心血管科教學(xué)查房記錄冠心病

廣東省第二中醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)廣東省第二中醫(yī)院心血管2科教學(xué)查房記錄表組織查房：□科教科查房類型：□疾病查房

□科室 □其他□教學(xué)查房□常規(guī)評(píng)價(jià)性查房□其他查房對(duì)象：□科內(nèi)醫(yī)生□住院醫(yī)生□輪轉(zhuǎn)醫(yī)生□住培醫(yī)師□實(shí)習(xí)醫(yī)生□其他人查房形式：□床邊 □示教室 查房方法：□預(yù)告式□隨機(jī) □其他病區(qū)心血管2區(qū)查房時(shí)間： 帶教教師： 職稱：查房題目： 學(xué)時(shí)： 記錄：參加人員簽名：缺席人員：查房目的：對(duì)冠心病的掌握情況 查房重點(diǎn)：冠心病的問(wèn)診及造影指征廣東省第二中醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)查房過(guò)程記錄（包括病案、討論問(wèn)題、解決問(wèn)題等）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史記錄：病例介紹：患者，女78歲，因“胸悶痛20天”入院。癥見(jiàn)胸骨后悶痛感，每次持續(xù)約30分鐘，（1性啰音。既往高血壓病10余年，血壓最高達(dá)180/90mmHg，平時(shí)服用“硝苯地平控釋片30mgqd”控制血壓，血壓控制尚可。2型糖尿病10余年，目前服“阿卡波糖片50mgtid”、“二甲雙胍片500mgqd”，自訴血糖控制可；入院診斷：中醫(yī)診斷：胸痹心痛病（胸陽(yáng)不振，痰淤內(nèi)阻）西醫(yī)診斷：1.胸悶痛查因：冠心病；?2.高血壓病3級(jí)?很高危組；型糖尿病2.主治教學(xué)查房醫(yī)師查房?jī)?nèi)容：（1）查問(wèn)補(bǔ)充病史、重點(diǎn)體檢、輔助檢查等：患者，女，78歲，因“胸悶痛20天”入院。查體：T：℃，P：80bpmBp：144/92mmHg第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm。觸診心尖搏動(dòng)未觸及異常，位置同上，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。心律齊，心音有力，未聞及明顯病理性雜音。入院后查BNP：ml；HbA1%；血脂四項(xiàng)示THDLDTCHL；心梗三中-左心室收縮功能正常低（根據(jù)二尖瓣返流重新評(píng)估左心室舒張功能減級(jí)；于8月16日行冠脈造影，LM未見(jiàn)明顯狹窄，LAD遠(yuǎn)段見(jiàn)70-75狹窄病變，血廣東省第二中醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)流TIMI3級(jí)，LCX近中段見(jiàn)80-90長(zhǎng)狹窄，血流TIMI3級(jí)；RCA全程彌漫性狹窄，最窄處約90%狹窄，血流TIMI3級(jí)，先于RCA行PCI術(shù)，擬擇期行進(jìn)一步手術(shù)治療（2）提問(wèn)內(nèi)容及相應(yīng)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師回答問(wèn)題的記錄：一、冠心病的定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病二、冠心病的分類有哪些冠心病分為急性冠脈綜合征（AC）和慢性冠脈?。–AD或稱慢性缺血綜合征CIS）兩大類。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛（U、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段（STE脈正常的心絞（如X綜合征無(wú)癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰缺血性心肌病三、冠脈造影的指征有哪些(1診斷性冠狀動(dòng)脈造影①指導(dǎo)治療的冠狀動(dòng)脈造影、明確病因診斷的冠狀動(dòng)脈造影、非冠狀動(dòng)脈疾病重大手術(shù)前的冠狀動(dòng)脈造影診斷性冠狀動(dòng)脈造影患者胸痛不適或憋悶與勞累等因素?zé)o關(guān)，不能隨硝酸鹽制劑或休息等措施緩解上腹部癥狀，無(wú)食管、胃與膽管疾病，或經(jīng)治療能緩解鑒別有缺血性心絞痛癥狀但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或同位素心肌斷層顯像無(wú)缺血客觀指征者。②動(dòng)態(tài)心電圖（Holter)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有心肌缺血客觀指征，但無(wú)臨床癥狀者。廣東省第二中醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)③高通氣綜合征（過(guò)度換氣綜合征）的患者有心肌缺血指征者。④心電圖T波異常(倒置、低平或抬高）或非特異ST-T改變(低平或抬高)需排除冠心病者。⑤為安全或職業(yè)特殊需要如飛行員或高空作業(yè)人員有胸部不適者。(2)指導(dǎo)治療的冠狀動(dòng)脈造影對(duì)有典型心絞痛癥狀創(chuàng)性檢查證實(shí)有心肌缺血的冠心病患者，冠狀動(dòng)脈造影可提供確切的冠狀動(dòng)脈病變和范圍及左心室功能情況，為進(jìn)一步制訂治療方案提供客觀依據(jù)。(3)明確病因診斷的冠狀動(dòng)脈造影:冠狀動(dòng)脈造影還可應(yīng)用于原因不明的心臟擴(kuò)大、心功能不全和心律失常以明確病因診斷，除外冠心病的可能性。此類患者需同時(shí)進(jìn)行左心室造影和左心室舒張末壓測(cè)定外查必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行肺動(dòng)脈造影或右心室造影，疑為心肌病者應(yīng)進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)。(4非冠狀動(dòng)脈狀動(dòng)脈造影中年以上非風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者行瓣膜置換術(shù)前，年輕患者若有胸痛癥狀也應(yīng)于術(shù)前做冠狀動(dòng)脈造影；鈣化性心臟瓣膜病患者