 簽署知情同意書 等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書扣 10分 □實(shí)行 介入及內(nèi)窺鏡等高額工程檢查未履行 告知手 續(xù)每次扣 3分 使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥〔最小包裝>100元，是否 履行 告知手 續(xù)知情同意手 續(xù)是否 標(biāo)準(zhǔn)及完整 知情同意手 續(xù)不 標(biāo)準(zhǔn)、不 完整每處扣 2分 □?！踩匙≡簳r(shí)間超過30天管理對住院時(shí)間超過30天患者有 無分 析，評價(jià)，病無上報(bào)扣 5分 □ 無分 析扣 5分 □ 無討論扣 5分 □ 扣歷討論，查房及上報(bào)。

5分 □存在問題與改良措施、臨床合理用藥質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 扣分貫徹落實(shí)?藥品管理法?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)違反有關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，每次扣20分□；定?、?處方管理方法?、?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那每少于一次培訓(xùn)扣10分。么?、?麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?和?精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?等有關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。每年至少進(jìn)行2次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)。健全臨床用藥 的監(jiān)督、指導(dǎo) 、評價(jià)制度， 開展藥物 平安每 一環(huán)節(jié)不到位扣 5分 性監(jiān)測、藥物 不良反 響與藥 害事 件的監(jiān)測和 報(bào)告、抗菌 藥物臨床應(yīng)用 監(jiān)測， 協(xié)助做好細(xì)菌 耐藥 監(jiān)測。 提供合理 用藥 咨詢效勞， 積極推廣個(gè)體化給藥方 案。加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方 點(diǎn)評制度， 提高處方 質(zhì)量， 障合理用藥。

每 一環(huán)節(jié)不到位扣 5分 □；加強(qiáng)特殊藥品 的管理， 包括毒性藥品 、麻醉藥品 、精神 每 一環(huán)節(jié)不到位扣 10分 □；藥品 、放射 藥品 的購置 、使 用 與平安保管。 對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實(shí)施排名并監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布按照平安、有效、經(jīng)濟(jì)的原那么選擇用藥，做到用藥適

排名前十 位， 每人次扣 5分 □；未 進(jìn)行 及時(shí)整改 扣 分 □；抽查的 100張?zhí)幏胶?20份住院病歷〔運(yùn)行 病歷 10應(yīng) 癥明確 ， 無明顯 的藥物 配伍禁忌 ， 無重復(fù) 用藥 情況發(fā) 份， 歸檔病歷 10份， 低于 1%扣 5分 □；生，合理用藥合格率≥95%〔著重對抗菌藥物、藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物品進(jìn)行藥品收入比例不超過本院總收入的45%；

無 分 析評估報(bào)告扣 5分 □；藥 占比每 超 1%扣 5分 □；執(zhí)行 ?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么 ?及 ?江西省抗菌藥 1.抽查 10份Ｉ類切口的手術(shù)病歷 ；看圍手術(shù)期預(yù)防性 物分線使用及分級管理方 法〔試行 〕，合理使用抗菌藥 使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣 0分 ；物并對抗菌藥物進(jìn)行評價(jià)；建立抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)，抗菌 2.抽查內(nèi)科病歷歸檔病歷 20份 ，看治療性使用抗菌藥 藥物占藥品消耗比例 ≤25% ；

物合理性情況，不合要求每例扣 0分 ；看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過 ，超過標(biāo) 準(zhǔn)扣 20分 □；住院病人使用抗菌藥物須標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病原微生物檢測及 未進(jìn)行病原微生物檢測及藥敏試驗(yàn)每例扣 5分 藥敏試驗(yàn)； 病原微生物檢測及藥敏試驗(yàn)送檢率 ≥； 送檢率不 達(dá)標(biāo)扣分 ；執(zhí)行 麻醉藥品 和精神藥品管理 規(guī)定； 未 按規(guī)定執(zhí)行每 次扣 5分 ；開展以合理用藥 為核心的臨床藥 學(xué)工作， 配備 4名以上無 工作記錄 扣 5分 ， 無 臨床藥 師培訓(xùn) 方 案 扣 5分 ；專職臨床藥 師〔 乙等醫(yī) 院 3名以上〕，建立臨床藥 師并 履 行 職責(zé) ， 落實(shí) 臨床藥 師培訓(xùn) 工作方 案 ；

1人未 培訓(xùn) 扣 5分 ；成 立 R工作小組 并 有 工作記錄 ， 落實(shí) 藥物不 良反響 無報(bào)告登記記錄 和監(jiān)測 記錄各 扣 0分 監(jiān)測 報(bào)告制度 并 按要求 報(bào)告 ADR例 數(shù) 。設(shè) 立 藥 學(xué)咨詢窗 口 〞 ，并 有咨詢 工作記錄 ；每 年至少 未 設(shè) 立藥 學(xué)咨詢窗 口扣 5分 ；編寫發(fā)布 ?藥 訊 ?四 期；

有無咨詢記錄 扣 5分 ；每 少一 期扣 10分 ；開展治療藥物 濃度 監(jiān)測〔 TD〕，監(jiān)測的藥物不 少于 5未 按規(guī)定要求進(jìn)行監(jiān)測扣 10分 ；種 ； 開展藥物生物 利 用 度 、藥 動(dòng)學(xué)和藥 效學(xué)研究； 2.未 開展每 項(xiàng)扣 10分 □。存在問題 與改良措施、臨床用血質(zhì)量考核 內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 扣分嚴(yán)格掌握輸血指征； 無輸血指征者，每次扣 20分 □；簽訂輸血治療同意書 %； 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣 20分 ，填寫不標(biāo)準(zhǔn) 扣 5分 □。輸血 前完善相關(guān)檢查工程；標(biāo)準(zhǔn)填寫輸血 申請無 未 輸血 者，每次扣 20分 ；未標(biāo)準(zhǔn)填寫輸血 ， 治 ， 血 醫(yī)申請單，未 履行審批手續(xù)，每 缺一項(xiàng)扣 10分 務(wù)科是否審核〕手續(xù)。嚴(yán)格 血 ；輸血 嚴(yán)格 ；輸血 血 血者 血者未 扣 0分 ；輸血 未輸血 完畢后將血 袋條形碼貼交叉單或不 需交叉，每 次扣 0分 ；輸血 血 配血 申請單上。

條形碼貼交叉單或不 需交叉配血 申請單上，每 次扣 分 輸血 準(zhǔn) 。 輸血 不標(biāo)準(zhǔn)每次扣 5分 ；嚴(yán)格 執(zhí)行輸血 袋回收制度。 輸血 袋在24小時(shí)內(nèi)未 及時(shí)交回輸血 科每次扣 5分 □。成份輸血率 ≥。 每下降 扣 0分 ；標(biāo)準(zhǔn)開展輸血注不良反響檢測 、登記、報(bào)告和輸血不良反響 未及時(shí)報(bào)告到輸血 科扣 10分 □，發(fā)現(xiàn)1調(diào)查處理。

扣 20分 ；存在問題 與改良措施激素類藥物管理 質(zhì)量考核 內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法扣分5□5□方案不恰當(dāng)扣 5分2給藥途徑不合要求扣 2分□療程不合格扣 2分 □2□、醫(yī)院感染管理質(zhì)質(zhì)量考核 內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法扣分1.是否根據(jù)國家有關(guān)的法律 、法 規(guī)，按照?醫(yī)院感染未根據(jù) 本科實(shí)際情況制定相關(guān) 制度扣5 分 □；制度未落管理方法 ?要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī) 實(shí)每項(xiàng)扣 10分 章制度； 2.是否根據(jù) ?醫(yī)院感染管理方法 ?要求和醫(yī)院功能任 1科室未建立感染管理小組扣 5分 ；務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；

院感小組未履行職責(zé)那么科室所發(fā)生的院感扣分 ，院感小組成員承當(dāng) 。年終院感扣分 ，末五名扣除該 科科主任院長基金的 醫(yī)院感染管理部門是否實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制 ，職責(zé) 未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣 5分 ；責(zé)任一處未落實(shí)扣 5明確； 分 ；醫(yī)院的建筑布局 是否 理； 布局 理扣 5分 ；是否 醫(yī)院感染 制要求。 要求每項(xiàng)扣 5分 ；是否建立醫(yī)院感染的 必未建立制度扣 5分 要的 環(huán)境衛(wèi)生 學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染 報(bào)告制度； 是否 規(guī)定 ； 未 規(guī)定 每 扣 5分 ； 報(bào)1扣 10分 □是否 指定 相關(guān)制度 加強(qiáng)對醫(yī)院感染 控制 重點(diǎn)部門未制定制度扣 5分 □；的管理，包括感染性疾病科 口腔科 手術(shù)室 重癥 監(jiān)護(hù)室 新生兒病房 產(chǎn)房 內(nèi)窺鏡室 血液透析室 導(dǎo)管室 、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供給室等 是否存在違反標(biāo)準(zhǔn)的情況。 違反標(biāo)準(zhǔn)每次扣 5分 □是否有加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)工程的管理，包 每 超過 1%扣 2分 □〔總計(jì) 10分 括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染 留置導(dǎo)尿管所致尿路感染 手術(shù)部位感染 透析相關(guān)感 染等。上述醫(yī)院感染率 ≤10%是否 建立醫(yī) 務(wù)人員無菌技術(shù) 操作、消毒 隔離工 制 度、手 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 、職業(yè)暴露防護(hù)制 度。

無制 度扣 5分 □；1項(xiàng)制 度未落實(shí)扣 10分 □；是否存在違反手 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的情況。 違反手 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，每次扣 5分 □；是否對消毒 藥械和 一次性 使用醫(yī) 療器械、器具關(guān) 證明進(jìn)行 審核；

相關(guān) 證明未進(jìn)行 審核，每次扣 20分 □；按規(guī)定可以重 復(fù)使用的醫(yī) 療器械，是否 實(shí)施了嚴(yán)重 復(fù)使用的醫(yī) 療器械未實(shí)施嚴(yán)格的 清洗、消毒 或滅菌，格的清洗 消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測。 每件次扣 20分 ；監(jiān)測效果是否達(dá)標(biāo)。 監(jiān)測效果不達(dá)標(biāo)，每次扣 0分 ；是否開展耐藥菌株監(jiān)測 ，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物 。未 按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣 5分 ；是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物； 未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣 10分 ；是否按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測 按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣 5分 ；是否建立員工職業(yè)平安制度； 未建立員工職業(yè)平安制度扣 5分 ；制度未落實(shí)扣 10分；發(fā)生職業(yè)暴露是否及時(shí)報(bào)告 發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣 10分 □；相關(guān)評價(jià)指標(biāo) 醫(yī)院感染現(xiàn)患率 10％ ，特殊科室如 血液科 、每超過 %扣 5分 ；腫瘤科 ≤5％醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率 ≥6％。 每下降 %扣 2分 ；醫(yī) 消毒滅菌合格率 0％。 每下降 %扣 0分 ；存在問題 與改良措施項(xiàng)目質(zhì)項(xiàng)目質(zhì)量考核 內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法扣分制度管理 執(zhí)行傳染病防治的相關(guān)法律 、法規(guī)，履行醫(yī)院 1.查看資料，缺一項(xiàng)制度扣 5分 的傳染病防治工作的法定職責(zé)，做好各項(xiàng)公共衛(wèi)生 傳染病漏報(bào) 1例 扣 20，死亡病例漏報(bào) 1工作，按規(guī)定做好傳染病報(bào)告；建立健全傳染病報(bào) 例 扣 10， 病 病 未 及 時(shí)告管理制度及首診報(bào)告制度，傳染病漏報(bào)自查制 診 例 扣 10，病 未 例 扣 5度，死亡病例報(bào)告制度 報(bào)告制度 、； 病例 1例 未 報(bào)告 扣 0上述 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度 并落實(shí)。法定傳染病 死亡病例報(bào)告 率；

病例報(bào)告 不及 時(shí)或卡片填寫 不標(biāo)準(zhǔn) 每例 扣 5分□實(shí)地 查 看 感染 性疾病 科，病 人就 診 流程 不符病 診 率病 ，病 痰合要求扣 5，未 齊或 能正常使用扣 率；病例 公共衛(wèi)生 件10， 缺 少1種 或 1種 過期扣 報(bào)告 率100%。感染 性疾病 科布局合理， 與普通門診 分開，

10；每季 度 抽 醫(yī)、護(hù)、檢各 2人員考 核傳染病防 單獨(dú)入出口， 設(shè)有預(yù)檢接診 室， 急性呼吸道感染 門治 相關(guān) 知識， 對傳染病防治 知識不熟悉 每人扣 診 、肝炎門診 、腸道門診， 設(shè)有搶救室和治 療室搶救設(shè)備和藥品完好 率100%。

分□。每年至少對全 院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一次傳染病防 治 知識培訓(xùn)。新 生 兒

新生兒在出生后 24小時(shí)內(nèi)完成乙肝疫苗和卡

新生兒 24 小時(shí)內(nèi)未及時(shí)接種乙肝疫苗和卡 乙肝疫苗 介苗的免費(fèi)首針接種，接種率 100%。 介苗，每次扣 20分 □；卡 介 苗 針接種

乙肝疫苗接種卡在接種后一周內(nèi)轉(zhuǎn)至其長期 居住地街道疾控部門。

一周內(nèi)未及時(shí)轉(zhuǎn)卡每 例扣 5分 □。存在問題 與改良措施、病案管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法扣分是否貫徹落實(shí) ?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 ?、?病歷書寫根本標(biāo) 準(zhǔn)〔試行 〕?和 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷 管理規(guī)定 ?等有關(guān)法規(guī) 、標(biāo)準(zhǔn)。

違反有關(guān)法規(guī) 標(biāo)準(zhǔn)，每次扣 10分 ；醫(yī)療文書書寫是否真實(shí) 客觀； 病歷書寫不真實(shí) 客觀，每次扣 0分 ；醫(yī)療文書書寫是否及時(shí) 準(zhǔn)確 完整 準(zhǔn)。

不及時(shí) 準(zhǔn)確 標(biāo)準(zhǔn)每項(xiàng)次扣 10分 ；是否建立 健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控 評價(jià) 未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控 評價(jià) 反響制度扣 5分 反響制度； 是否加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理； 運(yùn)行病歷未實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理扣 10分 ；病歷質(zhì)量到達(dá)規(guī)定水平。 甲級病歷率 ≥， 乙級病歷每 份扣 0 分 ； 丙級病歷每 份扣50分 ； 年度 乙級病歷 超過 3份或丙級病歷 超過 2份， 取消科室及 個(gè)人評 優(yōu)評 先。是否建立病 案管理制度 并組織落實(shí) 病 案保存時(shí) 限是否 符合規(guī)定。

無病 案管理制度扣 5分 ；病 案保存時(shí) 限不 符合規(guī)定，每 份扣 5分 ；是否建立病案借閱 復(fù)印或復(fù)制病歷資料 無病案借閱 復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度扣 5分 制度； 是否 遵守病案借閱 、復(fù)印或復(fù)制病歷資 違反病案借閱 復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度 ，每次扣 0分 料制度； 借閱病歷 ，是否 遺失或 破損； 借閱病歷 ，每喪失一份扣 0分 ；借閱病歷 ，導(dǎo)致病歷 不完整、破損的，每份扣 30分 □；借閱病歷 ，是否 按時(shí)歸還。 借閱病歷 超過時(shí)限歸還，每超過一天扣 10分 ；存在問題 與改良措施、患者平安目標(biāo)管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 扣分目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分□，由此導(dǎo)致的過失扣序。健全與完善各科室〔各部門〕患者身份識別制度。每次扣30分□；在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等〔禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)〕實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患執(zhí)行不到位每次扣10分□，由此導(dǎo)致的過失扣每次扣者〔或 家屬〕 溝通，作為 最后確認(rèn)的 手段，以確 保對 確的患者 實(shí)施正確的 操作完善 關(guān)程〔 診 病房 手室 ICU房 流程〕的患者識別 措施

30分 □；查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣 10分 □，由此導(dǎo)致的 過失扣每次扣 30分 □；建立使 用“腕帶〞作為識別標(biāo)示的制度 ，作為操作前 ICU急診搶救室 手術(shù)室 新生兒科 室患者未建立腕 用藥前 、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識病人的一種有效的手 帶每發(fā)現(xiàn)一次扣 0分 ， 由此導(dǎo)致的 過失扣每次扣 段〔 ICU、急診搶救室 、手術(shù)室 、新生兒科 /室〕 分 □；職能部門〔 醫(yī)務(wù)處護(hù)理部門診 部〕 落實(shí)督導(dǎo)職能，每 個(gè)部門落實(shí)不到位扣 10分 有 記錄目標(biāo)二 、提高用藥平安診療 區(qū)藥 柜內(nèi)的藥 品管理，有 誤用 風(fēng)險(xiǎn)的藥 品管理度 /標(biāo) 準(zhǔn)

藥 柜無專人 管理扣 10分 □，誤用 風(fēng)險(xiǎn)的藥 品無醒目標(biāo) 并分 區(qū)放置扣 10分 □；由此導(dǎo)致的 過失扣每次扣 30分□；所有 處方或用藥 醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí) 都應(yīng)有 嚴(yán)格核對 未 認(rèn)真核對每次扣 10 分 □， 由此導(dǎo)致的 過失扣每次扣 程序， 且有 簽字證明 30分 □；在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的 醫(yī)囑〔 或處方〕時(shí) 要注意藥 物發(fā)現(xiàn)一次 在藥 扣 20分 ，由此導(dǎo)致的 過失配伍禁忌 扣每次扣 30分 □；輸液操作標(biāo)準(zhǔn)與平安管理制度 有預(yù)防輸液反響措施 輸液配制和輸注違法標(biāo)準(zhǔn)每次扣 20分 由此導(dǎo)致的過醫(yī)院能集中配制 、或病區(qū)有配制專用設(shè)施 失扣每次扣 30分 □；病區(qū) 應(yīng)建立藥物使用 后不良反響 的觀察制度和 程序， 考核各科醫(yī) 護(hù)人員對常用 的藥品的不良反響 不了解扣醫(yī) 師、護(hù)士知曉并能 執(zhí)行這些觀察制度和 程序，且有 字證明

每次 5 分 □，臨床使用 藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和 觀察扣 分 □；臨床藥師應(yīng)為醫(yī) 護(hù)人員、患者提供合理用 藥的方法 、臨床藥師未履行職責(zé)每 發(fā)現(xiàn) 1例不合理用 藥扣 臨床藥師藥品信息及用 藥不良反響 的咨詢效勞指導(dǎo)

5分 □；1例藥品不良反響 臨床藥師未提供咨詢效勞扣 分 □。合理 使用 抗菌藥物 每 一例不合理 使用 抗菌藥物扣 20分 □；目標(biāo)三 、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑在通常診療活動(dòng)中醫(yī) 務(wù)人員之間的有 效溝通，做到正除緊急搶救外執(zhí)行口頭或 醫(yī) 囑每次扣 10分 □，由此確執(zhí)行醫(yī) 囑，不使用 口頭或 通知的醫(yī) 囑 導(dǎo)致的過失扣每次扣 30分 □；只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī) 緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙 師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí) 重檢查每次扣 0分 ；由此導(dǎo)致的過失扣 30分 ；實(shí)施雙重檢查 接獲口頭或通知的患者“危急值〞或其它重要的檢接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未標(biāo)準(zhǔn)、完整記錄和進(jìn)復(fù)述，驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須標(biāo)準(zhǔn)、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)并提供給醫(yī)師每次扣0分；由此導(dǎo)致的過失扣每者的，行述醫(yī)師使次扣30分□；用目標(biāo)四 、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤擇期手術(shù)在 手術(shù)醫(yī)囑下達(dá) 之時(shí)， 說明該手術(shù)前的 各項(xiàng)未 準(zhǔn) 下達(dá) 醫(yī)囑每次扣 10分 □；準(zhǔn) 成 由此導(dǎo)致的過失扣每次扣 0分 ；標(biāo) 度 手未標(biāo) 每次扣 10分 □；多部門共同合作制定的 手術(shù)平安核查 與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估未 制定扣 5分 □制度與工作流程目標(biāo) 五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和 每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5分 手部衛(wèi)生實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，配置有效 、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè) 施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循 未遵循無菌操作標(biāo)準(zhǔn)每次扣 10分 □；由此導(dǎo)致感染每次 無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，確保臨床操作的平安性 扣 30分