肺栓塞診療和鑒別診療專家講座

肺栓塞診療與判別診療代立志安徽醫(yī)科大學(xué)從屬安慶醫(yī)院肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第1頁(yè)急性肺栓塞（PE）血栓或其它性質(zhì)栓子（氣體、羊水、脂肪等）順血流堵塞肺動(dòng)脈多數(shù)栓子起源于下肢深靜脈血栓（DVT），肺栓塞+DVT合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）。

肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第2頁(yè)流行病學(xué)特點(diǎn)相對(duì)常見病住院病人發(fā)生率0.4%

美國(guó)公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一成人不明原因死亡排名第二肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第3頁(yè)

誤診和漏診率高誤診漏診率均在80%以上。僅7%患者得到及時(shí)與正確診療和治療死亡率高，但治療有效未經(jīng)治療者病死率高達(dá)25%～30%合理治療使病死率降至2%～8%再栓塞率高1/3患者發(fā)生再栓塞

流行病學(xué)特點(diǎn)肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第4頁(yè)P(yáng)E發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)

PE和DVT不可分割關(guān)系90%PE繼發(fā)于深靜脈血栓(DVT)40%近端DVT患者并發(fā)肺栓塞PE往往發(fā)生于DVT后3-7天肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第5頁(yè)肺栓塞易患原因強(qiáng)易患原因（OD>10）中等易患原因（OD2-9）弱易患原因（OD<2）骨折（髖或腿部）關(guān)節(jié)置換術(shù)外科大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病化療慢性心肺功效不全激素替換治療惡性腫瘤口服避孕藥中風(fēng)癱瘓懷孕/產(chǎn)后既往血栓栓塞病史血栓形成傾向臥床>3天長(zhǎng)久坐位姿勢(shì)（如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）高齡腹腔鏡手術(shù)肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第6頁(yè)P(yáng)E臨床表現(xiàn)譜因栓塞范圍、速度以及原心肺功效狀態(tài)不一樣,臨床表現(xiàn)譜很寬。從1～2個(gè)肺段栓塞無(wú)任何癥狀,到十幾個(gè)肺段栓塞引發(fā)急性肺原性心臟病,甚至猝死。肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第7頁(yè)肺栓塞預(yù)后10%患者癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)猝死5-10%患者出現(xiàn)低血壓或休克等血流動(dòng)力學(xué)紊亂（>30%-50%肺血管床堵塞）>50%患者出現(xiàn)右心衰竭或心肌損傷，預(yù)后差0.5-5%患者發(fā)展為慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第8頁(yè)

常見癥狀

癥狀發(fā)生率呼吸困難80%胸痛（胸膜性）52%（胸骨后）12%咳嗽20%咯血11%暈厥19%肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第9頁(yè)常見體征體征發(fā)生率呼吸增快（>20次/分）70%心率增快（>100次/分）26%DVT體征15%發(fā)燒（>38.5℃）7%紫紺11%肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第10頁(yè)試驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)D-二聚體多排螺旋CT血管造影下肢靜脈超聲成像肺通氣－灌注掃描肺動(dòng)脈造影胸片心臟超聲心電圖動(dòng)脈血?dú)夥治龇嗡ㄈ\療和鑒別診療專家講座第11頁(yè)D－二聚體檢測(cè)是纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)PE敏感性高92－100％，特異性差40%～43%陰性預(yù)測(cè)價(jià)值大，主要用于排除診療。ELISA法定量測(cè)定血漿D-二聚體，低于500μg／L有排除診療意義肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第12頁(yè)D-二聚體臨床意義D-二聚體臨床意義受檢測(cè)方法和檢測(cè)靈敏度影響，詳細(xì)應(yīng)用中需結(jié)合臨床可能性評(píng)分進(jìn)行綜合判斷。低?；颊?，不論高靈敏方法還是中等靈敏方法檢測(cè)，只要D-二聚體陰性，就能排除肺動(dòng)脈血栓栓塞診療；中危患者，只有高靈敏方法檢測(cè)D-二聚體陰性才能排除肺動(dòng)脈血栓栓塞；高?；颊?，即使是高靈敏檢測(cè)方法D-二聚體陰性也不能安全排除肺動(dòng)脈血栓栓塞。肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第13頁(yè)下肢靜脈超聲

肺動(dòng)脈血栓栓塞和DVT關(guān)系親密肺動(dòng)脈血栓栓塞和DVT為靜脈血栓栓塞性疾病不一樣臨床表現(xiàn)形式90%肺動(dòng)脈血栓栓塞患者栓子起源于下肢DVT，診療肺動(dòng)脈血栓栓塞患者中70%有DVT。對(duì)于懷疑肺動(dòng)脈血栓栓塞患者應(yīng)檢測(cè)有沒(méi)有下肢DVT形成，除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第14頁(yè)加壓靜脈超聲成像（CUS）經(jīng)過(guò)探頭壓迫觀察等技術(shù)診療下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT特定征象和診療依據(jù)90%患者PE栓子起源于下肢DVT,診療PE患者70%有DVT，所以CUS是PE篩查伎倆

肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第15頁(yè)加壓靜脈超聲成像（CUS）CUS診療近端血栓敏感性90%，特異性95%CUS聯(lián)合多排螺旋CT檢驗(yàn)?zāi)苁共糠只颊吲懦蛎鞔_診肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第16頁(yè)加壓靜脈超聲成像（CUS）

A.血管超聲（未加壓）B.加壓血管超聲C.CT示下肢靜脈血栓

肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第17頁(yè)多排螺旋CT血管造影能清楚顯示主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)低密度充盈缺損,或完全性充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。診療PE敏感性90%,特異性78%～100%,

有替換肺血管造影之勢(shì)。不足：對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)亞段PE。肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第18頁(yè)多排螺旋CT血管造影

肺動(dòng)脈/主動(dòng)脈比值增加，肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第19頁(yè)急性肺栓塞多排CT檢驗(yàn)

肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第20頁(yè)多排螺旋CT血管造影多排CT成像應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評(píng)分判斷低危和中?；颊?，假如多排CT成像結(jié)果正常，可排除肺動(dòng)脈血栓栓塞高?；颊撸嗯臗T成像結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)亞段肺栓塞假如多排CT成像顯示段或段以上血栓，能確診肺動(dòng)脈血栓栓塞對(duì)可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，則需深入結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣－灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢驗(yàn)明確診療。肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第21頁(yè)肺通氣－灌注掃描與通氣顯像不匹配呈肺段分布肺灌注缺損不受血管粗細(xì)影響,對(duì)診療亞段以下動(dòng)脈血栓含有主要價(jià)值對(duì)PE敏感性92%,特異性87%，單憑此項(xiàng)檢驗(yàn)有一定誤診率有基礎(chǔ)心肺疾患,老年患者對(duì)查不耐受等原因使其臨床應(yīng)用受限。肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第22頁(yè)肺通氣灌注顯像A通氣B灌注CCT示右肺動(dòng)脈血栓肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第23頁(yè)肺動(dòng)脈造影是診療肺栓塞“金標(biāo)準(zhǔn)”通常在非侵入性檢驗(yàn)不能明確診療時(shí)應(yīng)用對(duì)溶栓抗凝治療有禁忌患者明確診療同時(shí)進(jìn)行介入治療

肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第24頁(yè)肺動(dòng)脈造影

A正常B肺栓塞肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第25頁(yè)肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影顯示清楚血栓影肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第26頁(yè)

胸片

經(jīng)典表現(xiàn)為楔形陰影可有異常表現(xiàn)，但非特異如區(qū)域性肺血降低或分布不勻、胸膜滲出、肺不張、患側(cè)膈肌抬高等胸片正常不能除外PE

胸片檢驗(yàn)主要目標(biāo)是除外其它原因引發(fā)呼吸困難和胸痛肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第27頁(yè)心臟超聲右室壁運(yùn)動(dòng)幅度降低肺動(dòng)脈高壓/右心室高負(fù)荷表現(xiàn)偶可發(fā)覺肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓。

肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第28頁(yè)心電圖經(jīng)典表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ波型多為非特異性,一過(guò)性電軸右偏、完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;各種房性心律失常等肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第29頁(yè)心電圖SⅠQⅢTⅢ經(jīng)典波型肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第30頁(yè)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋?jīng)典表現(xiàn)是低氧、低碳酸血癥。20%以上患者動(dòng)脈氧分壓正常,15%～20%肺泡一動(dòng)脈氧分壓差正常。血?dú)猱惓Ｓ刑嵝岩饬x,正常也不能排除PE肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第31頁(yè)因?yàn)榉蝿?dòng)脈造影有創(chuàng)性……檢驗(yàn)最小死亡率和最大效/價(jià)比應(yīng)是CT肺動(dòng)脈造影＋下肢靜脈多普勒超聲，為臨床最優(yōu)無(wú)創(chuàng)選擇。肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第32頁(yè)肺栓塞診療臨床表現(xiàn)非特異，與許多其它心肺疾病類似常規(guī)檢驗(yàn)如胸片、心電圖、心臟超聲缺乏特異性誤診漏診率高早期識(shí)別和診療是難點(diǎn)肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第33頁(yè)Geneva評(píng)分

原因分值易患原因年紀(jì)>65歲既往DVT或PE病史1個(gè)月內(nèi)有過(guò)外科手術(shù)或骨折病史惡性腫瘤+1+3+2+2癥狀單側(cè)下肢疼痛咯血+3+2體征心率75-94次/分≥95次/分下肢單側(cè)水腫或有觸痛+3+5+4PE可能性評(píng)定低中等高總分0-34-10≥11肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第34頁(yè)加拿大wells評(píng)分原因分值易患原因既往DVT或PE病史最近接收過(guò)手術(shù)或有臥床病史腫瘤+1.5+1.5+1癥狀咯血+1體征心率>100次/分有DVT體征+1.5+3PE可能性評(píng)定（3levels）低中等高總分0-12-6≥7PE可能性評(píng)定（2levels）PE可能性小PE可能性大總分0-4>4肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第35頁(yè)Dutch評(píng)分

分值DVT癥狀或體征3PE較其它診療可能性大3心率>100次/分1.54周內(nèi)制動(dòng)或接收外科手術(shù)1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接收抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1PE可能性評(píng)定：高度可疑低度可疑>4分≤4分肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第36頁(yè)肺栓塞評(píng)分意義1.三種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均簡(jiǎn)單，所需臨床資料易取得，可在基層醫(yī)院普及PE發(fā)生率<10%為可能性?。╨ow）30%左右為中等（intemediate）65%以上為可能性大（high）

肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第37頁(yè)肺栓塞評(píng)分意義2.合理檢驗(yàn)和排除伎倆依據(jù)PE可能性評(píng)分結(jié)果，結(jié)合患者詳細(xì)情況，選擇合理檢驗(yàn)伎倆，排除或明確診療。肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第38頁(yè)慣用檢驗(yàn)診療或排除PE價(jià)值診療標(biāo)準(zhǔn)PE臨床可能性低中高排除肺梗塞肺動(dòng)脈造影正常+++D-dimer陰性（高敏感檢測(cè)方法）++-

肺通氣－灌注掃描正常+++多排CT正常++±明確診療肺梗塞肺動(dòng)脈造影提醒PE+++肺通氣－灌注掃描陽(yáng)性±++下肢靜脈超聲式近端DVT+++多排CT提醒PE±++綠色：明確紅色：無(wú)價(jià)值黃色：有爭(zhēng)議肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第39頁(yè)肺栓塞高?；颊咚劳鑫ｋU(xiǎn)大，需與心源性休克、心包填塞、主動(dòng)脈夾層等判別病情不穩(wěn)定者，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)（IC類證據(jù)）相對(duì)穩(wěn)定者，行多排螺旋CT檢驗(yàn)明確PE診療（IC類證據(jù)）不推薦D-二聚體檢測(cè)（ⅢC類證據(jù)）不推薦肺動(dòng)脈造影檢驗(yàn)肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第40頁(yè)肺栓塞高危肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第41頁(yè)P(yáng)E中危和低?；颊呤走xD-二聚體檢測(cè)，陰性可排除PE（IA類證據(jù)）D-二聚體陽(yáng)性者，深入依據(jù)患者情況選擇多排螺旋CT、放射性核素肺顯象、下肢靜脈超聲等檢驗(yàn)。多排螺旋CT或放射性核素肺顯象陰性可排除PE，陽(yáng)性可診療PE（IA類證據(jù)）下肢靜脈超聲顯示近端血栓可確診PE（IB類證據(jù)）下肢靜脈超聲顯示為遠(yuǎn)端血栓，應(yīng)深入行多排螺旋CT，若多排螺旋CT顯示為近端血栓，可診療PE（IA類證據(jù)），不然需深入行肺動(dòng)脈造影等檢驗(yàn)明確診療。系列超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)敏感性低，不推薦（IIIC類證據(jù)）肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第42頁(yè)肺栓塞中低危肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第43頁(yè)基于Dutch評(píng)分診療流程肺栓塞診療和鑒別診療專家講座第44頁(yè)鑒別診斷一、心源性胸痛、呼吸困難急性冠脈綜合征（ACS）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性心包炎肥厚梗阻性心肌病圍繞胸痛、呼吸困難進(jìn)行判別肺栓塞診療和鑒別診療專家